commit to user
7 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. TEORI MEDIS 1. Pengertian
a. Balita Sakit
Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis (UU No. 36, 2009). Seseorang dikatakan sakit apabila dia menderita penyakit menahun (kronis) atau gangguan kesehatan lain yang menyebabkan aktivitas/ kegiatannya terganggu (UU No. 23, 1992).
Balita adalah istilah umum bagi anak usia 1-3 tahun (batita) dan anak prasekolah (3-5 tahun). Saat usia batita, anak masih tergantung penuh kepada orang tua untuk melakukan kegiatan penting, seperti mandi, buang air dan makan. Perkembangan berbicara dan berjalan sudah bertambah baik. Namun kemampuan lain masih terbatas (Sutomo, 2010).
Masa balita merupakan periode penting dalam proses tumbuh kembang manusia. Perkembangan dan pertumbuhan di masa itu menjadi penentu keberhasilan pertumbuhan dan perkembangan anak di periode selanjutnya. Masa tumbuh kembang di usia ini merupakan masa yang berlangsung cepat dan tidak akan pernah terulang, karena itu sering disebut golden age atau masa keemasan (Anggraeni, 2010).
b. Diare dan Diare Akut
Diare (diarrheal disease) berasal dari kata diarroia (bahasa Yunani) yang berarti mengalir terus, merupakan keadaan abnormal pengeluaran tinja yang terlalu sering. Hal ini disebabkan adanya perubahan-perubahan dalam transport air dan elektrolit dalam usus, terutama pada keadaan- keadaan dengan gangguan intestinal pada fungsi digesti, absorbsi dan sekresi. Diare sering didefinisikan sebagai berak lembek cair sampai cair sebanyak 3 kali atau lebih perhari (Widoyono, 2008).
Menurut Suraratmaja (2007), diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (>3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjaadi cair), dengan atau tanpa darah dan/ atau lendir.
Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari empat kali pada bayi dan tiga kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja (Ngastiyah, 2003).
Pada studi kasus ini menggunakan pengertian diare akut yaitu penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya(>3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjaadi cair), dengan atau tanpa darah dan atau/ lendir (Suraatmadja, 2007) yang terjadi kurang dari 2 minggu (Widoyono, 2008).
commit to user 2. Etiologi
Menurut Sudoyo, AW. & Setiyohadi, B. (Eds) (2009), diare disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu:
a. Faktor Infeksi
Infeksi pada saluran pencernaan merupakan penyebab utama diare pada anak. Jenis-jenis infeksi yang umumnya menyerang saluran pencernaan adalah sebagai berikut :
1) Infeksi bakteri oleh kuman E.coli (40-60%), Salmonella, Vibri cholerae (kolera), dan serangan bakteri lain yang jumlahnya
berlebihan dan patogenik (memanfaatkan kesempatan ketika kondisi tubuh lemah) seperti pseudomonas. Menurut Widoyono (2008) ada juga bakteri lain yang dapat menyebabkan diare, diantaranya bakteri Shigella sp.(1-2%), Vibrio cholera, dan lain- lain.
2) Infeksi basil (disentri)
3) Infeksi virus enterovirus dan adenovirus, dan disebutkan pula oleh Widoyono (2008), infeksi virus juga disebabkan oleh virus Rotavirus dengan angka kejadian 40-60%.
4) Infeksi parasit oleh cacing (askaris), Parasit Entamoeba histolytica (<1%), Giardia lamblia, Cryptosporidium (4-11%) (Widoyono, 2008).
5) Infeksi jamur (candidiasis).
6) Infeksi akibat organ lain, seperti radang tonsil, bronchitis, dan radang tenggorokan.
7) Keracunan makanan.
b. Faktor Malabsorpsi
1) Malabsorpsi karbohidrat
Pada bayi, kepekaan terhadap lactoglobulis dalam susu formula menyebabkan diare. Gejalanya berupa diare berat, tinja berbau sangat asam, sakit di daerah perut. Jika sering terkena diare ini, pertumbuhan anak akan terganggu.
2) Malabsorpsi lemak
Dalam makanan terdapat lemak yang disebut triglyserida.
Triglyserida, dengan bantuan kelenjar lipase, mengubah lemak
menjadi micelles yang siap diabsorpsi usus. Jika tidak ada lipase dan terjadi kerusakan mukosa usus, diare dapat terjadi karena lemak tidak terserap dengan baik. Gejalanya adalah tinja mengandung lemak.
c. Faktor Makanan
Makanan yang mengakibatkan diare adalah makanan yang tercemar, basi, beracun, terlalu banyak lemak, mentah (sayuran) dan kurang matang.
d. Faktor Psikologis
Rasa takut, cemas dan tegang. Jika terjadi pada anak, dapat mengakibatkan diare kronis.
commit to user e. Alergi dan keracunan.
f. Imunodefisiensi.
3. Patogenesis
Menurut Suraatmaja (2005), patogenesis terjadinya penyakit diare akut oleh infeksi dapat digambarkan sebagai berikut :
1) Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran pencernaan
2) Berkembangbiaknya mikroorganisme tersebut setelah berhasil melewati asam lambung.
3) Dibentuknya toksin atau endotoksin oleh mikroorganisme.
4) Adanya rangsangan pada mukosa usus yang menyebabkan terjadinya hiperperistaltik dan sekresi cairan usus mengakibatkan terjadinya diare.
