WALIKOTA MADIUN SALINAN

(1)

WALIKOTA MADIUN SALINAN

PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR 5 TAHUN 2020

TENTANG

PETUNJUK PELAKSANAAN KEGIATAN

PENGADAAN/PEMELIHARAAN/PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DI KELURAHAN KOTA MADIUN WALIKOTA MADIUN,

Menimbang : a. bahwa sebagai tindak lanjut Peraturan Menteri dalam

Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan dan dalam rangka mengefektifkan dan menyelaraskan kegiatan pembangunan sarana dan prasarana Kelurahan dan pemberdayaan masyarakat di Kelurahan, maka perlu diatur petunjuk pelaksanaannya;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota tentang Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Pengadaan/Pemeliharaan/Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan Kota Madiun;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019;

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015;

(2)

4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2018 tentang Kecamatan;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;

6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam Negeri nomor 21 Tahun 2011;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 86 Tahun 2017 tentang Tata Cara Perencanaan, Pengendalian dan Evaluasi Pembangunan Daerah, Tata Cara Evaluasi Rancangan Peraturan tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Serta Tata Cara Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah, Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah dan Rencana Kerja Pemerintah Daerah;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 130 Tahun 2018 tentang Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan;

10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 187/PMK.07/2018 tentang Tata Cara Penyaluran Dana Alokasi Umum Tambahan Tahun Anggaran 2019;

11. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola;

12. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 4 Tahun 2017 tentang Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan; 13. Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor 6 Tahun 2017

tentang Pedoman Pembentukan Produk Hukum Daerah;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA MADIUN TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN KEGIATAN PENGADAAN/PEMELIHARAAN /PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KELURAHAN KOTA MADIUN.

(3)

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kota Madiun.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Madiun. 3. Walikota adalah Walikota Madiun.

4. Kecamatan adalah Kecamatan di wilayah Kota Madiun. 5. Kelurahan adalah Kelurahan di wilayah Kota Madiun. 6. Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah, yang

selanjutnya disingkat BPKAD, adalah Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Madiun.

7. Inspektorat adalah Inspektorat Kota Madiun.

8. Bagian Administrasi Pemerintahan Umum Sekretariat Daerah adalah Bagian Administrasi Pemerintahan Umum Sekretariat Daerah Kota Madiun.

9. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah, yang selanjutnya disebut Kepala BPKAD, adalah Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Madiun.

10. Kepala Bagian Administrasi Pemerintahan Umum Sekretariat Daerah adalah Kepala Bagian Administrasi Pemerintahan Umum Sekretariat Daerah Kota Madiun. 11. Perangkat Daerah, yang selanjutnya disingkat PD, adalah

Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun.

12. Kegiatan adalah bagian dari program yang dilaksanakan oleh satu atau lebih unit kerja pada Perangkat Daerah sebagai bagian dari pencapaian sasaran terukur pada suatu program dan terdiri dari sekumpulan tindakan pengarahan sumber daya baik yang berupa sumber daya manusia, barang modal termasuk peralatan dan teknologi, dana, atau kombinasi dari beberapa atau kesemua jenis sumber daya tersebut sebagai masukan (input) untuk menghasilkan keluaran (output) dalam bentuk barang/jasa.

13. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, yang selanjutnya disingkat APBD, adalah rencana keuangan tahunan daerah yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah.

(4)

14. Dana Alokasi Umum Tambahan, yang selanjutnya disingkat DAU Tambahan, adalah dukungan pendanaan bagi Kelurahan untuk kegiatan pengadaan/ pemeliharaan/pembangunan sarana dan prasarana Kelurahan dan pemberdayaan masyarakat di Kelurahan. 15. Bendahara Umum Daerah, yang selanjutnya disingkat

BUD, adalah PPKD yang bertindak dalam kapasitas sebagai Bendahara Umum Daerah.

16. Kuasa Pengguna Anggaran, yang selanjutnya disingkat KPA, adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan Pengguna Anggaran dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi SKPD. 17. Pejabat Penatausahaan Keuangan Pembantu, yang

selanjutnya disingkat PPK Pembantu, adalah pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada unit kerja SKPD.

18. Bendahara Pengeluaran Pembantu adalah pejabat fungsional yang ditunjuk menerima, menyimpan, membayarkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan uang untuk keperluan belanja daerah dalam rangka pelaksanaan APBD pada unit kerja SKPD.

19. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, yang selanjutnya disingkat PPTK, adalah pejabat pada unit kerja SKPD yang melaksanakan satu atau beberapa Kegiatan dari suatu program sesuai dengan bidang tugasnya.

20. Surat Permintaan Pembayaran, yang selanjutnya disingkat SPP, adalah dokumen yang diterbitkan oleh pejabat yang Bertanggungjawab atas pelaksanaan Kegiatan/bendahara pengeluaran untuk mengajukan pengeluaran untuk permintaan pengganti uang persediaan yang tidak dapat dilakukan dengan poembayaran langsung.

21. Surat Permintaan Pembayaran Tambahan, Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat SPP-TU, adalah dokumen yang diajukan oleh bendahara pengeluaran untuk permintaan tambahan uang persediaan guna melaksanakan Kegiatan SKPD yang bersifat mendesak dan tidak dapat digunakan untuk pembayaran langsung dan uang persediaan.

