LP VULNUS

1.

1. DEDEFIFININISISI Lu

Luka ka adadalalah ah kkeaeadadaan an hihilalangng/t/terperpututususnynya a kokontntininuiuitatas s jajariringnganan Men

Menuruurut t InEInETNATNA, , lukluka a adaadalah lah sebsebuah uah injinjuri uri padpada a jarjaringingan an yanyangg meng

mengganganggu ggu prproseoses s selselulaular r nornormalmal, , lukluka a dapdapat at jugjuga a dijdijabaabarkarkann den

dengan gan adaadanya nya kekerusrusakaakan n padpada a kukuntintinuinuitastas/k/kesaesatuatuan n jarjaringinganan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2!"

(Mansjoer, 2!" 2.

2. ETETIOIOLLOGOGII a

a## MMeekkaanniikk •

• $enda tajam$enda tajam Mer

Merupupakakan an luluka ka teterbrbukuka a yayang ng teterjarjadi di akakibibat at bebendnda a yayangng mem

memililikiki i sisisi si tatajajam m atatau au rurun%n%ining# g# MiMisasalnlnya ya luluka ka iririsis, , lulukaka ba%ok, dan luka tusuk

ba%ok, dan luka tusuk •

• $enda tumpul$enda tumpul •

• Ledakan atau tembakanLedakan atau tembakan

Misalnya luka karena tembakan senjata api Misalnya luka karena tembakan senjata api b#

b# NNon on MMekekananikik •

• $ahan kimia$ahan kimia  T

 Terjadi akibat e&ek korosi dari aserjadi akibat e&ek korosi dari asam kuat atau basa kam kuat atau basa kuatuat •

•  T Trauma 'sikarauma 'sika



 Luka akibat suhu tinggiLuka akibat suhu tinggi 

uuhhu u ttiinnggggi i ddaappaat t mmenenggaakkiibbaattkkaan n tteerrjajaddiinnyyaa heat heat  exhaustion primer

exhaustion primer, heat , heat exhaustion sekunderexhaustion sekunder, heat , heat stroke,stroke, sun stroke, dan heat cramps.

sun stroke, dan heat cramps.



 Luka akibat suhu rendahLuka akibat suhu rendah

)erajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin )erajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya hyperemia, edema dan

diantaranya hyperemia, edema dan *esikel,*esikel,



 Luka akibat trauma listrikLuka akibat trauma listrik



 Luka akibat petirLuka akibat petir



 Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2!"Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2!" •

• +adiasi+adiasi 3.

3. KlKlasasififkakasisi a#

a# $er$erdasdasarkarkan deran derajaajat kont kontamtaminainasisi •

• Luka bersihLuka bersih Lu

Luka ka berbersih sih adaadalah lah lukluka a yanyang g tidtidak ak terterdapdapat at ininamaamasi si dandan in&eks

in&eksi, yang i, yang merupamerupakan luka kan luka sayasayat t elektielekti& & dan steril dimanadan steril dimana luk

luka a tertersebsebut ut berberpotpotensensi i untuntuk uk teriterin&ekn&eksi# si# LuLuka ka tidtidak ak adaada ko

kontntak ak dendengagan n ororo&ao&ariringng, , trtrakaktutus s rresespipiraratotoriurius s mamaupupunun tr

trakaktutus s gegeninitotoururininarariuius# s# )e)engngan an dedemimikiakian n kokondndisisi i lulukaka te

tersrsebebut ut ttetetap ap dadalalam m kkeaeadadaan an bbererssihih# # --ememunungkgkininaann terjadinya in&eksi luka sekitar !.0.#

•

• Luka bersih terkontaminasiLuka bersih terkontaminasi

Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana sa

saluluraran n pepernrna&a&asasanan, , sasaluluraran n pepen%n%erernanaan an dadan n sasalulurarann perk

perkemihan emihan dalam dalam konkondisi disi terkterkontrontrol# ol# 1r1roses oses penypenyembuhaembuhann luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda in&

in&ekseksi# i# --emunemungkigkinan nan timtimbulbulnya nya in&in&ekseksi i lukluka a seksekitaitar r . .  !!.#

