Lampiran2 Inventaris Permen No.17-2007

(1)

No.

_{U R A I A N}

HALAMAN

K E T E R A N G A N

PETUGAS / DI SK kan Oleh Kepala SKPD / Kepala Satuan Unit Kerja / Yang

Menandatangani

1 LAMPIRAN 1 DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ). 191 _{LIHAT DI BUKU} KEPALA SKPD

2 LAMPIRAN 2 _{DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG}

UNIT ( RKPBU ).

192 _{LIHAT DI BUKU} KEPALA SKPD 3 LAMPIRAN 3 _{TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN BARANG /}

JASA DILINGKUP PEMERINTAH DAERAH / SKPD

193 _{LIHAT DI BUKU} 4 LAMPIRAN _{TENTANG SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DI}

LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH

196 _{LIHAT DI BUKU}

5 LAMPIRAN 4 _{DAFTAR PENGADAAN BARANG DAN JASA.} 197 _{LIHAT DI BUKU}

6 LAMPIRAN 5 _{PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG /}

JASA DARI TANGGAL 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER.

198 _{LIHAT DI BUKU} KEPALA SKPD

7 LAMPIRAN 6 _{BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA.} 203 _{LIHAT DI BUKU} PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

8 LAMPIRAN 7 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG. 205 _{LIHAT DI BUKU} PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

9 LAMPIRAN 8 BUKU PENERIMAAN BARANG. 206 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG

10 LAMPIRAN 9 BUKU PENGELUARAN BARANG. 207 LIHAT DI BUKU PENYIMPAN BARANG

11 LAMPIRAN 10 _{BUKU BARANG INVENTARIS.} 208 _{Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan}

Barang yang meliputi Barang Inventaris harus dicatat dengan tertib dalam Buku Barang Inventaris

PENYIMPAN BARANG

12 LAMPIRAN 11 _{BUKU BARANG PAKAI HABIS.} 210 _{Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan}

Barang yang meliputi Barang Pakai Habis harus dicatat dengan terib dalam Buku Barang Pakai Habis

PENYIMPAN BARANG

13 LAMPIRAN 12 _{KARTU BARANG.} 212 _{Untuk setiap jenis barang harus disediakan Kartu Barang}

yang disimpan oleh Petugas Gudang. Dalam Kartu Barang dicatat setiap jenis barang yang diterima dan jumlah setiap jenis barang yang di keluarkan maupun yang sisa sebagai barang persediaan .

PENYIMPAN BARANG / PETUGAS GUDANG

14 LAMPIRAN 13 _{KARTU PERSEDIAAN BARANG.} 214 _{Jumlah barang yang telah diterima dan jumlah barang yang}

telah dikeluarkan untuk tiap jenis barang yang meliputi

PENYIMPAN BARANG / PETUGAS GUDANG

LAMPIRAN

(2)

17 LAMPIRAN 16 _{BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG.} 218 _{LIHAT DI BUKU} PENYIMPAN BARANG

18 LAMPIRAN 17 _{BERITA ACARA SERAH TERIMA GUDANG.} 219 _{LIHAT DI BUKU} PENYIMPAN BARANG

19 LAMPIRAN 18 _{BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH.} 221 _{LIHAT DI BUKU} PENYIMPAN BARANG 20 LAMPIRAN 19 _{SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN PENYIMPAN BARANG}

SEMENTARA.

223 _{LIHAT DI BUKU} PENYIMPAN BARANG 21 LAMPIRAN 20 _{BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG YANG BERUBAH}

KEADAAN.

224 _{LIHAT DI BUKU} PENYIMPAN BARANG 22 LAMPIRAN 21 _{BERITA ACARA PEMERIKSAAAN BARANG KARENA BANCANA}

ALAM, DICURI / KEBAKARAN.

226 _{LIHAT DI BUKU} 23 LAMPIRAN 22 _{SURAT PERINTAH PENYALURAN / PENGELUARAN BARANG.} 228 _{LIHAT DI BUKU}

24 LAMPIRAN 23 _{DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA.} 229 _{LIHAT DI BUKU} PENGURUS BARANG 25 LAMPIRAN 24 _{TENTANG SETATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH.} 230 _{LIHAT DI BUKU}

26 LAMPIRAN _{TENTANG SETATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH}

PADA DINAS / BADAN / KANTOR

27 LAMPIRAN 25 _{KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) A TANAH.} 234 _{KIB-A ( TANAH ) terdiri dari 14 kolom. Sebeum}

kolom-kolom tsb diisikan dulu pada sudut kiri atas nomor kode lokasi ( Lihat Tabel Kode Lokasi ).

PENGURUS BARANG

28 LAMPIRAN 26 _KARTU _INVENTARIS _BARANG ₍ _KIB ₎ _B _MESIN _DAN

PERALATAN.

238 PENGURUS BARANG

29 LAMPIRAN 27 _{KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) C GEDUNG DAN}

BANGUNAN.

242 PENGURUS BARANG

30 LAMPIRAN 28 _{KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) D JALAN IRIGASI DAN}

JARINGAN.

246 PENGURUS BARANG

Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat Alat-alat Besar darat, Alat - alat besar Apung, Alat - alat Bantu, Alat Angku Darat Bermotor, Alat Angkutan Darat Tak Bermotor, Alat angkut Apung Bermotor, Alat Angkut Apung Tak Bermotor, Alat Angkut Bermotor Udara, Alat Bengkel, Alat Pertanian, Alat kantor dan rumah tangga, alat studio, alat kedokteran, alat laboratorium , dan lain - lain sejenisnya. KIB ini terdiri dari 16 Kolom.