(5)

22. Surat Permintaan Pembayaran Langsung, yang selanjutnya disingkat SPP-LS, adalah dokumen yang diajukan oleh bendahara pengeluaran untuk permintaan pembayaran langsung kepada pihak atas dasar perjanjian kontrak kerja atau surat perintah kerja lainnya dan pembayaran gaji dengan jumlah, penerimaan, peruntukan, dan waktu pembayaran tertentu yang dokumennya disiapkan oleh PPTK.

23. Surat Perintah Membayar, yang selanjutnya disingkat SPM, adalah dokumen yang digunakan/diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran untuk penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana atas beban pengeluaran Dokumen Pelaksanakan Anggaran SKPD. 24. Surat Perintah Pencairan Dana, yang selanjutnya

disingkat SP2D, adalah dokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan oleh BUD berdasarkan SPM.

25. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD, yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD, adalah dokumen yang memuat pendapatan, belanja dan pembiayaan yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh pengguna anggaran.

26. Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran SKPD, yang selanjutnya disingkat DPPA-SKPD, adalah dokumen yang memuat perubahan pendapatan, belanja dan pembiayaan yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan perubahan anggaran oleh pengguna anggaran.

27. Kerangka Acuan Kerja adalah dokumen acuan pekerjaan yang sekurang-kurangnya berisi gambaran umum kegiatan yang akan dilaksanakan, jenis, isi, dan jumlah laporan yang harus dibuat, waktu pelaksanaan pekerjaan, kualifikasi tenaga ahli, besaran total biaya pekerjaan dan sumber pendanaan, serta analisa kebutuhan tenaga ahli.

28. Pejabat Pembuat Komitmen, yang selanjutnya disingkat PPK, adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA untuk mengambil keputusan dan/atau melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja negara/anggaran belanja daerah.

(6)

29. Swakelola tipe IV adalah Swakelola yang direncanakan oleh Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah penanggung jawab anggaran dan/atau berdasarkan usulan Kelompok Masyarakat, dan dilaksanakan serta diawasi oleh Kelompok Masyarakat pelaksana Swakelola.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2

(1) Peraturan Walikota ini dimaksudkan untuk:

a. meningkatkan kualitas lingkungan pemukiman; b. meningkatkan sarana transportasi;

c. meningkatkan derajat kesehatan;

d. meningkatkan kualitas pendidikan; dan e. meningkatkan kualitas kebudayaan. (2) Peraturan Walikota ini bertujuan untuk:

a. mempercepat peningkatan kesejahteraan masyarakat; b. mengurangi angka kemiskinan; dan

c. memperkecil kesenjangan pendapatan.

BAB III SASARAN

Pasal 3

Sasaran dari kegiatan ini adalah:

a. pengadaan/pemeliharaan/pembangunan sarana dan prasarana kelurahan; dan

b. pemberdayaan mayarakat di Kelurahan.

BAB IV RUANG LINGKUP

Pasal 4

Ruang lingkup dari kegiatan ini meliputi:

a. Pembangunan sarana dan prasarana kelurahan meliputi: 1. Pengadaan, pembangunan, pengembangan dan

pemeliharaan sarana dan prasarana lingkungan pemukiman yang terdiri dari:

a) jaringan air minum; b) drainase dan selokan;

(7)

c) sarana pengumpulan sampah dan sarana pengolahan sampah;

d) sumur resapan;

e) jaringan pengelolaan air limbah domestik skala pemukiman;

f) alat pemadam api ringan; g) pompa kebakaran portabel;

h) penerangan lingkungan pemukiman; dan/atau i) sarana prasarana lingkungan pemukiman lainnya. 2. Pengadaan, pembangunan, pengembangan dan

pemeliharaan sarana dan prasarana transportasi yang terdiri dari:

a) jalan transportasi;

b) jalan poros kelurahan; dan/atau

c) sarana dan prasarana transportasi lainnya.

3. Pengadaan, pembangunan, pengembangan dan pemeliharaan sarana dan prasarana kesehatan yang terdiri dari:

a) mandi, cuci, kakus untuk umum/komunal;

b) pos pelayanan terpadu dan pos pembinaan terpadu; dan/atau

c) sarana prasarana kesehatan lainnya.

4. Pengadaan, pembangunan, pengembangan dan pemeliharaan sarana dan prasarana pendidikan dan kebudayaan yang terdiri dari:

a) taman bacaan masyarakat;

b) bangunan Pendidikan Anak Usia Dini;

c) wahana permainan anak di Pendidikan Anak Usia Dini; dan/atau

d) sarana prasarana pendidikan dan kebudayaan lainnya.

b. Pemberdayaan masyarakat di Kelurahan meliputi :

1. Pengelolaan kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat yang terdiri dari:

a) pelayanan perilaku hidup bersih dan sehat; b) keluarga berencana;

c) pelatihan kader kesehatan masyarakat; dan/atau d) kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat lainnya. 2. Pengelolaan kegiatan pelayanan pendidikan dan

kebudayaan yang terdiri dari:

a) penyelenggaraan pelatihan kerja;

b) penyelenggaraan kursus seni budaya; dan/atau c) kegiatan pelayanan pendidikan dan kebudayaan

(8)

3. Pengelolaan kegiatan pengembangan usaha mikro kecil dan menengah yang terdiri dari:

a) penyelenggaraan pelatihan usaha; dan/atau

b) kegiatan pengembangan usaha mikro kecil dan menengah lainnya.