Berikut dibawah ini adalah pathway terjadinya diare:
Gambar 3.1 Pathway Diare Sumber: Suraatmadja (2005) Infeksi
Makanan
Psikologis Malabsorpsi
Kuman yang masuk dan berkembang
dalam usus Hipersekresi air
elektrolit usus meningkat Toksin dalam
dinding usus halus
Tekanan osmotik meningkat
Hiperperistaltik Toksin tidak
dapat diabsorbsi
Isi rongga usus meningkat Pergeseran air
dan elektrolit ke rongga usus
Hiperperistaltik
Kemampuan absorbsi menurun
Kemampuan absorbsi menurun
Diare Faktor
4. Patofisiologi
Sebagai akibat diare baik kronik maupun akut akan terjadi : a. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi adalah kehilangan cairan dalam tubuh yang terjadi karena kehilangan air (out put) lebih banyak dari pada pemasukan air (input) (Suraatmaja, 2007).
Berikut penggolongan derajat dehidrasi menurut Suraatmaja (2007):
1) Derajat Dehidrasi
Derajat dehidrasi akibat diare ditentukan berdasarkan : a) Kehilangan berat badan
(1) Dehidrasi ringan : apabila terjadi penurunan berat badan 2½-5%
(2) Dehidrasi sedang : apabila terjadi penurunan berat badan 5-10%
(3) Dehidrasi berat : apabila terjadi penurunan berat badan >10%
b) Skor Maurice King
Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan skor Maurice King tedapat dalam tabel berikut :
commit to user
Tabel 2.1 Skor derajat dehidrasi Maurice King
No. Bagian tubuh yang diperiksa
Nilai untuk gejala yang ditemukan
0 1 2
1 Keadaan umum Sehat Gelisah,
cengeng, apatis, ngantuk
Mengigau, koma atau syok 2 Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang
3 Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung
4 Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung
5 Mulut Normal Kering Kering dan sianosis
6 Denyut nadi/menit Kuat lebih dari 120
Sedang (120- 140)
Lebih dari 140 Sumber : Suraatmadja (2007)
Keterangan :
(a) Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dicubit selama 30-60 detik kemudian dilepas.
Jika kulit kembali normal dalam waktu :
(1) 2-5 detik :turgor agak kurang (dehidrasi ringan) (2) 5-10 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang) (3) >10 detik :turgor sangat kurang (dehidrasi berat) (b) Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat
ditentukan derajat dehidrasinya : (1) Skor 0-2 : dehidrasi ringan (2) Skor 3-6 : dehidrasi sedang (3) Skor > 7 : dehidrasi berat
b. Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asam-basa)
Hal ini terjadi akibat kehilangan cairan elektrolit (bikarbonat) dari dalam tubuh. Sebagai kompensasinya tubuh akan bernapas cepat untuk membantu meningkatkan pH arteri. (Widoyono, 2008)
c. Hipoglikemia
Hipoglikemi sering terjadi pada anak yang sebelumnya mengalami malnutrisi (kurang gizi). Hipoglikemi dapat mengakibatkan koma.
Penyebab yang pasti belum diketahui, kemungkinan karena cairan ekstraseluler menjadi hipotonik dan air masuk ke dalam cairan intrraseluler sehingga terjadi edema otak yang mengakibatkan koma.
(Widoyono, 2008)
d. Gangguan Gizi/ Malnutrisi
Gangguan ini terjadi karena asupan makanan yang kurang dan output yang berlebihan (Widoyono, 2008). Hal ini akan bertambah berat bila pemberian makanan dihentikan, serta sebelumnya penderita sudah mengalami malnutrisi.
e. Gangguan sirkulasi (hipovolemia)
Pada diare akut, kehilangan cairan dapat terjadi dalam waktu yang singkat. Bila kehilangan cairan ini lebih dari 10% berat badan, pasien dapat mengalami syok atau presyok yang disebabkan oleh berkurangnya volume darah (hipovolemia). (Widoyono, 2008)
(Suraatmaja, 2005) 5. Faktor Predisposisi
Kejadian diare terjadi pada anak usia di bawah lima tahun, terutama pada anak di bawah usia dua tahun pertama kehidupan (Soebagyo, 2008).
commit to user 6. Faktor Risiko
Faktor yang mempengaruhi kejadian diare:
a) Faktor lingkungan (kebersihan lingkungan dan perorangan) b) Faktor gizi
c) Faktor kependudukan (kepadatan penduduk)
d) Faktor pendidikan (pengetahuan ibu tentang masalah kesehatan) e) Keadaan sosial ekonomi
f) Perilaku masyarakat (kebiasaan ibu yang tidak mencuci tangan) (Soebagyo, 2008)
7. Tanda Klinis/ Laboratories
a. Menurut Widoyono (2008), beberapa gejala dan tanda diare antara lain : 1) Gejala umum
(a) Berak cair atau lembek dan sering.
(b) Muntah, biasanya menyertai diare pada gastroenteritis akut.
(c) Demam, dapat mendahului atau tidak mendahului gejala diare.
(d) Dehidrasi, tanda-tandanya mata cekung, ketegangan kulit menurun, apatis, bahkan gelisah.
2) Gejala spesifik
(a) Vibrio cholera : diare hebat, warna tinja seperti cucian beras dan berbau amis
(b) Disenteriform : tinja berlendir dan berdarah
b. Pemeriksaan Penunjang atau Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosis kausal yang tepat. Pemeriksaan laboratorium lengkap hanya dikerjakan jika diare tidak sembuh dalam 5-7 hari (Suraatmaja, 2007).
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi : 1) Pemeriksaan tinja
a) Pemeriksaan makroskopis
Meliputi bau, konsistensi, keberadaan darah, dan parasit dalam tinja.
b) Pemeriksaan mikroskopis
Ada atau tidaknya sel epitel, makrophag, lekosit, eritrosit, kristal, sisa makanan, sel ragi, telur dan jentik cacing, protozoa
(Sutedjo, 2007).
c) pH dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula.
d) Biakan kuman untuk mencari kuman penyebab.
e) Uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten) (Mansjoer, 2008).
