No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Keterangan Dok. Kerjasama
1 2 3 4 6
1 RSUD Kota Madiun Pelayanan Medis Spesialis 445/20077/303/2015 01 September 2015 s/d Running
440/34/401.302/2015 31 August 2020
Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18894/303/2016 01 September 2015 s/d Running 445/87/405.29/2016 31 August 2020
2 RSUD Kota Madiun Pelayanan Ambulan 445/20522/303/2015 05 September 2015 s/d Running
445/35/401.302/2015 05 September 2018
DAFTAR MoU RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 27 FEBRUARI 2018
Jangka Waktu
5 Pelayanan Medik
3 RSUD Kota Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/96/401.302/2016 05 September 2016 s/d Running
445/21.117/303/2016 05 September 2018
4 RSUD Kota Madiun Pelayanan Tenaga Medis Spesialis 445/82/401.302/2016 16 June 2016 s/d
445/15.214/303/2016
16 June 2017
5 RSUD Kota Madiun Pelayanan Kesehatan 445/11/401.300/2017 04 January 2017
445/240/303/2017 04 January 2018
Addendum I Pelayanan Kesehatan 04 January 2017
04 January 2018
6 RSUD Caruban Madiun Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis 445/23.743/303/2017 02 Oktober 2017 s/d Running
445/3134/402.212/2017 02 Oktober 2018
7 RSUD dr. Harjono S Ponorogo Pelayanan Medis Spesialis 445/20078/303/2015 01 September 2015 s/d Running
445/1766/405.29/2015 31 August 2020
belum ada permintaan perpanjangan
belum ada permintaan perpanjangan
Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18.895/303/2016 01 September 2015 s/d Running 445/1361.2/405.29/2016 31 August 2020
8 RSUD dr. Harjono S Ponorogo Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis untuk Proses
RSUD Dr Harjono S. Ponorogo
9 RSUD dr. Sayidiman Magetan Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/4093/403.211/2015 01 September 2015 s/d
445/20.064/303/2015
30 June 2017
belum ada permintaan perpanjangan
10 RSUD dr. Sayidiman Magetan Pelayanan Kesehatan 445/20551/303/2016 01 June 2016 s/d 445/13.775/303/2016
01 July 2017
11 RSUD dr. Soeroto Ngawi Pelayanan Kesehatan Rujukan 440/011.1/404.211/2015 05 January 2015 s/d
445/244/303/2015
05 January 2017
12 RSUD Dr. Moewardi Surakarta Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/13.437/2017 16 Oktober 2017 s/d Running
445/25.230/303/2017 15 Oktober 2018
13 RS Paru Dungus Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/216/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d Running
445/343/303/2017 05 Januari 2019
14 RS Paru Dungus Pelayanan Medis Spesialis 445/217/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d Running
445/344/303/2017 05 Januari 2022
belum ada permintaan perpanjangan
belum ada permintaan perpanjangan
445/344/303/2017 05 Januari 2022
15 RS TK. IV Madiun Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/21/IX/2016 19 September 2016 s/d Running
445/22.346/303/2016 19 September 2018
16 RSIA Al-Hasanah Kota Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 132/RSIA.AH-MN/X/2016 03 Oktober 2016 s/d Running
445/23.733/303/2016 31 Desember 2018 17 RSU 'Aisyiyah Ponorogo Kerjasama Rujukan/Pengiriman Pasien RSUA/0140/III.6.AU/I/III/2015 18 March 2015 s/d
445/5656/303/2015
17 March 2017
18 RSU Siti Aisyah Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 008/PKS-RSI/I/2018 04 January 2018 s/d Running
445/427/303/2018 04 January 2020
19 Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/010/I/2017-RSEH 03 January 2017 s/d
445/14/303/2017
03 January 2019
20 RS Griya Husada Pelayanan Medis Rujukan 0807/RSGH/PKS/X/2017 02 Oktober 2017 s/d Running
445/23.344/303/2017 31 Oktober 2019
belum ada permintaan perpanjangan
RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahyudi Kabupaten Magetan
Running
445/23.344/303/2017 31 Oktober 2019
21 Rumah Sakit Santa Clara Rujukan Pelayanan Kesehatan 807/RSSC/XI/2017 01 November 2017 s/d Running
445/26.903/303/2017 31 Oktober 2019
22 Klinik Pratama Maya Husada Pelayanan Rujukan Lanjutan 20 Ferbuari 2018 s/d Running
20 Februari 2019
23 UPT Puskesmas Sumbersari Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/01.4/402.102.11/2017 02 Januari 2017 s/d
Kabupaten Madiun
445/25/303/2017
02 Januari 2018
belum ada permintaan perpanjangan
24 UPT Puskesmas Gorang Gareng Taji Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/127/402.102.26/2016 01 July 2017 s/d Process
Kabupaten Magetan 445/15.677/303/2016 30 June 2018
25 UPT Puskesmas Geger Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/061/402.102.03/2017 02 Januari 2017 s/d
Kabupaten Madiun
445/30/303/2017
02 Januari 2018 26 UPT Puskesmas Krebet Pelayanan Rujukan Lanjutan
Kabupaten Madiun
27 UPT Puskesmas Kaibon Pelayanan Rujukan Lanjutan Kabupaten Madiun
28 UPT Puskesmas Gemarang Pelayanan Rujukan Lanjutan Kabupaten Madiun
29 UPT Puskesmas Gantrung Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/510/402.102.26/2016 15 July 2016 s/d
belum ada permintaan perpanjangan
belum ada
29 UPT Puskesmas Gantrung Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/510/402.102.26/2016 15 July 2016 s/d
Kabupaten Madiun
445/15.678/303/2016
30 June 2017
30 UPT Puskesmas Jiwan Pelayanan Rujukan Lanjutan Process
Kabupaten Madiun
31 UPT Puskesmas Dagangan Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/01B/402.102.21/2018 02 Januari 2018 s/d Running
Kabupaten Madiun 445/038/303/2018 01 Januari 2019
32 UPT Puskesmas Wonoasri Pelayanan Rujukan Lanjutan Process
Kabupaten Madiun
33 UPT Puskesmas Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/MoU.01/402.102.22/2017 15 Desember 2017 s/d Running
Kabupaten Madiun 445/31.667/303/2017 14 Desember 2018
34 UPT Puskesmas Dimong Pelayanan Rujukan Lanjutan Process
Kabupaten Madiun
35 UPT Puskesmas Saradan Pelayanan Rujukan Lanjutan Process
Kabupaten Madiun
36 UPT Puskesmas Mlilir Pelayanan Rujukan Lanjutan Process
belum ada permintaan perpanjangan
36 UPT Puskesmas Mlilir Pelayanan Rujukan Lanjutan Process
Kabupaten Madiun
37 UPT Puskesmas Klagenserut Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/04/402.102.02/2018 02 Januari 2018 s/d Running
Kabupaten Madiun 445/126/303/2018 01 Januari 2019
38 UPT Puskesmas Bangunsari Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/03/402.102.23/2018 02 Januari 2018 s/d Running
Kabupaten Madiun 445/127/303/2018 01 Januari 2019
UPT Puskesmas Klecorejo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/0012/402.102.09/2018 02 Januari 2018 s/d Running
Kabupaten Madiun 445/037/303/2018 01 Januari 2019
39 UPT Puskesmas Simo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/993/402.102.606/2017 10 Oktober 2017 s/d Running
Kabupaten Madiun 445/24.554/303/2017 09 Oktober 2018
40 Yakes Telkom Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Bagi 319/HK.810/YAKES-053/2015 01 January 2016 s/d
Karyawan/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk 445/40.294/303/2015 31 December 2017 dan atau Keluarga
Addendum I Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Bagi 0908/HK.820/YAKES-053/2017 02 March 2017 s/d Karyawan/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk 445/4798/303/2017 31 December 2017 dan atau Keluarga
41 PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan RSUA/0140/III.6.AU/I/III/2015 24 November 2014 s/d Running 445/5656/303/2015 -
42 PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Pelayanan Kesehatan 710/KC-XVI/LYI/02/2016 01 January 2016 s/d 445/3208/303/2016
belum ada permintaan perpanjangan
belum ada permintaan Kantor Cabang Madiun