!!.# •

• Luka terkontaminasiLuka terkontaminasi

Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terin&eksi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terin&eksi spillage saluran perna&asan, saluran pen%ernaan dan saluran spillage saluran perna&asan, saluran pen%ernaan dan saluran k

kememihih# # LLukuka a memenununjnjukukan an tatandnda a inin&e&eksksi# i# LLukuka a inini i dadapapatt ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau ke%elakaan ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau ke%elakaan (l

(lukuka a lalaseserarasisi", ", &ra&raktktur ur teterbrbukuka a mamaupupun un luluka ka pepenenetrtrasasi#i# -emungkinan in&eksi luka !.  !3.#

-emungkinan in&eksi luka !.  !3.# •

• Luka kotorLuka kotor L

Lukuka a kkototor or adadalalah ah lulukka a lalamama, , lulukka a kke%e%elelakakaaaan n yyanangg meng

mengandandung ung jarjaringingan an matmati i dan dan lukluka a dendengan gan tantanda da in&in&ekseksii s

sepepererti ti %a%airiran an ppururululenen# # LLukuka a inini i bbisisa a ssebebagagai ai akakibibatat pem

pembebedadahahan n yayang ng sasangngat at teterkrkonontatamiminanasisi# # $e$entntuk uk lulukaka seperti per&orasi *isera, abses dan trauma lama#

seperti per&orasi *isera, abses dan trauma lama# b#

b# $e$erdrdasasararkakan n pepenynyebebabab !"

!" LukLuka akiba akibat kat kekeekerasan rasan benda benda tumputumpull •

• Vulnus kontusio/ hematomVulnus kontusio/ hematom Ad

Adalalah ah luluka ka mememamar r yayaititu u susuatatu u pependndararahahan an dadalalamm  jaringan

 jaringan ba4ah ba4ah kulit kulit akibat akibat pe%ahnya pe%ahnya kapiler kapiler dan dan *ena*ena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul

yang disebabkan oleh kekerasan tumpul •

• Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi) ad

adalalah ah %e%ededera ra papada da peperrmumukkaaaan n epepididerermimis s aakikibabatt bers

bersententuhauhan n dendengan gan benbenda da berberperpermukmukaan aan kaskasar ar ataatauu run%ing# Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik run%ing# Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti ke%elakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan seperti ke%elakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan ben

benda da tajtajam am ataataupuupun n tumtumpulpul# # 55alaalaupuupun n kkeruserusakaakannynnyaa min

minimaimal l tettetapi api lukluka a le%le%et et dapdapat at membmemberierikan kan petpetunjunjukuk ke

kemumungngkinkinan an adadananya ya kkeruerusasakakan n hehebabat t papada da alaalattalaalatt dal

dalam am tubtubuh# uh# esesuai uai mekmekanisanisme me terterjadjadinyinya a lukluka a le%le%etet dibedakan dalam jenis6

dibedakan dalam jenis6



 Luka le%et goresLuka le%et gores )ia

)iakikibabatktkan an oleoleh h bebendnda a rurun%n%ining g yayang ng memengnggegeseserr lapisan permukaan kulit

 Luka le%et serut (grzse"/geser (friction abrasion"

Adalah luka le%et yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit

 Luka le%et tekan (impression, impact abrasion"

Luka le%et yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul se%ara tegak lurus terhadap permukaan kulit# • Vulnus laseratum (luka robek)

luka dengan tepi yang tidak beraturan atau %ompang %amping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul# Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian ke%elakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot#

2" Luka akibat kekerasan setengah tajam • Vulnus Morsum

Adalah luka karena gigitan binatang# Luka gigitan he4an memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi he4an yang menggigit# )engan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan he4an tersebut

" Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam • Vulnus scisum (luka sayat atau iris)

Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan# Vulnus scissum biasanya dijumpai pada akti'tas seharihari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, ka%a ", dimana bentuk luka teratur

• Vulnus punctum (luka tusuk)

Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda run%ing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya# Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan bendabenda tajam lainnya# -esemuanya menimbulkan e&ek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar#

7" 8ulnus s%loperotum (luka tembak"

Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api 0" Luka akibat trauma 'sika dan kimia

• Vulnus combutio

Adalah luka karena terbakar oleh api atau %airan panas maupun sengatan arus listrik# Vulnus combutio memiliki

bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan 4arna kulit yang menghitam# $iasanya  juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan

mukosa

 Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 0 . " misalnya karena tembakan, lukaluka tusuk, trauma ke%elakaan kerja atau ke%elakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya %idera 6

a# )erajat I adalah robekan ad*iti%ia dan media, tanpa menembus dinding#

b# )erajat II adalah robekan *arsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat# %# )erajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran

klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami *asokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke  jaringan karen elastisitasnya#

(Mansjoer,2!"# 4. MANIFESTASI KLINIK

Menurut bla%k (!99" mani&estasi *ulnus adalah sebagai berikut6 • )e&ormitas6 )aya terik kekuatan otot menyebabkan &ragmen

tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan %ontur terjadi seperti6 rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang#

• $engkak6 edema mun%ul se%ara %epat dari lokasi dan ekstra*aksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan &raktur

• E%humosis dari 1erdarahan ub%ulaneous • pasme otot spasme in*olunters dekat &raktur •  Tenderness/keempukan

• Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan#

• -ehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya sara&/perdarahan"

• 1ergerakan abnormal • -repitasi

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• 1emeriksaan serum6 hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan *olume

• 1emeriksaan darah 6 misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipo'brinogemia, dan anemia

• 1emeriksaan elektrolit 6 pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan *olume %airan dan gangguan Na-  pump

• Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan kehilanga protein

• :aal hati dan ginjal

• ;$; mengidenti'kasikan jumlah darah yang ke dalam %airan, penuruan <;T dan +$;, trombositopenia lokal, leukositosis, +$; yang rusak

• Elektolit terjadi penurunan %alsium dan serum, peningkatan alkali phosphate

• erum albumin 6 total protein menurun, hiponatremia

• +adiologi 6 untuk mengetahui penumpukan %airan paru, inhalas asap dan menunjukkan &aktor yang mendasari = pada pasien *ulnus morsum biasanya terdapat emboli paru/edema paru

• E;> 6 untuk mengetahui adanya aritmia (Mansjoer,2!"#

6. PATOFISIOLOGI (Terlampir)

. KOMPLIKASI

• -erusakan arteri6

1e%ahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, ;+T menurun, %yanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang

disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan# • -ompartement yndrom

-ompartement yndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, sara&, dan pembuluh darah dalam jaringan parut# Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, sara&, dan pembuluh darah • In&eksi

• ho%k

ho%k terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi

• -ontraktur

• <ipertropi jaringan parut (Mansjoer,2!"#

!. PEN"EM#U$AN LUKA a# Tipe 1enyembuhan luka

 Terdapat  ma%am tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang#

1) Primary ntention !ealing (penyembuhan luka primer" yaitu penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan#

2) "econdary ntention !ealing (penyembuhan luka sekunder" yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer# Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar# 1roses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama# Luka jenis ini biasanya tetap terbuka#

3) #ertiary ntention !ealing (penyembuhan luka tertier" yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement# etelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (73 hari"# Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2!"#

b# :ase 1enyembuhan Luka

1roses penyembuhan luka memiliki  &ase yaitu &ase inamasi, proli&erasi dan maturasi# Antara satu &ase dengan &ase

yang lain merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan#

- :ase Inamasi

 Tahap ini mun%ul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 0 hari# Inamasi ber&ungsi untuk mengontrol perdarahan, men%egah in*asi bakteri, menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan#