2) Pemeriksaan darah, meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang).
3) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal.
commit to user
4) Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.
(Mansjoer, 2008).
8. Prognosis
Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit, morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut usia (Sina, 2010).
9. Penatalaksanaan Diare Akut Dehidrasi Sedang Dasar pengobatan diare akut dehidrasi sedang adalah :
a. Penggantian cairan
Rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan. Empat hal penting yang harus diperhatikan adalah:
1) Jenis cairan
Aspek yang paling penting dari terapi diare adalah untuk menjaga hidrasi yang adekuat dan keseimbangan elektrolit selama episode akut (Hidayat, 2007). Ini dilakukan dengan dua cara, yaitu :
a) Cairan Rehidrasi oral (Oral Rehidration Salts) (1) Formula lengkap
Formula lengkap mengandung NaCl, NahCO3, KCL dan glukosa. Kadar natrium 90 mEq/l untuk cholera dan diare akut pada anak diatas 6 bulan dengan dehidrasi ringan,
sedang atau tanpa dehidrasi (untuk pencegahan dehidrasi).
Kadar natrium 50-60mEq/l untuk diare akut non-kholera pada anak dibawah 6 bulan dengan diare akut dengan dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi. Formula lengkap sering disebut oralit.
(2) Formula sederhana
Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung NaCl dan sukrosa atau karbohidrat lain, misalnya larutan garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam dan sebagainya untuk pengobatan pertama dirumah pada semua anak dengan diare akut baik sebelum ada dehidrasi maupun ada dehidrasi ringan.
b) Cairan parenteral
Cairan parenteral atau intravena yang dapat diberikan pada penderita diare dengan dehidrasi berat atau penderita yang tidak bisa diberi rehidrasi oral menurut Abdoerachman, dkk (2007) adalah:
(1) DG AA (1 bagian larutan Darrow + 1 bagian glukosa 5%
atau sama dengan cairan KA-EN 3B).
(2) RL G (1 bagian Ringer Laktat + 1 bagian glukosa 5%
atau sama dengan RD 5%).
(3) RL (Ringer laktat).
commit to user
(4) 3A (1 bagian NaCl 0,9 % + 1 bagian glukosa 5% + 1 bagian Na-laktat 1/6 mol/L atau sama dengan KA-EN 3A).
(5) DG 1 : 2 (1 bagian larutan Darrow + 2 bagian glukosa 5%).
(6) RL G 1 : 3 (1 bagian Ringer laktat + 3 bagian glukosa 5- 10%).
(7) Cairan 4 : 1 (4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaHCO3 1½% atau 4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaCl 0,9% atau sama dengan N5).
(Abdoerachman (Eds.), 2007) 2) Jumlah cairan
Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan (Abdoerachman (Eds.), 2007). Kehilangan cairan tubuh dapat dihitung dengan beberapa cara:
Tabel 2.2 Jumlah cairan yang hilang pada dehidrasi sedang
Umur PWL * NWL** CWL*** Jumlah
> 2 tahun 75 100 25 175
2-5 tahun 50 80 25 155
Keterangan:*PWL = Previous Water loss (ml/kgbb)
Adalah kehilangan cairan sebelum pengolahan sebagai defisiensi cairan
**NWL = Normal Water Losses (ml/kgbb)
Kehilangan cairan karena fungsi fisiologis atau pengeluaran cairan yang tidak
disadari dan tidak dapat diatur secara tepat, contohnya kehilangan cairan yang berlangsung terusmenerus melalui evaporasi dari traktus respiratorius dan difusi melalui kulit.(Guyton, 2008)
***CWL = Concommmitant Water Losses (ml/kgbb) Kehilangan cairan pada waktu pengelolaan.
Metode Pierce untuk diare akut dehidrasi sedang
Kebutuhan cairan = 8% x berat badan (kg)
(Sudoyo, AW. (Eds.), 2009) 3) Jalan masuk atau cara pemberian
(1) Peroral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik.
(2) Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurun.
(3) Intravena untuk dehidrasi berat.
(Abdoerachman, 2007) 4) Jadwal pemberian cairan
Menurut MTBS menggunakan Rencana terapi B untuk diare dengan dehidrasi ringan/sedang adalah sebagai berikut:
commit to user
(a) Berikan oralit dan observasi di klinik selama 3 jam dengan jumlah sekitar 75 ml/kg BB atau berdasarkan usia anak.
Pemberian oralit pada bayi sebaiknya dengan menggunakan sendok.
(b) Adapun jumlah pemberian oralit berdasarkan usia atau berat badan dalam 3 jam pertama dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 2.3 Jumlah pemberian oralit Sampai 4 bulan
( < 6 kg)
4-12 bulan (6-<10 kg)
12-24 bulan (10-<12 kg)
2-5 tahun (12-19 kg) 200-400 ml 400-700 ml 700-900 ml 900-1400 ml
Sumber : Nursalam (2005)
(c) Ajarkan pada ibu cara untuk membuat dan memberikan oralit, yaitu satu bungkus oralit dicampur dengan 1 gelas (ukuran 200 ml) air matang.
(d) Lakukan penilaian setelah anak diobservasi 3 jam. Apabila membaik, pemberian oralit dapat diteruskan di rumah sesuai dengan penanganan diare tanpa dehidrasi. Apabila memburuk, segera pasang infus dan rujuk ke rumah sakit untuk mendapat penanganan segera.
b. Pemberian makanan
Pasien yang menderita diare biasanya juga menderita anoreksia sehingga masukan nutrisinya menjadi kurang. Kekurangan kebutuhan nutrisi akan bertambah jika pasien juga mengalami muntah-muntah atau diare lama. Keadaan ini menyebabkan makin menurunnya daya tahan tubuh sehingga penyembuhan tidak cepat tercapai bahkan dapat
timbul komplikasi. Untuk mencegah kurangnya masukan nutrisi dan membantu menaikkan daya tahan tubuh, pasien diare harus segera diberi makanan setelah dehidrasi teratasi dan makanan harus mengandung cukup kalori, protein, mineral dan vitamin tetapi tidak menimbulkan diare kembali. Pemberian makanan harus mempertimbangkan umur, berat badan dan kemampuan anak menerimanya. Untuk anak diatas umur 1 tahun dan sudah makan biasa, dianjurkan pada hari-hari masih diare untuk makan bubur tanpa sayuran dan air teh. Pada hari berikutnya jika defekasinya telah membaik boleh diberi sayur dengan daging yang tidak berlemak (Ngastiyah, 2003).
c. Terapi farmakologi 1) Antibiotika
Pemberian antibiotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40% kasus diare sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian antibiotik. Pada penderita diare, antibiotika hanya diberikan jika :
a) Ditemukan bakteri patogen pada pemeriksaan mikroskopik dan atau biakan.
b) Pada pemeriksaan makroskopik dan atau mikroskopik ditemukan darah pada tinja.
c) Secara klinik terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi parenteral.
commit to user
d) Di daerah endemik kolera (diberi tetrasiklin).
e) Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nosokomial.
2) Obat antipiretik
Obat antipiretik seperti preparat salisilat (asetosal, aspirin) dalam dosis rendah (25 mg/tahun/kali) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar bersama tinja.
(Suraatmaja, 2007) 3) Pemberian Zinc
Pastikan semua anak yang menderita diare mendapat obat Zinc selama 10 hari berturut-turut.
(1) Dosis obat Zinc (1 tablet = 20mg) Umur < 6 bulan = ½ tablet /hari Umur ≥ 6 bulan = 1 tablet /hari
(2) Larutkan tablet dalam satu sendok air matang atau ASI (tablet mudah larut ±30 detik), segera berikan kepada anak.
(3) Bila anak muntah sekitar setengah jam setelah pemberian obat Zinc, ulangi pemberian dengan cara memberikan potongan lebih kecil dilarutkan beberapa kali hingga 1 dosis penuh.
(4) Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan cairan infuse, tetap berikan obat Zinc segera setelah anak bisa minum atau makan.
(Lintas Diare, 2011)
B. Teori Manajemen Kebidanan
1. Penerapan Tujuh Langkah Varney
a. Langkah I : Pengumpulan data dasar secara lengkap
Untuk memperoleh data dasar secara lengkap pada kasus An. N umur 2 tahun 4 bulan dengan diare akut dehidrasi sedang dapat diperoleh melalui :
1) Data subjektif melalui anamnesa, meliputi : a) Biodata/Identitas
Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, tempat lahir, asal suku bangsa, nama orang tua, pekerjaan orang tua, dan penghasilan.
b) Alasan masuk rumah sakit
Keadaan atau alasan yang mendorong seseorang untuk datang ke tenaga kesehatan pada kasus diare akut dehidrasi sedang oleh karena buang air besar (BAB) pada bayi atau balita lebih dari tiga kali per hari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari tujuh hari, serta terjadi mendadak (Soebagyo, 2008). Terdapat keluhan anak menjadi gelisah, cengeng, ngantuk, mata teerlihat sedikit cekung, kekenyalan kulit kurang, ubun-ubun besar cekung dan mulut terlihat kering.
commit to user c) Data kesehatan meliputi :
(1) Riwayat penyakit sekarang yaitu defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja (Soebagyo, 2008).
(2) Riwayat penyakit terdahulu misal yang sering terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun biasanya adalah batuk, panas, pilek, dan kejang yang terjadi selama, sebelum atau setelah diare.
(3) Riwayat kesehatan keluarga, seperti sebelum anak masuk rumah sakit, ada atau tidaknya anggota keluarga yang menderita diare diwaktu yang bersamaan, riwayat penyakit asam atau alergi pada makanan tertentu.
d) Riwayat Imunisasi
Diare lebih sering terjadi atau berakibat pada anak-anak dengan campak atau yang baru menderita campak dalam 4 minggu terakhir, sebagai akibat dari penurunan kekebalan pada pasien (Nursalam, 2005).
e) Data Kebiasaan Sehari-hari
Menurut Nursalam (2005), pola kebiasaan sehari-hari meliputi:
(1) Nutrisi
Kebutuhan nutrisi balita umur 1-3 tahun adalah 100 kalori/kilogram berat badan.
(2) Eliminasi pada pasien yang mengalami diare akut dengan dehidrasi sedang frekuensi buang air besar meningkat, konsistensinya menjadi lebih encer, urin berwarna lebih gelap dan frekuensi bekemih berkurang.
(3) Istirahat dan aktivitas, aktivitas yang terlalu padat memperparah kasus diare
(4) Personal hygiene, yaitu kebutuhan kebersihan diri yang terdiri atas frekuensi mandi, gosok gigi, keramas, dan ganti baju.
(Nursalam, 2005) (f) Data Psikososial
(1) Hubungan dengan keluarga
Hubungan balita dengan orang tuanya dan keluarganya yang lain.
(2) Hubungan dengan masyarakat (teman bermain)
Bagaimana hubungan balita dengan teman bermainnya, apakah balita lebih sering bermain di luar rumah dengan teman-temannya.
2) Data Obyektif
Data obyektif meliputi pemeriksaan secara umum, pemeriksaan fisik, pemeriksaan tingkat perkembangan dan pemeriksaan penunjang.
a) Pemeriksaan secara umum, meliputi :
commit to user (1) Keadaan umum :
Dalam kasus balita dengan diare akut dehidrasi sedang keadaan umum berupa: lesu, lunglai, turgor kulit berkurang (Nursalam, 2005).
(2) Kesadaran :
Dalam kasus pada bayi sakit dengan diare akut dehidrasi sedang status mentalnya pasien nampak gelisah dan cengeng (Hidayat, 2006).
(3) Balance Cairan (4) Tanda-tanda vital
Dalam kasus balita sakit dengan diare akut dehidrasi sedang, nadi dan pernafasan akan meningkat dan cenderung lemah.
(Hidayat, 2006).
b) Pemeriksaan fisik
Pada kasus diare yang perlu diperhatikan adalah : (1) Kepala
Anak berusia di bawah 2 tahun yang mengalami dehidrasi, ubun-ubun besar (UUB) biasanya cekung.
(2) Mata
Pada anak diare dengan dehidrasi sedang, tampak kelopak mata cekung.
(3) Mulut dan lidah
Pada dehidrasi sedang mulut dan lidah terlihat kering.
(4) Abdomen
Kemungkinan mengalami distensi, kembung, kram, dan bising usus yang meningkat.
(5) Anus
Karena terlalu sering defekasi kulit pada anus bisa mengalami iritasi.
(6) Kulit
Pada dehidrasi sedang turgor kulit kembali lambat.
3) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan pada diare akut meliputi darah, urin dan tinja. Pemeriksaan darah yang diperlukan yaitu darah lengkap, serum elektrolit, analisis gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Pemeriksaan urin meliputi urin lengkap, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika.
Sedangkan tinja terdiri dari pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik (Soebagyo, 2008).
b. Langkah II : Interpretasi data dasar 1) Diagnosa Kebidanan
Diagnosa kebidanan ditulis dengan lengkap berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan data penunjang. Pada kasus ini
commit to user
yaitu An. N umur 2 tahun 4 bulan dengan diare akut dehidrasi sedang.
2) Masalah
Menurut Nursalam (2005), masalah yang sering terjadi pada diare adalah :
a) Kekurangan volume cairan
b) Perubahan pola pemenuhan nutrisi c) Perubahan integritas kulit
d) Gangguan rasa nyaman
e) Kurangnya pengetahuan orang tua 3) Kebutuhan
Pada kasus An. N umur 2 tahun 4 bulan dengan diare akut dehidrasi sedang, kebutuhannya adalah penggantian cairan tubuh, memberikan kebutuhan nutrisi, menjaga daerah popok agar tetap bersih dan kering, memberikan posisi yang nyaman pada anak dan memberikan pengetahuan pada orang tua mengenai diare pada anak (Nursalam, 2005).
c. Langkah III : Mengidentifikasikan diagnosa atau masalah potensial/diagnosa potensial dan mengantisipasi penanganannya
Diagnosa potensial yang mungkin muncul pada kasus balita dengan diare akut dehidrasi sedang adalah terjadinya dehidrasi berat, asidosis metabolik, hipokalemia, hipoglikemi, gagal ginjal akut (Suraatmaja, 2005).
Berdasarkan diagnosa potensial yang mungkin terjadi pada kasus balita dengan diare akut dehidrasi sedang maka antisipasi yang dapat dilakukan bidan menurut Hidayat (2006) adalah :
1) Memantau tanda dan gejala dehidrasi.
2) Menggantikan cairan tubuh yang hilang
3) Memantau masukan dan keluaran dengan cermat meliputi frekuensi, warna, dan konsistensi.
4) Menimbang BB setiap hari untuk menilai status gizi.
5) Mempertahankan tingkat energi yang adekuat.
d. Langkah IV : menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera Dalam kasus balita dengan diare akut dehidrasi sedang, kebutuhan terhadap tindakan segera yang diperlukan yaitu kolaborasi dengan tim laboratorium dalam menegakkan diagnosa yang tepat dan kolaborasi dengan dokter spesialis anak dalam penanganan dehidrasi sedang. Penanganannya berupa mencukupi kebutuhan cairan yang hilang dengan memasang infus cairan secepatnya secara intravena.
Cairan yang diberikan pada anak umur 12 bulan sampai 5 tahun sejumlah 30 ml/kgBB selama 30 menit pertama dan dilanjutkan 70 ml/kgBB selama 2,5 jam berikutnya (Nursalam, 2005).
e. Langkah V: menyusun rencana asuhan yang menyeluruh 1) Observasi Keadaan Umum (KU) dan Vital sign (VS) 2) Observasi jumlah cairan yang masuk dan keluar setiap hari
commit to user
3) Beri penjelasan pada orang tua tentang penyakit anaknya (Nursalam, 2005)
4) Berikan rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan Empat hal penting yang harus diperhatikan adalah:
a) Jenis cairan
Aspek yang paling penting dari terapi diare adalah untuk menjaga hidrasi yang adekuat dan keseimbangan elektrolit selama episode akut (Hidayat, 2007). Ini dilakukan dengan dua cara, yaitu :
(1) Cairan Rehidrasi oral (Oral Rehidration Salts) (a) Formula lengkap
Formula lengkap mengandung NaCl, NahCO3, KCL dan glukosa. Kadar natrium 90 mEq/l untuk cholera dan diare akut pada anak diatas 6 bulan dengan dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi (untuk pencegahan dehidrasi).
Kadar natrium 50-60mEq/l untuk diare akut non-kholera pada anak dibawah 6 bulan dengan diare akut dengan dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi. Formula lengkap sering disebut oralit.
(b) Formula sederhana
Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung NaCl dan sukrosa atau karbohidrat lain, misalnya larutan
garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam dan sebagainya untuk pengobatan pertama dirumah pada semua anak dengan diare akut baik sebelum ada dehidrasi maupun ada dehidrasi ringan.
(2) Cairan parenteral
Cairan parenteral atau intravena yang dapat diberikan pada penderita diare dengan dehidrasi berat atau penderita yang tidak bisa diberi rehidrasi oral menurut Abdoerachman, dkk (2007) adalah:
(a) DG AA (1 bagian larutan Darrow + 1 bagian glukosa 5%
atau sama dengan cairan KA-EN 3B).
(b) RL G (1 bagian Ringer Laktat + 1 bagian glukosa 5%
atau sama dengan RD 5%).
(c) RL (Ringer laktat).
(d) 3A (1 bagian NaCl 0,9 % + 1 bagian glukosa 5% + 1 bagian Na-laktat 1/6 mol/L atau sama dengan KA-EN 3A).
(e) DG 1 : 2 (1 bagian larutan Darrow + 2 bagian glukosa 5%).
(f) RL G 1 : 3 (1 bagian Ringer laktat + 3 bagian glukosa 5- 10%).
commit to user
(g) Cairan 4 : 1 (4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaHCO3 1½% atau 4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaCl 0,9% atau sama dengan N5).
(Abdoerachman (Eds.), 2007) b) Jumlah cairan
Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan (Abdoerachman (Eds.), 2007). Kehilangan cairan tubuh dapat dihitung dengan beberapa cara:
Tabel 2.4 Jumlah cairan yang hilang pada dehidrasi sedang
Umur PWL * NWL** CWL*** Jumlah
> 2 tahun 75 100 25 175
2-5 tahun 50 80 25 155
Keterangan:*PWL = Previous Water loss (ml/kgbb)
**NWL = Normal Water Losses (ml/kgbb)
***CWL = Concommmitant Water Losses (ml/kgbb) Metode Pierce untuk diare akut dehidrasi sedang
Kebutuhan cairan = 8% x berat badan (kg)
(Sudoyo, AW. (Eds.), 2009) c) Jalan masuk atau cara pemberian
(1) Peroral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik.
commit to user
(2) Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurun.
(3) Intravena untuk dehidrasi berat.
(Abdoerachman, 2007) d) Jadwal pemberian cairan
Menurut MTBS menggunakan Rencana terapi B untuk diare dengan dehidrasi ringan/sedang
(1) Berikan oralit dan observasi di klinik selama 3 jam dengan jumlah sekitar 75 ml/kg BB atau berdasarkan usia anak.
Pemberian oralit pada bayi sebaiknya dengan menggunakan sendok.
(2) Adapun jumlah pemberian oralit berdasarkan usia atau berat badan dalam 3 jam pertama dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 2.3 Jumlah pemberian oralit Sampai 4 bulan
( < 6 kg)
4-12 bulan (6-<10 kg)
12-24 bulan (10-<12 kg)
2-5 tahun (12-19 kg) 200-400 ml 400-700 ml 700-900 ml 900-1400 ml
Sumber : Nursalam (2005)
(3) Ajarkan pada ibu cara untuk membuat dan memberikan oralit, yaitu satu bungkus oralit dicampur dengan 1 gelas (ukuran 200 ml) air matang.
(4) Lakukan penilaian setelah anak diobservasi 3 jam. Apabila membaik, pemberian oralit dapat diteruskan di rumah sesuai
commit to user
segera pasang infus dan rujuk ke rumah sakit untuk mendapat penanganan segera.
5) Berikan makanan
Pasien yang menderita diare biasanya juga menderita anoreksia sehingga masukan nutrisinya menjadi kurang. Kekurangan kebutuhan nutrisi akan bertambah jika pasien juga mengalami muntah-muntah atau diare lama. Keadaan ini menyebabkan makin menurunnya daya tahan tubuh sehingga penyembuhan tidak cepat tercapai bahkan dapat timbul komplikasi. Untuk mencegah kurangnya masukan nutrisi dan membantu menaikkan daya tahan tubuh, pasien diare harus segera diberi makanan setelah dehidrasi teratasi dan makanan harus mengandung cukup kalori, protein, mineral dan vitamin tetapi tidak menimbulkan diare kembali. Pemberian makanan harus mempertimbangkan umur, berat badan dan kemampuan anak menerimanya. Untuk anak diatas umur 1 tahun dan sudah makan biasa, dianjurkan pada hari-hari masih diare untuk makan bubur tanpa sayuran dan air teh. Pada hari berikutnya jika defekasinya telah membaik boleh diberi sayur dengan daging yang tidak berlemak (Ngastiyah, 2003).
6) Anjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan badan bayi dan lingkungan sekitar
7) Kolaborasi dengan tim laboratorium dalam penegakan diagnose.
8) Kolaborasi dengan dokter spesialis anak dalam perencanaan tindakan dan terapi farmakologi
a) Antibiotika
Pemberian antibiotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40% kasus diare sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian antibiotik. Pada penderita diare, antibiotika hanya diberikan jika :
(1) Ditemukan bakteri patogen pada pemeriksaan mikroskopik dan atau biakan.