445/3208/303/2016
31 December 2016 43 PT Pos Indonesia (Persero) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap bagi Pegawai, 244/Sdm-Yan 1/14/0414 06 Januari 2014 s/d
Kantor Pos Madiun Pensiunan dan Keluarga
445/260/303/2014
05 Januari 2016
44 PT. Pertamina (Persero) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan 136/K17065/2016-SO 04 January 2016 s/d 445/177/303/2015
31 March 2017
45 PT. Industri Kereta Api (Persero) Pelayanan Kesehatan Karyawan dan Keluarga SPJ-05/230/INKA/2018 05 Januari 2018 s/d Running 445/580/303/2018 04 Januari 2020
46 PT. Kereta Api Indonesia (Persero) Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan HK.213/II/2/D.2-2017 06 February 2017 s/d Running Pemeliharan Kesehatan (JPK) PT. KAI 445/2867/303/2017 28 February 2019
47 PT. Nusantara Sebelas Medika Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap XX-KONTR-NSM/14.039 25 Agustus 2014 s/d
Karyawan, Batih, dan Pensiunan Beserta Batihnya
445/16.203/303/2017
25 Agustus 2016
48 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Pelayanan Kesehatan dan Obat bagi Peserta 01 Januari 2018 s/d Proses
permintaan perpanjangan
belum ada permintaan perpanjangan
belum ada permintaan perpanjangan
belum ada permintaan perpanjangan
48 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Pelayanan Kesehatan dan Obat bagi Peserta 01 Januari 2018 s/d Proses
Asuransi Kesehatan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia 31 Desember 2019
49 PT. Jasa Raharja (Persero) Penanganan Korban Kecelakaan Lalu P/68.2/SP/2016 01 December 2016 s/d Running
Cabang Jawa Timur Lintas Jalan & Penumpang Umum 445/32.723/303/2016 01 December 2019
Kasatlantas Polresta Madiun Secara Terpadu B/328/XII/2016/Satlantas
50 BPJS Cabang Madiun Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan 475/KTR/VII-03/1217 01 January 2018 s/d Running
Bagi Peserta BPJS Kesehatan 445/32.151/303/2017 31 December 2018
51 Dinas Kesehatan Kota Madiun Pelayanan Konsultasi Kesehatan Dokter 440/663/401.103/2015 01 September 2015 s/d Expired
Spesialis Obstetri Ginekologi RSUD dr. Soedono 445/20.065/303/2015 30 June 2017 Madiun dgn Rawat Inap Poned Puskesmas Banjarejo
52 Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Penyelenggaraan Pelkes Tk. Lanjutan bagi Masyarakat 440/3991/412.202/2017 01 Januari 2018 s/d Process Miskin Kab Bojonegoro dengan Kartu Jamkesda dan SKM 445/32.396/303/2017 31 Desember 2018
53 Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 445/3659/411.303.a/2016 01 January 2017 s/d
Bagi Masyarakat Kab. Nganjuk dengan Identitas SPM
445/36.270/303/2017
31 December 2017 54 Pemerintah Kota Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/11/401.103/2016 01 December 2016 s/d
Bagi Masyarakat Kota Madiun dengan Identitas SPM
445/33.275/303/2016
31 December 2017
55 Dinas Kesehatan Prov. Jatim Pelayanan MDR-TB 445/26.870/303/2016 25 October 2016 Running
belum ada permintaan perpanjangan
Proses
1 RSUD Dr. Soetomo Surabaya Rujukan Parsial Pelayanan Pelayanan Penunjang 116/11750/301/2015 04 November 2015 s/d Running Patologi Klinik,Mikrobiologi, Patologi Anatomi, 445/26558/305/2015 04 November 2018
Radiodiagnostik &Diagnostik Elektromedik
2 Unit Donor Darah PMI kota Madiun Pelayanan Distribusi Darah s/d Running
di Bank Darah RSUD dr. Soedono Madiun
3 PT. Nuansa Cerah Informasi Perpanjangan Kerjasama Pengelolaan Data 445/27/303/2016 Proses
(MoU) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 0330210260816 Perpanjangan
4 PT. Nuansa Cerah Informasi Kerjasama Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 445/36.272/303/2016 01 January 2017 s/d Proses
"NCI Medismart" 01902140261216 31 December 2017 Perpanjangan
5 Fakultas Kedokteran Pengembangan RS Jejaring Program Spesialis 776/H2.F1.PS Ortho/HKP.05/2013 30 December 2013 s/d Expired
Universitas Indonesia Orthopaedi dan Traumatologi FKUI 445/19.467/303/2013 30 December 2017
6 Fakultas Kedokteran Pengembangan RS Jejaring Program Dokter 002/PS-ORT.T/I/2014 02 January 2014 s/d Expired
Universitas Brawijaya Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi FKUB 445/10/303/2014 02 January 2017 Pelayanan Non Medik
Universitas Brawijaya Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi FKUB 02 January 2017
7 PT. Tirta Teknosys Peningkatan Pelayanan Hemodialisa Penempatan 1 (satu) 006/II/KSO/M/VII/XIV 01 Juli 2014 s/d Running Alat Reuse Dialiser Otomatis Beserta Cairan di Instalasi 445/12.713/303/2014 30 Juni 2019
Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun
8 PT. Tirta Teknosys Penempatan Peralatan Reuse Dialiser dan Cairan Reuse 013/II/KSO/M/IX/XVII 01 September 2017 s/d Running Dialiser di Unit Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 445/21.424/303/2017 31 Agustus 2018
9 PT Saba Indomedia Surabaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui PP.1773/PKS/SI-AT/XN-1000B3/III/201701 April 2017 s/d Running Penggunaan Alat Hematology Analyser 445/7776/303/2017 31 Maret 2018
10 PT Saba Indomedia Surabaya Penggunaan Pneumatic Tube Transport System PP.2318/PKS/SI-AT/HANTER/X/2016 02 November 2016 s/d Running
Merk Hanter IT 445/27875/303/2016 02 November 2021
12 PT Wynacom Unitama Sejahtera Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui C-0521/05-PWUS/2017 10 Mei 2017 s/d Running Penggunaan Aplikasi Laboratory Information System (LIS) 445/11454/303/2017 10 Mei 2018
13 Laboratorium Klinik Prodia Madiun Rujukan Parsial Pelayanan Pemeriksaan 007/MDI/SPK/RR/XII/2017 29 Desember 2017 s/d Running
Penunjang Diagnostik 445/32.344/303/2017 29 Desember 2018
14 Laboratorium Sarana Medika Rujukan Parsial Pelayanan Pemeriksaan 014/BM/PKS/MDN/V/17 03 Mei 2017 s/d Running
Penunjang Diagnostik 445/10735/303/2017 03 Mei 2018
15 PT Nusa Triutama Penempatan 1 alat kimia auto analyzer erba 445/15.392/303/2017 30 June 2017 s/d Running
Surabaya type XL200 di Rawat Darurat (IRD) S/551/NTU/VII/2017 30 June 2018
RSUD dr. Soedono Madiun
16 PT. Sinar Roda Utama Penempatan 25 alat Hemodialisa di unit 445/21.423/303/2017 04 September 2017 s/d Running 16 PT. Sinar Roda Utama Penempatan 25 alat Hemodialisa di unit 445/21.423/303/2017 04 September 2017 s/d Running
Hemodialisa RSUD dr. Soedono Madiun 207/SRU/HD/KSO/IX/2017 04 September 2018
17 CV. Utama Mandiri Rujukan Parsial Pelayanan alat Bantu Rehabilitasi Medik 445/15.389/303/2017 03 Juli 2017 s/d Running 040/UM-VII/2017 03 Juli 2018
18 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Kimia Klinik Analyser Type ILAB Aries V.012/DAP-KSO.ARIES/2017 10 Mei 2017 s/d Running di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/11459/303/2017 10 Mei 2020
19 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Blood Gas Analyser Gem Premier 3500 016/MOU-DAP.BGA/X-16 03 Oktober 2016 s/d Running di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/23.599/303/2016 03 Oktober 2019
20 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Malang 445/33.179/303/2016 05 Desember 2016 s/d Running
Malang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.05.01/I/5835/XII/2016 05 Desember 2019
21 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Semarang 445/16.378/303/2016 01 Juli 2016 s/d Running
Semarang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.06.01/A.II.3/457.1/2016 30 Juni 2019
22 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK UII 485/Dek/01/Pend.Klinik/VI/2015 11 Juni 2015 s/d Running
Indonesia Yogyakarta Yogyakarta di RSUD dr. Soedono Madiun 445/14.029/307/2015 11 Juni 2020