- :ase 1roli&erasi

 Tahap ini berlangsung dari hari ke ? sampai dengan  minggu# :ibroblast (sel jaringan penyambung" memiliki peran yang besar dalam &ase proli&erasi#

- :ase Maturasi

 Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 2! dan dapat berlangsung sampai berbulanbulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang# )alam &ase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, peme%ahan kolagen yang berlebih dan regresi *askularitas luka (Mansjoer,2!"#

%# :aktor&aktor @ang Mempengaruhi 1enyembuhan Luka

1enyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan# 1roses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersi&at lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh &aktor intrinsik dan &aktor ekstrinsik

- :aktor Instrinsik adalah &aktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi 6 usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan per&usi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, )M, Arthereos%lerosis"#

- :aktor Ekstrinsik adalah &aktor yang didapat dari luar penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi 6 pengobatan, radiasi, stres psikologis, in&eksi, iskemia dan trauma jaringan

d# -omplikasi 1enyembuhan Luka

-omplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam mani&estasi yang berbedabeda# -omplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya reepitalisasi dan  juga akibat komplikasi post operati& dan adanya in&eksi#

$eberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah 6 hematoma, nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, &ormasi hipertropik s%ar dan juga in&eksi luka

e# 1enatalaksanaan/1era4atan Luka

)alam manajemen pera4atan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu e*aluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan#

a# E*aluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan 'sik (lokasi dan eksplorasi"#

 b.  Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit# ntuk melakukan pen%u%ian/pembersihan luka biasanya digunakan %airan atau larutan antiseptik seperti6

 Alkohol, si&atnya bakterisida kuat dan %epat (e&ekti& dalam 2 menit"#

 <alogen dan senya4anya

a) $odium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2. membunuh spora dalam 2 jam

 b) Povidon Yodium ($etadine, septadine dan isodine", merupakan kompleks yodium dengan  poly%inylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah di%u%i karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap#

c) $odoform, sudah jarang digunakan# 1enggunaan biasanya untuk antiseptik borok#

d) &lorhesidin (<ibis%rub, sa*lon, hibitane", merupakan senya4a biguanid dengan si&at bakterisid dan &ungisid, tidak ber4arna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung#

 Bksidansia

- -alium permanganat, bersi&at bakterisid dan &unngisida agak lemah berdasarkan si&at oksidator#

- 1erhidrol (1eroksida air, <2B2", berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob

 Logam berat dan garamnya

- Merkuri klorida (sublimat", berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur#

- Merkurokrom (obat merah"dalam larutan 0!.# i&atnya bakteriostatik lemah, memper%epat keringnya luka dengan %ara merangsang timbulnya kerak (korts"

 Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi ."#

 )eri*at &enol

 Trinitro&enol (asam pikrat", kegunaannya sebagai antiseptik 4ajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar#

<eksakloro&an (p<isoheC", berkhasiat untuk men%u%i tangan#

 $asa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (ri*anol", merupakan turunan aridin dan berupa serbuk ber4arna kuning dam konsentrasi ,!.# -egunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terin&eksi (Mansjoer, 2!"#

)alam proses pen%u%ian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan %airan pen%u%i dan teknik pen%u%ian luka# 1enggunaan %airan pen%u%i yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan

sehingga memperlama 4aktu ra4at dan meningkatkan biaya pera4atan# 1emelihan %airan dalam pen%u%ian luka harus %airan yang e&ekti& dan aman terhadap luka# elain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada %airan pen%u%i luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga Na;l ,9.# ;airan ini merupakan %airan yang bersi&at 'siologis, non toksik dan tidak mahal# Na;l dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9, g dengan osmolaritas D mBsm/l setara dengan ionion Na _!07 mEF/l dan ;l _{!07 mEF/l (IB Indonesia,2"#}

