Formulir Orphan Surat Penunjukkan Servicing Agent

Formulir Orphan - Surat Persetujuan Penunjukan ServicingAgent-Ver 2.0/2012/07

Hal 1/2

*) Jika memiliki polis lebih dari 1 (satu), harap mencantumkan nomor polisnya di halaman 2 (dua) dari formulir ini.

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima:

Nama Agen

Kode Agen

Sebagai Servicing Agent yang baru yang akan membantu memberikan pelayanan terhadap Polis(-polis) yang Saya miliki di PT AXA Financial Indonesia dengan nomor Polis seperti yang tercantum di atas ataupun di halaman 2 (dua) formulir ini.

Formulir Orphan - Surat Persetujuan Penunjukan ServicingAgent-Ver 2.0/2012/07

Hal 2/2

FORMULIR ORPHAN

SURAT PERSETUJUAN PENUNJUKAN

SERVICING AGENT

Tanda Tangani Setelah Dilengkapi (Tidak dalam keadaan kosong)

NO

_.

NOMOR POLIS NO NOMOR POLIS

1

_{- -}

6

_-

2

_-

_-

7

_-

3

_-

8

_-

4

_-

9

_-

5

_-

10

_-

Ditandatangani di Tanggal - -

Kota tgl bln thn

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas