1
HERPES ZOSTER LUMBOSAKRAL SINISTRA
SETINGGI L4-L5-S1
PADA SEORANG WANITA 43 TAHUN
DENGAN KANKER SERVIKS STADIUM IIIB
PASKA TERAPI RADIASI EKSTERNA 33 FRAKSI
Oleh :
dr Ni Nyoman Tri Priliawati drNyomanSuryawati, M. Kes, Sp.KK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA/RSUP
PENDAHULUAN
Herpes zoster (HZ) merupakan penyakit yang disebabkan oleh reaktivasi virus varisela-zoster (VZV) laten di ganglia sensoris. dengan manifestasi klinis berupa ruam kulit vesikular akut yang nyeri dan distribusinya sesuai peta dermatom.1 Resiko untuk terkena herpes zoster meningkat apabila terjadi penurunan sistem imunitas seluler seiring dengan meningkatnya usia atau yang disebabkan oleh kondisi imunkompromais serta tindakan medis tertentu.2 Kondisi imunkompromais tersebut antara lain : infeksi Human immunodeficiency virus
(HIV), resipien transplantasi organ, pasien yang menerima terapi
immunomodulating (contoh :kortikosteroid), dan penyakit keganasan. Tindakan medis yang dapat meningkatkan resiko herpes zoster misalnya : manipulasi bedah dan terapi radiasi pada tulang belakang.3, 4
Hampir sebanyak 1 juta kasus herpes zoster baru terjadi tiap tahun di Amerika serikat.5 Insiden herpes zoster meningkat seiring bertambahnya usia, di mana lebih dari 2/3 kasus terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dan kurang dari 10% di bawah 20 tahun.6Di poliklinik kulit dan kelamin RSUP Sanglah Denpasar, dalam rentang waktu dari bulan Januari 2010 sampai Desember 2014 didapatkan adanya 322 pasien herpes zoster (2,05%) dari total kunjungan pasien sebanyak 15.664 pasien. Kelompok umur yang tersering adalah usia 51-60 tahun sebanyak 75 pasien (23,3%) dengan dermatom yang paling banyak terlibat adalah torakal 44
pasien (58,6%), diikuti ophtalmika 13 pasien (17,3%), lumbosakral 7 pasien (9,3%), fasial 5 pasien (6,6%), generalisata 4 pasien (5,3%) dan servikal 3 pasien
(4,0%).7
3 Berikut dilaporkan satu kasus herpes zoster lumbosakral L4-L5-S1 sinistra pada seorang wanita 43 tahun dengan kanker serviks stadium IIIb paska radiasi eksterna 33 fraksi. Kasus ini dilaporkan untuk menambah pemahaman mengenai herpes zoster pada pasien kanker paska radioterapi serta penatalaksanaannya
KASUS
Seorang wanita, berusia 43 tahun, suku Bali datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUP Sanglah, Denpasar pada tanggal 13 Juli 2015 dengan nomor catatan medis 01633404. Pasien merupakan pasien konsul dari Bagian Kebidanan dan Kandungan dengan Kanker Serviks stadium IIIb paska terapi radiasi eksterna 33 kali curiga herpes zoster.
Penderita mengeluh timbul gelembung-gelembung berair pada bokong kiri, paha kiri, betis kiri dan kaki kiri sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Pada awalnya, sekitar 5 hari yang lalu, penderita merasakan nyeri pada area bokong kiri yang disertai dengan demam dan badan terasa lemas. Dua hari kemudian mulai muncul bercak-bercak kemerahan di bokong kiri yang keesokan harinya diikuti dengan munculnya gelembung-gelembung berair berukuran kecil sampai besar di atas area kemerahan di bokong kiri. Gelembung berair semakin bertambah banyak dan mulai muncul di paha kiri, betis kiri sampai kaki kiri. Penderita mengeluh nyeri seperti terbakar pada area gelembung berair sampai penderita kesulitan berjalan dan kadang-kadang penderita juga merasakan gatal pada area tersebut. Penderita juga mengeluhkan nyeri pada inguinal kiri.
Penderita pernah menderita penyakit cacar air sewaktu masih berumur belasan tahun. Anggota keluarga yang saat ini tinggal serumah dengan pasien
maupun orang-orang di lingkungan sekitar pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat penyakit sistemik lain, sudah sejak 2 tahun belakangan ini penderita didiagnosa dengan kanker serviks stadium IIIb oleh Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan yang sudah dikonfirmasi melalui pemeriksaan histopatologi. Penderita sudah menjalani terapi radiasi eksterna sebanyak 33 kali untuk penyakitnya ini. Terapi radiasi terakhir pada bulan Maret 2015. Penderita memiliki riwayat MRS di awal tahun 2015 selama kurang lebih 3 bulan lamanya
karena keluhan badan lemas yang dirawat bersama antara bagian Kebidanan dan Kandungan dengan Bagian penyakit dalam. Saat itu, penderita didiagnosis dengan penyakit ginjal kronik stadium III et kausa obstruksi nefritik disertai Congestive Heart Failure et causa Hypertension Heart Disease dan anemia ringan dari bagian penyakit dalam yang diterapi dengan terapi cairan, transfusi Packed Red Cell, asam folat 2x2 mg per oral, captopril 3x 12,5 mg per oral, dan Caco3 3x500 mg PO.