%# 1embersihan Luka

 Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan memper%epat proses penyembuhan luka= menghindari terjadinya in&eksi= membuang jaringan nekrosis dan debris#

$eberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu 6

i# Irigasi dengan sebanyakbanyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing# ii# <ilangkan semua benda asing dan eksisi semua

 jaringan mati# iii# $erikan antiseptik

i*# $ila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal

*# $ila perlu lakukan penutupan luka d# 1enjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami in&eksi serta berumur kurang dari D jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam# e# 1enutupan Luka

Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal# &# 1embalutan

1ertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka# 1embalutan ber&ungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, in&eksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai 'ksasi dan e&ek penekanan yang men%egah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom#

g# 1emberian Antibiotik

1rinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik#

%. KONSEP ASU$AN KEPERA&ATAN FOKUS PENGKAJIAN

)oenges (2, p#2!3" menyatakan bah4a untuk mengkaji pasien dengan *ulnus laseratum di perlukan datadata sebagai berikut6 !# Akti'tas atau istirahat

>ejala 6 merasa lemah, lelah#

 Tanda 6 perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan akti'tas#

2# irkulasi

>ejala 6 perubahan tekanan darah atau normal#

 Tanda 6 perubahan &rek4ensi jantung takikardi atau bradikardi# # Integritas ego

>ejala 6 perubahan tingkah laku dan kepribadian#  Tanda 6 ketakutan, %emas, gelisah#

7# Eliminasi

>ejala 6 konstipasi, retensi urin#

 Tanda 6 belum buang air besar selama 2 hari# 0# Neurosensori

>ejala 6 *ertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri#  Tanda 6 sangat sensiti& terhadap sentuhan dan gerakan, pusing,

nyeri pada daerah %idera , kemerahmerahan# ?# Nyeri / kenyamanan

>ejala 6 nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan#  Tanda 6 4ajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang

hebat, gelisah, tidak bisa tidur# 3# -ulit

>ejala 6 nyeri, panas#

 Tanda 6 pada luka 4arna kemerahan , bau, edema# DIAGNOSA KEPERA&ATAN

a# Nyeri akut berhubungan

b# -erusakan integritas jaringan %# +esiko syok

d# +esiko in&eksi

TUJUAN DAN INTER'ENSI KEPERA&ATAN )iagnosa ! nyeri akut

 Tujuan 6 etelah dilakukan inter*ensi selama !C27 jam nyeri terkontrol -<6 Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi 4ajah rileks, mampu menggunakan tehnik relaksasi

Inter*ensi +asional

-aji tandatanda *ital (T),suhu, Nadi,++"

Nyeri %enderung membuat T), suhu,nadi, dan ++ meningkat -aji keluhan nyeri termasuk lokasi,

karateristik, durasi, &rekuensi, dan identi'kasi &aktor yang memperberat dan menurunkan nyeri

1engkajian berkelanjutan membatu meyakinkan bah4a penanganan dalam memenuhi kebutuhan pasien dalam

mengurangi nyeri $erikan tindakan kenyamanan

dasar (mis pijatan pada erea yang tidak sakit"

Menurunkan ketegangan otot

Ajarkan tehnik relaksasi (mis na&as dalam"

Mem&okuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa %ontrol yang dapat menurunkan

ketergantungan &armakologis $erikan obat analgesik sesuai

indikasi# 1antau adanya reaksi yang tidk diinginkan terhadap obat

Membantu menurunkan intensitas nyeri# ntuk menentukan

kee&ekti&an obat

 Tujuan6 setelah dilakukan tindakan kepera4atan selama !C27 jam kerusakan integritas jaringan pasien teratasi

-<6

• 1er&usi jaringan normal

•  Tidak ada tandatanda in&eksi

• -etebalan dan tekstur jaringan normal

• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men%egah terjadinya %idera berulang

• Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

I()*+,*(si Rasi-(al

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien" setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Memeriksa adanya kemungkinan in&eksi berlanjut

Monitor akti*itas dan mobilitas klien

Mobilitas yang terlalu berlebihan akan menghambat penyembuhan luka

Bbser*asi luka 6 lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,4arna %airan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda in&eksi lokal, &ormasi traktus

Menunjukkan perkembangan luka dan kee&ekti&an terapi serta

kemungkinan in&eksi berlanjut

1eriksa luka se%ara teratur, %atat karateristiknya

1engenalan akan adanya proses kegagalan penyembhan luka/ perkembangannya

$erikan penguatan pada balutan a4al/ penggantian sesuai indikasi

Melindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi

1astikan daerah luka kering dan bersih dan berikan rangsangan peningkatan sirkulsi ke daerah sekitar luka

Merangsang proses penyembuhan luka se%ara alami

 Tingkatkan hidrasi adekuat ntuk men%egah kehilangan %ariran *ia transepidermal

Monitor status nutrisi pasien Nutrisi juga menentukan tingkat masa penyembuhan luka

kolaborasi 6 diet T-T1 dan pemberian *itamin

Memper%epat tingkat

penyembuhan luka Ajarkan pada keluarga tentang

luka dan pera4atan luka

Memandirikan keluarga pasien dalam inter*ensi kepera4atan pasien jika nanti sudah pulang $erikan posisi yang mengurangi

tekanan pada luka

Menghindari komplikasi lebih lanjut

)iagnos  6 resiko syok

 Tujuan6 dalam 2C? menit resiko syok tidak terjadi

-<6 suhu normal ?,03,0°%, tidak terjadi hipotensi akut (T) normal", perdarahan berhasil di atasi, pasien mulai tenang

I()*+,*(si Rasi-(al

Monitor keadaan umum pasien# ntuk memantau kondisi pasien selama masa pera4atan teruta ma saat terjadi perdarahan# )engan memonitor keadaan umum pasien, pera4at dapat segera mengetahui jika terjadi tandatanda pre syok/syok

sehingga dapat segera di tangani# Bbser*asi tandatanda *ital

tiap 2 jam#

 Tanda *ital dalam batas normal menandakan keadaan umum pasien baik, pera4at perlu terus mengobser*asi tandatanda *ital selama pasien mengalami

perdarahan untuk memastikan tidak terjadi pre syok/syok#

Monitor tandatanda perdarahan 1erdarahan yang %epat diketahui dapat segera diatasi, sehingga pasien tidak sampai ke tahap syok hipo*olemik akibat

perdarahan hebat#  Gelaskan pada pasien/keluarga

tentang tandatanda perdarahan yang mungkin dialami pasien

)engan memberi penjelasan H melibatkan keluarga diharapkan tandatanda perdarahan dapat diketahui lebih %epat H pasien/

keluarga menjadi kooperati& se lama pasien di ra4at#

Anjurkan pasien/keluarga untuk segera melapor jika ada tanda tanda perdarahan#

-eterlibatan keluarga untuk segera melaporkan jika terjadi perdarahan terhadap pasien

sangat membantu tim pera4atan untuk segera melakukan tindakan yang tepat#

1asang in&us, beri terapi %airan in tra*ena jika terjadi perdarahan (kolaborasi dengan dokter"#

1emberian %airan intra*ena sangat diperlukan untuk mengatasi kehi langan %airan tubuh yang hebat yaitu untuk mengatasi syok hipo*olemik# 1emberian in&us dilakukan dengan kolaborasi dokter#