23 Fakultas Kedokteran Univeritas Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK Hang Tuah B/1058/UHT.B0FK/III/2016 15 Maret 2016 s/d Running
Hang Tuah Surabaya Surabaya di RSUD dr. Soedono Madiun 445/7000/303/2016 15 Maret 2021
Hang Tuah Surabaya Surabaya di RSUD dr. Soedono Madiun 445/7000/303/2016 15 Maret 2021
24 Fakultas Kedokteran Gigi Institut Ilmu Kepaniteraan Kegawatdaruratan, Bedah, dan 304/KG.1/E.22/II/2016 22 Februari 2016 s/d Running
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Penyakit Dalam 22 Februari 2019
25 Fakultas Kedokteran Universitas Pengembangan Program Pendidikan Dokter Spesialis 494/UN10.7/DN/2016 02 January 2016 s/d Running Brawijaya dan RSUD Dr. Saiful Anwar dan Program Pendidikan Dokter Subspesialis 116/0005/302/2016 01 January 2021
Malang 445/120/303/2016
26 BPJS Cabang Madiun Implementasi Integrasi Sistem Antara SIM-RS dengan 04 September 2017 s/d Proses
SEP dan Aplicares 445/21.488/303/2017 04 September 2019
24 CV Timdis Pengelolaan Limbah Padat untuk di Reduce, Reuse dan Recycle 445/18/530/303/2017 01 Agustus 2017 s/d Running 010/01/TIMDIS-YK/III/2017 01 Agustus 2018
27 PT Prasadha Pamunah Limbah Industri Perjanjian Jasa 322/PPLi-SA/X-2017 03 October 2017 s/d Proses
03 October 2018
2 PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM s/d Proses
Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun
3 PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 445/30.896/303/2015 01 January 2017 s/d Running
Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 8.CB.MDU/ATM/064/Pk/2015 31 December 2018
4 PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 445/30.595/303/2017 01 March 2017 s/d Tidak Diperpanjang
Kantor Cabang Madiun Di Lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 28 February 2018
Non Pelayanan
Kantor Cabang Madiun Di Lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 28 February 2018
5 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Kantor Kas Bank Jatim s/d Running
Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun
6 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Ruang ATM s/d Running
Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun
9 KPRI "Husada Sejahtera" Pemakaian Lahan 445/7775/303/2017 01 April 2017 s/d Running
di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/01/13.06.40/2017 01 April 2018
10 KPRI "Husada Sejahtera" Pengelolaan ambulance Jenazah 445/30.542/303/2017 01 December 2017 s/d Running di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/02/13.06.40/2017 30 November 2020
13 Kejaksaan Negeri Kota Madiun Penanganan Permasalahan Hukum 02/0.5.14/Gs.1/06/2016 22 June 2016 s/d Running
Bidang Perdata dan Tata Usaha Negara 180/15.553/303/2016 21 June 2018
14 dr. Made Uki Rudiananda, Sp.OT.M.Kes Pemakaian Lahan untuk Ruang Praktek Dokter di 445/4014/303/2017 01 March 2017 s/d Running
Lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 28 February 2018
15 CV. Nutrihealth Sewa Peralatan Barang Inventaris di Lingkungan 445/13.360/303/2017 01 April 2017 s/d Running
RSUD dr. Soedono Madiun 001/NH/V/2017 31 March 2018
Mengetahui
Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran
Madiun, 27 Februari 2018
Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM Penata Tingkat I
NIP.19740103 200212 1 007
No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Dok. Kerjasama
1 2 3 4
3 PT. Nuansa Cerah Informasi Perpanjangan Kerjasama Pengelolaan Data 01 January 2018 s/d
(MoU) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 31 December 2018
4 PT. Nuansa Cerah Informasi Kerjasama Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 01 January 2018 s/d
"NCI Medismart" 31 December 2018
DAFTAR MoU RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 2 AGUSTUS 2018
Jangka Waktu
5
Pelayanan Non Medik
5 PT. Tirta Teknosys Peningkatan Pelayanan Hemodialisa Penempatan 1 (satu) 006/II/KSO/M/VII/XIV 01 Juli 2014 s/d Alat Reuse Dialiser Otomatis Beserta Cairan di Instalasi 445/12.713/303/2014 30 Juni 2019
Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun
6 PT. Tirta Teknosys Penempatan Peralatan Reuse Dialiser dan Cairan Reuse 013/II/KSO/M/IX/XVII 01 September 2017 s/d Dialiser di Unit Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 445/21.424/303/2017 31 Agustus 2018
7 PT Saba Indomedia Surabaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui PP.1773/PKS/SI-AT/XN-1000B3/III/201701 April 2017 s/d Penggunaan Alat Hematology Analyser 445/7776/303/2017 31 Maret 2018
8 PT Saba Indomedia Surabaya Penggunaan Pneumatic Tube Transport System PP.2318/PKS/SI-AT/HANTER/X/2016 02 November 2016 s/d
Merk Hanter IT 445/27875/303/2016 02 November 2021
9 PT Wynacom Unitama Sejahtera Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui C-0521/05-PWUS/2017 10 Mei 2017 s/d Penggunaan Aplikasi Laboratory Information System (LIS) 445/11454/303/2017 10 Mei 2018
12 PT Nusa Triutama Penempatan 1 alat kimia auto analyzer erba 445/15.392/303/2017 30 June 2017 s/d
Surabaya type XL200 di Rawat Darurat (IRD) S/551/NTU/VII/2017 30 June 2018
RSUD dr. Soedono Madiun
13 PT. Sinar Roda Utama Penempatan 25 alat Hemodialisa di unit 445/21.423/303/2017 04 September 2017 s/d Hemodialisa RSUD dr. Soedono Madiun 207/SRU/HD/KSO/IX/2017 04 September 2018 14 CV. Utama Mandiri Rujukan Parsial Pelayanan alat Bantu Rehabilitasi Medik 445/15.389/303/2017 03 Juli 2017 s/d
040/UM-VII/2017 03 Juli 2018
15 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Kimia Klinik Analyser Type ILAB Aries V.012/DAP-KSO.ARIES/2017 10 Mei 2017 s/d di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/11459/303/2017 10 Mei 2020
16 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Blood Gas Analyser Gem Premier 3500 016/MOU-DAP.BGA/X-16 03 Oktober 2016 s/d di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/23.599/303/2016 03 Oktober 2019
17 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Malang 445/33.179/303/2016 05 Desember 2016 s/d
Malang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.05.01/I/5835/XII/2016 05 Desember 2019
18 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Semarang 445/16.378/303/2016 01 Juli 2016 s/d
Semarang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.06.01/A.II.3/457.1/2016 30 Juni 2019
19 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK UII 485/Dek/01/Pend.Klinik/VI/2015 11 Juni 2015 s/d Indonesia Yogyakarta Yogyakarta di RSUD dr. Soedono Madiun 445/14.029/307/2015 11 Juni 2020
20 Fakultas Kedokteran Univeritas Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK Hang Tuah B/1058/UHT.B0FK/III/2016 15 Maret 2016 s/d
Hang Tuah Surabaya Surabaya di RSUD dr. Soedono Madiun 445/7000/303/2016 15 Maret 2021
21 Fakultas Kedokteran Gigi Institut Ilmu Kepaniteraan Kegawatdaruratan, Bedah, dan 304/KG.1/E.22/II/2016 22 Februari 2016 s/d
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Penyakit Dalam 22 Februari 2019
22 Fakultas Kedokteran Universitas Pengembangan Program Pendidikan Dokter Spesialis 494/UN10.7/DN/2016 02 January 2016 s/d Brawijaya dan RSUD Dr. Saiful Anwar dan Program Pendidikan Dokter Subspesialis 116/0005/302/2016 01 January 2021
Malang 445/120/303/2016
23 CV Timdis Pengelolaan Limbah Padat untuk di Reduce, Reuse dan 445/18/530/303/2017 01 Agustus 2017 s/d
Recycle 010/01/TIMDIS-YK/III/2017 01 Agustus 2018
24 PT Prasadha Pamunah Limbah Industri Perjanjian Jasa 322/PPLi-SA/X-2017 03 October 2017 s/d
03 October 2018