Pada KIB-C Gedung dan Bangunan, terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut Kiri Atas. KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap bangunan gedung dan bangunan monumen. KIB ini terdiri dari 17 kolom.

Pada KIB -D ( Jalan ,Irigasi dan Jaringan ), terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap jalan dan jembatan, bangunan air / irigasi, instalasi dan jaringan. KIB ini terdiri dari 17

(3)

32 LAMPIRAN 30 _{KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) F KONSTRUKSI DALAM}

PENGERJAAN.

253 PENGURUS BARANG

33 LAMPIRAN 31 _{KARTU INVENTARIS RUANGAN.} 256 PENGURUS BARANG

34 LAMPIRAN 32 _{BUKU INVENTARIS.} 260 _{Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten / Kota,}

Provinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas. Buku Inventaris ini terdiri dari 12 Kolom yang datanya diambil dari KIB ( A, B, C, D, E, F ).

PENGURUS BARANG

35 LAMPIRAN 33 _{REKAPITULASI BUKU INVENTARIS ( REKAP HASIL SENSUS ).} 264 _{Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten / Kota,}

Provinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas. Formulir Daftar Rekapitulasi ini dipergunakan untuk mencatat Rekapitulasi jumlah barang hasil Sensus ( Buku Inventaris ).

PENGURUS BARANG

36 LAMPIRAN 34 _{LAPORAN MUTASI BARANG x).} 268 _{LIHAT DI BUKU} PENGURUS BARANG

37 LAMPIRAN 35 _{DAFTAR MUTASI BARANG x).} 270 _{LIHAT DI BUKU} PENGURUS BARANG

38 LAMPIRAN 36 _{REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x).} 274 _{LIHAT DI BUKU} PENGURUS BARANG

39 LAMPIRAN 37 _{DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS.} 278 _{LIHAT DI BUKU} PENGURUS BARANG 40 LAMPIRAN 38 _{DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN.} 280 _{LIHAT DI BUKU} PENGURUS BARANG

41 LAMPIRAN 39 _{KODE PROVINSI .} 281 _{LIHAT DI BUKU}

42 LAMPIRAN 40 _{KODE KABUPATEN / KOTA.} 282 _{LIHAT DI BUKU}

43 LAMPIRAN 41 _{TABEL KODE BARANG DAERAH.} 295 _{LIHAT DI BUKU}

Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat Buku dan Perpustakaan, barang bercocok kebudayaan, hewan / ternak dan tumbuh - tumbuhan. KIB ini terdiri dari 16 Kolom.

Pada KIB F ( Konstruksi Dalam Pengerjaan ), terlebih dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut Kiri atas serta nomor Register dan nomor Kode Barang pada sudut Kanan Atas. KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap barang dalam proses pengerjaan. KIB ini terdiri dari 14 Kolom.

Pada sudut kiri atas diisi nama Daerah Provinsi dan Kabupaten / Kota, Unit, Satuan Kerja dan Ruangan. KIR ini terdiri dari 14 Kolom, dimana setiap kolom memuat data jenis barang yang bersangkutan.

(4)

47 LAMPIRAN 44 _BERITA _ACARA ₍ _PANITIAN _PENGHAPUSAN _BARANG

INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.

536 _{LIHAT DI BUKU} 48 LAMPIRAN 45 _{DAFTAR UNTUK MENGUJI KENDARAAN BERMOTOR DINAS.} 537 _{LIHAT DI BUKU}

49 LAMPIRAN _{LAPORAN PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR} _{LIHAT DI BUKU}

50 LAMPIRAN _{PANITIA PENGUJIAN KENDARAAN DAERAH.} 538 _{LIHAT DI BUKU} 51 LAMPIRAN 46 _TENTANG _PENGHAPUSAN _BARANG _INVENTARIS _MILIK

PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.

52 LAMPIRAN _{KAS OPNAME} PENGURUS BARANG

DISUSUN OLEH :

DINAS / INSTANSI :

- INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR

(5)

I. Tugas dan Tanggungjawab Kepala SKPD / Kepala Unit Kerja :

a. mengajukan rencana kebutuhan dan pemeliharaan barang milik daerah bagi satuan kerja perangkat daerah yang dipimpinnya kepada pengelola barang;

b. mengajukan permohonan penetapan status untuk penggunaan dan/atau penguasaan barang milik daerah yang diperoleh dari beban APBD dan/atau perolehan lainnya yang sah kepada Kepala Daerah melalui pengelola barang;

c. melakukan pencatatan dan inventarisasi barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya;

d. menggunakan barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya untuk kepentingan penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah yang dipimpinnya;

e. mengamankan dan memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya;

f. mengajukan usul pemindahtanganan barang milik daerah berupa tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang tidak memerlukan persetujuan DPRD;

g. menyerahkan tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang tidak dimanfaatkan untuk penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi SKPD yang dipimpinnya kepada Kepala Daerah melalui pengelola barang; h. melakukan pengawasan dan pengendalian atas penggunaan barang milik daerah yang ada dalam penguasaan nya; dan

i. menyusun dan menyampaikan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan (sensus) yang berada dalam penguasaannya kepada pengelola barang.

II. Tugas Penyimpan Barang:

a. menerima, menyimpan dan menyalurkan barang milik daerah; b. meneliti dan menghimpun dokumen pengadaan barang yang diterima;

c. meneliti jumlah dan kualitas barang yang diterima sesuai dengan dokumen pengadaan; d. mencatat barang milik daerah yang diterima ke dalam buku / kartu barang;

e. mengamankan barang milik daerah yang ada dalam persediaan; dan

f. membuat laporan penerimaan, penyaluran dan stock/persediaan barang milik daerah kepada Kepala SKPD.

