NOMOR 2 /SEOJK.05/2018
TENTANG
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BERKALA
PERUSAHAAN ASURANSI
Data Umum
ASSY
Tanggal Pelaporan
Kode Perusahaan
Nama Perusahaan
Periode Pelaporan
Triwulanan Pelaporan
Tahun Fiskal
Jenis Periode Pelaporan
Laporan Bulanan/Triwulanan/Tahunan
Nama Direksi
Jabatan Direksi
Alamat Perusahaan
FORMAT I A
BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN BULANAN/TRIWULANAN/TAHUNAN ASPEK KEUANGAN BAGI
PERUSAHAAN ASURANSI UMUM SYARIAH DAN UNIT SYARIAH PADA PERUSAHAAN
Yth.Direktorat IKNB Syariah
Otoritas Jasa Keuangan
LAPORAN BULANAN/TRIWULANAN/TAHUNAN
ASURANSI UMUM SYARIAH
PPAUS
Telepon
Fax
Penanggung Jawab Direksi
Nama Penanggung Jawab
Jabatan
Telepon
Fax
PIC Laporan Keuangan
Penyusun Laporan
Nama Petugas
Divisi
Jumlah Tertanggung
Auditor Eksternal
Pengendali
No. & Tanggal Izin Usaha
Jumlah Cabang/Perwakilan
Jumlah Tenaga Kerja
Telepon dan Fax
NPWP
Keterangan
Nama Perusahaan
Alamat Lengkap
Profil Perusahaan
Per Triwulanan
Per
31-Desember
Tahun
"Periode"
1.
2.
3.
Saya,
, nomor register
dengan ini menyatakan bahwa:
1.
"Nama Perusahaan"
telah menyajikan semua data
secara wajar
2. Saya telah melakukan penelaahan terhadap laporan keuangan perusahaan berdasarkan
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang kesehatan keuangan
perusahaan perasuransian
Catatan: Untuk laporan tahunan saja
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
"Tempat", "Tanggal"
"Nama Aktuaris"
"No Reg PAI"
"Tempat", "Tanggal"
"Nama Perusahaan"
"Nama Direksi"
"Jabatan Direksi"
"Nama Aktuaris"
"No Reg PAI"
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Surat Pernyataan
Laporan Keuangan
"Nama Perusahaan"
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:
Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan
"Nama Perusahaan"
Semua informasi dalam laporan keuangan Perusahaan telah disajikan secara lengkap
sesuai dengan kondisi yang sebenarnya;
Laporan keuangan Perusahaan tidak mengandung informasi atau fakta material yang tidak
benar, dan tidak menghilangkan informasi atau fakta material.
Per
"Tanggal"
Triwulan
"Periode"
1.
2.
3.
Catatan: Untuk laporan triwulanan saja
"Tempat", "Tanggal"
"Nama Perusahaan"
"Nama Direksi"
"Jabatan Direksi"
"Nama Perusahaan"
Semua informasi dalam laporan keuangan Perusahaan telah disajikan secara lengkap
sesuai dengan kondisi yang sebenarnya;
Laporan keuangan Perusahaan tidak mengandung informasi atau fakta material yang tidak
benar, dan tidak menghilangkan informasi atau fakta material.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan
Surat Pernyataan
Laporan Keuangan
"Nama Perusahaan"
Jakarta, ...20xx
Anggota
Catatan: Untuk laporan tahunan saja
Ketua
PT ...
Perusahaan Asuransi Umum Syariah
PERNYATAAN DEWAN PENGAWAS SYARIAH
Periode...
Setelah melakukan penelitian terhadap pengelolaan kekayaan dan kewajiban Dana
Tabarru'
Dana
Tanahud
, Dana Perusahaan, dan Dana Investasi Peserta PT ..., maka dengan ini Dewan
Pengawas Syariah PT ... menyatakan bahwa pengelolaan kekayaan dan kewajiban Dana
Tabarru',
Dana
Tanahud,
Dana Perusahaan , dan Dana Investasi Peserta telah dilakukan sesuai prinsip Syariah
Islam.