1 PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 01 January 2018 s/d
Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 December 2018
2 PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 445/30.896/303/2015 01 January 2017 s/d Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 8.CB.MDU/ATM/064/Pk/2015 31 December 2018
3 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Kantor Kas Bank Jatim 01 September 2017 s/d
Non Pelayanan
3 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Kantor Kas Bank Jatim 01 September 2017 s/d
Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 Desember 2020
4 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Ruang ATM 01 April 2017 s/d
Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 Maret 2020
5 CV Lembayung Sejahtera Abadi Pengelolaan Parkir di Lingkungan RSUD 01 Juni 2018 s/d
dr. Soedono Madiun (Parkir Irja) 445/ /303/2018 31 Mei 2021
6 Koordinator Pengelola Parkir Sepeda Pengelolaan Parkir di Instalasi Merpati 445/ /303/2018 01 Mei 2018 s/d
Motor dan Mobil 30 April 2019
7 CV Gunung Harta Pengamanan dan Parkir Kendaraan Karyawan RSSM 445/5868/303/2018 01 April 2018 s/d
(Parkir Sumbawa) 03/GH/03/2018 31 March 2019
8 KPRI "Husada Sejahtera" Pemakaian Lahan 445/7775/303/2017 01 April 2017 s/d
di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/01/13.06.40/2017 31 March 2019
9 KPRI "Husada Sejahtera" Pengelolaan ambulance Jenazah 445/30.542/303/2017 01 December 2017 s/d di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/02/13.06.40/2017 30 November 2020 10 Kejaksaan Negeri Kota Madiun Penanganan Permasalahan Hukum 02/0.5.14/Gs.1/06/2016 22 June 2016 s/d
Bidang Perdata dan Tata Usaha Negara 180/15.553/303/2016 21 June 2018
11 Dharma Wanita Persatuan RSSM Pemakaian Lahan (Pertokoan Seebelah HD dan IRJA) 24/DWP-RSSM/VI/2018 01 April 2018 s/d 445/13.879/303/2018 31 March 2019
12 dr. Made Uki Rudiananda, Sp.OT.M.Kes Pemakaian Lahan untuk Ruang Praktek Dokter di 445/4014/303/2017 01 March 2018 s/d
Lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 28 February 2019
13 CV. Nutrihealth Sewa Peralatan Barang Inventaris di Lingkungan 445/13.360/303/2017 01 April 2018 s/d
RSUD dr. Soedono Madiun 001/NH/V/2017 31 March 2019
Mengetahui
Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran
Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM
Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007
Madiun, 2 Agustus 2018
Keterangan
6
Running
running
Running
Running
Proses Perpanjangan
Running
Proses Perpanjangan
Proses Perpanjangan
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Proses Perpanjangan
Proses Perpanjangan
Running
Running
Running Running
Running
Running
Proses
Running
Proses Perpanjangan
Running
Proses Perpanjangan
Running
Running
Running
No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Dok. Kerjasama
1 2 3 4
1 RSUD Kota Madiun Pelayanan Medis Spesialis 445/20077/303/2015 01 September 2015 s/d
440/34/401.302/2015 31 August 2020
Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18894/303/2016 01 September 2015 s/d 445/87/405.29/2016 31 August 2020
2 RSUD Kota Madiun Pelayanan Ambulan 445/20522/303/2015 05 September 2015 s/d
445/35/401.302/2015 05 September 2018
3 RSUD Kota Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/96/401.302/2016 05 September 2016 s/d
445/21.117/303/2016 05 September 2018
4 RSUD Caruban Madiun Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis 445/23.743/303/2017 02 Oktober 2017 s/d
445/3134/402.212/2017
DAFTAR MoU PELAYANAN RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 22 OKTOBER 2018
Jangka Waktu
5 Pelayanan Medik
445/3134/402.212/2017 02 Oktober 2018
5 RSUD dr. Harjono S Ponorogo Pelayanan Medis Spesialis 445/20078/303/2015 01 September 2015 s/d
445/1766/405.29/2015 31 August 2020
Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18.895/303/2016 01 September 2015 s/d 445/1361.2/405.29/2016 31 August 2020
Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/742/405.10.35/2018 01 April 2018 s/d
445/7943/303/2018 31 Maret 2020
6 RSUD Dr. Moewardi Surakarta Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/13.437/2017 16 Oktober 2017 s/d
445/25.230/303/2017 15 Oktober 2018
7 RS Paru Dungus Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/216/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d
445/343/303/2017 05 Januari 2019
8 RS Paru Dungus Pelayanan Medis Spesialis 445/217/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d
445/344/303/2017 05 Januari 2022
9 RS TK. IV Madiun Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/21/IX/2016 19 September 2016 s/d
445/22.346/303/2016 19 September 2018
10 RSIA Al-Hasanah Kota Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 132/RSIA.AH-MN/X/2016 03 Oktober 2016 s/d
445/23.733/303/2016 31 Desember 2018
11 RSU Siti Aisyah Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 008/PKS-RSI/I/2018 04 January 2018 s/d 445/427/303/2018
04 January 2020
12 Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/010/I/2017-RSEH 03 January 2017 s/d
445/14/303/2017 03 January 2019
13 RS Griya Husada Pelayanan Medis Rujukan 0807/RSGH/PKS/X/2017 02 Oktober 2017 s/d
445/23.344/303/2017 31 Oktober 2019
14 Rumah Sakit Santa Clara Rujukan Pelayanan Kesehatan 807/RSSC/XI/2017 01 November 2017 s/d
445/26.903/303/2017 31 Oktober 2019
15 Klinik Pratama Maya Husada Pelayanan Rujukan Lanjutan 20 Ferbuari 2018 s/d
20 Februari 2019
16 UPT Puskesmas Dagangan Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/01B/402.102.21/2018 02 Januari 2018 s/d
Kabupaten Madiun 445/038/303/2018 01 Januari 2019
17 UPT Puskesmas Wonoasri Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/016/402.102.14/2018 03 Januari 2018 s/d
Kabupaten Madiun 445/258/303/2018 02 Januari 2019
18 UPT Puskesmas Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/MoU.01/402.102.22/2017 15 Desember 2017 s/d
Kabupaten Madiun 445/31.667/303/2017 14 Desember 2018
RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahyudi Kabupaten Magetan
Kabupaten Madiun 14 Desember 2018
19 UPT Puskesmas Mlilir Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/634/402.102.024/2017 10 Oktober 2017 s/d
Kabupaten Madiun 445/24.553/303/2017 09 Oktober 2018
20 UPT Puskesmas Klagenserut Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/04/402.102.02/2018 02 Januari 2018 s/d
Kabupaten Madiun 445/126/303/2018 01 Januari 2019
21 UPT Puskesmas Bangunsari Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/03/402.102.23/2018 02 Januari 2018 s/d
Kabupaten Madiun 445/127/303/2018 01 Januari 2019
22 UPT Puskesmas Klecorejo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/0012/402.102.09/2018 02 Januari 2018 s/d
Kabupaten Madiun 445/037/303/2018 01 Januari 2019
23 UPT Puskesmas Simo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/993/402.102.606/2017 10 Oktober 2017 s/d
Kabupaten Madiun 445/24.554/303/2017 09 Oktober 2018
24 Yakes Telkom Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Bagi 319/HK.810/YAKES-053/2015 01 January 2018 s/d Karyawan/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk 445/40.294/303/2015 31 December 2020 dan atau Keluarga
25 PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan RSUA/0140/III.6.AU/I/III/2015 24 November 2014 s/d 445/5656/303/2015 -
26 PT. Industri Kereta Api (Persero) Pelayanan Kesehatan Karyawan dan Keluarga SPJ-05/230/INKA/2018 05 Januari 2018 s/d 445/580/303/2018 04 Januari 2020