Riwayat sosial pasien, penderita adalah seorang pedagang baju keliling namun sejak divonis sakit kanker penderita sudah tidak bekerja lagi dan lebih banyak menghabiskan waktunya di rumah. Penderita memiliki seorang suami dan 4 orang anak.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien baik, kesadaran kompos mentis, berat badan 53 kg tinggi badan 150 cm,Visual Analog Scale
(VAS) 4 tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80x/menit, frekuensi pernapasan 20x/menit, suhu aksila 36,4° C. Pada status generalis didapatkan kepala normosefali, kedua mata tidak tampak anemia, ikterus maupun hiperemia, pupil isokor, reflek cahaya positif. Pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorokan didapatkan kesan tenang dan pada leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar
getah bening. Pada pemeriksaan toraks didapatkan suara jantung (S1 dan S2) tunggal, regular, tidak terdapat murmur. Suara nafas paru-paru vesikular, tidak
5 Status dermatologi pada regio bokong kiri, paha kiri, betis kiri, kaki kiri, dan telapak kaki kiri tampak vesikel, multiple, dinding tegang, diameter 0,2-0,5 cm, berisi cairan serous, bergerombol, di atas kulit yang eritema (Gambar 1a-1e). Tampak pula bula, multiple, diameter 0,5-2cm, berisi cairan serous, bergerombol, di atas kulit yang eritema (Gambar 1a-1e). Pada area paha kiri dan betis kiri tampak papula eritema multiple, bentuk bulat, diameter 0,1-0,4 cm (Gambar 1b
dan 1c). Status dermatologi dapat dilihat pada Gambar 1.
1a 1b
b
1c 1d
1e
Diagnosis banding pada pasien ini antara lain :herpes zoster, zosteriform herpes simplex, zosteriform cutaneous metastasis, radiodermatitis, dan dermatitis kontak.Dilakukan pemeriksaan sitologi (hapusan Tzanck) pada penderita yang
mendapatkan adanya multinucleated giant cells. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pasien kemudian didiagnosis kerja dengan herpes zoster lumbosakral L4-L5-S1 sinistra.
Penatalaksanaan yang diberikan kepada penderita adalah pemberian obat anti virus Asiklovir 5x800 mg/hari per oral selama 10 hari. Untuk mengatasi nyeri diberikan asam mefenamat 3x500 mg/hari per oral disertai pemberian vitamin neurotropik B1B6B12 (B1 1x100 mg, B6 1x10 mg, B12 1x200 mcg) untuk menjaga dan menormalkan fungsi saraf. Sedangkan untuk pengobatan topikal diberikan bedak salisil 1% dan mentol 0,5%, pada lesi yang basah diberikan kompres dengan larutan salin 3x/hari selama 15 menit setiap kali kompres, dan apabila vesikel atau bula pecah diberikan krim natrium fusidat yang dioleskan pada lesi erosi 2 kali dalam sehari. Pasiendiberi komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang penyakit yang dideritanya, cara mengobati penyakitnya, dan kemungkinan terjadinya neuralgia paska herpetika. Selain itu juga disarankan untuk menghindarkan penularan terhadap orang lain, minum air yang banyak, boleh mandi, dan larangan mengoleskan bahan-bahan lain ke lesi kulitnya selain yang dianjurkan oleh dokter. Pasien juga tidak boleh melakukan manipulasi terhadap lesi kulitnya sendiri. Pasien direncanakan untuk kontrol kembali ke
poliklinik kulit dan kelamin 7 hari lagi.
PENGAMATAN LANJUTAN PERTAMA (Tanggal 21 Juli 2015, hari ke-9)
7 Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, status present dan status generalis dalam batas normal. Visual Analog Scale 3. Status dermatologis, lokasi di bokong kiri didapatkan adanya erosi, multiple, bentuk geografika, ukuran 0,5 x 1cm- 2x2 cm, sebagian ditutupi krusta kecoklatan (gambar 2a). Pada regio kruris kiri didapatkan adanya erosi multiple, bentuk geografika, ukuran 0,5 x 1 cm- 1x2 cm, sebagian ditutupi krusta kecoklatan (gambar 2b-2e). Didapatkan
pula adanya bula multipel dinding kendor, ukuran diameter 1cm, berisi cairan hemorrhagik (gambar 2b-2c).