4. Pengelolaan kegiatan lembaga kemasyarakatan yang terdiri dari:

a) pelatihan pembinaan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan; dan/atau

b) kegiatan pengelolaan lembaga kemasyarakatan lainnya.

5. Pengelolaan kegiatan ketentraman, ketertiban umum, dan perlindungan masyarakat yang terdiri dari:

a) pengadaan/penyelenggaraan pos keamanan Kelurahan;

b) penguatan dan peningkatan kapasitas tenaga keamanan/ketertiban Kelurahan; dan/atau

c) kegiatan pengelolaan ketentraman, ketertiban umum, dan perlindungan masyarakat lainnya. 6. Penguatan kesiapsiagaan masyarakat dalam

menghadapi bencana serta kejadian luar biasa lainnya yang terdiri dari:

a) penyediaan layanan informasi tentang bencana; b) pelatihan kesiapsiagaan masyarakat dalam

menghadapi bencana;

c) pelatihan tenaga sukarelawan untuk penangan bencana;

d) edukasi managemen proteksi kebakaran; dan/atau e) penguatan kesiapsiagaan masyarakat lainnya.

BAB V

PENGANGGARAN Pasal 5

Penganggaran kegiatan pengadaan/pemeliharaan/ pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kelurahan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. masuk dalam anggaran Kecamatan pada program dana kelurahan, kegiatan pengadaan/pemeliharaan/ pembangunan sarana dan prasarana pada masing-masing kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat masing-masing kelurahan;

(9)

b. pada masing-masing kelurahan mendapatkan Dana Alokasi Umum Tambahan Bantuan Pendanaan Kelurahan yang besarnya ditetapkan dengan Keputusan Walikota. c. pagu tersebut dicantumkan dalam Peraturan Walikota

tentang penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

d. untuk pelaksanannya akan ditetapkan dalam DPA-SKPD yang memuat rincian rencana penggunaan;

e. kegiatan Pengadaan/Pemeliharaan/Pembangunan Sarana dan Prasarana di Kelurahan digunakan untuk membiayai pelayanan sosial dasar yang berdampak langsung pada meningkatnya kualitas hidup masyarakat dan pemberdayaan masyarakat di Kelurahan digunakan untuk peningkatan kapasitas dan kapabilitas masyarakat di kelurahan dengan mendayagunakan potensi dan sumber daya sendiri;

f. rencana penggunaan harus mengacu pada ruang lingkup sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4;

g. untuk pengadaan barang yang menjadi aset dianggarkan pada belanja modal termasuk biaya pengadaan;

h. untuk pengadaan barang yang akan diberikan kepada masyarakat dianggarkan pada belanja barang dan jasa dengan kode rekening belanja barang yang diserahkan kepada masyarakat termasuk biaya pengadaan;

i. kegiatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan tidak tumpang tindih dengan kegiatan Perangkat Daerah;

j. yang dimaksud dengan tidak tumpang tindih dengan kegiatan Perangkat Daerah adalah termasuk kegiatannya bisa sama namun sasaran/lokasinya berbeda;

k. penulisan rincian dalam kode rekening belanja harus diberi nama sub kegiatan.

BAB VI

PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN Pasal 6

Dalam pengelolaan dan pelaksanaan anggaran kegiatan ini, harus sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Lurah selaku KPA melaksanakan kegiatan Pengadaan/Pemeliharaan/Pembangunan sarana dan prasarana dan kegiatan pemberdayaan masyarakat pada program dana kelurahan.

(10)

b. Fungsi PPK Pembantu untuk kegiatan pengadaan/pemeliharaan/pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat akan dilaksanakan oleh PPK SKPD di Kecamatan.

c. Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan, dan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan ditetapkan oleh Camat. d. Kegiatan dilaksanakan oleh Lurah selaku KPA yang

melakukan kontrak kerjasama dapat melibatkan kelompok masyarakat dan/atau organisasi kemasyarakatan dan Proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai dengan ketentuan perundang-undangan di bidang pengadaan barang dan jasa, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. untuk pengadaan Rp. 25.000.000,00. (dua puluh lima juta rupiah) keatas dilakukan oleh PPK; dan/atau 2. untuk pengadaan dibawah Rp. 25.000.000,00. (dua

puluh lima juta rupiah) boleh dilakukan oleh KPA/PPK/PPTK sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB VII PENGADAAN BARANG/JASA Bagian Kesatu Perencanaan Pasal 7

(1) Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa terdiri atas:

a. perencanaan Pengadaan Barang/Jasa melalui Swakelola; dan/atau

b. perencanaan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia.

(2) Perencanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi:

a. penetapan tipe Swakelola:

b. penyusunan spesifikasi teknis/KAK; dan

c. penyusunan perkiraan biaya/Rencana Anggaran Belanja.

(3) Perencanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b meliputi:

a. penyusunan spesifikasi teknis/KAK;

b. penyusunan perkiraan biaya/Rencana Anggaran Belanja;

(11)

c. pemaketan Pengadaan Barang/Jasa; d. konsolidasi Pengadaan Barang/Jasa; dan e. penyusunan biaya pendukung.

