PESERTA:
Nama Lengkap & Gelar : ………
Pendidikan terakhir : ………
Jenis Kelamin : ………
Asal Instansi : ……….
Alamat : ……….
: ………..…. Kode Pos : …………
Provinsi : ……….
Telepon / Handphone : ……….
Email : ……….
Keikutsertaan di kirim : Instansi Pribadi
Kontribusi peserta Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) belum termasuk
penginapan dan akomodasi.
Konfirmasi Kepesertaan :
Sebelum 18 Juni 2012 : Rp. 2.500.000,- Sesudah 18 Juni 2012 : Rp. 2.750.000,- On Site : Rp.
3.000.000,-(Dapat di angsur sampai 3x, dan harus lunas sebelum tanggal 24 Juni 2012)
Pembatalan pendaftaran :
Sebelum H-7 uang dikembalikan 50% Sesudah H uang tidak dapat dikembalikan
Akomodasi dan penginapan peserta, harga kamar kelas standar berkisar antara Rp.225.000,- s.d Rp. 500.000,- )Panitia juga menyediakan Hotel Harga berkisar : Rp. I70.000- 200.000
Konfirmasi Penginapan sebelum tgl: 24 Juni 2012
Pendaftaran via transfer Bank ke :
Organized by :
FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN PERAWATAN LUKA MODERN
(CWCCA)
Sekretariat: Gd. C lt 1. PSIK FIK UNIKAL, Jl. Sriwijaya no. 3 Pekalongan, Tlp. 0285-421096
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
ENTREPRENURSE INDONESIA Weblog : www.entreprenurse2020.wordpress.com Email : entreprenurse41@gmail.com
Fan Page Facebook : entrepreNurse Bukti transfer mohon dikirim ke alamat Sekretariat Panitia:
PSIK FIK UNIKAL
Jl. Sriwijaya no. 3 Kota Pekalongan
Atau kirim ke email : anikindriono@ymail.com Fax: (0285) 421096
Setelah Transfer segara Konfirmasi ke Ibu Nurul (08122996696) Ibu Dani (085640440491), atau Bpk AAN (085641908729)
ATAS NAMA Dani Prastiwi,
S.Kep.
Bank Muamalat KC. UNIKAL Pekalongan
Bank BCA KC. Pekalongan
