Syok
dan
Tatalaksana terapi cairan
• Aliran darah yang tidak Adekwat untuk memenuhi Kebutuhan Jaringan
• Gangguan perfusi & oksigenasi jaringan akibat gangguan sirkulasi.
• Jika tidak ditangani dengan baik akan berkembang menjadi Gagal Multi Organ dan akhirnya Kematian.
Klasifikasi :
1. Shock Hypovolemik :
• Shock o.k : Penurunan volume intravaskuler, misal : perdarahan, dehidrasi
2. Shock Kardiogenik :
• Shock o.k : Kegagalan pompa jantung, abnormalitas katub ataukah arritmia
3. Shock Obstruktif :
• Shock o.k : Hambatan aliran darah yg kembali kejantung ( venous return ), misal : Tamponade jantung, konstriktif perikarditis, tension pneumothoraks
4. Shock Distributif :
• Shock o.k : Gangguan vasomotor mengakibatkan turunnya SVR diikuti Curah Jantung yang tidak adekwat misal : Septic, Spinal, Nerogenic shock.
Tanda
Tanda
Shock
1. Takikardia
2. Akral dingin
3. Kesadaran
↓
4. Takipnea
5. Tensi
↓
shock !
KLASIFIKASI
SYOK
HEMORAGIK
Kompensasi Ringan Sedang Berat
Hilang darah (ml) Denyut nadi (bpm) Tekanan darah Pengisian kapiler Pernafasan Urine (ml/h) Status mental <1000 <100 Normal Normal Normal >30 Normal atau agitasi 1000‐1500 >100 Ortostatik Mungkin terlambat Peningkatan ringan 20‐30 Agitasi 1500‐2000 >120 Sangat turun Sering terlambat Takipnea sedang 5‐20 Konfusi >2000 >140 Tidak terukur Selalu terlambat Takipneu nyata, Gagal Nafas Anuria Letargi, tidak sadar Diagnosis
GAMBARAN
KLINIK
SYOK
HEMORHAGI
SISTIM
SYOK
DINI
SYOK
LANJUT
SARAF PUSAT PERUBAHAN STATUS
MENTAL PERUBAHAN KESADARAN KARDIAL TAKIKARDI HIPOTENSI ORTOSTATIK HIPOTENSI ARITHMIA GAGAL JANTUNG
RENAL OLIGOURI ANURI
RESPIRASI TAKIPNOE TAKIPNOE, GAGAL NAFAS
HEPATIK ‐ GANGGUAN FUNGSI
HEPAR
GASTRO INTESTINAL ‐ PERDARAHAN MUKOSA
HEMATOLOGI ANEMIA KOAGULOPATI
METABOLIK ‐ ASIDOSIS
HIPOKALEMIA
HIPOMAGNESEMIA
Penanganan
Tatalaksana
Syok
:
Penanganan
Syok
:
•
Tatalaksana
terhadap
“Underlying
injury
or
Disease”
•
Mengembalikan
Perfusi
Jaringan.
•
Segera
memberi
/
mengganti
Volume
Adekuat
•
Ventilation
&
Oxygenation
Adekuat
Penanganan
Penanganan terhadap “Underlying injury or disease”
ENHANCEMENT MICRO CIRCULATION BLOOD FLOW
Arterioles and arterial part of capillaries Venules and venous part of capillaries
Mengembalikan Perfusi Jaringan
Penanganan
Restorasi Volume Darah
Meninkatkan Curah Jantung dan Tekanan Darah Mengkeseimbangkan “O2 needs with O2 delivery” Mengembalikan / Mencegah “Organ hypo perfusion” Optimalisasi kandungan O2 darah
Meningkatkan penyampaian O2
Adekuat
Volume
PENTING !
l VOLUME INTRA‐VASKULAR
l O2 TRANSPORT ( ERITROSIT )
JUMLAH OKSIGEN YANG TERSEDIA UNTUK JARINGAN :
DO2 = CO X (SAT.O2 X Hb X 1.39 + PO2 X 0.003)
= 5 l/m X 20 l/m O2/100 ml = 1 liter O2/m
Oxygen Delivery = CO x CaO2 (Hb x SpO2 x 1,39 + 0,003xPaO2)
O2content, O2 extracting Ratio, O2 Consumption
Determinan
untuk
“Tissue
oxygenation“
Komponen : Cardiac Output, Hb,
Adequate
Ventilation
and
Oxygenation
End Point of Resuscitation Therapy :
Basic
Clinical
Sign:
Æ
Patient
Responses
• HR > BP
• Evaluasi thd Perfusi :
•UOP (Urine Out Put)
•CRT (Circulation Peripheral ),
•LOC ( Level of Consciousness )
Produksi Urin/jam
Tidak adekwatnya UOP berarti Tidak adekwatnya resusitasi
Advanced
methods
include
•
Metabolik
• Serum lactate
• pCO2
• Base deficit
•
Mixed
venous
saturations
• CVP : Preload.
• Advanced Evaluation : CO,CI,LAP, PAOP,LVSVWI
Kontroversial
Poin
• Peningkatan BP meningkatkan resiko perdarahan pada kasus
perdarahan.
