1
PARENTERAL NUTRITION
1. DEFINISI PARENTERAL NUTRITION
Nutrisi parenteral (PN) adalah suatu bentuk nutrisi yang disampaikan melalui pembulu darah. Nutrisi parenteral tidak menggunakan sistem pencernaan. Nutrisi ini dapat diberikan kepada orang yang tidak mampu menyerap nutrisi melalui saluran pencernaan karena muntah yang tidak terhenti, diare berat, atau penyakit usus. Orang menerima formula gizi yang mengandung nutrisi seperti glukosa, asam amino, lipid dan vitamin ditambahkan dan mineral diet. Hal ini disebut nutrisi parenteral total (TPN) atau total campuran nutrisi (TNA) bila tidak ada nutrisi yang signifikan diperoleh dengan rute lain. Ini dapat disebut nutrisi parenteral perifer (PPN) bila diberikan melalui akses pembuluh darah di anggota badan, bukan melalui vena sentral.
2. TUJUAN
Adapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut:
1. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan.
2. Total Parenteral Nutrition (TPN) digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat, pancreatitis ,inflammatory bowel syndrome, inflammatory bowel disease,ulcerative colitis,acute renal failure,hepatic failure,cardiac disease, pembedahan dan cancer.
3. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energy. 4. Mempertahankan kebutuhan nutrisi
3. MANFAAT PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL
1. Manfaat dari pemberian nutrisi parenteral antara lain:
a. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan
b. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energi
c. Mempertahankan kebutuhan
4. INDIKASI PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL
a. Gangguan absorbs makanan seperti fistula enterokunateus, atresia intestinal, colitis infeksiosa, obstruksi usus halus.
2
b. Kondisi dimana usus harus diistirahatkan sperti pada pankrestitis berat, status preoperative dengan malnutrisi berat, angina intertinal, diare berulang.
c. Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan.
d. Makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis gravidarum
Kontraindikasi Parenteral
a. Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi. b. Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.
c. Pankreatitis akuta ringan. d. Kolitis akuta.
e. AIDS.
f. Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi. g. Luka bakar.
h. Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).
5. FASE PEMBERIAN PARENTERAL NUTRITION
a. Penentuan status nutrisi (klinik, antropometrik dan laboratorik)
Secara klinis dengan pemeriksaan fisik umumnya dapat dilihat proporsi tubuh, jaringan lemak subkutis, tonus dan trofi otot. Secara antropometri dapat digunakan BB/U, TB/U, BB/TB, LILA dan TLK, sedang pada neonatus atau bayi dapat ditambahkan pemeriksaan lingkar kepala dan lingkar dada. Indikator laboratorik untuk menunjang status nutrisi antara lain nilai Hb, hitung limfosit,
albumin, transferin, pre-albumin, RBP dan komposisi tubuh (TBW, Bioelectrical impedance, Dual energy X-Ray absorptiometry), status nutrisi ikut menentukan kebutuhan nutrisi pasien tersebut apakah akan diberi NP-rumat atau NP-replesi.
b. Perhitungan kebutuhan nutrisi (energi, cairan dan nutrien)
Kebutuhan nutrisi dipengaruhi oleh berbagai factor antara lain status nutrisi, umur, keadaan klinis dan penyakit yang diderita.
- Energi: bermacam cara digunakan untuk menentukan besarnya kebutuhan energi.antara lain, tabel rumus kebutuhan yang dianjurkan (RDA), rumus Harris-Benedict dan modifikasinya untuk neonatus/ bayi, dan mengukur BEE atau REE (kalorimetri indirek) - Cairan: Kebutuhan cairan dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu umur, ukuran tubuh,
3
banyak dari orang dewasa (75% : 60%). Jumlah cairan tersebut dapat dinaikkan bertahap untuk menambah asupan energi yang dikehendaki selama tubuh dapat mentoleransi. - Karbohidrat (KH): sebagai sumber energi di samping lemak, KH diberikan dalam jumlah
40-45% dari kalori total. Berbagai bentuk KH yang umum digunakan adalah dekstrosa/glukosa, maltosa (glukosa polimer) dan xilitol dengan berbagai konsentrasi. - Lipid: merupakan nutrien dengan densitas kalori tinggi (9kkal/g) dan pada penggunaan
untuk NP sebaiknya memasok 30-50% energi non nitrogen. Selain sumber energi, lipid juga merupakan sumber asam lemak esensial (ALE, yaitu as. Linoleat dan as. Linolenat). - Mineral dan elektrolit: pada NP diperlukan kalsium (Ca), fosfor (P), natrium (Na), kalium
(K), klorida (Cl), asetat dan magnesium (Mg) dengan perhatian khusus pada kadar Ca dan P sehubungan dengan kemungkinan terjadinya presipitasi.