Pasien didiagnosis dengan follow up Herpes zoster lumbosakral L4-L5-S1 sinistra hari ke-9. Penatalaksanaan pada pasien ini antara lain : terapi anti virus dilanjutkan dengan pemberian asiklovir 5x800 mg /hari per oral, asam mefenamat 3 x 500 mg per oral, dan vitamin B1B6B12 (B1 1x100 mg, B6 1x10 mg, B12 1x200 mcg) per hari per oral. Pengobatan topikal diberikan kompres dengan larutan salin pada lesi erosi 3 kali sehari selama 15 menit, kemudian dioleskan krim natrium fusidat 2 kali sehari pada lesi erosi. Pasien diberikan KIE untuk minum obat sesuai anjuran dokter, menjaga agar lesi kulitnya tetap bersih, tidak
2a 2b 2c 2d
2e
Gambar 2a-2c tampak erosi multiple ditutupi krusta kecoklatan pada bokong kiri, paha kiri, dan betis kiri
Gambar 2d tampak erosi multiple ditutupi krusta kecoklatan pada telapak kaki kiri
boleh menutup lesi kulitnya dengan penutup luka yang adhesive karena dapat menyebabkan iritasi dan memperlambat penyembuhan.
PENGAMATAN LANJUTAN KEDUA (Tanggal 27 Juli 2015, hari ke-15)
Pada tanggal 27 Juli 2015, pasien datang kontrol ke poliklinik kulit dan kelamin divisi dermatologi umum RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri pada area bokong kiri dan tungkai kiri yang sempat membaik sebelumnya, sekarang dirasakan
memberat namun tidak didapatkan gelembung berair yang baru maupun lesi kulit baru yang lain. Lesi kulit lama membaik meninggalkan erosi yang kering dengan sebagian besar krusta sudah mulai terlepas. Pasien mengatakan bahwa bila bokong dan kaki kirinya menyentuh sprei saat tidur terasa sangat nyeri seperti terbakar.
9 Pasien didiagnosis dengan follow up Herpes Zoster Lumbosakral L4-L5-S1 sinistra. Pasien diberikan terapi oral Asam mefenamat 3 x 500 mg dan amitriptilin 1 x 25 mg, sedangkan pada lesi erosi pasien dianjurkan untuk rutin melakukan kompres dengan NaCl 0,9% 3 kali dalam sehari selama 15 menit diikuti dengan pengolesan krim natrium fusidat. Pasien diberikan KIE untuk tidak menggaruk atau memanipulasi lesi kulitnya dan dijelaskan mengenai komplikasi nyeri menetap yang mungkin terjadi paska herpes zoster. Pasien direncanakan
untuk kontrol 5 hari kemudian dan menjalani terapi biolaser untuk mengatasi nyeri.
PEMBAHASAN
Herpes zoster terjadi karena reaktivasi virus varisela zoster (VZV) yang laten di ganglia sensoris. Imunitas spesifik terhadap virus perlahan-lahan menurun seiring bertambahnya usia sehingga virus dapat melampaui mekanisme pertahanan ini dan menyebar dari ganglia melalui akson ke epidermis menyebabkan karakteristik ruam kulit vesikular herpes zoster yang unilateral pada satu atau beberapa
3a 3b 3c
3d 3e
Gambar 3a tampak erosi multiple pada bokong kiri
Gambar 3b-3c tampak erosi multiple sebagian ditutupi krusta kecoklatan pada bokong kiri, paha kiri,betis kiri, dan punggung kaki kiri
dermatom.4 Pasien dengan imunkompromais seperti pada penderita kanker dan penderita yang menjalani tindakan medis tertentu cenderung memiliki peningkatan risiko untuk menderita herpes zoster bila dibandingkan dengan individu yang imunkompeten.10
Pada kasus, pasien adalah seorang wanita berusia 43 tahun yang memiliki riwayat menderita cacar air saat masih berumur belasan tahun. Pasien didiagnosis
menderita kanker serviks sejak tahun 2011 dan saat ini telah menjalani radioterapi eksternal sebanyak 33 fraksi.