III. Tugas Pengurus Barang:

a. mencatat seluruh barang milik daerah yang berada di masing-masing SKPD yang berasal dari APBD maupun perolehan lain yang sah kedalam Kartu Inventaris Barang (KIB), Kartu Inventaris Ruangan (KIR), Buku Inventaris (BI) dan Buku Induk Inventaris (BIl), sesuai kodefikasi dan penggolongan barang milik daerah;

b. melakukan pencatatan barang milik daerah yang dipelihara/diperbaiki kedalam kartu pemeliharaan;

c. menyiapkan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan yang berada di SKPD kepada pengelola; dan

d. menyiapkan usulan penghapusan barang milik daerah yang rusak atau tidak dipergunakan lagi.

PELAKSANAAN TUGAS PERMENDAGRI No. 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG MILIK DAERAH ( BARANG - BARANG INVENTARIS )

(6)

A ) KODE LOKASI

1) KODE KOMPONEN PEMILIK BARANG

1 Penulisan Kode Komponen Kepemilikan Barang sebagai berikut :

2 a. 00 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Pusat

b. 11 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Provinsi

c. 12 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota 2) KODE PROVINSI

1 a. 15 = Nomor Kode Provinsi Nusa Tenggara Barat 5

3) KODE KABUPATEN / KOTA

0 a. 03 = Nomor Kode Kabupaten Lombok Timur 3

4) KODE BIDANG

2 a. 22 = Nomor Kode Bidang BUMD 2

5) KODE UNIT BIDANG

a.

6) KODE TAHUN PEMBELIAN 7

2

a.

7) KODE SUB-UNIT / SATUAN KERJA

a.

SEHINGGA CONTOH PENULISAN KODE LOKASI SBB :

KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAH

BERDASARKAN PERMENDAGRI NOMER 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG - BARANG MILIK DAERAH

Kode Unit Bidang merupakan : Penjabaran dari Bidang Tugas Kepala Satuan Kerja Perangkat

Daerah ( SKPD ) sesuai struktur organisasi di masing - masing Daerah Provinsi / Kab./ Kota. Penetapan nomor urut kode Unit / SKPD di masing - masing Provinsi / Kabupaten / Kota ditetapkan oleh Kepala Daerah

Nomor Kode Tahun Pembelian / Pengadaan Barang dituliskan 2 angka terakhir ( misalnya Tahun pembelian / Perolehan 1972 maka ditulis Nomor Kodenya 72 ).

Kode Sub Unit / Satuan Kerja untuk masing - masing SKPD diberi Nomor Urut Kode sub Unit sesuai Struktur Organisasi Perangkat Daerah mulai dari Nomor 01 dan seterusnya sampai sejumlah sub unit / Satuan Kerja dalam SKPD tersebut dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah.

(7)

B ) KODE BARANG

A) KODE GOLONGAN

B) KODE BIDANG

C) KODE KELOMPOK

D) KODE SUB KELOMPOK

E) KODE SUB - SUB KELOMPOK

F) NOMOR DI REGISTER / PEMBUKUAN

SEHINGGA CONTOH PENULISAN KODE BARANG SBB :

KETERANGAN :

A ). KODE GOLONGAN

KODE 01 = GOLONGAN TANAH

KODE 02 = GOLONGAN PERALATAN DAN MESIN KODE 03 = GOLONGAN GEDUNG DAN BANGUNAN KODE 04 = GOLONGAN JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN KODE 05 = GOLONGAN ASET TETAP LAINNYA

KODE 06 = GOLONGAN KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

B ). KODE BIDANG C ). KODE KELOMPOK D ). KODE SUB KELOMPOK E ). KODE SUB - SUB KELOMPOK

F ). KODE NOMOR URUTAN PADA REGISTER PEMBUKUAN

CARA PENULISAN KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAH SBB :

A ) 1 2 1 5 0 3 2 2 7 2

BERDASARKAN : LIHAT TABEL KODE BARANG DAERAH PADA PERMENDAGRI NOMOR 17 TAHUN 2007

(8)

SATUAN STOK PENERIMAAN AWAL

DIRIKTUR

RSUD Dr.R.SOEDJONO SELONG

DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME ATK DAN CETAK PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009

(9)

(10)

JUMLAH PENGELUARAN

PERSEDIAAN / PEMAKAIAN MENURUT HASIL AUDIT SELISIH ADM

SELONG, Tanggal tersebut diatas.

TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR AUDITOR / PEMERIKSA

1. NURUL FITRIANI,S.AP Nip. 19580710.198303.1.019 2 MAHMULUDDIN

PENGURUS BARANG

DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME ATK DAN CETAK PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009

(11)

(12)

HARGA TOTAL KET.

SATUAN HARGA

NURUL FITRIANI,S.AP Nip. 19580710.198303.1.019 MAHMULUDDIN

DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME ATK DAN CETAK PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009

(13)

(14)

SATUAN STOK TERIMA JUMLAH

AWAL PERSEDIAAN

DIRIKTUR

RSUD Dr.R.SOEDJONO SELONG PENGURUS BARANG

0DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009

(15)

PEMAKAIAN HARGA MENURUT HASIL AUDIT SELISIH SATUAN

ADM ( Rp. )

1. BAIQ EMI YUNAIDA,SE Nip. 19710819.200003.2.002 2 ABDURRAHIM YAQUB,ST

Nip. 19720917.200604.1.010 PENGURUS BARANG

0DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009

(16)

TOTAL KET. HARGA

( Rp. )

0DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

(17)

UNIT

:

KABUPATEN

:

PROVINSI

:

MERK / TYPE JUMLAH

UKURAN BARANG

1 2 3 4

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU )

TAHUN ANGGARAN………

NAMA / JENIS BARANG No.