;ek <b, <t, trombosit (sito"# ntuk mengetahui tingkat kebo %oran pembuluh darah yang di alami pasien H untuk a%uan me lakukan tindakan lebih lanjut terhadap perdarahan tersebut# 1erhatikan keluhan pasien seperti

mata berkunangkunang, pusing, lemah, ekstremitas dingin, sesak na&as#

ntuk mengetahui seberapa jauh pengaruh perdarahan tersebut pada pasien sehingga tim

kesehatan lebih 4aspada# $erikan tran&usi sesuai dengan

program dokter#

ntuk menggantikan *olume

darah serta komponen darah yang hilang#

Monitor masukan H keluaran, %atat H ukur perdarahan yang terjadi, produksi urin#

1engukuran H pen%atatan sangat penting untuk mengetahui jumlah perdarahan yang dialami pasien# ntuk mengetahui keseimbangan %airan tubuh# 1roduksi urin yang lebih pekat H lebih sedikit dari normal (sangat sedikit"

menunjukkan pasien kekurangan %airan H mengalami syok# <ati hati terhadap perdarahan di

dalam# $erikan obatobatan untuk me

ngatasi perdarahan sesuai dengan program dokter#

memandirikan keluarga pasien dalam inter*ensi kepera4atan pasien jika nanti sudah pulang $erikan terapi oksigen sesuai

dengan kebutuhan#

1emberian B2 akan membantu ok sigenasi jaringan, karena dengan terjadinya perdarahan hebat maka suplai oksigen ke jaringan

terganggu# egera lapor dokter jika tampak

tandatanda syok hipo*olemik H obser*asi ketat pasien serta per%epat tetesan in&us sambil menunggu program dokter selanjutnya

ntuk mendapatkan penanganan lebih lanjut sesegera mungkin#

7# resiko in&eksi

etelah dilakukan tindakan kepera4atan selama !C 27 jam, pasien tidak mengalami in&eksi dengan kriteria hasil6

 -lien bebas dari tanda dan gejala in&eksi

 uhu dalam rentang ?,03,0 ;

 Menunjukkan kemampuan untuk men%egah timbulnya in&eksi

  Gumlah leukosit dalam batas normal

 -eadaan luka bersih

I()*+,*(si Rasi-(al

!# Monitor tanda dan gejala in&eksi sistemik dan lokal

2# -aji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 7 jam dan laporkan jika di atas D,0_; # 1ertahankan teknik asepti&  7# $atasi pengunjung bila perlu 0# ;u%i tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan kepera4atan, ajarkan dan anjurkan pasien untuk

!# ntuk

menentukan inter*ensi yang akan dilakukan

2# Menget

ahui kenaikan suhu dan

men%egah keadaan penyakit yang lebih serius

# Memper

ke%il resiko komplikasi lebih lanjut

melakukan hal yang sama#

?# >unakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

3# >anti letak I8 peri&er dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

D# >unakan kateter intermiten dan teknik steril pemasangannya selama pera4atan di +

9# -olaborasi terapi antibiotik !#1antau dan laporkan tanda dan

gejala I- (In&eksi aluran -emih", lakukan tindakan untuk men%egah I-#

!!#Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

!2#Monitor adanya luka !#)orong istirahat

!7#Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala in&eksi

ung yang keluar masuk

mempertinggi transmisi bakteri Men%egah pemasukan bakteri dan in&eksi/sepsis lebih lanjut

0# Memper

tahankan prinsip steril

Menghilangkan kontak dengan kuman penyakit, dan

memandirikan klien dalam pera4atan diri

?# ntuk

upaya meproteksi diri tenaga kesehatan

3# ntuk

mengurangi resiko in&eksi lebih lanjut

D# untuk

menurunkan in&eksi kandung ken%ing, Men%egah pemasukan bakteri dan in&eksi/sepsis lebih lanjut