Beberapa hari sebelum munculnya erupsi kulit biasanya didahului nyeri dan parestesia pada dermatom yang terkena. Nyeri yang dirasakan dapat bervariasi mulai dari gatal, geli, seperti terbakar, atau perih. Dapat juga disertai dengan demam, sakit kepala, dan badan terasa lemas. Bentuk klinis yang paling khas dari herpes zoster adalah lokasi dan distribusi ruam kulit yang hampir selalu unilateral dan umumnya terbatas pada daerah kulit yang dipersarafi oleh ganglion sensoris tunggal. Lesi kulit pada herpes zoster bermula dari makula dan papula eritema yang pertama kali muncul di daerah yang dipersarafi oleh cabang superfisial dari saraf sensoris yang terkena. Vesikel akan terbentuk dalam 12-24 jam dan berkembang menjadi pustul pada hari ke-3. Lesi kulit juga dapat menjadi hemoragik, nekrotik, atau bulosa. Pustul mengering dan menjadi krusta dalam 7-10 hari. Krusta pada umumnya akan menetap selama 2-3 minggu. Kelenjar getah bening yang mengaliri daerah yang terkena dapat membesar dan nyeri.6, 11, 12
Pada kasus, pasien mengeluh muncul gelembung-gelembung berair pada bokong kiri, paha kiri, betis kiri dan kaki kiri sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Pada awalnya, sekitar 5 hari sebelum muncul gelembung berair, penderita
merasakan nyeri pada area bokong kiri yang disertai dengan demam dan badan terasa lemas. Dua hari kemudian mulai muncul bercak-bercak kemerahan di
11 penderita juga merasakan gatal pada area tersebut. Penderita juga mengeluhkan nyeri pada daerah lipatan paha kiri.Dari pemeriksaan fisik pada kasus di daerah bokong kiri dan ekstremitas bawah kiri didapatkan adanya lesi kulit berupa vesikel dan bula bergerombol di atas kulit yang eritema dengan distribusi unilateral tanpa melewati garis tengah sesuai dermatom L4, L5, dan S1.
Terdapat beberapa penyakit kulit yang dapat dijadikan diagnosis banding
pada kasus ini antara lain : zosteriform herpes simplex, zosteriform cutaneous metastasis, radiodermatitis, dan dermatitis kontak. Infeksi oleh virus herpes simplex (HSV) adalah salah satu infeksi virus pada kulit dan membran mukosa yang paling umum terjadi. Terdapat dua tipe antigen utama: HSV-1 umumnya menyebabkan lesi orolabial dan HSV-2 secara khas menyebabkan lesi pada genital, walaupun dapat terjadi tumpang tindih dalam hal manifestasi klinis di antara keduanya. Terlepas dari lokasi infeksi yang khas, HSV juga dapat mempengaruhi area tubuh lainnya seperti pada herpetic whitlow dan herpes gladiatorum. HSV dapat bertahan di sensory nerve ganglia setelah infeksi primer, memasuki periode laten dan setelahnya dapat terjadi kekambuhan yang secara khas pada penderita imunkompeten tidak seberat infeksi HSV primer. Namun, pada penderita dengan imunkompromais terjadi peningkatan insiden dan keparahan infeksi herpetik yang berulang serta dapat muncul dengan perjalanan penyakit yang atipikal. Rekurensi dapat disebabkan oleh trauma minor, paparan radiasi ultraviolet, infeksi seperti infeksi saluran napas atas, pembedahan, dan stres emosional. Secara khas, vesikel muncul di atas dasar yang eritema beberapa jam sampai beberapa hari setelah gejala prodromal seperti gatal dan sensasi terbakar pada area tersebut. Vesikel kemudian berubah menjadi krusta dan
sembuh tanpa jaringan parut dalam 7-10 hari. Walaupun pada umumnya muncul di wajah, terutama di sekitar mulut, lesi herpes simpleks dapat muncul di lokasi
lain pada tubuh. Cenderung untuk muncul kembali pada area tubuh yang sama namun tidak selalu di lokasi yang sama. Walaupun biasanya bergerombol tidak teratur, lesi yang muncul dapat tersusun dengan distribusi berupa garis atau
herpes zoster dan dapat menimbulkan kesalahan diagnosis. Untuk membedakan antara HSV dan VZV sebagai penyebab erupsi zosteriform yang berulang tidak dapat hanya bergantung pada penampakan klinis saja. Adanya multinucleated