Bagian Kedua Persiapan Swakelola

Pasal 8

(1) Persiapan Pengadaan Barang/Jasa melalui Swakelola meliputi penetapan sasaran, penyelenggara Swakelola, rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan, dan Rencana Anggaran Belanja.

(2) Penetapan sasaran pekerjaan Swakelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh PA/KPA.

(3) Hasil persiapan Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam KAK kegiatan/sub kegiatan/output.

(4) Rencana kegiatan yang diusulkan oleh Kelompok Masyarakat dievaluasi dan ditetapkan oleh PPK.

Bagian Ketiga

Penyelenggaraan Swakelola Pasal 9

(1) Swakelola dilaksanakan oleh penyelenggara yang terdiri dari :

a. Tim persiapan;

b. Tim pelaksanaan; dan c. Tim pengawasan.

(2) Tim sebagaimana dimaksud ayat (1) hurud a, huruf b, dan huruf c ditetapkan dengan Keputusan KPA.

(3) Pelaksanaan Swakelola Tipe IV dilakukan berdasarkan kontrak PPK dengan pimpinan Kelompok Masyarakat. (4) Penetapan penyelenggara Swakelola Tipe IV ditetapkan

oleh pimpinan Kelompok Masyarakat pelaksana Swakelola.

Pasal 10

(1) Tim persiapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf a memiliki tugas menyusun sasaran, rencana kegiatan, jadwal pelaksanaan, dan rencana biaya.

(12)

(2) Uraian pekerjaan Tim persiapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:

a. melakukan reviu atas KAK, yaitu menyesuaikan KAK perencanaan Swakelola dengan anggaran yang tercantum dalam DPA-SKPD/DPPA-SKPD;

b. menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan;

c. menyusun daftar/struktur rencana kegiatan yang akan dilaksanakan;

d. merinci jadwal pelaksanaan dengan ketentuan:

1. menetapkan waktu dimulainya hingga berakhirnya pelaksanaan Swakelola; dan/atau 2. menetapkan jadwal pelaksanaan Swakelola

berdasarkan kebutuhan dalam KAK, termasuk jadwal pengadaan barang/jasa yang diperlukan. e. menyusun detail rencana kebutuhan dan biaya:

1. gaji tenaga teknis, upah tenaga kerja (mandor, kepala tukang, tukang), honorarium narasumber, dan honorarium penyelenggara;

2. biaya bahan/material termasuk peralatan/suku cadang (apabila diperlukan); dan/atau

3. biaya lainnya yang dibutuhkan, antara lain: biaya perjalanan, rapat, komunikasi, dan laporan.

f. menyusun rencana total biaya secara rinci dalam rencana biaya bulanan dan/atau biaya mingguan yang tidak melampaui pagu anggaran yang telah ditetapkan dalam dokumen anggaran;

g. menyusun rencana penyerapan biaya mingguan dan biaya bulanan;

h. menghitung penyediaan kebutuhan tenaga kerja, sarana dan prasarana/peralatan, serta material/ bahan yang dilaksanakan dengan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia; dan/atau

i. menyusun dokumen persiapan untuk kebutuhan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia yang dilaksanakan dengan kontrak terpisah, yang meliputi: 1. harga perkiraan sendiri;

2. rancangan kontrak; dan 3. spesifikasi teknis/KAK.

(13)

Pasal 11

(1) Tim pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf b memiliki tugas melaksanakan, mencatat, mengevaluasi, dan melaporkan secara berkala kemajuan pelaksanaan kegiatan dan penyerapan anggaran.

(2) Uraian pekerjaan Tim pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:

a. pelaksanaan dilakukan sesuai dengan KAK yang telah ditetapkan oleh PPK;

b. pengajuan kebutuhan tenaga kerja, sarana dan prasarana/peralatan dan material/bahan sesuai dengan rencana kegiatan;

c. penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/ peralatan dan material/bahan sesuai dengan jadwal pelaksanaan;

d. menyusun laporan penerimaan dan penggunaan tenaga kerja (tenaga teknis, tenaga terampil atau tenaga pendukung), sarana dan prasarana/ peralatan dan material/bahan;

e. menyusun laporan Swakelola dan dokumentasi yang terdiri dari:

1) laporan pendahuluan yang memuat tentang rencana pelaksanaan, metodologi, pengorganisasian, dan uraian tugas serta jadwal pelaksanaan;

2) laporan antara yang memuat tentang hasil survei/tinjauan pustaka/tinjauan lapangan/ pengumpulan data/inventarisasi masalah dan hasil pengolahan data;

3) laporan rancangan akhir yang memuat rancangan hasil kegiatan;

4) laporan akhir yang memuat hasil kegiatan;

5) laporan bulanan yang memuat tentang capaian realisasi fisik, realisasi keuangan, evaluasi kegiatan (hambatan dan rencana tindak lanjut) disertai dengan dokumentasi kegiatan Swakelola; dan/atau

6) laporan Swakelola berupa pekerjaan konstruksi, pemeliharaan, dan/atau perawatan disesuaikan dengan tahapan kegiatan yang dilaksanakan; f. pelaksana Swakelola dilarang mengalihkan pekerjaan

(14)

Pasal 12

(1) Tim pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) huruf c memiliki tugas mengawasi persiapan dan pelaksanaan fisik maupun administrasi Swakelola.