- Vitamin : vitamin merupakan komponen nutrisi yang esensial dan berperan sebagai ko-ensim pada berbagai reaksi metabolik. Pada pemberian vitamin i.v sebagian akan hilang karena diabsorbsi atau menempel pada kantong /botol dan slang infus yang digunakan atau rusak karena terpajan cahaya, sehingga tidak mudah untuk menentukan dosis vitamin pada NP.
c. Pemilihan dan perhitungan cairan yang akan digunakan serta cara pemberiannya (masing-masing atau ‘all in one/three in one’ )
Umumnya cairan NP, baik larutan asam amino (aa), KH ataupun lipid digunakan larutan standar. Kadar larutan tergantung pada akses NP yang akan digunakan. Pada beberapa keadaan klinis seperti penyakit hati dan ginjal seringkali dibutuhkan larutan khusus terutama yang menyangkut susunan asam aminonya. Larutan aa untuk penyakit hepar mengandung kadar aa rantai cabang tinggi.
Formula all in one/ three in one adalah pemberian NP yang mengandung dekstrosa, asam amino, emulsim lipid dalam 1 wadah. Keuntungan formula ini adalah lebih nyaman, pemberian infus lipid dapat lebih lambat, di samping lebih hemat karena penggunaan pompa dan pipa makanan menjadi berkurang. Lebih lanjut emulsi lipid yang isotonus menjadikan campuran larutan lebih rendah osmolalitasnya. Tetapi formula ini juga mempunyai kelemahan yaitu sulit memantau bila terjadi presipitasi pada larutan, di samping itu penelitian menunjukkan bahwa formula ini lebih berisiko untuk terjadinya pertumbuhan bakteri dibandingkan formula biasa.
d. Penentuan akses NP (sentral atau perifer)
Pemberian NP dapat dilakukan melalui 2 cara yaitu akses vena sentral dan vena perifer. Pemilihan akses apa yang dipakai didasarkan atas pertimbangan:
4 1) Lama dukungan nutrisi diberikan.
Apabila dukungan nutrisi diberikan tidak lebih dari 14 hari maka dapat digunakan rute perifer, sebaliknya rute sentral digunakan bila NP direncanakan diberikan lebih dari 14 hari.
2) Konsentrasi larutan.
Pada akses vena sentral dimungkinkan untuk memberikan larutan dengan konsentrasi tinggi yaitu dekstrosa 25-30% yang merupakan larutan hipersomoler karena, memberikan osmolalitas sebesar 1200-1500 mOsm/L. Sedangkan dengan akses vena perifer konsentrasi dekstrosa yang ditoleransi hanya antara 5-10% dengan osmolalitas sebesar 250-500 mOsm/L, walaupun beberapa penelitian menunjukkan bahwa konsentrasi dekstrosa sampai 12.5% masih dapat ditoleransi.
e. Pelaksanaan pemberian NP Cara menghitung/membuat NP
1) Hitung kebutuhan kalori, protein dan cairan 2) Lipid
Hitung kebutuhan lipid, umumnya 30% dari jumlah kalori total Kalori dari lipid = total kalori x 0.3. Konversi kalori lipid ke dalam emulsi lipid (1.1 kkal/ml untuk emulsi 10%, 2 kkal/ml untuk emulsi 20%). Emulsi lipid (ml) = kalori lipid : 1.1 (2 untuk emulsi 20%). 3) Protein
Hitung kebutuhan kalori, umumnya 15% dari total kalori (untuk kebutuhan yang tinggi dapat mencapai 20-25%). Tentukan jumlah asam amino (protein) dengan membagi kalori yang berasal dari protein yaitu 4 kkal/g.
Kalori dari protein = kalori total x 0.15 Gram protein = kalori protein : 4
Apabila digunakan larutan asam amino yang mempunyai konsentrasi 5%, maka jumlah larutan asam amino yang dibutuhkan (ml) adalah: Gram protein : 0.05
4) Dekstrosa
Hitung kebutuhan kalori yang berasal dari KH.
Kalori dekstrosa = kalori total - kalori lipid – kalori protein
Tentukan konsentrasi larutan dekstrosa yang akan digunakan (misalnya 40%= 40 g/L). Sehingga jumlah larutan yang dibutuhkan = kalori dekstrosa: 0.04
5) Tambahkan aquades berdasarkan perhitungan kebutuhan cairan dikurangi dengan jumlah larutan lipid, protein dan KH.