giant cell pada kerokan dasar vesikel dalam hapusan Tzanck juga tidak dapat membedakan antara keduanya. Oleh karena itu, untuk konfirmasi dapat dilakukan kultur virus, deteksi antigen, teknik serologi dan molekular (contoh: polymerase
chain reaction(PCR)).6, 8, 22
Pada kasus, diagnosiszosteriform herpes simplex dapat disingkirkan karena dari anamnesis didapatkan bahwa pasien tidak pernah mengalami lesi kulit berupa gelembung-gelembung berair di sekitar bibir, di genital, maupun di lokasi yang sama sebelumnya. Pada penderita tidak dilakukan kultur virus, deteksi antigen, maupun PCR. Apabila dilakukan kultur virus, pada infeksi oleh VZV akan terisolasi VZV dari hasil inokulasi cairan vesikel, darah, cairan serebrospinal, atau jaringan yang terinfeksi. Dapat juga dilakukan identifikasi langsung antigen VZV atau asam nukleat pada media kultur. Sedangkan dari hasil amplifikasi dengan PCR pada infeksi oleh VZV akan ditemukan DNA VZV pada spesimen klinis.6, 8
Zosteriform Cutaneous Metastasis merupakan presentasi yang jarang dan telah dilaporkan pada 0,7-9% dari semua pasien dengan kanker. Ini dapat merupakan petunjuk mengenai perluasan tumor yang penting atau bahkan manifestasi awal dari keganasan. Diagnosis ini sebaiknya selalu dipertimbangkan pada pasien yang mengalami erupsi kulit zosteriform dengan riwayat penyakit keganasan. Walaupun tidak dapat diprediksi, distribusi metastasis pada kulit berhubungan dengan lokasi anatomis tumor primer dan cara penyebarannya. Penampakan klinis yang paling umum berupa nodul multipel, sedangkan yang
13 membaik dengan pemberian obat antivirus. Bahkan cenderung mengalami perburukan. Diagnosis pasti dapat dikonfirmasi melalui biopsi kulit yang akan mendapatkan gambaran perluasan dari kanker. Mekanisme distribusi zosteriform
masih belum diketahui dengan pasti, namun beberapa teori telah diajukan antara lain: penyebaran limfatik, koebnerization di lokasi infeksi zoster sebelumnya, implantasi sel tumor melalui pembedahan, dan penyebaran neural melalui dorsal
ganglia.8, 23, 24
Pada kasus, penderita tidak menjalani biopsi kulit. Namun, diagnosis
zosteriform cutaneous metastasis dapat disingkirkan karena setelah pemberian terapi asiklovir didapatkan adanya perbaikan lesi kulit pada pasien. Lagipula dari hasil hapusan Tzanck pada lesi kulit penderita didapatkan adanya multinucleated giant cell sehingga diketahui penyebab lesi kulit adalah salah satu dari virus herpes bukan perluasan dari kanker.
Dermatitis radiasi atau radiodermatitis adalah lesi kulit pada area yang terpapar radioterapi akibat radiasi ionisasi, dapat terjadi akut maupun kronis karena adanya inflamasi yang diperantarai sitokin dan kerusakan DNA.17 Pada kasus, diagnosis radiodermatitis dapat disingkirkan karena pada radiodermatitis lesi kulit yang terjadi terbatas pada area yang terpapar radiasi, sedangkan pada pasien distribusi lesi pada kulit sesuai dermatom L4-L5-S1 yang bukan merupakan area yang terpapar radioterapi.
Dermatitis kontak dapat terjadi lokal pada area kulit yang kontak dengan substansi penyebab. Oleh karena itu, harus digali lebih jauh lagi mengenai riwayat paparan dengan bahan-bahan tertentu sebelum munculnya lesi kulit.6, 8 Pada kasus, diagnosis dermatitis kontak juga dapat disingkirkan karena riwayat kontak
dengan bahan iritan atau alergen tertentu pada lokasi lesi kulit disangkal oleh pasien.
diwarnai dengan pewarnaan giemsa. Pada infeksi virus herpes ditemukan adanya
multinucleated giant cells. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan antara virus herpes yang satu dengan yang lainnya. Diagnosis definitif infeksi VZV dapat diperoleh melalui pemeriksaan kultur virus, Polymerase Chain Reaction (PCR), dan Direct Fluorescent Antibody (DFA).6, 8Pada kasus, dilakukan pemeriksaan hapusan Tzanck, dan ditemukan adanya multinucleated giant cells.