27 PT. Kereta Api Indonesia (Persero) Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan HK.213/II/2/D.2-2017 06 February 2017 s/d
Pemeliharan Kesehatan (JPK) PT. KAI
445/2867/303/2017
28 February 2019
28 PT. Jasa Raharja (Persero) Penanganan Korban Kecelakaan Lalu P/68.2/SP/2016 01 December 2016 s/d
Cabang Jawa Timur Lintas Jalan & Penumpang Umum 445/32.723/303/2016 01 December 2019
Kasatlantas Polresta Madiun Secara Terpadu B/328/XII/2016/Satlantas
29 BPJS Kesehatan Cabang Madiun Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan 475/KTR/VII-03/1217 01 January 2018 s/d
Bagi Peserta BPJS Kesehatan 445/32.151/303/2017 31 December 2018
30 BPJS Ketenagakerjaan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Program JPK PER/15/04/2018 02 April 2018 s/d
Cabang Madiun Peserta BPJS Ketenagakerjaan 445/7794/303/2018 01 April 2020
31 Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun Pelayanan Kesehatan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi 440/396/401.103/2018 01 January 2018 s/d di Puskesmas Banjarejo Tahun 2018 445/13.899/303/2018 31 December 2018 32 Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Penyelenggaraan Pelkes Tk. Lanjutan bagi Masyarakat 440/3991/412.202/2017 01 Januari 2018 s/d
Miskin Kab Bojonegoro dengan Kartu Jamkesda dan SKM 445/32.396/303/2017 31 Desember 2018 33 Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/3991/412.202/2017 01 January 2018 s/d
Bagi Masyarakat Kab. Nganjuk dengan Identitas SPM 445/32.396/303/2017 31 December 2018 34 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/30/403.103/2018 01 January 2017 s/d 34 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/30/403.103/2018 01 January 2017 s/d
Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/123/303/2018 31 December 2018
35 Pemerintah Kota Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 01 December 2017 s/d
Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun Bagi Masyarakat Kota Madiun dengan Identitas SPM 31 December 2018 36 Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 445/080/402.102/2018 08 January 2018 s/d
Program Jaminan Persalinan (Jampersal) 445/583/303/2018 31 December 2018 36 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/53/403.103/2018 01 January 2017 s/d
Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/581/303/2018 31 December 2018 Yang Dibiayai dengan Dana Jampersal
37 Dinas Kesehatan Prov. Jatim Pelayanan MDR-TB 445/26.870/303/2016 25 October 2016
Mengetahui
Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran
Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM
Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007
Madiun, 22 Oktober 2018
Keterangan
6
Running
Running
Expired
Expired
Expired
Running
Running
Running
Expired
Running
Running
Expired
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running Running
Expired
Running
Running
Running
Expired
Running
Running Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running Running
Running
Running
Running
No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Dok. Kerjasama
1 2 3 4
1 RSUD Kota Madiun Pelayanan Medis Spesialis 445/20077/303/2015 01 September 2015 s/d
440/34/401.302/2015 31 August 2020
Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18894/303/2016 01 September 2015 s/d 445/87/405.29/2016 31 August 2020
2 RSUD Kota Madiun Pelayanan Ambulan 445/20522/303/2015 05 September 2015 s/d
445/35/401.302/2015 05 September 2018
3 RSUD Kota Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/96/401.302/2016 05 September 2016 s/d
445/21.117/303/2016 05 September 2018
4 RSUD Caruban Madiun Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis 445/23.743/303/2017 02 Oktober 2017 s/d
445/3134/402.212/2017 02 Oktober 2018
5 RSUD dr. Harjono S Ponorogo Pelayanan Medis Spesialis 445/20078/303/2015 01 September 2015 s/d
445/1766/405.29/2015
DAFTAR PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIS RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 1 NOVEMBER 2018
Jangka Waktu
5
445/1766/405.29/2015 31 August 2020
Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18.895/303/2016 01 September 2015 s/d 445/1361.2/405.29/2016 31 August 2020
Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/742/405.10.35/2018 01 April 2018 s/d
445/7943/303/2018 31 Maret 2020
6 RSUD Dr. Moewardi Surakarta Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/13.437/2017 16 Oktober 2017 s/d
445/25.230/303/2017 15 Oktober 2018
7 RS Paru Dungus Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/216/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d
445/343/303/2017 05 Januari 2019
8 RS Paru Dungus Pelayanan Medis Spesialis 445/217/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d
445/344/303/2017 05 Januari 2022
9 RS TK. IV Madiun Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/21/IX/2016 19 September 2016 s/d
445/22.346/303/2016 19 September 2018
10 RSIA Al-Hasanah Kota Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 132/RSIA.AH-MN/X/2016 03 Oktober 2016 s/d
445/23.733/303/2016 31 Desember 2018
11 RSU Siti Aisyah Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 008/PKS-RSI/I/2018 04 January 2018 s/d
445/427/303/2018
04 January 2020
12 Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/010/I/2017-RSEH 03 January 2017 s/d
445/14/303/2017 03 January 2019 RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahyudi
Kabupaten Magetan
13 RS Griya Husada Pelayanan Medis Rujukan 0807/RSGH/PKS/X/2017 02 Oktober 2017 s/d 445/23.344/303/2017 31 Oktober 2019
14 Rumah Sakit Santa Clara Rujukan Pelayanan Kesehatan 807/RSSC/XI/2017 01 November 2017 s/d
445/26.903/303/2017 31 Oktober 2019
15 Klinik Pratama Maya Husada Pelayanan Rujukan Lanjutan 20 Ferbuari 2018 s/d
20 Februari 2019
16 UPT Puskesmas Dagangan Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/01B/402.102.21/2018 02 Januari 2018 s/d
Kabupaten Madiun 445/038/303/2018 01 Januari 2019
17 UPT Puskesmas Wonoasri Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/016/402.102.14/2018 03 Januari 2018 s/d
Kabupaten Madiun 445/258/303/2018 02 Januari 2019
18 UPT Puskesmas Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/MoU.01/402.102.22/2017 15 Desember 2017 s/d
Kabupaten Madiun 445/31.667/303/2017 14 Desember 2018
20 UPT Puskesmas Klagenserut Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/04/402.102.02/2018 02 Januari 2018 s/d
Kabupaten Madiun 445/126/303/2018 01 Januari 2019
21 UPT Puskesmas Bangunsari Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/03/402.102.23/2018 02 Januari 2018 s/d
Kabupaten Madiun 445/127/303/2018 01 Januari 2019
22 UPT Puskesmas Klecorejo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/0012/402.102.09/2018 02 Januari 2018 s/d
Kabupaten Madiun 445/037/303/2018 01 Januari 2019
Kabupaten Madiun 01 Januari 2019
24 Yakes Telkom Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Bagi 319/HK.810/YAKES-053/2015 01 January 2018 s/d
Karyawan/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk 445/40.294/303/2015 31 December 2020 dan atau Keluarga
25 PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan RSUA/0140/III.6.AU/I/III/2015 24 November 2014 s/d 445/5656/303/2015 -
26 PT. Industri Kereta Api (Persero) Pelayanan Kesehatan Karyawan dan Keluarga SPJ-05/230/INKA/2018 05 Januari 2018 s/d 445/580/303/2018 04 Januari 2020
27 PT. Kereta Api Indonesia (Persero) Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan HK.213/II/2/D.2-2017 06 February 2017 s/d