P
P
SA
U
SY
…
0
,0
0
%
1
0
0
,0
0
%
9
0
,0
0
%
8
0
,0
0
%
7
0
,0
0
%
6
0
,0
0
%
5
0
,0
0
%
4
0
,0
0
%
3
0
,0
0
%
2
0
,0
0
%
1
0
,0
0
%
N
o
m
o
r
B
ar
is
N
am
a
P
em
eg
an
g
Sa
h
am
P
em
eg
an
g
Sa
h
am
P
en
ge
n
d
al
i
R
u
p
ia
h
K
ep
em
ili
ka
n
S
ah
am
P
er
se
n
ta
se
R
in
ci
an
P
em
eg
an
g
Sa
h
am
P
er
…
P
P
U
A
U
S
…
1
0
8
9
6
7
4
5
2
3
N
o
m
o
r
B
ar
is
N
am
a
Ja
b
at
an
Ta
n
gg
al
M
u
la
i
1
R
in
ci
an
P
ih
ak
U
ta
m
a
P
er
…
0
,0
0%
0
,0
0%
0
,0
0%
0
,0
0%
0
,0
0%
0
,0
0%
0
,0
0%
0
,0
0%
0
,0
0%
0
,0
0%
0
,0
0%
To
ta
l
…
9
1
0
7
8
5
6
3
4
2
N
o
m
o
r
B
ar
is
U
ra
ia
n
A
n
gg
ar
an
R
ea
lis
as
i
B
ia
ya
P
en
d
id
ik
an
d
an
P
el
at
ih
an
P
er
se
n
ta
se
R
as
io
P
en
d
id
ik
an
d
an
P
el
at
ih
an
I
P
er
T
ri
w
u
la
n
an
(d
al
am
ju
ta
an
r
u
p
ia
h
)
1
0,
0
0
%
0
,0
0%
To
ta
l B
ia
ya
D
ik
la
t
R
as
io
B
ia
ya
D
ik
la
t
d
an
B
ia
ya
P
eg
aw
ai
d
an
c.
D
ik
la
t
K
o
m
is
ar
is
d
. D
ik
la
t
D
ew
an
P
en
ga
w
as
S
ya
ri
ah
B
ia
ya
P
en
d
id
ik
an
d
an
L
at
ih
an
a.
D
ik
la
t
P
eg
aw
ai
b
. D
ik
la
t
D
ir
ek
si
U
ra
ia
n
A
n
gg
ar
an
R
ea
lis
as
i
B
ia
ya
P
eg
aw
ai
d
an
P
en
gu
ru
s
R
as
io
P
en
d
id
ik
an
d
an
P
el
at
ih
an
II
P
er
T
ri
w
u
la
n
an
(d
al
am
ju
ta
an
r
u
p
ia
h
)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - K ek ay aa n Ya n g Ti d ak D ip er ke n an ka n - Se lis ih S al d o SA K da n S al do S A P - K om p on en E ku it as L ai n n ya - - P ro fi t Eq u ili za ti on R es er ve Sa ld o L ab a - A gi o/ D is ag io S ah am - A ku m u la si D an a - Ek ui ta s D an a M o d al D is et or - Pe n yi si h an a ta s ri si ko b en ca n a - Q ar dh - - Pe n yi si h an a ta s ko nt ri b u si y an g b el u m - Pe n yi si h an k la im - Pe n yi si h an P A YD I y an g m em be ri ka n - Pe n yi si h an k on tr ib u si - P en yi si ha n T ek n is Pe n yi si h an u jr oh - U ta ng la in - - B ia ya y an g M as ih H a ru s D ib ay ar - - LI A B IL IT A S D A N E K U IT A S Li ab ili ta s U ta ng k la im a ta u m an fa at in ve st as i - P ro p er ty N o n In ve st as i - A se t La in - B ia ya a ku is is i y an g di ta ng gu hk an - A se t R ea su ra ns i - - Ta gi ha n - - B uk an in ve st as i K as d an B an k - In ve st as i l ai n - - P ro p er ti I nv es ta si - Em as m ur ni - - P em b ia ya an S ya ri ah D en ga n H a k - P en ye rt aa n La n gs un g - P em b ia ya an M el al u i K er ja sa m a de n ga n - - R EP O - - D an a In ve st as i R ea l E st at e Sy ar ia h - - Ef ek B er ag u n A se t Sy ar ia h - - R ek sa D an a Sy ar ia h - - Su ra t B er h ar ga S ya ri ah y an g D it er bi tk an - - Su ra t B er h ar ga S ya ri ah y an g D it er bi tk an - - Su ra t B er h ar ga S ya ri ah y an g D it er bi tk an - - Su ra t B er h ar ga S ya ri ah N eg ar a - - M TN S ya ri ah - - Su ku k at au O bl ig as i S ya ri ah - - Sa ha m S ya ri ah - - SA K - Se rt if ik at D ep o si to - - La po ra n P os is i K eu an ga n Pe r Tr iw u la n an (d al am ju ta an r u pi ah ) In ve st as i D ep os it o - P en ye su ai an G ab u ng an SA K A SE T SA P D an a Ta ba rr u' SA K SA P D an a In ve st as i P es er ta U R A IA N SA K SA P D an a P er us ah aa n