Insiden herpes zoster meningkat pada penderita kanker. Hal ini dapat terjadi karena kanker menyebabkan terjadinya penekanan sistem imun pada penderitanya melalui mekanisme imunologi yang cukup kompleks.2 Penekanan sistem imun oleh kanker dapat terjadi melalui serangkaian proses yang menyebar dari lokasi tumor primer ke organ lymphoid sekunder dan pembuluh darah tepi yang diperantarai oleh beberapa tumour-derived soluble factors (TDSFs) seperti
interleukin-10 (IL-10), transforming growth factor- (TGF-) dan vascular
endothelial growth factor (VEGF). TDSFs memicu sel myeloid imatur dan
regulatory T cells seiring dengan perluasan tumor, menyebabkan penghambatan maturasi sel dendritik dan aktivasi sel-T dalam respon imun terhadap tumor. Sel tumor tumbuh dan berkembang dengan memanfaatkan keadaan pro-inflamasi di lingkungan sekitar tumor, sedangkan sel imun diatur oleh TDSFs selama keadaan anti inflamasi diperantarai oleh gangguan pada klirens sel apoptotik yang
menyebabkan pelepasan IL-10, TGF-, dan prostaglandin E2(PGE2) oleh makrofag. Akumulasi sel apoptotik yang rusak memicu antibody anti DNA melawan antigen hospes sendiri, yang menyerupai keadaan pseudo-autoimun. Antibodi anti DNA dapat diproduksi oleh terganggunya klirens sel apoptotik,
yang merupakan akibat dari defisiensi herediter komplemen C1q, C3, dan C4 yang terlibat dalam pengenalan fagositosis oleh makrofag. Maka kemungkinan
terganggunya klirens sel apoptotik dapat menyebabkan disfungsi imun pada kanker yang pada akhirnya memudahkan terjadinya reaktivasi virus varisela-zoster yang laten di dorsal root ganglia.13, 14, 15
15 melibatkan sepertiga bawah vagina dan terdapat hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal.
Penampakan klinis herpes zoster pada pasien dengan imunkompromais seperti pada penderita kanker biasanya identik dengan zoster yang tipikal namun tidak jarang pula menunjukkan manifestasi yang atipikal dengan lesi yang sulit sembuh, muncul berulang, dan tampak sebagai krusta kronis atau nodul
verukosa.12, 19 Lesi kulit yang terjadi dapat lebih ulseratif, nekrotik, dan meninggalkan jaringan parut. Zoster yang melibatkan lebih dari satu dermatom juga lebih sering terjadi pada penderita yang imunkompromais.12 Gejala prodromal herpes zoster berupa nyeri pada dermatom yang terkena sebelum munculnya erupsi kulit juga dirasakanlebih berat pada penderita dengan imunkompromais dibandingkan dengan penderita yang imunkompeten.6
Pada kasus, sebelum munculnya lesi kulit pasien merasakan nyeri seperti terbakar pada area bokong kiri dan ekstremitas kiri yang cukup mengganggu aktivitas pasien karena menyebabkan pasien sampai kesulitan dalam berjalan. Lesi kulit yang muncul juga melibatkan lebih dari 1 dermatom yaitu pada dermatom L4, L5, dan S1 berupa vesikel dan bula yang bergerombol di atas kulit yang eritema.
Terapi radiasi atau yang biasa disebut dengan radioterapi adalah penggunaan radiasi pengion dalam upaya mengobati penderita kanker. Namun, radioterapi telah dikaitkan dengan kejadian herpes zoster pada pasien yang menjalaninya. Hal ini dapat terjadi kemungkinan karena radioterapi mempengaruhi sistem imunitas seluler, namun faktor-faktor spesifik yang menyebabkan reaktivasi VZV belum diketahui dengan jelas. Radioterapi
mempengaruhi jaringan yang radiosensitif seperti sumsum tulang. Radioterapi lokal menyebabkan serangkaian perubahan hematologi selama dan setelah
radioterapi. Hal ini merupakan akibat dari sumsum tulang yang di-iradiasi pada lapangan penyinaran juga karena efek sitotoksik pada stem cell hematopoietik yang bersirkulasi. Radioterapi menurunkan jumlah total leukosit pasien hingga
dibawah 1000/μL yang dikenal sebagai radiation-induced
biologi yang menyebabkan RIL belum dapat diketahui dengan jelas. Radiasi tidak hanya memiliki efek langsung pada limfosit yang bersirkulasi, namun juga memiliki efek tidak langsung pada stem cell hematopoietik di sumsum tulang yang mempengaruhi perkembangan sel T untuk jangka waktu yang lama. Jumlah limfosit tetap turun bahkan hingga bertahun-tahun setelah menjalani radioterapi. Pada sebagian besar pasien yang menderita herpes zoster paska menjalani
radioterapi (berkisar dari 71%-100%) lesi kulit vesikular muncul di lapangan penyinaran.. Diduga bahwa lokasi reaktivasi VZV berhubungan dengan lokasi tumor itu sendiri dan lokasi penyinaran.Zoster dapat muncul dalam beberapa bulan sampai 2 tahun setelah menyelesaikan terapi radiasi.16, 17, 18
Pada kasus, pasien menjalani terapi radiasi eksterna untuk mengatasi penyakit kanker serviks yang dideritanya. Sumber sinar berupa pesawat Cobalt-60yaitu alat yang digunakan untuk radioterapi dengan jarak sumber ke objek yang disinari relatif jauh dan memancarkan radiasi gamma dari bahan isotop radioaktif Co60. Bagian Radioterapi RSUP Sanglah memberikan dosis radiasi secara bertahap dengan dosis 200 cGy per fraksi yang diberikan 5 x dalam seminggu. Agar setiap organ yang menjadi target volume mendapatkan dosis secara homogen radioterapi dilaksanakan menggunakan 2 lapangan radiasi yaitu lapangan anterior posterior dan posterior anterior. Batas-batas lapangan radiasi meliputi batas atas L4/L5 vertebral interspace, batas bawah 2 cm di bawah foramen obturatoria, danbatas lateral 2 cm distal dari pelvic rim. Pasien mulai menjalani radioterapi sejak bulan November 2014 sampai terapi terakhir yang ke-33 di bulan Maret 2015. Setelah 4 bulan paska menyelesaikan terapi radiasi tepatnya pada bulan juli 2015 pasien menderita herpes zoster dengan lesi kulit
yang muncul sesuai dermatom yang dipersarafi oleh saraf-saraf spinalis yang terlibat dalam lapangan penyinaran yaitu pada dermatom L4, L5, dan S1.