Pemeliharan Kesehatan (JPK) PT. KAI
445/2867/303/2017
28 February 2019
28 PT. Jasa Raharja (Persero) Penanganan Korban Kecelakaan Lalu P/68.2/SP/2016 01 December 2016 s/d
Cabang Jawa Timur Lintas Jalan & Penumpang Umum 445/32.723/303/2016 01 December 2019
Kasatlantas Polresta Madiun Secara Terpadu B/328/XII/2016/Satlantas
29 BPJS Kesehatan Cabang Madiun Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan 475/KTR/VII-03/1217 01 January 2018 s/d
Bagi Peserta BPJS Kesehatan 445/32.151/303/2017 31 December 2018
30 BPJS Ketenagakerjaan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Program JPK PER/15/04/2018 02 April 2018 s/d
Cabang Madiun Peserta BPJS Ketenagakerjaan 445/7794/303/2018 01 April 2020
31 Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun Pelayanan Kesehatan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi 440/396/401.103/2018 01 January 2018 s/d di Puskesmas Banjarejo Tahun 2018 445/13.899/303/2018 31 December 2018 32 Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Penyelenggaraan Pelkes Tk. Lanjutan bagi Masyarakat 440/3991/412.202/2017 01 Januari 2018 s/d
Miskin Kab Bojonegoro dengan Kartu Jamkesda dan SKM 445/32.396/303/2017 31 Desember 2018 33 Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/3991/412.202/2017 01 January 2018 s/d
Bagi Masyarakat Kab. Nganjuk dengan Identitas SPM 445/32.396/303/2017 31 December 2018 34 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/30/403.103/2018 01 January 2017 s/d
Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/123/303/2018 31 December 2018 35 Pemerintah Kota Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/5/401.103/2018 01 December 2017 s/d
Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun Bagi Masyarakat Kota Madiun dengan Identitas SPM 445/7612/303/2018 31 December 2018 36 Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 445/080/402.102/2018 08 January 2018 s/d
Program Jaminan Persalinan (Jampersal) 445/583/303/2018 31 December 2018 37 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/53/403.103/2018 01 January 2017 s/d
Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/581/303/2018 31 December 2018 Yang Dibiayai dengan Dana Jampersal
38 Dinas Kesehatan Prov. Jatim Pelayanan MDR-TB 445/26.870/303/2016 25 October 2016
38 Dinas Kesehatan Prov. Jatim Pelayanan MDR-TB 445/26.870/303/2016 25 October 2016
39 RSUD Dr. Soetomo Surabaya Rujukan Parsial Pelayanan Pelayanan Penunjang 116/11750/301/2015 04 November 2015 s/d Patologi Klinik,Mikrobiologi, Patologi Anatomi, 445/26558/305/2015 04 November 2018 Radiodiagnostik &Diagnostik Elektromedik
40 Unit Donor Darah PMI kota Madiun Pelayanan Distribusi Darah 01 January 2018 s/d
di Bank Darah RSUD dr. Soedono Madiun 31 December 2018
41 Laboratorium Klinik Prodia Madiun Rujukan Parsial Pelayanan Pemeriksaan 007/MDI/SPK/RR/XII/2017 29 Desember 2017 s/d
Penunjang Diagnostik 445/32.344/303/2017 29 Desember 2018
42 Laboratorium Sarana Medika Rujukan Parsial Pelayanan Pemeriksaan 014/BM/PKS/MDN/V/17 03 Mei 2017 s/d
Penunjang Diagnostik 445/10735/303/2017 03 Mei 2018
Mengetahui
Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran
Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM
Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007
Madiun, 02 November 2018
Keterangan
6 Running
Running
Proses Perpanjangan
Proses Perpanjangan
Proses Perpanjangan
Running
Running
Running
Proses Perpanjangan
Running
Running
Proses Perpanjangan
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running Running
Running
Running
Running
Running
Running Running
Running
Running
Running
Running
Running Proses Perpanjangan
Running
Running
Proses Perpanjangan
No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Dok. Kerjasama
1 2 3 4
1 PT. Nuansa Cerah Informasi Perpanjangan Kerjasama Pengelolaan Data 01 January 2018 s/d
(MoU) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 31 December 2018
2 PT. Nuansa Cerah Informasi Kerjasama Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 01 January 2018 s/d
"NCI Medismart" 31 December 2018
3 PT. Tirta Teknosys Peningkatan Pelayanan Hemodialisa Penempatan 1 (satu) 006/II/KSO/M/VII/XIV 01 Juli 2014 s/d Alat Reuse Dialiser Otomatis Beserta Cairan di Instalasi 445/12.713/303/2014 30 Juni 2019
Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun
4 PT. Tirta Teknosys Penempatan Peralatan Reuse Dialiser dan Cairan Reuse 013/II/KSO/M/IX/XVII 01 September 2017 s/d Dialiser di Unit Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 445/21.424/303/2017 31 Agustus 2018
5 PT Saba Indomedia Surabaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui PP.1773/PKS/SI-AT/XN-1000B3/III/201701 April 2017 s/d Pelayanan Non Medik
DAFTAR PERJANJIAN KERJA SAMA MANAJEMEN RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 1 NOVEMBER 2018
Jangka Waktu
5
5 PT Saba Indomedia Surabaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui PP.1773/PKS/SI-AT/XN-1000B3/III/201701 April 2017 s/d Penggunaan Alat Hematology Analyser 445/7776/303/2017 31 Maret 2018
6 PT Saba Indomedia Surabaya Penggunaan Pneumatic Tube Transport System PP.2318/PKS/SI-AT/HANTER/X/2016 02 November 2016 s/d
Merk Hanter IT 445/27875/303/2016 02 November 2021
7 PT Wynacom Unitama Sejahtera Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui C-0521/05-PWUS/2017 10 Mei 2017 s/d Penggunaan Aplikasi Laboratory Information System (LIS) 445/11454/303/2017 10 Mei 2018
8 PT Nusa Triutama Penempatan 1 alat kimia auto analyzer erba 445/15.392/303/2017 30 June 2017 s/d
Surabaya type XL200 di Rawat Darurat (IRD) S/551/NTU/VII/2017 30 June 2018
RSUD dr. Soedono Madiun
9 PT. Sinar Roda Utama Penempatan 25 alat Hemodialisa di unit 445/21.423/303/2017 04 September 2017 s/d Hemodialisa RSUD dr. Soedono Madiun 207/SRU/HD/KSO/IX/2017 04 September 2018 10 CV. Utama Mandiri Rujukan Parsial Pelayanan alat Bantu Rehabilitasi Medik 445/15.389/303/2017 03 Juli 2017 s/d
040/UM-VII/2017 03 Juli 2018
11 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Kimia Klinik Analyser Type ILAB Aries V.012/DAP-KSO.ARIES/2017 10 Mei 2017 s/d di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/11459/303/2017 10 Mei 2020
12 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Blood Gas Analyser Gem Premier 3500 016/MOU-DAP.BGA/X-16 03 Oktober 2016 s/d di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/23.599/303/2016 03 Oktober 2019
13 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Malang 445/33.179/303/2016 05 Desember 2016 s/d
Malang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.05.01/I/5835/XII/2016 05 Desember 2019
14 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Semarang 445/16.378/303/2016 01 Juli 2016 s/d
Semarang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.06.01/A.II.3/457.1/2016 30 Juni 2019
15 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK UII 485/Dek/01/Pend.Klinik/VI/2015 11 Juni 2015 s/d
Indonesia Yogyakarta Yogyakarta di RSUD dr. Soedono Madiun 445/14.029/307/2015 11 Juni 2020
16 Fakultas Kedokteran Univeritas Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK Hang Tuah B/1058/UHT.B0FK/III/2016 15 Maret 2016 s/d
Hang Tuah Surabaya Surabaya di RSUD dr. Soedono Madiun 445/7000/303/2016 15 Maret 2021
17 Fakultas Kedokteran Gigi Institut Ilmu Kepaniteraan Kegawatdaruratan, Bedah, dan 304/KG.1/E.22/II/2016 22 Februari 2016 s/d
Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Penyakit Dalam 22 Februari 2019