(18)

LAMPIRAN I

HARGA SATUAN JUMLAH BIAYA KODE

( Rp ). ( Rp ). REKENING

5 6 7 8

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU )

TAHUN ANGGARAN………

(19)

SKPD

:

KABUPATEN

:

PROVINSI

: URAIAN PEMELIHARAAN 1 3 4

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU )

TAHUN ANGGARAN………

2

LOKASI No. NAMA / JENIS BARANG

(20)

KODE JUMLAH HARGA JUMLAH KODE

BARANG BARANG SATUAN BIAYA REKENING

( Rp. ) ( Rp. )

5 6 7 8 9

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU )

TAHUN ANGGARAN………

(21)

LAMPIRAN 2

10

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU )

TAHUN ANGGARAN………

(22)

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN TENTANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA KEPUTUSAN GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………

NOMOR : TANGGAL : KEDUDUKAN DALAM PANITIA 1 3 1 Ketua / Anggota 2 Sekretaris / Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota Dst 2 TENTANG

SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH ………

TAHUN ANGGARAN ……… NAMA

(23)

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN TENTANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA

4 5

GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ……… TENTANG

SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH ………

TAHUN ANGGARAN ………

(24)

SKPD : KABUPATEN : PROVINSI :

1 3 4 5

DAFTAR PENGADAAN BARANG

DARI TANGGAL 1 JANUARI ……….. S/D 31 DESEMBER ………

SPK / PERJANJIAN / / KONTRAK DPA / SPM / KWITANSI

TANGGAL NOMOR TANGGAL

JENIS BARANG YANG DI BELI No.

(25)

LAMPIRAN 4

BANYAKNYA HARGA JUMLAH KETERANGAN

BARANG SATUAN HARGA ( Rp. ) ( Rp. )

6 7 8 9 10 11

………..,………

DAFTAR PENGADAAN BARANG

DARI TANGGAL 1 JANUARI ……….. S/D 31 DESEMBER ………

DPA / SPM / KWITANSI DI PERGUNAKAN PADA UNIT JUMLAH NOMOR KEPALA SKPD

(26)

LAMPIRAN

KEPUTUSAN GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ……… NOMOR : TANGGAL : KEDUDUKAN DALAM PANITIA 1 3 1 Ketua / Anggota 2 Sekretaris / Anggota 3 Anggota 4 Anggota 5 Anggota Dst 2 TENTANG

SUSUNAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA SUSUNAN PERONALIA

(27)

4 5

GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ……… TENTANG

SUSUNAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA SUSUNAN PERONALIA

(28)

NAMA

TANGGAL NOMOR BARANG

1 2 3 4 5 6

ATASAN LANGSUNG TANGGAL DARI

DOKUMEN FAKTUR

BUKU PENERIMAAN BARANG

No.

(29)

LAMPIRAN 8

HARGA JUMLAH

SATUAN HARGA KETERANGAN

( Rp. ) ( Rp. ) NOMOR TANGGAL 7 8 9 10 11 12 ………..,……… BUKU PENERIMAAN B.A. PENERIMAAN BANYAKNYA

BUKU PENERIMAAN BARANG

(30)

NAMA HARGA

BARANG SATUAN

( Rp. )

1 2 3 4 5 6

ATASAN LANGSUNG

BUKU PENYEDIAAN BARANG

No. TANGGAL NOMOR

(31)

LAMPIRAN 9

JUMLAH TANGGAL

HARGA PENYERAHAN KETERANGAN

( Rp. )

7 8 9 10

………..,……… PENYIMPAN BARANG

BUKU PENYEDIAAN BARANG

(32)

SKPD

:

KABUPATEN

:

PROPINSI

:

NAMA / MERK / TAHUN JUMLAH / TGL / No. / JENIS UKURAN PEMBUKUAN SATUAN KONTRAK /

BARANG SP / SPK

1 3 4 5 6 7

PENERIMAAN

BUKU BARANG INVENTARIS

No. TANGGAL DITERIMA

2

(33)

TANGGAL DISERSAHKAN JUMLAH TGL./No. DIKELUARKAN KEPADA SATUAN / SURAT

TANGGAL NOMOR BARANG PENYERAHAN

8 9 10 11 12 13

………..,……… PENGELUARAN

PENERIMAAN

BUKU BARANG INVENTARIS

BERITA ACARA

PENYIMPAN BARANG PEMERIKSAAN

(34)

LAMPIRAN 10

KETERANGAN

14

BUKU BARANG INVENTARIS

(35)

SKPD

:

KABUPATEN

:

PROPINSI

:

NAMA / MERK / TAHUN JUMLAH / TGL / No. / JENIS UKURAN PEMBUKUAN SATUAN KONTRAK /

BARANG SP / SPK

HARGA SATUAN

1 2 3 4 5 6 7

ATASAN LANGSUNG

BUKU BARANG PAKAI HABIS

No.