• Pemberian Cairan dan Darah akan menurunkan coagulosi
• Macam Cairan :
• Fluid vs. non‐fluid (vasopressors, etc.)
• Blood vs. non‐blood fluid
• Whole blood vs. blood components
• Crystalloids vs. colloids vs. hypertonic saline
Tujuan Resusitasi pada
“Uncontrolled Hemorrhagic Shock”
•
Pasien
tetap
hidup
sampai
perdarahan
terkontrol
•
Mencegah
Hemoragis
syok
dgn
memelihara
BP
dan
perfusi
jaringan
sampai
perdarahan
terkontrol.
•
Cegah
tindakan
lain
yg
potensial
memperjelek
perdarahan
atau
hemoragi
syok
KONSEP
BARU
“PERMISSIVE
HYPOTENSION”
Pasien
tetap
sadar
Nadi
teraba
SBP
90
mmHg
MAP
50
‐
60
mmHg
TERAPI
CAIRAN
PADA
SYOK
HEMORRHAGI
Tujuan
Resusitasi
Cairan;
–
Menuju
Normovolumi
dan
HD
stabil.
–
Memelihara
adekuat
“Colloid
Oncotic
Pressure
“
–
Memelihara
keseimbangan
dan
komposisi
RL RA NaCl 0.9 % NaCl 3 % Albumin Plasma Dextran Gelatin HES COLLOID CRYSTALLOID B L O O D
Body Fluid Compartments
Total body water = 60 % of body weight (BW) 2/3 Intracellular water = 40 % of BW 1/3 Extracellular water = 20 % of BW Plasma (5 % of BW) Extracellular water = 20 % of BW
increases ICF > ECF
increases ICF > ECF
ICF ISF Plasma
ICF ISF Plasma
Replace Normal loss (IWL + urine)
Replace Normal loss (IWL + urine)
Hypotonic infusion
Hypotonic infusion
• 5% dextrose • 5% dextrose 85 ml 85 ml 255 ml 255 ml 660 ml 660 mlincreases ECF
increases ECF
ICF ISF Plasma
ICF ISF Plasma
Replace acute/ abnormal loss Replace acute/ abnormal loss
Infus Isotonic
Infus Isotonic
800 ml 200 ml • Ringer’s acetate • Ringer’s lactate • Normal saline • Ringer’s acetate • Ringer’s lactate • Normal salineKRISTALOID
Keuntungan
Komposisi elektrolit seimbang Tidak ada resiko alergi
Tidak mempengaruhi hemostasis Mengakibatkan terjadinya diuresis Murah
Kerugian
) Perlu 3-4 x jumlah perdarahan ) Bisa mengakibatkan udem
) Mengakibatkan TOP berkurang. ) Hypothermia
) Lama kerja + 90 menit
) NaCl 0.9% : asidosis hiperchloremia
0 50 100 150 200 250
D5W LactatedRinger’s Albumin5 %
Δ Volume (ml)
Prough, Anesthesiology Clinics of North America (1996)
Administration of 250 ml of fluid
ICV ISV PV
Prough, Anesthesiology Clinics of North America (1996) Administration of 250 ml of fluid Δ Volume (ml) ICV ISV PV -750 -500 -250 0 250 500 750 1000 D5W LR Alb 5% Alb 25%
KOLOID
KEUNTUNGAN
• Tetap berada dalam volume intravaskular
• Kebutuhan sama dengan jumlah darah yang
hilang
• Meningkatkan TOP
• Resiko udem minimal
KERUGIAN
Kelebihan beban cairan
Mengganggu hemostasis
Mempengaruhi fungsi ginjal
Reaksi anafilaktoid
Mahal
16 hr 16 hr 17 day 10 hr 6 hr 12 hr 0.7 – 1.3 4.0 – 5.0 1.0 – 1.3 1.5 1.0 – 1.5 0.8 20 mm Hg 70 Mm Hg 30 Mm Hg 40 Mm Hg 40 Mm Hg 40 Mm Hg 69.000 69.000 69.000 120.000 26.000 41.000 5 % ALBUMIN 25 % ALBUMIN 6 % HETASTARCH 10 % PENTASTARCH 10 % DEXTRAN-40 6 % DEXTRAN-70 SERUM HALF-LIFE PLASMA VOLUME EXPANSION*** ONCOTIC PRESSURE** AVERAGE MOLECULAR WEIGHT * (DALTONS) FLUID
CHARACTERISTICS OF INTRAVENOUS
COLLOID FLUIDS
Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
CVP denotes central venous pressure, MAP mean arterial pressure, and ScvO2 central venous oxygen saturation
TREATMENT CONCEPT OF SHOCK
ENHANCING PERFUSION / OXYGEN DELIVERY
Oxygen delivery/DO2 = HR X SV X HbXSp02X1.39 + 0.03 X PaO2
Cardiac output
Arterial O2 content
Fluids Transfuse dependent on Partially FIO2 and pulmonary status Inotropes : •Dopamin •Dobutamin •Norepinephrin •Epinephrin DO2 = CO x CaO2 ScvO2