A P P LI C AT I O N FO R J A PA NE S E G OV E R N M E N T （ M O N B U K AG A KU S H O : M E X T ） S C H O LA R S HI P
日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 留 学 生 申 請 書
Japanese Studies Students for 2016
（ 日 本 語 ・ 日 本 文 化 研 修 留 学 生 ）
INSTRUCTIONS （ 記 入 上 の 注 意 ）
１ ． Type application, if possible, or write neatly by hand in block letters.（ 明 瞭 に 記 入 す る こ と ｡ )
２ ． Use Arabic numerals.（ 数 字 は 算 用 数 字 を 用 い る こ と ｡ )
３ ． Write years in the Anno Domini system. （ 年 号 は す べ て 西 暦 と す る こ と ｡ )
４ ． Write proper nouns in full without abbreviation. （ 固 有 名 詞 は す べ て 正 式 な 名 称 と し 、 一 切 省 略 し な い こ と ｡ )
※ Personal data entered in this application will only be used for scholarship selection purposes, and contact information such as email addresses will only be used to create academic networks after the student returns home and by the Japanese government to send out information when needed.
（ 本 申 請 書 に 記 載 さ れ た 個 人 情 報 に つ い て は 、 本 奨 学 金 の 選 考 の た め に 使 用 す る ほ か は 、 特 に email
ア ド レ ス 等 の 連 絡 先 に つ い て は 、 帰 国 後 に お け る 関 係 者 の ネ ッ ト ワ ー ク を 作 る こ と 及 び 必 要 に 応 じ 日 本 政 府 よ り 各 種 情 報 を 送 信 す る 以 外 に は 使 用 し な い 。 ）
１ ． Name in full, in native language (Sex)
（ 姓 名 （ 自 国 語 ） ） □Male（ 男 ）
(Surname) (Given name) (Middle name)
□Female （ 女 ）
In Roman capital letters (Marital Status)
（ ロ ー マ 字 ） (Surname) (Given name) (Middle name) □Single
（ 未 婚 ）
(Please write your name exactly as it appears in your passport.) （ 綴 り は パ ス ポ ー ト の 表 記 と 同 一 に す る こ と ）
□Married(既 婚 )
2-1 Nationality 2-2 Japanese nationality □Yes, I have （ は い ）
（ 国 籍 ） （ 日 本 国 籍 を 有 す る 者 ） □ No, I don’t have （ い い え ）
３ ． Date of birth and age as of April 1, 2016(生 年 月 日 及 び 2016年 4月 1日 現 在 の 年 齢 ）
， 19 Age
Month（ 月 ） Day（ 日 ） Year（ 年 ） （ 年 齢 ）
４ ． Present address, telephone/facsimile number, and email address
（ 現 住 所 及 び 電 話 番 号 、 FAX番 号 及 び Ｅ -mailア ド レ ス ）
Present address: ( 現 住 所 ）
Telephone/facsimile number: ( 電 話 番 号 /FAX番 号 ）
Email address:
※If possible, write an email address that can be used continuously before, during and after your stay in Japan. （ 可 能 な 限 り 、 渡 日 前 ～ 日 本 留 学 中 ～ 帰 国 後 に わ た り 使 い 続 け る こ と が 予 想 さ れ る emailア ド レ ス を 記 入 す る こ と 。 ）
－
1
－
，
，
Paste your
photograph or digital image taken within the past 6 months.
Write your name and nationality in block letters on the back of the photo.
５ ． Preference of specialized courses of study in Japan （ 日 本 で の 専 門 研 修 希 望 ）
Which do you prefer? Please check a) or b) below. （ 以 下 か ら 希 望 す る 専 門 研 修 を 選 ぶ こ と 。 下 記 の 該 当 す る も の に チ ェ ッ ク を 付 け る こ と 。 )
a) A course mainly about Japan and Japanese culture with supplementary study to improve Japanese language proficiency
（ 日 本 事 情 ・ 日 本 文 化 に 関 す る 研 修 を 主 と し 、 補 助 的 に 日 本 語 能 力 の 向 上 の た め の 研 修 を 行 う も の ）
b) A course intended mainly to improve Japanese language proficiency with supplementary study about Japan and Japanese culture
（ 日 本 語 能 力 の 向 上 の た め の 研 修 を 主 と し 、 補 助 的 に 日 本 事 情 ・ 日 本 文 化 に 関 す る 研 修 を 行 う も の ）
６ ． Preference of academic field（ 日 本 で 学 び た い 学 問 ）
What academic field would you like to study in Japan? ( 日 本 で ど の よ う な 学 問 を 学 び た い か )
If possible, please write your response in Japanese. (相 当 の 日 本 語 能 力 を 有 す る 者 は 日 本 語 に よ り 記 入 す る こ と 。 )
７ ． Field of specialized study during high school, college, or university （ 過 去 在 学 し た 高 校 又 は 大 学 で の 専 攻 分 野 ）
８ ． University currently attending: Faculty/School: （ 現 在 在 学 す る 大 学 名 ） （ 学 部 ・ 学 科 名 ）