PENERIMAAN TANGGAL

(36)

TANGGAL DISERSAHKAN JUMLAH TGL./No. DIKELUARKAN KEPADA SATUAN / SURAT

TANGGAL NOMOR BARANG PENYERAHAN

8 9 10 11 12 13

BUKU BARANG PAKAI HABIS

PENERIMAAN PENGELUARAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(37)

LAMPIRAN 11

KETERANGAN

14

BUKU BARANG PAKAI HABIS

(38)

SKPD

:

KABUPATEN

:

PROPINSI

:

NAMA BARANG

:

SATUAN :

No. MASUK KELUAR

1 3 4 ………..,………

KARTU BARANG

PENYIMPAN BARANG ATASAN LANGSUNG TANGGAL 2

(39)

LAMPIRAN 12 SPESIFIKASI : SISA KETERANGAN 5 6 ………..,………

KARTU BARANG

PENYIMPAN BARANG

(40)

SKPD : KABUPATEN : PROPINSI : GEDUNG : NAMA BARANG : SATUAN : HARGA MASUK KELUAR SISA SATUAN

1 3 4 5 6 7

URAIAN TANGGAL

BARANG - BARANG

KARTU PERSEDIAAN BARANG

No./ TGL. SURAT DASAR PENERIMAAN / PENGELUARAN 2 ATASAN LANGSUNG

(41)

LAMPIRAN 13

KARTU No. : SPESIFIKASI :

KETERANGAN BERTAMBAH BERKURANG SISA

8 9 10 11

KARTU PERSEDIAAN BARANG

DITERIMA / YANG DIKELUARKAN / SISA JUMLAH HARGA BARANG YANG

PENYIMPAN BARANG

(42)

SKPD : KABUPATEN : PROPINSI : PENERIMAAN DARI SPK / BANYAKNYA PERJANJIAN No. TANGGAL 1 3 4 5 6 7

SEMESTER ……… TAHUN ………..

2

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS

No. TANGGAL

DOKUMEN / FAKTUR TERIMA

(43)

NAMA HARGA No. PENGELUARAN

BARANG SATUAN KETERANGAN URUT TANGGAL

No. TANGGAL

8 9 10 11 12 13 14

SEMESTER ……… TAHUN ………..

BUKU

PENERIMAAN

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS

B.A. / SURAT PENERIMAAN

(44)

UNTUK NAMA HARGA JUMLAH BANYAKNYA BARANG SATUAN HARGA No. TANGGAL

15 16 17 18 19 20 21

SEMESTER ……… TAHUN ………..

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG INVENTARIS

(45)

LAMPIRAN 14

TANGGAL

PENYERAHAN KETERANGAN

22 23

SEMESTER ……… TAHUN ………..

(46)

SKPD : KABUPATEN : PROPINSI : DARI JENIS SURAT 1 3 4 5 6 7 FAKTUR No. DOKUMEN / DASAR PENERIMAAN

ATASAN LANGSUNG TANGGAL

2

No. TANGGAL

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABIS

SEMESTER ……… TAHUN ………..

No.

(47)

NAMA HARGA No.

BANYAKNYA BARANG SATUAN KETERANGAN URUT

No. TANGGAL 8 9 10 11 12 13 14 B.A. / SURAT PENERIMAAN ATASAN LANGSUNG PENERIMAAN

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABIS

SEMESTER ……… TAHUN ………..

(48)

PENGELUARAN NAMA HARGA

TANGGAL UNTUK BANYAKNYA BARANG SATUAN

15 16 17 18 19 20 21

No. TANGGAL SURAT BON

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABIS

SEMESTER ……… TAHUN ………..

(49)

LAMPIRAN 15

JUMLAH TANGGAL

HARGA PENYERAHAN KETERANGAN

22 23 24

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PAKAI HABIS

SEMESTER ……… TAHUN ………..

(50)

DAERAH / SKPD :

TANGGAL BARANG

PENYERAHAN DITERIMA NAMA & JUMLAH

BARANG DARI KODE SATUAN ( ANGKA )

MENURUT GUDANG BARANG

PERMINTAAN 1 2 3 4 5 DAERAH / SKPD : Dibuat di ………. Tgl……..Bulan………..Tahun……….. Tgl……..Bulan………..Tahun……….. Tandatangan :………. Tandatangan Nama :………. Nama NIP :………. NIP

Pangkat / Gol. :………. Pangkat / Gol.

an. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA ( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG )

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG ……….

Yang Menyerahkan Penyimpan Barang Yang Menerima

(51)

LAMPIRAN 16 No. ……… BARANG JUMLAH HURUF HARGA 6 7 Dibuat di ………. Tgl……..Bulan………..Tahun……….. :………. :………. :……….

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG ……….

Yang Menyerahkan Penyimpan Barang

(52)

LAMPIRAN 17

SKPD :

KAB./KOTA : PROVINSI :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama

Pangkat / Golongan NIP

Selaku Penyimpan Barang Lama

Berdasarkan Surat Keputusan KDH…………. No………….. Tgl……….. 2. Nama

Pangkat / Golongan NIP

Selaku Penyimpan Barang Baru

ANGKA HURUF

1 3 4 5 6

Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barang pakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini.

Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.

No.

2

BERITA ACARA

SERAH TERIMA GUDANG

JUMLAH

KETERANGAN SATUAN

(53)

NIP. NIP. Tandatangan :………. Nama :………. NIP :………. Pangkat / Gol. :………. Jabatan :……….

( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG )

( ……… ) ( ……… )

MENGETAHUI

(54)

SKPD : KAB./KOTA : PROVINSI :

BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH

SATUAN SISA MENURUT LEBIH KURANG PERTANGGUNGJAWABAN

2 3 4 5

NIP.

Penyimpan Barang Baru

(………) 1

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa dalam serh terima dari penyimpan barang lama,

Nama :……… Pangat / Gol :………. Setelah melaksanakan pemeriksaan pada tgl………s/d…………..terdapat selisih barang / susut yang dapat diperhitungkan dalam daftar sebagai berikut :

NAMA BARANG

(55)

Pangkat / Gol.:………. Jabatan :……….

