Form Pendaftaran 19 Jan 2016

FORMULIR PENDAFTARAN

PERTEMUAN PIMPINAN PTS YANG BELUM MENYAMPAIKAN LAPORAN 2014-2 KOPERTIS WILAYAH III

TANGGAL 19 JANUARI 2016

NAMA*

(LENGKAP DENGAN GELAR)

JENIS KELAMIN**



_Pria



_Wanita

PENDIDIKAN TERAKHIR

ASAL PTS

JABATAN

ALAMAT PTS

TELP : ext.

NO. HP

E-MAIL

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan hadir pada pertemuan Pimpinan PTS diatas.

Jakarta, ... 2016 Peserta,

Catatan :

 Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III melalui fax. 021-8094679 atau akreditasi.kopertis3@yahoo.com