(2) Pada pemeriksaan makroskopik dan atau mikroskopik ditemukan darah pada tinja.
(3) Secara klinik terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi parenteral.
(4) Di daerah endemik kolera (diberi tetrasiklin).
(5) Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nosokomial.
b) Obat antipiretik
Obat antipiretik seperti preparat salisilat (asetosal, aspirin) dalam dosis rendah (25 mg/tahun/kali) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar bersama tinja.
(Suraatmaja, 2007)
commit to user c) Pemberian Zinc
Pastikan semua anak yang menderita diare mendapat obat Zinc selama 10 hari berturut-turut.
(1) Dosis obat Zinc (1 tablet = 20mg) Umur < 6 bulan = ½ tablet /hari Umur ≥ 6 bulan = 1 tablet /hari
(2) Larutkan tablet dalam satu sendok air matang atau ASI (tablet mudah larut ±30 detik), segera berikan kepada anak.
(3) Bila anak muntah sekitar setengah jam setelah pemberian obat Zinc, ulangi pemberian dengan cara memberikan potongan lebih kecil dilarutkan beberapa kali hingga 1 dosis penuh.
(4) Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan cairan infuse, tetap berikan obat Zinc segera setelah anak bias minum atau makan.
(Lintas Diare, 2011)
f. Langkah VI : Penatalaksanaan langsung asuhan dengan efisien dan aman
1) Mengobservasi Keadaan Umum (KU) dan Vital sign (VS)
Meliputi : KU, tingkat kesadaran pasien, suhu, nadi, dan pernapasan.
2) Mengobservasi jumlah cairan yang masuk dan keluar setiap hari 3) Memberi penjelasan pada orang tua tentang penyakit anaknya 4) Memberikan rehidrasi sebagai prioritas utama pengobatan
Empat hal penting yang harus diperhatikan adalah:
a) Jenis cairan
Aspek yang paling penting dari terapi diare adalah untuk menjaga hidrasi yang adekuat dan keseimbangan elektrolit selama episode akut (Hidayat, 2007). Ini dilakukan dengan dua cara, yaitu :
(1) Cairan Rehidrasi oral (Oral Rehidration Salts) (a) Formula lengkap
Formula lengkap mengandung NaCl, NahCO3, KCL dan glukosa. Kadar natrium 90 mEq/l untuk cholera dan diare akut pada anak diatas 6 bulan dengan dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi (untuk pencegahan dehidrasi).
Kadar natrium 50-60mEq/l untuk diare akut non-kholera pada anak dibawah 6 bulan dengan diare akut dengan dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi. Formula lengkap sering disebut oralit.
(b) Formula sederhana
Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung NaCl dan sukrosa atau karbohidrat lain, misalnya larutan garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam dan sebagainya untuk pengobatan pertama dirumah pada
commit to user
semua anak dengan diare akut baik sebelum ada dehidrasi maupun ada dehidrasi ringan.
(2) Cairan parenteral
Cairan parenteral atau intravena yang dapat diberikan pada penderita diare dengan dehidrasi berat atau penderita yang tidak bisa diberi rehidrasi oral menurut Abdoerachman, dkk (2007) adalah:
(a) DG AA (1 bagian larutan Darrow + 1 bagian glukosa 5%
atau sama dengan cairan KA-EN 3B).
(b) RL G (1 bagian Ringer Laktat + 1 bagian glukosa 5%
atau sama dengan RD 5%).
(c) RL (Ringer laktat).
(d) 3A (1 bagian NaCl 0,9 % + 1 bagian glukosa 5% + 1 bagian Na-laktat 1/6 mol/L atau sama dengan KA-EN 3A).
(e) DG 1 : 2 (1 bagian larutan Darrow + 2 bagian glukosa 5%).
(f) RL G 1 : 3 (1 bagian Ringer laktat + 3 bagian glukosa 5- 10%).
(g) Cairan 4 : 1 (4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaHCO3 1½% atau 4 bagian glukosa 5-10% + 1 bagian NaCl 0,9% atau sama dengan N5).
(Abdoerachman (Eds.), 2007)
b) Jumlah cairan
Jumlah cairan yang diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang dikeluarkan (Abdoerachman (Eds.), 2007). Kehilangan cairan tubuh dapat dihitung dengan beberapa cara:
Tabel 2.2 Jumlah cairan yang hilang pada dehidrasi sedang
Umur PWL * NWL** CWL*** Jumlah
> 2 tahun 75 100 25 175
2-5 tahun 50 80 25 155
Keterangan:*PWL = Previous Water loss (ml/kgbb)
**NWL = Normal Water Losses (ml/kgbb)
***CWL = Concommmitant Water Losses (ml/kgbb)
Metode Pierce untuk diare akut dehidrasi sedang
Kebutuhan cairan = 8% x berat badan (kg)
(Sudoyo, AW. (Eds.), 2009) c) Jalan masuk atau cara pemberian
(1) Peroral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum serta kesadaran baik.
(2) Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi, tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurun.
(3) Intravena untuk dehidrasi berat.
commit to user d) Jadwal pemberian cairan
Menurut MTBS menggunakan Rencana terapi B untuk diare dengan dehidrasi ringan/sedang
(1) Berikan oralit dan observasi di klinik selama 3 jam dengan jumlah sekitar 75 ml/kg BB atau berdasarkan usia anak.
Pemberian oralit pada bayi sebaiknya dengan menggunakan sendok.