2

(56)

LAMPIRAN 18

PROSENTASE JUMLAH LEBIH KURANG KETERANGAN

6 7 8 9 10

…………tgl…………..Bulan……….Tahun…………

NIP.

Penyimpan Barang Lama

(………) Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa dalam serh terima dari penyimpan barang lama,

Nama :……… Pangat / Gol :………. Setelah melaksanakan pemeriksaan pada tgl………s/d…………..terdapat selisih barang / susut yang dapat diperhitungkan dalam daftar sebagai berikut :

Yang Menyerahkan

(57)

Nama : NIP. : Tandatangan : Nama : NIP. : Tandatangan : Nama : NIP. :

(58)

SKPD : KAB./KOTA : PROVINSI :

No. KODE NAMA / MERK / No. SERIFIKAT TAHUN BARANG JENIS TIFE No. PABRIK PEMBELIAN /

BARANG No. CHASIS PENGADAAN

No. MESIN

DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA

MENGETAHUI

KEPALA BIRO / PENGELOLA

(59)

ASAL USUL / NAMA KEADAAN

PEROLEHAN PENYUMBANG / SATUAN BARANG BARANG HARGA BARANG PIHAK KETIGA ( B / KB )

………,………

DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA

No. KODE LOKASI :

PENGURUS BARANG

(60)

LAMPIRAN 23

KETERANGAN

………,………

DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA

(61)

NO. KODE LOKASI :

JENIS BARANG / LUAS TAHUN LETAK /

NAMA BARANG KODE REGISTER ( M2 ) PENGADAAN ALAMAT BARANG

1 2 3 4 5 6 7

MENGETAHUI KEPALA SKPD

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB A )

TANAH

No.

(62)

HAK PENGGUNAAN ASAL USUL HARGA

TANGGAL NOMOR ( ribuan Rp. )

8 9 10 11 12 13

……….,……….. SERTIFIKAT

PENGURUS BARANG

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB A )

TANAH

(63)

LAMPIRAN 25

KETERANGAN 14

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB A )

(64)

LAMPIRAN 26

NO. KODE LOKASI :

JENIS ASAL USUL

KODE BARANG / NOMOR MERK / UKURAN / BAHAN TAHUN CARA HARGA TERANGAN

BARANG NAMA REGISTER TIFE CC PEMBELIAN PEROLEHAN ( Rp. )

BARANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

lursi rapat napoly plastik 2013 addp

……….,……….. MENGETAHUI

KEPALA SKPD

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) B PERALATAN DAN MESIN

PENGURUS BARANG NOMOR

No.

(65)

NO. KODE LOKASI :

JENIS KONDISI

BARANG / BANGUNAN

NAMA KODE REGISTER ( B, KB, RB ) BERTINGKAT / BETON /

BARANG BARANG TIDAK TIDAK

1 2 3 4 5 6 7

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) C

GEDUNG DAN BANGUNAN

BANGUNAN KONTRUKSI MENGETAHUI KEPALA SKPD No. NOMOR

(66)

LUAS LETAK / NOMR

LANTAI LOKASI LUAS STATUS KODE ASAL USUL

( M2 ) ALAMAT TANGGAL NOMOR ( M2 ) TANAH TANAH

8 9 10 11 12 13 14 15

……….,………..

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) C

GEDUNG DAN BANGUNAN

DOKUMEN GEDUNG

(67)

LAMPIRAN 27

HARGA KETERANGAN

16 17

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) C

GEDUNG DAN BANGUNAN

(68)

No. KODE LOKASI : JENIS

BARANG / KONSTRUKSI PANJANG LEBAR LUAS

NAMA KODE REGISTER ( KM ) ( M ) ( M2 )

BARANG BARANG

1 2 3 4 5 6 7 8

KEPALA SKPD

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) D

JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

No.

NOMOR

(69)

NOMOR KONDISI LETAK / STATUS KODE ASAL USUL HARGA ( B, KB, RKB ) LOKASI TANGGAL NOMOR TANAH TANAH

9 10 11 12 13 14 15 16

……….,………..

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) D

JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

DOKUMEN

(70)

LAMPIRAN 28

KETERANGAN

17

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) D

(71)

NO. KODE LOKASI JENIS BARANG /

NAMA KODE REGISTER JUDUL / SPESIFIKASI ASAL

BARANG BARANG PENCIPTA DAERAH

1 2 3 4 5 6 7

BARANG BERCOCOK KESENIAN / KEBUDAYAAN

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E

ASET TETAP LAINNYA

NOMOR BUKU /

PERPUSTAKAAN No.

(72)

HEWAN / TERNAK TAHUN ASAL USUL DAN TUMBUHAN JUMLAH CETAK / CARA PEROLEHAN

PENCIPTA BAHAN JENIS UKURAN PEMBELIAN

8 9 10 11 12 13 14

……….,……….. PENGURUS BARANG

BARANG BERCOCOK KESENIAN / KEBUDAYAAN

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E

ASET TETAP LAINNYA

(73)

LAMPIRAN 29

HARGA KETERANGAN

15 16

……….,………..

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E

(74)

NO. KODE LOKASI :

JENIS LETAK /

BARANG / BANGUNAN LUAS LOKASI

NAMA ( P. SP, D ) BERTINGKAT / BETON / ( M2 ) ALAMAT TANGGAL

BARANG TIDAK TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) F

KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

No.