18 Fakultas Kedokteran Universitas Pengembangan Program Pendidikan Dokter Spesialis 494/UN10.7/DN/2016 02 January 2016 s/d Brawijaya dan RSUD Dr. Saiful Anwar dan Program Pendidikan Dokter Subspesialis 116/0005/302/2016 01 January 2021
Malang 445/120/303/2016
19 CV Timdis Pengelolaan Limbah Padat untuk di Reduce, Reuse dan 01 Agustus 2018 s/d
Recycle 01 Agustus 2019
20 PT Prasadha Pamunah Limbah Industri Perjanjian Jasa 322/PPLi-SA/X-2017 03 October 2017 s/d
03 October 2018
1 PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 01 January 2018 s/d
Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 December 2018
Non Pelayanan
Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 December 2018
2 PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 445/30.896/303/2015 01 January 2017 s/d
Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 8.CB.MDU/ATM/064/Pk/2015 31 December 2018
3 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Kantor Kas Bank Jatim 01 September 2017 s/d
Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 Desember 2020
4 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Ruang ATM 01 April 2017 s/d
Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 Maret 2020
5 CV Lembayung Sejahtera Abadi Pengelolaan Parkir di Lingkungan RSUD 01 Juni 2018 s/d
dr. Soedono Madiun (Parkir Irja) 445/ /303/2018 31 Mei 2021
6 Koordinator Pengelola Parkir Sepeda Pengelolaan Parkir di Instalasi Merpati 445/ /303/2018 01 Mei 2018 s/d
Motor dan Mobil 30 April 2019
7 CV Gunung Harta Pengamanan dan Parkir Kendaraan Karyawan RSSM 445/5868/303/2018 01 April 2018 s/d
(Parkir Sumbawa) 03/GH/03/2018 31 March 2019
8 KPRI "Husada Sejahtera" Pemakaian Lahan 445/7775/303/2017 01 April 2017 s/d
di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/01/13.06.40/2017 31 March 2018
9 KPRI "Husada Sejahtera" Pengelolaan ambulance Jenazah 445/30.542/303/2017 01 December 2017 s/d di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/02/13.06.40/2017 30 November 2020
10 Kejaksaan Negeri Kota Madiun Penanganan Permasalahan Hukum 02/0.5.14/Gs.1/06/2016 22 June 2016 s/d
Bidang Perdata dan Tata Usaha Negara 180/15.553/303/2016 21 June 2018
11 Dharma Wanita Persatuan RSSM Pemakaian Lahan (Pertokoan Seebelah HD dan IRJA) 24/DWP-RSSM/VI/2018 01 April 2018 s/d 445/13.879/303/2018 31 March 2019
12 dr. Made Uki Rudiananda, Sp.OT.M.Kes Pemakaian Lahan untuk Ruang Praktek Dokter di 445/4014/303/2017 01 March 2018 s/d
Lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 28 February 2019
13 CV. Nutrihealth Sewa Peralatan Barang Inventaris di Lingkungan 445/13.360/303/2017
01 April 2018 s/d
RSUD dr. Soedono Madiun 001/NH/V/2017 31 March 2019
Mengetahui
Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran
Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM
Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007
Madiun, 02 November 2018
Keterangan
6
Running
running
Running
Running
Proses Proses Perpanjangan
Running
Proses Perpanjangan
Proses Perpanjangan
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Running
Proses Perpanjangan
Running
Running
Running
Running
Running
Proses Perpanjangan
Running
Proses Perpanjangan
Running
Proses Perpanjangan
Running
Running
Running
No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Keterangan Dok. Kerjasama
1 2 3 4 6
1 RSUD Kota Madiun Pelayanan Medis Spesialis 445/20077/303/2015 01 September 2015 s/d Running
440/34/401.302/2015 31 August 2020
Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18894/303/2016 01 September 2015 s/d Running
445/87/405.29/2016 31 August 2020
2 RSUD Kota Madiun Pelayanan Ambulan 445/20522/303/2015 05 September 2015 s/d Proses
445/35/401.302/2015 05 September 2018 Perpanjangan
3 RSUD Kota Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/96/401.302/2016 05 September 2016 s/d Proses
445/21.117/303/2016 05 September 2018 Perpanjangan
4 RSUD Caruban Madiun Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis 445/23.743/303/2017 02 Oktober 2017 s/d Proses
445/3134/402.212/2017 02 Oktober 2018 TTD
5 RSUD dr. Harjono S Ponorogo Pelayanan Medis Spesialis 445/20078/303/2015 01 September 2015 s/d Running
445/1766/405.29/2015 31 August 2020
Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18.895/303/2016 01 September 2015 s/d Running
445/1361.2/405.29/2016 31 August 2020
Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/742/405.10.35/2018 01 April 2018 s/d Running
DAFTAR PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIS RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 9 APRIL 2019
Jangka Waktu
5
Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/742/405.10.35/2018 01 April 2018 s/d Running
445/7943/303/2018 31 Maret 2020
6 RSUD Dr. Moewardi Surakarta Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/13.437/2017 16 Oktober 2018 s/d Running
445/25.230/303/2017 15 Oktober 2020
7 RS Paru Dungus Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/1089/102.6/2019 01 April 2019 s/d Running
445/9975/303/2019 31 March 2022
8 RS Paru Dungus Pelayanan Medis Spesialis 445/217/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d Running
445/344/303/2017 05 Januari 2022
9 RS TK. IV Madiun Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/10/IV/2019 01 April 2019 s/d Running
445/9972/303/2019 31 Maret 2022
10 RSIA Al-Hasanah Kota Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 132/RSIA.AH-MN/X/2016 03 Oktober 2016 s/d Proses
445/23.733/303/2016 31 Desember 2018 Perpanjangan
11 RSU Siti Aisyah Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 008/PKS-RSI/I/2018 04 January 2018 s/d Running
445/427/303/2018
04 January 2020
12 Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/014/III0/2019-RSEH 01 April 2019 s/d Running
445/10.921/303/2019 31 March 2022 RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahyudi
Kabupaten Magetan
13 RS Griya Husada Pelayanan Medis Rujukan 0807/RSGH/PKS/X/2017 02 Oktober 2017 s/d Running 445/23.344/303/2017 31 Oktober 2019
14 Rumah Sakit Santa Clara Rujukan Pelayanan Kesehatan 807/RSSC/XI/2017 01 November 2017 s/d Running
445/26.903/303/2017 31 Oktober 2019
15 Rumah Sakit Islam At-Tin Husada Ngawi Pelayanan Rujukan 1544/RSI.AT-TIN/X/2018 01 Oktober 2018 s/d Running
445/25.311/303/2018 30 September 2020
16 RSIA Sekar Wangi Magetan Pelayanan Kesehatan Rujukan 02/IV/MOU/SW/II/2019 01 Maret 2019 s/d Running
445/6753/303/2019 28 Februari 2022
17 RSU 'Aisyiyah Ponorogo Pelayanan Rujukan RSUA/0104a/III.6.Au/I/VII/2017 18 Maret 2017 s/d Running
445/6533/303/2017 17 Maret 2020
18 RSI 'Aisyiyah Nganjuk Pelayanan Kesehatan Rujukan 007.PK/III.6.AU/J/2019 22 Januari 2019 s/d Running
445/2534/303/2019 21 Januari 2022
19 RS Tk. II dr. Soepraoen Malang Rujukan Pelayanan Pasien HIV-AIDS 360/XI/2018 01 Desember 2018 s/d Running
445/32.805/303/2018 30 November 2020
20 RSIA Melati Magetan Pelayanan Rujukan 001/RSIA-M/DIR/XI/2018 12 November 2018 s/d Running
445/31.245/303/2018 31 Oktober 2021
21 RS Bhayangkara Tk. III Nganjuk Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/16/VII/KES.22/2018 01 Oktober 2018 s/d Running
445/25.309/303/2018 30 September 2023
22 UPT Puskesmas Dagangan Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/01G/402.102.21/2019 02 Januari 2019 s/d Running
Kabupaten Madiun 445/100/303/2019 01 Januari 2020
23 UPT Puskesmas Balerejo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/ /402.102.05/2019 09 Januari 2019 s/d Running