17 Penatalaksanaan herpes zoster pada penderita dengan imunkompromais dapat dibedakan menjadi 2 berdasarkan derajat keparahannya, yakni terapi untuk pasien dengan imunkompromais ringan sampai sedang dan terapi untuk pasien dengan imunkompromais berat. Yang termasuk dalam kategori imunkompromais ringan sampai sedang antara lain pasien herpes zoster dengan kanker dan HIV. Penatalaksanaan untuk kelompok pasien dengan imunkompromais ringan sampai sedang adalah asiklovir oral 800 mg diminum 5 kali dalam sehari selama 7 sampai
10 hari, atau valasiklovir 1 gram setiap 8 jam selama 7 sampai 10 hari oral, atau famsiklovir 500 mg setiap 8 jam selama 7 sampai 10 hari oral disertai dengan observasi klinis yang ketat. Sedangkan yang termasuk dalam kategori imunkompromais berat antara lain : (1) resipien allogeneic hematopoietic stem cell transplants 4 bulan paska transplantasi, (2) resipien hematopoietic stem cell transplant dengan graft-versus-host disease akut atau kronis sedang sampai berat, (3) resipien transplantasi organ yang mendapat terapi anti penolakan yang agresif, atau (4) resipien transplantasi organ yang dicurigai mengalami herpes zoster dengan visceral dissemination (contoh : encephalitis atau pneumonitis). Pada kelompok pasien ini, asiklovir intravena dengan dosis 10 mg/kg (atau 500 mg/m2) setiap 8 jam selama 7 sampai 10 hari merupakan terapi yang direkomendasikan.6, 21
Herpes zoster dapat sangat nyeri sehingga dibutuhkan terapi anti nyeri yang adekuat. Untuk nyeri yang ringan sampai sedang dapat dipertimbangkan pemberian paracetamol, NSAIDs, atau tramadol. Sedangkan untuk nyeri sedang sampai berat dapat diberikan opioid seperti morphine dan oxycodone. Apabila nyeri sedang sampai berat tidak terkontrol dengan opioids, pertimbangkan Gambar 4 tampak persiapan terapi radiasi eksterna pada seorang pasien kanker serviks dengan sumber sinar pesawat Cobalt-60 milik bagian Radioterapi RSUP Sanglah Denpasar
pemberian gabapentin atau pregabalin, tricyclic antidepressants (TCAs), atau kortikosteroid.6, 19, 20
Pada kasus, pasien termasuk dalam kategori imunkompromais ringan sampai sedang sehingga penatalaksanaan yang diberikan kepada penderita adalah pemberian obat anti virus Asiklovir oral 800 mg diminum 5 kali dalam sehari selama 10 hari. Untuk mengatasi nyeri diberikan asam mefenamat 3x500 mg/hari
per oral disertai pemberian vitamin neurotropik B1B6B12 (B1 1x100 mg, B6 1x10 mg, B12 1x200 mcg) untuk menjaga dan menormalkan fungsi saraf. Sedangkan untuk pengobatan topikal diberikan bedak salisil 1% dan mentol 0,5% pada lesi vesikuler, sedangkan pada lesi vesikel yang telah pecah dikompres dengan larutan salin 3x/hari selama 15 menit setiap kali kompres, dan diberikan krim natrium fusidat yang dioleskan pada lesi erosi 2 kali dalam sehari.