Major: in year of college ( 在 学 年 次 ) *as of
Total number of years of the aforementioned schooling
（ 以 上 を 通 算 し た 全 学 校 教 育 修 学 年 数 ）
*as of April 1, 2016 （ 2016年 4月 1日 現 在 ）
years
and
months
Notes:１ ． Exclude kindergarten education and nursery school education.(幼 稚 園 ・ 保 育 所 教 育 は 含 ま れ な い ｡ )
２ ． Preparatory education for university admission is included in secondary education. （ い わ ゆ る 「 大 学 予 備 教 育」
は 中 等 教 育 に 含 ま れ る ｡ ）
３ ． If the applicant has passed the university entrance qualification examinations, indicate this in the column with “ *-1.”(｢大 学 入 学 資 格試 験 ｣に 合 格 し て い る 場 合 に は 、その旨 ＊ -1欄に 記 入 す る こ と ｡ )
４ ． Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree Awarded, Major Subject, Skipped Years/Levels). (Example: Graduated high school in 2 years.) （ い わ ゆ る 「 飛 び 級」を し て い る 場 合 に は 、その旨を 該 当 す る 教 育課 程の 「 学 位 ・ 資 格 ・ 専 攻 科 目 ・ 飛 び 級 の 状 況」 欄に 記 入 す る こ と 。 （例） 高 校 ３ 年 次 を 飛 び 級 に よ り短 期卒 業 ）
５ ． Indicate the main subjects in the column with “*-2” that have already been completed (as well as those currently being taken) in the university currently enrolled.（ 在 学 大 学 で こ れ ま で取 得し た 日 本 語 ・ 日 本 文 化 に 関 す る 主 な授業 科 目 （受 講中 の も の を 含む。 ） を＊ -2欄に 記 入 す る こ と 。 ）
６ ． If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or readmission to university, then write the schools in the same column and include the number of years of study and current status for each school.（ 住
居の移 転 や大 学 の再入 学 等 を理 由に 、 同 教 育課 程で複数 の 学 校 に 在 籍 し て い た 場 合 は 、 同 じ欄に複数 の 学 校 の 在 籍 を 記 載 し 、 す べ て の 修 学 状 況 を 修 学 年 数 に 含 め る こ と 。 ）
７ . Calculate and write the total number of years studied based on duration as a student.(including extended leave such as summer vacation)（ 修 学 年 数 合計は 在 籍期 間を 算出し 、 記 入 す る こ と 。 （長 期 休 暇も 含 め る ） ） ８ . You may use a separate piece of paper if the above space is insufficient. In such a case, please stipulate that the
information is on a separate page.（ 上 記 に 書 き き れ な い 場 合 は 、別 紙に 記 入 す る こ と も 可 能 。 し か しその 場 合 は 、別 紙に 記 入 す る旨を 上 記 学 歴欄に 明 記 す る こ と 。 ）
10． Language ability: （ 語 学 力 ）
(1) Evaluate your ability as “Excellent,” “Good,” or “Poor” in the blanks.（ 自己 評 価の う え優、良、不可 を もって 記 入 す る こ と ｡ ）
Reading
（読 む能 力 ）
Writing
（ 書く能 力 ）
Speaking
（ 話 す 能 力 ）
Japanese
（ 日 本 語 ）
English
（英語 ）
French
（フランス 語 ）
Other ( ) (その 他 )
11. Japanese language background, if any (日 本 語 の 学 習 歴 )
13． Description of desired employment to be sought after returning to your home country ( 帰 国 後 に 希 望 す る職業 )
14． Past awarded record（ 過 去 の 国費奨 学 金受 給歴 ）
Have you been awarded a Japanese Government (Monbukagakusho) Scholarship in the past? Please check ⅰ) or ⅱ) below. If so, please specify the period, the name of the university, etc.Those who have received this scholarship in the past are ineligible.（ 過 去 に 国費外 国 人 留 学 生 に 採 用 さ れ た こ と がある か 。 下 記 の 該 当 す る も の に チ ェ ッ ク を 付 け る こ と 。
15. Person to be notified in applicant's home country in case of emergency:
( 緊 急の際の母国 の 連 絡 先 )
ⅰ） Name in full:
（氏名 ）
ⅱ） Address with telephone/facsimile number, and email address
（ 住 所；電 話 番 号 ，フ ァッ ク ス 番 号 及 び Ｅ mailア ド レ ス を 記 入 の こ と ｡ )
I understand and accept all the matters stated in the Application for Japanese Government (MONBUKAGAKUSHO: MEXT) Scholarship for 2016 and hereby apply for this scholarship.
c.) Medan Applicant's signature:
d.) Denpasar （ 申 請 者署名 ）
e.) Makassar
Applicant's name ：
(in Roman capital letters)