(2) Adapun jumlah pemberian oralit berdasarkan usia atau berat badan dalam 3 jam pertama dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 2.3 Jumlah pemberian oralit Sampai 4 bulan
( < 6 kg)
4-12 bulan (6-<10 kg)
12-24 bulan (10-<12 kg)
2-5 tahun (12-19 kg) 200-400 ml 400-700 ml 700-900 ml 900-1400 ml
Sumber : Nursalam (2005)
(3) Ajarkan pada ibu cara untuk membuat dan memberikan oralit, yaitu satu bungkus oralit dicampur dengan 1 gelas (ukuran 200 ml) air matang.
(4) Lakukan penilaian setelah anak diobservasi 3 jam. Apabila membaik, pemberian oralit dapat diteruskan di rumah sesuai dengan penanganan diare tanpa dehidrasi. Apabila memburuk, segera pasang infus dan rujuk ke rumah sakit untuk mendapat penanganan segera.
5) Memberian makanan
Pasien yang menderita diare biasanya juga menderita anoreksia sehingga masukan nutrisinya menjadi kurang. Kekurangan kebutuhan
nutrisi akan bertambah jika pasien juga mengalami muntah-muntah atau diare lama. Keadaan ini menyebabkan makin menurunnya daya tahan tubuh sehingga penyembuhan tidak cepat tercapai bahkan dapat timbul komplikasi. Untuk mencegah kurangnya masukan nutrisi dan membantu menaikkan daya tahan tubuh, pasien diare harus segera diberi makanan setelah dehidrasi teratasi dan makanan harus mengandung cukup kalori, protein, mineral dan vitamin tetapi tidak menimbulkan diare kembali. Pemberian makanan harus mempertimbangkan umur, berat badan dan kemampuan anak menerimanya. Untuk anak diatas umur 1 tahun dan sudah makan biasa, dianjurkan pada hari-hari masih diare untuk makan bubur tanpa sayuran dan air teh. Pada hari berikutnya jika defekasinya telah membaik boleh diberi sayur dengan daging yang tidak berlemak (Ngastiyah, 2003).
6) Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan badan bayi dan lingkungan sekitar
7) Berkolaborasi dengan tim laboratorium dalam penegakan diagnose.
8) Berkolaborasi dengan dokter spesialis anak dalam perencanaan tindakan dan terapi farmakologi
a) Antibiotika
Pemberian antibiotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40% kasus diare sembuh kurang
commit to user
dari 3 hari tanpa pemberian antibiotik. Pada penderita diare, antibiotika hanya diberikan jika :
(1) Ditemukan bakteri patogen pada pemeriksaan mikroskopik dan atau biakan.
(2) Pada pemeriksaan makroskopik dan atau mikroskopik ditemukan darah pada tinja.
(3) Secara klinik terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi parenteral.
(4) Di daerah endemik kolera (diberi tetrasiklin).
(5) Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nosokomial.
b) Obat antipiretik
Obat antipiretik seperti preparat salisilat (asetosal, aspirin) dalam dosis rendah (25 mg/tahun/kali) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar bersama tinja.
(Suraatmaja, 2007) c) Pemberian Zinc
Pastikan semua anak yang menderita diare mendapat obat Zinc selama 10 hari berturut-turut.
(1) Dosis obat Zinc (1 tablet = 20mg) Umur < 6 bulan = ½ tablet /hari Umur ≥ 6 bulan = 1 tablet /hari
(2) Larutkan tablet dalam satu sendok air matang atau ASI (tablet mudah larut ±30 detik), segera berikan kepada anak.
(3) Bila anak muntah sekitar setengah jam setelah pemberian obat Zinc, ulangi pemberian dengan cara memberikan potongan lebih kecil dilarutkan beberapa kali hingga 1 dosis penuh.
(4) Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan cairan infuse, tetap berikan obat Zinc segera setelah anak bias minum atau makan.
(Lintas Diare, 2011) g. Langkah VII : Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan dari pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus An. N umur 2 tahun 2 bulan dengan diare akut dehidrasi sedang adalah:
1) Setelah dilakukan pemeriksaan kondisi umum dan vital sign diharapkan dapat melakukan asuhan selanjutnya.
2) Setelah diberi penjelasan diharapkan orangtua dapat mengerti tentang penyakit anaknya.
(Hidayat, 2006).
3) Diharapkan pasien mencapai rehidrasi dan status nutrisi yang adekuat ditandai dengan peningkatan berat badan dan warna kulit kembali normal (Muscari, 2005)
4) Diharapkan hasil pemeriksaan tinja melalui laboratorium dapat menemukan penyebab pasti diare (Suraatmaja, 2005).
commit to user
5) Dalam pemeriksaan laboratorium darah dipastikan tidak adanya peningkatan hematokrit (Muscari, 2005).
2. Follow Up Data Perkembangan Kondisi Klien
Tujuh Langkah Varney disarikan menjadi 4 langkah, yaitu SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis, dan Pelaksanaan). SOAP disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan sebagai perkembangan catatan kemajuan keadaan klien.
S : Subjektif
Data subjektif pada kasus balita dengan diare akut dehidrasi sedang didapatkan dari hasil wawancara langsung pada orang tua/keluarga anak.
Orang tua/keluarga anak akan mengatakan frekuensi dan konsistensi buang air besar pada anak.
O : Objektif
Data obyektif pada kasus balita dengan diare akut dehidrasi sedang adalah hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
A : Analisa
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah 1 Varney.
P : Penatalaksanaan
Dalam penatalaksanaan terdapat intervensi yaitu data subjektif, objektif berubah atau tidak tergantung. Data yang sudah ada selanjutnya
dievaluasi untuk menganalisis respon klien terhadap intervensi yang diberikan.
(KepMenKes RI No. 938/Menkes/SK/VIII/2007)