9# untuk

mengurangi in&eksi yang terjadi

!#

I-adalah salah satu komplikasi $1< yang perlu ditangani lebih lanjut

!!# -emera

han, panas, kondisi drainase adalah indi%ator perkembangan kondisi in&eksi

!2# $agi

pasien $1<, luka baik dari pemasangan kateter, tirah baring, pemasanagan I8 perlu

diperhatikan untuk

mengantisipasi komplikasi in&eksi lebih lanjut

!# Istirahat

yang %ukup akan memper%epat penyembuhan

!7# Meman

dirikan klien dan keluarga dalam pera4atan diri klien

10. PROSES INFLAMASI

Respons inflamasi terjadi dalam tiga fase dan diperantarai oleh mekanisme yang berbeda :

a. fase akut, dengan ciri vasodilatasi lokal dan peningkatan permeabilitas kapiler. b. reaksi lambat, tahap subakut dengan ciri infiltrasi sel leukosit dan fagosit. c. fase proliferatif kronik, dengan ciri t erjadinya degenerasi dan fibrosis (Wilmana, 2!".

Respon antiinflamasi meliputi kerusakan mikrovaskular, meningkatnya permeabilitas kapiler dan migrasi leukosit ke jaringan radang. #ejala proses inflamasi yang sudah dikenal ialah:

&erjadinya 'arna kemerahan ini karena arteri yang mengedarkan darah ke daerah tersebut berdilatasi sehingga terjadi peningkatan aliran darah ke tempat cedera (or'in, 2)".

2. Rasa panas (kalor"

Rasa panas dan 'arna kemerahan terjadi secara bersamaan. *imana rasa panas disebabkan karena jumlah darah lebih banyak di tempat radang daripada di daerah lain di sekitar radang. +enomena panas ini terjadi bila terjadi di permukaan kulit. edangkan bila terjadi jauh di dalam tubuh tidak dapat kita lihat dan rasakan (Wilmana, 2!".

. Rasa sakit (dolor"

Rasa sakit akibat radang dapat disebabkan beberapa hal:

($" adanya peregangan jaringan akibat adanya edema sehingga terjadi peningkatan tekanan lokal yang dapat menimbulkan rasa nyeri, (2" adanya pengeluaran at / at kimia atau mediator nyeri seperti prostaglandin, histamin, bradikinin yang dapat merangsang saraf / saraf perifer di sekitar radang sehingga dirasakan nyeri (Wilmana, 2!".

0. 1embengkakan (tumor"

#ejala paling nyata pada peradangan adalah pembengkakan yang disebabkan oleh terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler, adanya peningkatan aliran darah dan cairan ke jaringan yang mengalami cedera sehingga protein plasma dapat keluar dari pembuluh darah ke ruang interstitium (or'in, 2)".

5. Fungsiolaesa

Fungsiolaesa merupakan gangguan fungsi dari jaringan yang terkena inflamasi dan sekitarnya akibat proses inflamasi.

(Wilmana, 2!".

elama berlangsungnya respon inflamasi banyak mediator kimia'i yang dilepaskan secara lokal antara lain histamin, 5-hidroksitriptamin (3&", faktor  kemotaktik, bradikinin, leukotrien dan prostaglandin (1#". *engan migrasi sel fagosit ke daerah ini, terjadi lisis membran lisoim dan lepasnya enim pemecah. 4bat mirip aspirin dapat dikatakan tidak berefek terhadap mediator-mediator  kimia'i tersebut kecuali 1# (Wilmana, 2!".

Gambar 1._{1embentukan metabolit asam arakidonat dan peranan dalam} inflamasi. (umber : Robbins, 20"

Da)a+ P/s)aka

)oengoes, Marilynn E#, Mary :ran%es Moorhouse#, H Ali%e ;# Murr# 2!# 'ursing iagnosis Manual  Planning, ndi%idualizing, and ocumenting *lient *are. 1hiladelphia 6 :#A )a*is ;ompany

Mansjoer, Ari&#,dkk# 2!# -apita elekta -edokteran# :-I 6 Media Aes%ulapius

NAN)A# 'anda nternational 'ursing iagnosis  e+nitions and *lassi+cation. 5est susseCnited -ingdom 6 5iley$la%k4ell