445/917/303/2019
Kabupaten Madiun 445/917/303/2019 08 Januari 2022
UPT Puskesmas Wonoasri Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/016/402.102.14/2018 03 Januari 2018 s/d Expired
Kabupaten Madiun 445/258/303/2018 02 Januari 2019
UPT Puskesmas Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/MoU.01/402.102.22/2017 15 Desember 2017 s/d Expired
Kabupaten Madiun 445/31.667/303/2017 14 Desember 2018
UPT Puskesmas Klagenserut Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/04/402.102.02/2018 02 Januari 2018 s/d Expired
Kabupaten Madiun 445/126/303/2018 01 Januari 2019
UPT Puskesmas Bangunsari Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/03/402.102.23/2018 02 Januari 2018 s/d Expired
Kabupaten Madiun 445/127/303/2018 01 Januari 2019
UPT Puskesmas Klecorejo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/0012/402.102.09/2018 02 Januari 2018 s/d Expired
Kabupaten Madiun 445/037/303/2018 01 Januari 2019
Klinik Pratama Maya Husada Pelayanan Rujukan Lanjutan 20 Ferbuari 2018 s/d Expired
20 Februari 2019
24 Yakes Telkom Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Bagi 319/HK.810/YAKES-053/2015 01 January 2018 s/d
Karyawan/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk 445/40.294/303/2015 31 December 2020 dan atau Keluarga
25 PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan RSUA/0140/III.6.AU/I/III/2015 24 November 2014 s/d Proses
445/5656/303/2015 - TTD
26 PT. Industri Kereta Api (Persero) Pelayanan Kesehatan Karyawan dan Keluarga SPJ-05/230/INKA/2018 05 Januari 2018 s/d Running 445/580/303/2018 04 Januari 2020
27 PT. Kereta Api Indonesia (Persero) Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan HK.213/II/2/D.2-2017 06 February 2017 s/d Proses
Pemeliharan Kesehatan (JPK) PT. KAI 445/2867/303/2017 28 February 2019 TTD
28 PT. Jasa Raharja (Persero) Penanganan Korban Kecelakaan Lalu P/68.2/SP/2016 01 December 2016 s/d Running
Cabang Jawa Timur Lintas Jalan & Penumpang Umum 445/32.723/303/2016 01 December 2019
Running
Kasatlantas Polresta Madiun Secara Terpadu B/328/XII/2016/Satlantas
29 BPJS Kesehatan Cabang Madiun Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan 247/KTR/VII-03/1218 01 January 2019 s/d Running
Bagi Peserta BPJS Kesehatan 445/35.562/303/2018 31 December 2019
30 BPJS Ketenagakerjaan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Program JPK PER/15/04/2018 02 April 2018 s/d Running
Cabang Madiun Peserta BPJS Ketenagakerjaan 445/7794/303/2018 01 April 2020
31 Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun Pelayanan Ksehatan Tingkat Lanjutan (Rujukan) 440/1094/401.103/2018 01 Desember 2018 s/d Running Puskesmas di Bawah Koordinasi Dinkes Kota 445/33.371/303/2018 31 Desember 2021
32 Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Penyelenggaraan Pelkes Tk. Lanjutan bagi Masyarakat 440/ /412.202/2018 01 January 2019 s/d Running Miskin Kab Bojonegoro dengan Kartu Jamkesda dan SKM 445/35.568/303/2018 31 December 2019
33 Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan ____________________ 01 January 2019 s/d Running Bagi Masyarakat Kab. Nganjuk dengan Identitas SPM 445/35.575/303/2018 31 December 2019
34 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/3812/403.103/2018 01 January 2019 s/d Running Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/35.574/303/2018 31 December 2019
36 Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 445/85/402.212/2019 01 January 2019 s/d Running
Program Jaminan Persalinan (Jampersal) 445/126/303/2019 31 December 2019
37 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/3844/403.103/2018 01 January 2019 s/d Running Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/35.572/303/2018 31 December 2019
Yang Dibiayai dengan Dana Jampersal
38 Dinas Kesehatan Prov. Jatim Pelayanan MDR-TB 445/26.870/303/2016 25 October 2016 Running
39 RSUD Kota Madiun Rujukan Parsial Pelayanan Pelayanan Penunjang 116/11750/301/2015 04 November 2015 s/d Proses
Patologi Klinik,Mikrobiologi, Patologi Anatomi, 445/26558/305/2015 04 November 2018 TTD Radiodiagnostik &Diagnostik Elektromedik
40 Unit Donor Darah PMI kota Madiun Pelayanan Distribusi Darah 167/UTD/XII/2018 01 January 2019 s/d Running
di Bank Darah RSUD dr. Soedono Madiun 445/35.570/303/2018 31 December 2019 di Bank Darah RSUD dr. Soedono Madiun 445/35.570/303/2018 31 December 2019
Mengetahui
Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran
Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM
Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007
Madiun, 09 April 2019
No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Dok. Kerjasama
1 2 3 4
1 PT. Nuansa Cerah Informasi Perpanjangan Kerjasama Pengelolaan Data 01 January 2018 s/d
(MoU) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 31 December 2018
2 PT. Nuansa Cerah Informasi Kerjasama Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 01 January 2018 s/d
"NCI Medismart" 31 December 2018
3 PT. Tirta Teknosys Peningkatan Pelayanan Hemodialisa Penempatan 1 (satu) 006/II/KSO/M/VII/XIV 01 Juli 2014 s/d Alat Reuse Dialiser Otomatis Beserta Cairan di Instalasi 445/12.713/303/2014 30 Juni 2019
Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun
4 PT. Tirta Teknosys Penempatan Peralatan Reuse Dialiser dan Cairan Reuse 013/II/KSO/M/IX/XVII 01 September 2017 s/d Dialiser di Unit Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 445/21.424/303/2017 31 Agustus 2018
5 PT Saba Indomedia Surabaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui 445/310/303/2018 29 March 2018 s/d
DAFTAR PERJANJIAN KERJA SAMA MANAJEMEN RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 1 NOVEMBER 2018
Jangka Waktu
5
Pelayanan Non Medik
5 PT Saba Indomedia Surabaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui 445/310/303/2018 29 March 2018 s/d Penggunaan Alat Hematology Analyser PP.1773/PKS/SI-AT/XN-1000B3/III/201729 March 2021
6 PT Saba Indomedia Surabaya Penggunaan Pneumatic Tube Transport System PP.2318/PKS/SI-AT/HANTER/X/2016 02 November 2016 s/d
Merk Hanter IT 445/27875/303/2016 02 November 2021
7 PT Wynacom Unitama Sejahtera Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui 445/11.276/303/2018 14 May 2018 s/d Penggunaan Aplikasi Laboratory Information System (LIS) C-0552/05-PWUS/2018 13 May 2019
PT Nusa Triutama Penempatan Alat Hematologi Analyser Type Cell 445/13.696/303/2018 21 May 2018 s/d
Surabaya Dyn Ruby, Merk Abbott-USA di Laboratorium IRD S-771/NTU/V/2018 21 May 2021
RSUD dr. Soedono Madiun
PT Nusa Triutama Penempatan 1 (satu) Alat Clinical Chemistry Analyser 445/8057/303/2018 02 April 2018 s/d
Surabaya Type Architect C 4000 di Instalasi Laboratorium Klinik 527/NTU/IV/2018 03 April 2021
RSUD dr. Soedono Madiun
8 PT Nusa Triutama Penempatan 1 alat kimia auto analyzer erba 445/15.458/303/2018 01 July 2018 s/d
Surabaya type XL200 di Rawat Darurat (IRD) S-974A/VII/-NTU/2018 30 June 2019
RSUD dr. Soedono Madiun
9 PT. Sinar Roda Utama Penempatan 25 alat Hemodialisa di unit 445/21.423/303/2017 04 September 2017 s/d
Hemodialisa RSUD dr. Soedono Madiun 207/SRU/HD/KSO/IX/2017 04 September 2018 10 CV. Utama Mandiri Rujukan Parsial Pelayanan alat Bantu Rehabilitasi Medik 445/15.442/303/2018 03 July 2018 s/d
038/VII.UM/2018 03 July 2019
11 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Kimia Klinik Analyser Type ILAB Aries V.012/DAP-KSO.ARIES/2017 10 Mei 2017 s/d 445/11459/303/2017