5 ... ml dekstrosa 40%
... ml asam amino 5%
... ml emulsi lipid 10% (atau 20%) ... aquades
Ditambah dengan elektrolit dan trace element. f. Pemantauan:
Harus dilakukan setiap hari terhadap keadaan klinis dan komplikasi yang mungkin terjadi, serta pemeriksaan laboratorium yang dimulai pada awal pemberian NP dan selanjutnya secara berkala tergantung keperluan/keadaan dan jenis pemeriksaan.
6. KANDUNGAN NUTRISI DARI PRODUK PARENTERAL a. Nutrisi Parenteral Total
1. Clinimix N9G15E
Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium. Tersedia dalam ukuran 1 liter.
Komposisi:
Nitrogen (g) 4,6 asam amino (g) 28 glukosa 75 (g) 75 total kalori (kkal) 410 kalori glukosa (kkal) 300 natrium (mmol) 35 kalium (mmol) 30 magnesium (mmol) 2,5 kalsium (mmol) 2,3 asetat (mmol) 50 klorida (mmol) 40 fosfat dalam HPO4- (mmol)15 pH 6 osmolaritas (mOsm/I) 845
2. Minofusin Paed
Larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin, terutama untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur dan bayi. Memberi protein pembangun, elektrolit, vitamin dan air pada kasus dimana pemberian peroral tidak cukup atau tidak memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein meningkat, defesiensi protein atau katabolisme protein.
6 Tiap 1000 ml mengandung:
No Jenis kandungan gizi Satuan
1 L-Isoleusin 2.511 g 2 L-Leusin 2.790 g 3 L-Lisin 2.092 g 4 L-Metionin 0.976 g 5 L-Fenilalanin 1.813 g 6 L-Treonin 1.743 g 7 Magnesium acetat 05.36 g 8 L-Triptofan 0.558 g 9 L-Valin 2.092 g 10 L-Arginin 3.487 g 11 L-Histidin 0.698 g 12 L-Alanin 9.254 g 13 L-Aspartic acid 4.045 g 14 N-Acetyl-L-cysteine 0.160 g 15 L-Glutamic acid 9.500 g 16 Glisin 3.845 g 17 L-Prolin 4.185 g 18 N-Acetyl-L-tyrosine 0.344 g 19 Nicotinamide 0.060 g 20 Pridikoksin hidroklorida 0.040 g 21 Riboflavin-5’phospate sodium salt 0.0025 g
22 Kalium hidroksida 1.403 g
23 Natrium hidroksida 1.200 g
24 Kalsium klorida 0.735 g
b. Nutrisi Parenteral Parsial
Adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycoholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan.
7
Retinol palmitat amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL alphatocopherol 11.200 mg, Asam askorbat 125.000 mg, cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg, amount corresponding to thiamine 3.510 mg, riboflavine sodium phospate dihydrate 5.670 mg, amount dyhidrate 5.670 mg, amount corresponding to riboflavine 4.114 mg, pyridoksine hydrockorida 5.500 mg, amount corresponding to pryrodxine 4.530 mg, cyanocobalamine 0.006 mg, asam folat 0,414 mg, dexaphentanol 16.150 mg, amount corresponding to pantothenic acid 17.250 mg, biotin 0.069 mg, nicotinamide 46.000 mg, glisin 250.000 mg, glycoholic acid 140.000 mg, soya lecithin 112.500 mg, sodium hydroxida q.s. Ph=5,9.
7. DASAR PEMBERIAN PARENTERAL NUTRITION
a. Prabedah pada pasien yang mengalami emasiasi, deplesi nutrien yang berat, atau yang kehilangan berat badan sampai lebih dari 10% berat badan semula.
b. Pasca bedah pada pasien yang tidak mampu makan secara normal selama lima hari atau lebih.
c. Keadan trauma seperti luka bakar atau fraktur multipel dengan komplikasi lain seperti sepsis yang kebutuhan nutriennya sangat tinggi.
d. Penyakit kanker, khususnya sebagai terapi penunjangan pada terapi utama yang terdiri atas pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.
e. Malnutrisi protein atau protein-kalori atau kalau berat badan tanpa edema atau sepsis turun sampai 10% lebih di bawah berat badan idealnya.
f. Penolakan atau ketidak mampuan makan seperti pada keadaan koma, anoreksia nervosa, atau kelainan neurologis seperti para lisis pseudobular yang membuat pasien tidak dapat memakan makanan secara normal.
8. MACAM-MACAM PARENTERAL NUTRITION a. Nutrisi Parenteral Sentral
1) Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.
2) Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < 4minggu.
3) jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device. b. Nutrisi Parenteral Perifer
8
2) PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan protein.
3) PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic solution.High hypertonic solution dapat menyebabkan sclerosis,phlebitis dan bengkak.