(2) Uraian pekerjaan Tim pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:

a. verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan;

b. pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil Swakelola untuk mengetahui realisasi fisik, meliputi:

1. pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan; 2. pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana dan

prasarana/peralatan dan material/bahan; dan 3. pengawasan pengadaan barang/jasa (jika ada). c. pengawasan tertib administrasi keuangan; dan

d. evaluasi yang dilakukan berdasarkan hasil pengawasan, apabila dalam evaluasi ditemukan penyimpangan maka tim pengawasan melaporkan dan memberikan rekomendasi kepada pimpinan Organisasi Kemasyarakatan/Kelompok Masyarakat, PPK, tim persiapan, atau tim pelaksanaan untuk segera mengambil tindakan korektif.

Pasal 13

Dalam hal Tim pelaksanaan Swakelola tidak bersedia atau tidak mampu untuk melaksanakan pengadaan bahan/ material/jasa lainnya yang dibutuhkan dalam melaksanakan Swakelola maka pengadaan bahan/material/jasa lainnya pendukung dilakukan melalui kontrak terpisah oleh PPK.

Pasal 14

(1) Barang yang dihasilkan atas kegiatan pembangunan sarana dan prasarana Kelurahan dan pemberdayaan masyarakat di Kelurahan, yang sebelumnya tidak tercatat dalam Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah Tahun Anggaran berkenaan dicantumkan dalam Perubahan Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah Tahun Anggaran berkenaan.

(15)

(2) Dalam hal Pengadaan Barang/Jasa atas kegiatan pembangunan sarana dan prasarana Kelurahan dan pemberdayaan masyarakat di Kelurahan menghasilkan barang yang bukan diperuntukkan sebagai barang milik daerah, Lurah menyerahkan barang dimaksud kepada pihak ketiga/masyarakat.

(3) Penyerahan pekerjaan/barang/jasa kegiatan pembangunan sarana dan prasarana Kelurahan dan pemberdayaan masyarakat di Kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini.

Pasal 15

Pembayaran dalam pengadaan barang/jasa melalui Swakelola dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pasal 16

(1) Untuk mengoptimalkan pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana dan prasarana Kelurahan dan pemberdayaan masyarakat di Kelurahan dapat dilakukan pendampingan oleh tenaga pendamping pada tahap perencanaan, pelaksanaan kegiatan, dan penyusunan pertanggungjawaban.

(2) Tenaga pendamping ditetapkan oleh Lurah atas rekomendasi PD teknis yang membidangi.

Pasal 17

(1) Swakelola yang dilaksanakan oleh Organisasi Kemasyarakatan harus memenuhi syarat sebagai berikut :

a. Organisasi Kemasyarakatan yang berbadan hukum yayasan atau Organisasi Kemasyarakatan berbadan hukum perkumpulan yang telah mendapatkan pengesahan badan hukum dari Kementerian yang membidangi urusan hukum dan hak asasi manusia sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

(16)

b. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir dipenuhi dengan penyerahan SPT Tahunan;

c. memiliki struktur organisasi/pengurus;

d. memiliki Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga;

e. mempunyai bidang kegiatan yang berhubungan dengan Barang/Jasa yang diadakan, sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga dan/atau Pengesahan Organisasi Kemasyarakatan; f. mempunyai kemampuan manajerial dan pengalaman

teknis menyediakan atau mengerjakan barang/jasa sejenis yang diswakelolakan dalam kurun waktu selama 3 (tiga) tahun terakhir baik di dalam negeri dan/atau luar negeri sebagai pelaksana secara sendiri dan/atau bekerjasama;

g. memiliki neraca keuangan yang telah diaudit selama 3 (tiga) tahun terakhir sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;

h. mempunyai atau menguasai kantor dengan alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa; dan

i. dalam hal Organisasi Kemasyarakatan akan melakukan kemitraan, harus mempunyai perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat tanggung jawab masing-masing yang mewakili kemitraan tersebut. (2) Swakelola yang dilaksanakan oleh kelompok masyarakat

harus memenuhi syarat sebagai berikut:

a. surat pengukuhan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang;

b. memiliki struktur organisasi/pengurus;

c. memiliki Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga;

d. memiliki sekretariat dengan alamat yang benar dan jelas di lokasi tempat pelaksanaan kegiatan; dan/atau e. memiliki kemampuan teknis untuk menyediakan atau

mengerjakan barang/jasa sejenis yang diswakelolakan.

(17)

(3) Dalam hal pengadaan barang dan jasa melalui swakelola tidak memungkinkan untuk dilaksanakan, maka pengadaan barang dan jasa melalui penyedia dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan di bidang pengadaan barang dan jasa pemerintah.

(4) Barang yang dihasilkan atas kegiatan pengadaan/pemeliharaan/pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat, yang sebelumnya tidak tercatat dalam Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah dicantumkan dalam Perubahan Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah.

(5) Dalam hal pengadaan barang dan jasa atas kegiatan pengadaan/pemeliharaan/pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat di kelurahan menghasilkan barang dan bukan diperuntukkan sebagai barang milik daerah, Lurah menyerahkan barang dimaksud kepada pihak ketiga/masyarakat.