KONSTRUKSI

(75)

LAMPIRAN 30

TgL… NOMOR NILAI

Bulan.. STATUS KODE ASAL USUL KONTRAK KETERANGAN NOMOR Tahun.. TANAH TANAH PEMBELIAN ( ribuan Rp. )

mulai

9 10 11 12 13 14 15

……….,………..

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) F

KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

PENGURUS BARANG DOKUMEN

(76)

KABUPATEN :

PROVINSI :

UNIT :

SATUAN KERJA :

RUANGAN :

NO. KODE LOKASI :

JENIS TAHUN No.

BARANG / MERK / No. SERI UKURAN BAHAN PEMBUATAN / KODE

NAMA MODEL PABRIK PEMBELIAN BARANG

BARANG

1 2 3 4 5 6 7 8

KARTU INVENTARIS RUANGAN

MENGETAHUI KEPALA SKPD No.

(77)

x ) Tuliskan jumlah / register dalam lajur yang bersangkutan

(78)

LAMPIRAN 31

NO. KODE LOKASI………xx )

JUMLAH HARGA

BARANG / BELI / KURANG RUSAK KETERANGAN

REGISTER PEROLEHAN BAIK ( B ) BAIK BERAT

( x ) ( KB ) ( RB )

9 10 11 12 13 14

……….,………..

KARTU INVENTARIS RUANGAN

PENGURUS BARANG

(79)

SKPD : KABUPATEN / KOTA :

PROVINSI :

No. KODE REGISTER NAMA / MERK / No. SERTIFIKAT

BARANG JENIS TYPE No. PABRIK BAHAN

BARANG No. CHASIS

No. MESIN

1 2 3 4 5 6 7

KEPALA SKPD

BUKU INVENTARIS

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

(80)

NO. KODE LOKASI………

ASAL USUL / UKURAN KEADAAN

CARA PEROLEHAN TAHUN BARANG / SATUAN BARANG

BARANG PEROLEHAN KONSTRUKSI ( B / KB ) BARANG HARGA ( P, B, D ) 8 9 10 11 12 13 14 ……….,………..

BUKU INVENTARIS

JUMLAH PENGURUS BARANG

(81)

LAMPIRAN 32

NO. KODE LOKASI………

KETERANGAN

15

(82)

PROVINSI :

No. KODE

URUT GOLONGAN BIDANG JUMLAH

BARANG BARANG

1 2 3 5

1 01 01 TAHAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN

02 a. Alat - Alat Besar 03 b. Alat - Alat Angkutan

04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur 05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan 06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga 07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi 08 g. Alat - alat Kedokteran

09 h. Alat - alat Laboratorium 10 i. Alat - alat Keamanan

3 3 GEDUNG DAN BANGUNAN

11 a. Bangunan Gedung 12 b. Banguan Monumen

4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN 13 a. Jalan dan Jembatan

14 b. Bangunan Air / Irigasi 15 c. Instalasi

16 d. Jaringan

5 05 ASET TETAP LAINNYA

17 a. Buku Perpustakaan

18 b. Barang Bercocok Kesenian / Kebudayaan 19 c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

6 06 KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

NAMA BIDANG BARANG 4

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS

( REKAP HASIL SENSUS )

(83)

NIP. NIP.

(……….) KEPALA SKPD

(84)

LAMPIRAN 33

KODE LOKASI………

JUMLAH HARGA

DALAM RIBUAN KETERANGAN ( Rp. )

6 7

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS

( REKAP HASIL SENSUS )

(85)

(86)

PROVINSI :

KODE REGISTER NAMA / MERK/ No. SERTIFIKAT

BARANG No. CHASIS

No. MESIN 1 2 3 4 5 6 7 No. SPESIFIKASI BARANG MENGETAHUI KEPALA SKPD

LAPORAN MUTASI BARANG x)

PROVINSI / KABUPATEN / KOTA xx)

TAHUN ANGGARAN

(87)

KETERANGAN :

x) Sesuai penggunaannya

LMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala pembantu pengelola xx) Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat )

xxx) Tidak Termasuk tahun pembelian / perolehan xxxx) Datanya dari B.I atau dari LMB tahun terakhir xxxxx) Data Kolom 19 = 13 - 15 + 17

(88)

UKURAN KONDISI ASAL USUL / TAHUN BARANG / SATUAN ( B, RR CARA PEROLEHAN BELI / KONSTRUKSI RB )

BARANG PEROLEHAN ( P, B, D ) BARANG

8 9 10 11 12 13

JUMLAH ( AWAL ) xxxx)

LAPORAN MUTASI BARANG x)

PROVINSI / KABUPATEN / KOTA xx)

TAHUN ANGGARAN

(89)

LMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala pembantu pengelola Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat )

(90)

LAMPIRAN 34

NO. KODE LOKASI ……….xxx)

JUMLAH ( AKHIR )

KETERANGAN HARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BARANG HARGA

BARANG HARGA BARANG HARGA

14 15 16 17 18 19 20 21 ……….,……….. BERTAMBAH BERKURANG JUMLAH ( AWAL ) xxxx)

LAPORAN MUTASI BARANG x)

PROVINSI / KABUPATEN / KOTA xx)

TAHUN ANGGARAN

xxxx)

PENGURUS BARANG

(91)

PROVINSI :

KODE REGISTER NAMA / MERK/ No. SERTIFIKAT

BARANG No. CHASIS

No. MESIN

1 2 3 4 5 6 7

NOMOR SPESIFIKASI BARANG

DAFTAR MUTASI BARANG x)

PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx)

TAHUN ANGGARAN………

MENGETAHUI KEPALA SKPD No.

(92)

NIP. KETERANGAN :

x) Sesuai penggunaannya

DMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala Biro / Bagian Perlengkapan DMB harus dibuatkan rekapnya.

xx) Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat ) xxx) Tidak Termasuk tahun pembelian / perolehan

xxxx) Datanya dari B.I atau dari LMB tahun terakhir xxxxx) Data Kolom 19 = 13 - 15 + 17

(93)

UKURAN KONDISI ASAL USUL / TAHUN BARANG / SATUAN ( B, RR

CARA PEROLEHAN BELI / KONSTRUKSI RB )

BARANG PEROLEHAN ( P, SP, D ) BARANG

8 9 10 11 12 13

xxxx) JUMLAH ( AWAL )

DAFTAR MUTASI BARANG x)

PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx)

TAHUN ANGGARAN………

(94)

(95)

NO. KODE LOKASI ………. xxx)

HARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BARANG HARGA BARANG HARGA BARANG HARGA

14 15 16 17 18 19 20

……….,………..

xxxx) BERKURANG BERTAMBAH

JUMLAH ( AWAL ) MUTASI / PERUBAHAN JUMLAH ( AKHIR )

DAFTAR MUTASI BARANG x)

PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx)

TAHUN ANGGARAN………

xxxx)

(96)

(97)

LAMPIRAN 35

NO. KODE LOKASI ………. xxx)

KETERANGAN

21

DAFTAR MUTASI BARANG x)

PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx)

TAHUN ANGGARAN………

(98)

PROVINSI :

KODE No. GOLONGAN BIDANG

URUT BARANG

1 2 3

1 01 01 TAHAH

2 02 PERALATAN DAN MESIN

02 a. Alat - Alat Besar 03 b. Alat - Alat Angkutan

04 c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur 05 d. Alat - alat Pertanian / Peternakan 06 e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga 07 f. Alat - alat Studio dan Komunikasi 08 g. Alat - alat Kedokteran

09 h. Alat - alat Laboratorium 10 i. Alat - alat Keamanan

3 3 GEDUNG DAN BANGUNAN

11 a. Bangunan Gedung 12 b. Banguan Monumen

4 04 JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN 13 a. Jalan dan Jembatan

14 b. Bangunan Air / Irigasi 15 c. Instalasi

16 d. Jaringan

5 05 ASET TETAP LAINNYA

17 a. Buku Perpustakaan

REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)

4

MILIK PROVINSI / KABUPATEN / KOTA …………xx)

TAHUN ………

(99)

NIP.

KETERANGAN

x) Rekapitulasi tersebut disesuaikan menurut penggunaannya.

- Untuk semester ( 6 bulan ) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20….

- Untuk setiap tahun disebut Rekapitulasi DMB ( 1 Januari s/d 31 Desember 20… Tahun berikutnya ) xx) Komponen pemilik barang ( Provinsi, Kabupaten / Kota, Pemerintah Pusat )

(100)

JUMLAH JUMLAH HARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH

BARANG DALAM RIBUAN BARANG HARGA BARANG HARGA

( Rp. )

5 6 7 8 9 10

REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)

1 JAN. 20…

BERKURANG

MILIK PROVINSI / KABUPATEN / KOTA …………xx)

TAHUN ………

BERTAMBAH MUTASI / PERUBAHAN SELAMA

1 JAN 20… s/d 31 DES. 20… KEADAAN PER

(101)

……….,………..

NIP.

- Untuk semester ( 6 bulan ) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20….

- Untuk setiap tahun disebut Rekapitulasi DMB ( 1 Januari s/d 31 Desember 20… Tahun berikutnya )

PENGURUS BARANG

(102)

LAMPIRAN 36

KETERANGAN JUMLAH JUMLAH

BARANG HARGA

11 12 13

REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x)

MILIK PROVINSI / KABUPATEN / KOTA …………xx)

TAHUN ………

KEADAAN PER 31 DES. 20…

(103)

(104)

PROVINSI :

No.

No. NAMA BARANG No. KODE KODE MERK / DOKUMEN BARANG LOKASI TYPE KEPEMILIKAN

1 2 3 4 5 6

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS

(105)

LAMPIRAN 37

TAHUN KEADAAN

BELI / HARGA BARANG KETERANGAN

PEMBELIAN PEROLEHAN ( B, KB, RB )

7 8 9 10

……….,………..

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS

(106)

PROVINSI :

NOMOR

No. KODE No. NOMOR NAMA DOKUMEN ALAMAT

LOKASI KODE REGISTER JENIS BARANG BARANG

BARANG BARANG BARANG

DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN

(107)

ASAL USUL TAHUN KONSTRIKSI KEADAAN LUAS NILAI SK BARANG PEMBELIAN / ( P, SP, D ) BARANG ( M2 ) BARANG KDH

PENGADAAN ( B, RR, RB )

……….,……….. PENGURUS BARANG

(108)

LAMPIRAN 38

JANGKA ALAMAT

WAKTU PIHAK KETERANGAN KERJASAMA KETIGA

(109)

PROVINSI :

NAMA JENIS

KODE BARANG No. REGISTER BARANG YANG PEMELIHARAAN DIPELIHARA

1 2 3 4 5

KARTU PEMELIHARAAN BARANG

TAHUN ANGGARAN………..

KEPALA SKPD MENGETAHUI SPESIFIKASI BARANG No

(110)

(111)

LAMPIRAN 42

KODE LOKASI ……….

YANG TANGGAL BIAYA BUKTI

MEMELIHARA PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN KETERANGAN

6 7 8 9 10

……….,………..

KARTU PEMELIHARAAN BARANG

TAHUN ANGGARAN………..

(112)

(113)