UNIVERSITAS GADJAH MADA - FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS GADJAH MADA – FACULTY OF ENGINEERING
DEPARTEMEN TEKNIK GEOLOGI
DEPARTMENT OF GEOLOGICAL ENGINEERING
Jl.Grafika No.2 Kampus UGM, Yogyakarta 55281 Indonesia Telp. (0274) 513668 Fax (0274) 546039 Website: http:// geologi.ugm.ac.id | E-mail: jtg.ft@ugm.ac.id
Form 3
SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAM FASILITAS
FACILITIES INDEBTEDNESS FREE FORM
Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa S-1/S-2di bawah ini :
The undersigned below hereby certifies that the following Undergraduate/Master
Nama : ……….……… Name
NIM : ………...….………. Student No.
Telah bebas pinjam fasilitas Perpustakaan, Laboratorium dan Bagian Sarana Prasarana DepartemenTeknik Geologi, Fakultas Teknik, UGM. Do not have any indebtedness of facility at laboratories, the library, and general facility unit in Department of Geological Engineering Department, Faculty of Engineering, UGM.
No. Tanggal (Date)
Unit Pelayanan Fasilitas (Service Fasilities Unit)
No. Agenda Seksi/Lab
Nama Petugas (Officer Name)
Tanda Tangan (Signature) 1. Sedimentografi
(Sedimentography Lab.) 1
2. Geologi Tata Lingkungan (Environmental Geology Lab.)
2
3. Geofisika Eksplorasi (ExplorationGeophysics Lab.)
3
4. Bahan Galian
(Mineral Resource Lab.)
4
5. Paleontologi (Paleontology Lab.)
5
6. Geologi Dinamik
(Dynamics Geology Lab.) 6
7. Geo Optik
(Optical Geology Lab.)
7
8. Geokimia
(Geochemistry Lab.)
8
9. Pusat Geologi
(Central Geology Lab.) 9
10. Sarana Prasarana
(General facility service unit)
10
11. Perpustakaan (Library)
11
Konfirmasi bebas pinjam alat di laboratorium harus diperoleh terlebih dahulu sebelum sarana prasarana dan terakhir perpustkaan. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi persyaratan yudisium sarjana/pascasarjana di Departemen Teknik Geologi FT. UGM. Apabila di kemudian hari ternyata ada kesalahan maka surat keterangan ini akan ditinjau kembali.
Indebtedness confirmation from laboratories should be processed before general facility and last library. This information is given to meet the requirements of graduation judicium in Department of Engineering Geology FT. Should there be any revision, this certificate will be reviewed.
Yogyakarta, ………. Mengetahui,
Acknowledged,