Lesi kulit pada herpes zoster biasanya akan membaik dalam 10 sampai 15 hari dan krusta biasanya menghilang dalam 4 minggu, namun jaringan parut dan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi paska inflamasi dapat menetap selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Herpes zoster jarang berakibat fatal pada pasien yang imunkompeten, namun dapat mengancam nyawa pada pasien dengan imunkompromais berat. Herpes zoster diseminata pada penderita dengan imunkompromais dapat berujung pada kematian karena encephalitis, hepatitis, atau pneumonitis. Morbiditas biasanya terbatas pada nyeri di dermatom yang terkena. PHN merupakan komplikasi tersering dari herpes zoster. Komplikasi tersering ke-dua adalah munculnya infeksi bakteri sekunder.6, 8, 11, 19, 20
Pada kasus, lesi kulit sudah membaik dalam 2 minggu dan krusta sudah menghilang dalam 1 bulan meninggalkan kulit yang hipopigmentasi dan
hiperpigmentasi. Komplikasi yang didapatkan pada kasus adalah PHN. Nyeri dirasakan menetap sampai lebih dari 1 bulan setelah awitan munculnya vesikel
pada kulit.
19 orang yang belum memiliki riwayat terkena cacar air sebelumnya. Pasien juga disarankan untuk mandi dan minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter. Selain itu juga pasien sebaiknya menjaga ruam kulitnya tetap bersih dan dilarang untuk menggaruk lesi kulitnya atau melakukan manipulasi terhadap lesi kulitnya karena dapat menyebabkan terjadinya infeksi bakteri sekunder. Pasien tidak diperbolehkan untuk menutup ruam kulitnya dengan penutup luka yang adhesive
SIMPULAN
Telah dilaporkan suatu kasus herpes zoster lumbosakral sinistra setinggi L4-L5-S1 pada seorang wanita usia 43 tahun dengan kanker serviks stadium IIIb paska terapi radiasi eksterna. Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan sitologi. Pada pasien penderita kanker yang menjalani radioterapi didapatkan adanya peningkatan risiko untuk terkena herpes zoster. Hal
21
DAFTAR PUSTAKA
1. ChenS.-Y., Suaya, J. A., Galindo, C. M., Misurski, D., Burstin, S., Levin, M. J., 2013. Incidence of herpes zoster in patients with altered immune function, 42:325–334.
2. Yenikomshian, M.A. et al, 2015. The epidemiology of herpes zoster and its complications in medicare cancer patients, 15:106-116.
3. Weinke, T., Glogger, A., Bertrand, I., Lukas, K., 2014. The Societal Impact of Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia on Patients, Life Partners, and Children of Patients in Germany, 2014:1-8.
4. Albert, J.M. et al, 2010. Herpes zoster and Post-Herpetic Neuralgia, 11:88-97.
5. Yawn, B.P., et al, 2009. Health Care Utilization and Cost Burden of
Herpes Zoster in a Community Population, 84(9):787-794.
6. Schmader KE, Oxman MN. 2012. Varicella and Herpes Zoster. In: Wolff Kl, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Griffiths C., editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th ed. Hoboken: Wiley Blackwell; 2010. P. 1510-1516.
12.James,W.D., Berger, T.G., Elston, D.M. 2011. Viral Diseases. In: Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology. 11thed: ElSevier; p. 376-384.
13.Kim,R., Emi, M., Tanabe, K. 2006. Cancer immunosuppression and autoimmune disease: beyond immunosuppressive networks for tumour immunity, (119): 254–264.
14.Whiteside, T.L., 2005. Immune suppression in cancer: Effects on immune cells, mechanisms and future therapeutic intervention, Seminars in Cancer Biology xxx (2005) xxx–xxx.
16.Razzaqhdoust, A. Et al. 2014. Reduction in radiation-induced lymphocytopenia by famotidine in patients undergoing radiotherapy for prostate cancer, (1):41-7.
17.Macomber, M.W., et al. 2014. Herpes zoster and radiation therapy: What radiation oncologists need to know about diagnosing, preventing, and treating herpes zoster, (4): 58–64.
18.Kapoor, V., et al. 2015. Stem Cell Transfusion Restores Immune Function
in Radiation-Induced Lymphopenic C57BL/6 Mice, 75(17); 1–4.
19.Gan, E.Y., Tian, E.A.L, Tey,H.L., 2013. Management of Herpes Zoster and Post-Herpetic Neuralgia, (14):77–85.
20.Dworkin, R.H. et al, 2007. Recommendations for the Management of herpes zoster, (44):p.1-26.
21.Berkey, F.J., 2010. Managing the Adverse Effects of Radiation Therapy,
82(4):381-388.
22.Koh, M.J.A., Seah, P.P., Teo, R.Y.L, 2008. Zosteriform herpes simplex, Singapore Med J, (2) p 1-2.
23.Kishan, K.Y.H, Rao, G.R.R., 2013. A rare case of zosteriform cutaneous metastases from squamous cell carcinoma of hard palate, Annals of Medical and Health Sciences Research. (1) p 127-130.