9. KELEBIHAN DAN KEKURANGAN PEMBERIAN PARENTERAL NUTRITION Kelebihan :
a. bisa diberikan untuk pasien yang tidak sadar, b. dapat diberikan pada pasien yang sering muntah,
c. dapat menghindari kerusakan obat di saluran cerna dan hati, bekerja cepat dan dosis ekonomis.
Kekurangan :
a. kurang aman karena jika sudah disuntikan ke dalam tubuh tidak bisa dikeluarkan lagi jika terjadi kesalahan,
b. tidak disukai pasien,
c. berbahaya (suntikan – infeksi).
10. KOMPLIKASI YANG TIMBUL AKIBAT PEMBERIAN NUTRITION PARENTERAL
a. Komplikasi teknis : yang berkaitan dengan pemasangan kateter seperti pneumotoraks, ruptura atau penetrasi arteri subklavia, emboli udara dan tromboemboli.
b. Komplikasi infeksi : yang ditandai oleh demam, hipotensi, oliguria dan kemunduran keadaan umum. indikasi absolut pelepasan kateter adalah syok septik, bakteremia, infeksi pada tempat pemasangan, gejala emboli dan demam persisten tanpa ditemukan penyebab lain.
c. Komplikasi metabolik : yang berkaitan dengan gangguan keseimbangan glukosa, asam-basa, dan elektrolit seperti hiper atau hipoglikemia, hiper atau hipokalemia, hipo atau hipermagnesemia dan hiper atau hipofostatemia.
11. CONTOH PERHITUNGAN PENGGUNAAN PARENTERAL NUTRITION PADA KASUS Contoh kasus:
Seorang laki-laki umur 30 tahun menderita pankreatitis disertai ileus paralitik. Tinggi badan 160 cm dengan taksiran gizi sedang. Suhu 38°C. Turgor kurang, amilase dan lipase meningkat.
9 I. Perumusan masalah dan diagnosis
Dehidrasi Ileus paralitik Pankreatitis akut
Rancangan Kebutuhan Terapi Holistik Rehidrasi
Puasa total
Nutrisi parenteral total Antibiotik
Kalsium
Komunikasi dan edukasi pada pasien dan keluarganya II. Rancangan Nutrisi
a. Menentukan BB ideal bila tidak dapat ditimbang
Berat Badan Ideal = (160-100)-10% (160-100) x 1 Kg = 50 Kg b. Beberapa jam pertama
Rehidrasi NaCl 0,9% Dekstrosa 10% atau 5% Diberikan dengan three way c. Setelah rehidrasi
Kalori= 40 Kkal x 50 = 2000 Kkal
Karbohidrat= 70% total kalori = 1400 Kkal Lipid 30% total kalori= 600 Kkal
Asam amino 1 gr/Kg BB = 50 g Cairan= 2,5 liter
Natrium= 100 mEq Kalium= 40 mEq d. Pelaksanaan
Kebutuhan tersebut dapat dicapai melalui vena perifer sebagai berikut. Dapat dilaksanakan dengan vena perifer melalui sistem three way atau dengan 2 jalur infus. Terlihat disini masih defisit, namun jika melihat konsep medium calory complete nutrition, hal ini telah memadai.
10
DAFTAR PUSTAKA
Http://En.Wikipedia.Org/Wiki/Parenteral_Nutrition), Diakses Tanggal 12 Agustus 2014 Pukul 11 Agustus 2014 Pukul 17.15
(Http://Dianmonmonkordrama.Blogspot.Com/2013/05/Nutrisi-Enteral-Dan-Parietal.Html), Diakses Tanggal 11 Agustus 2014 Pukul 17.20
2012. Nutrisi Parenteral. (Http://Apotikmakassar.Wordpress.Com/2012/01/13/Nutrisi-Parenteral/), Diakses Tanggal 12 Agustus 2014 Pukul 17.21
2013. Nutrisi Enteral dan Parenteral. (Http://Dianmonmonkordrama.Blogspot.Com/2013/05/Nutrisi-Enteral-Dan-Parietal.Html), Diakses Tanggal 12 Agustus 2014 Pukul 17.24
Hendarto, Aryono, 2002. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral Pada Anak, Http://Saripediatri.Idaiorid/Pdfile/3-4-6.Pdf, diakses tanggal 12 Agustus 2014 pukul 14.35 Syam, Ari F. Dan Daldiyono H. 2010. Merancang Nutrisi Parenteral Yang Optimal Pada
Kasus Penyakit Dalam. Http://Dokmud.Wordpress.Com/2010/03/17/Merancang-Nutrisi-Parenteral-Yang-Optimal-Pada-Kasus-Penyakit-Dalam/ Di Akses Tanggal 12 Agustus 2014 Jam 15.42