(6) Penyerahan barang sebagaimana dimaksud diatas dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini.

(7) Organisasi Kemasyarakatan adalah organisasi yang didirikan dan dibentuk oleh masyarakat secara sukarela berdasarkan kesamaan aspirasi, kehendak, kebutuhan, kepentingan, kegiatan dan tujuan untuk berpartisipasi dalam pembangunan demi tercapainya tujuan Negara Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila, sedangkan Kelompok Masyarakat adalah kelompok masyarakat yang melaksanakan pengadaan barang/jasa dengan dukungan anggaran belanja dari APBN/APBD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(8) Kelompok masyarakat yang dilibatkan dalam kegiatan pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan pemberdayaan masyarakat di kelurahan, merupakan kelompok masyarakat yang berdomisili di wilayah administrasi kelurahan yang bersangkutan.

(18)

BAB VIII

PENATAUSAHAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN Pasal 18

Dalam pengelolaan dan pertanggungjawaban kegiatan pengadaan/pemeliharaan/pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kelurahan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Penatausahaan kegiatan dengan menggunakan cara swakelola dengan mekanisme Tambahan Uang/SPP-TU; b. Penatausahaan kegiatan dengan melibatkan penyedia

dengan mekanisme langsung/SPP-LS;

c. Penatausahaan kegiatan pengadaan/pemeliharaan/ pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kelurahan sesuai peraturan perundang-undangan;

d. Pejabat Penatausahaan Keuangan dalam melaksanakan pertanggungjawaban kegiatan pengadaan/pemeliharaan/ pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kelurahan mempunyai tugas melakukan verifikasi atas laporan pertanggungjawaban yang disampaikan oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu kepada KPA Verifikasi yang dimaksud meliputi:

1. meneliti kelengkapan dokumen laporan pertanggungjawaban dan keabsahan bukti-bukti pengeluaran yang dilampirkan;

2. menguji kebenaran perhitungan atas pengeluaran per rincian obyek yang tercantum dalam ringkasan per rincian obyek;

3. menghitung pengenaan Pajak Pertambahan Nilai/Pajak Penghasilan atas beban pengeluaran per rincian obyek; 4. menguji kebenaran sesuai dengan SPM dan SP2D yang

diterbitkan periode sebelumnya.

e. Laporan penggunaan anggaran kegiatan pengadaan/pemeliharaan/ pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kelurahan yang bersumber dari APBD disampaikan kepada Camat dan BUD setiap semester dengan menggunakan Format laporan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini.

(19)

f. Batas waktu penyampaian laporan untuk:

1. semester I disampaikan paling lambat akhir bulan Juli. 2. semester II disampaikan paling lambat minggu kedua

bulan Januari tahun anggaran berikutnya.

g. Semester I minimal sudah direalisasi dan dilaporkan sebesar 50% dari pencairan tahap I, dan

h. Lurah menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan pengadaan/pemeliharaan/pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kelurahan kepada Walikota melalui Camat dengan tembusan Kepala BPKAD, Inspektur dan Kepala Bagian Administrasi Pemerintahan Umum.

BAB IX

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 19

(1) Walikota melalui Camat melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kegiatan pengadaan/ pemeliharaan/pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kelurahan.

(2) Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan, Walikota dapat melimpahkan kewenangannya kepada Camat.

(3) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam pelaksanaannya dibantu oleh Inspektorat Kota Madiun. (4) Pembinaan dan Pengawasan oleh Camat sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

(5) Camat melakukan verifikasi terhadap usulan penggunaan dana kegiatan pengadaan/pemeliharaan/ pembangunan sarana dan prasarana kelurahan dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kelurahan.

(20)

BAB X PENUTUP

Pasal 20

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Madiun.

Ditetapkan di M A D I U N pada tanggal 20 Maret 2020

WALIKOTA MADIUN, ttd

Drs. H. MAIDI, SH, MM, M.Pd.

Diundangkan di M A D I U N pada tanggal 20 Maret 2020

SEKRETARIS DAERAH, ttd

RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Utama Madya NIP. 19671213 199503 1 003

BERITA DAERAH KOTA MADIUN TAHUN 2020 NOMOR 5/G

(21)

1. FORM A-1

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN KOP KELURAHAN

BERITA ACARA

HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN KELURAHAN ... KECAMATAN ...

KOTA MADIUN TAHUN…

Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun ..., yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing adalah Lurah ... (sebutkan nama kelurahan), dan Ketua Tim Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan Pembangunan, telah mengadakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kelurahan ...

(sebutkan nama kelurahan), dengan hasil sebagai berikut:

1. menetapkan daftar usulan kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan tahun …

2. dalam waktu 2 (dua) hari kerja setelah pelaksanaan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kelurahan ini, segera menyerahkan hasil pelaksanaan Musyawarah Perencanaan Pembangunan ke Kantor Kecamatan ... (sebutkan nama kecamatan) dan Badan Perencanaan Pembangunan, Penelitian, dan Pengembangan Daerah, yang terdiri atas:

a. Berita Acara Hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kelurahan;

b. Daftar Rekapitulasi Usulan Prioritas Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kelurahan, sebagai bahan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kecamatan (form B1-B3); serta

c. Daftar Hadir Musyawarah Perencanaan Pembangunan Kelurahan (Form A2).

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tim Penyelenggara Musyawarah Perencanan Pembangunan Kelurahan ... Kecamatan ... Tahun …

Mengetahui Lurah ....

tanda tangan dan cap

(nama lengkap dan gelar) (Pangkat dan Golongan)

(NIP)

Ketua LPM Kelurahan ...

tanda tangan

(22)

2. FORM A-2

DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN

DAFTAR HADIR PESERTA

MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN KELURAHAN …

Kelurahan : ... Kecamatan : ………... Tanggal : ………... Tempat : ………...

NO. NAMA LEMBAGA/ _INSTANSI ALAMAT & NO. _TELEPON _TANGANTANDA

Lurah………

(23)

3. FORM B-1

REKAPITULASI USULAN PRIORITAS KEGIATAN

REKAPITULASI USULAN PRIORITAS KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA

DAN PRASARANA KELURAHAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KELURAHAN ....

Keterangan:

**) Status usulan baru atau lama (berapa kali diusulkan)

Lurah...

... Pasuruan, ... Pimpinan Sidang/LPM tanda tangan ... NO. KEGIATAN KEGIATAN LOKASI VOLUME

PAGU (Rp ribu) SUMBER DANA KETERANGAN (Status Usulan) ** 1 2 3 4 5 6 7 1. 2. 3. dst. ……… … ……… …… ... ... ... APBD/ DAU Tamba han JUMLAH Rp

(24)

4. FORM B-2

USULAN PRIORITAS KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA

USULAN PRIORITAS KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN …

Keterangan:

Lurah...

...

Madiun, ... Pimpinan Sidang/LPM

tanda tangan

... NO. KEGIATAN _KEGIATANLOKASI VOLUME PAGU (Rp

ribu) SUMBER DANA KETERANGAN (Status Usulan) ** 1 2 3 4 5 6 7 1. 2. 3. dst. ……… ……….. ……… ……… ... ... ... APBD/ DAU Tamba han JUMLAH Rp

(25)

5. FORM B-3

USULAN PRIORITAS KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

USULAN PRIORITAS KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KELURAHAN …

Keterangan:

Lurah...

...

Madiun, ... Pimpinan Sidang/LPM

tanda tangan

... NO. KEGIATAN _KEGIATANLOKASI VOLUME PAGU (Rp

ribu) SUMBER DANA KETERANGAN (Status Usulan) ** 1 2 3 4 5 6 7 1. 2. 3. dst. ……… ……….. ……… ………….. ... ... ... APBD/ DAU Tamba han JUMLAH Rp

(26)

6. FORM C-1

FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (INFRASTRUKTUR)

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA Kota : Madiun Kegiatan :

Kecamatan : Sub Kegiatan :

Kelurahan : Volume : Lokasi RT/RW :

NO. URAIAN SATUAN VOLUME HARGA SATUAN _(Rp) TOTAL _BIAYA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4) x ₍₅₎

1. UPAH _KERJA

1. Tukang HOK 2. Pekerja HOK 3. dst.

Sub Total Upah (1) 2. BAHAN

1. Semen _50kg zak 2. Pasir _Beton m³ 3. dst.

Sub Total Bahan (2)

3. BIAYA LAIN 1. …

2. … 3. dst.

Sub Total Biaya Lain (3)

Jumlah Total Biaya (1+2+3) Mengetahui/menyetujui: Lurah ……,

(……….)

Pendamping,

(……….)

Ketua Tim Perencana,

(27)

7. FORM C-2

FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4) x ₍₅₎ 1. INSTRUKTUR/ _NARASUMBER 1. … 2. … 3. dst. Sub Total Instruktur (1) 2. BAHAN 1. … 2. … 3. dst. Sub Total Bahan (2) 3. BIAYA LAIN 1. … 2. … 3. dst.

(……….)

Pendamping,

(……….)

(28)

8. FORM C-3

FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PENGADAAN PRASARANA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4) x ₍₅₎

1. BAHAN 1. … 2. … 3. dst.

Sub Total Bahan (1)

2. BIAYA LAIN 1. …

2. … 3. dst.

(……….)

Pendamping,

(……….)

(29)

9. FORMAT KEPUTUSAN PENETAPAN TIM PENYELENGGARA SWAKELOLA

KEPUTUSAN …………. (sebutkan nama Kelompok Masyarakat) NOMOR ….……….

TENTANG

TIM PENYELENGGARA SWAKELOLA KEGIATAN ………. DI KELURAHAN ………. TAHUN ANGGARAN ……

PIMPINAN …………. (sebutkan nama Kelompok Masyarakat),

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal ………

Peraturan Walikota Pasuruan Nomor … Tahun 2019 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Kelurahan dan Pemberdayaan Masyarakat di Kelurahan, perlu menetapkan dalam Keputusan Pimpinan …………. (sebutkan nama Kelompok Masyarakat) tentang Tim Penyelenggara Swakelola ……… di Kelurahan ... Tahun Anggaran ....;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kota Kecil Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah dan Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Pengubahan Undang-Undang Nr 16 dan 17 Tahun 1950 (Republik Indonesia Dahulu) tentang Pembentukan Kota-kota Besar dan Kota-kota Kecil di Jawa;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 1982 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Pasuruan;

3. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

MEMUTUSKAN : Menetapkan :

KESATU : membentuk Tim Penyelenggara Swakelola ………. di

Kelurahan ... Tahun Anggaran .... dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

(30)

KEDUA : Tim Penyelenggara Swakelola sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU bertugas:

a. menyusun rencana kegiatan, rencana anggaran biaya (RAB), Kerangka Acuan Kerja (KAK), dan membuat rencana kerja spesifikasi teknis;

b. melaksanakan pekerjaan sesuai dengan yang direncanakan, membuat gambar pelaksanaan pekerjaan, dan membuat laporan pelaksanaan pekerjaan; dan

c. melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan pekerjaan dan pelaporan baik fisik maupun administrasi.

KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Madiun Tahun Anggaran 20…..

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di M A D I U N pada tanggal PIMPINAN … (sebutkan nama Kelompok Masyarakat) ……….

(31)

SUSUNAN KEANGGOTAAN...

NO. KEDUDUKAN DALAM _TIM NAMA KETERANGAN

1. 2.

3.

4.

Penanggung Jawab Tim Perencana dan Persiapan: a. Ketua b. Anggota Tim Pelaksana: a. Ketua b. Anggota Tim Pengawas: a. Ketua b. Anggota ….… (Pimpinan Kelompok Masyarakat) ………...…. 1. ………. 2. ……….

PIMPINAN … (sebutkan nama

Kelompok Masyarakat)

………. LAMPIRAN : KEPUTUSAN...

NOMOR : …... TANGGAL : ...

(32)

10. FORMAT NOTA KESEPAHAMAN SWAKELOLA TIPE IV

NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA ANTARA

PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

(selaku penanggung jawab anggaran)

dan

PIMPINAN KELOMPOK MASYARAKAT

(selaku pelaksana swakelola)

Pada hari ini ___, tanggal ___ bertempat di ________, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :

Pimpinan Perangkat Daerah : SK Jabatan (selaku PA/KPA) :

NIP/NIK :

Alamat Kantor :

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :

Pimpinan Kelompok Masyarakat : SK Penetapan Pokmas :

NIK :

Alamat Kantor :

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

a. PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Perangkat Daerah untuk tahun anggaran ……… merencanakan kegiatan Swakelola dengan PIHAK KEDUA;

b. PIHAK KEDUA adalah Kelompok Masyarakat yang memiliki kompetensi dalam ……….. dan sanggup untuk menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melalui Swakelola;

c. PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA sebagai Pelaksana Swakelola Tipe IV; dan

d. bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan Swakelola Tipe IV sesuai Rencana Kerja Perangkat Daerah.

Atas dasar pertimbangan sebagaimana diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota Kesepahaman yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1

Nota Kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing masing pihak dalam rangka ………

(33)

Pasal 2

Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai berikut:

1. ……… ……… 2. ……… ……… Pasal 3

Untuk melaksanakan satuan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, PARA PIHAK menindaklanjuti dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (penanggung jawab anggaran) dari PIHAK PERTAMA dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola Tipe IV (Kelompok Masyarakat) dari PIHAK KEDUA, yang memuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas, serta peran dan fungsi PARA PIHAK.

Pasal 4

Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung masing-masing oleh PARA PIHAK.

Pasal 5

(1) Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu … (…………..) bulan/tahun, terhitung mulai Nota Kesepahaman ini ditandatangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir.

(2) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak

segera ditindaklanjuti dengan pembuatan Kontrak/Perjanjian Kerjasama maka Nota Kesepahaman ini dianggap batal dan/atau berakhir.

Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, dan paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup dan berlaku sejak ditandatangani.

PIHAK KEDUA,

...

PIHAK PERTAMA,

(34)

11. FORMAT KONTRAK SWAKELOLA

KONTRAK SWAKELOLA untuk melaksanakan Swakelola Pengadaan __________ (nama Barang/Jasa)

Nomor: __________

KONTRAK SWAKELOLA ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __________ bulan __________ tahun __________ (tanggal,

bulan dan tahun diisi dengan huruf) antara __________ (nama PPK), selaku

Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama __________ (nama satuan kerja PPK), yang berkedudukan di __________

(alamat PPK), berdasarkan Keputusan __________ (pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PPK) Nomor __________ (nomor SK penetapan sebagai PPK), selanjutnya disebut “PPK” dan __________ (nama Pimpinan Kelompok Masyarakat), yang berkedudukan di __________ (alamat), berdasarkan kartu identitas Nomor __________ (NIK),

berdasarkan Keputusan __________ (penetapan sebagai Pimpinan Kelompok

Masyarakat) Nomor __________ (nomor SK penetapan), selanjutnya disebut

”Pelaksana Swakelola”

MENGINGAT BAHWA:

a. PPK telah meminta Pelaksana Swakelola untuk menyediakan Barang sebagaimana diterangkan dalam Syarat-syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini;

b. Pelaksana Swakelola sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan sumberdaya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;

c. PPK dan Pelaksana Swakelola menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili;

d. PPK dan Pelaksana Swakelola mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:

1. telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;

2. menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;

3. telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini; 4. telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.

Maka oleh karena itu, PPK dan Pelaksana Swakelola dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:

1. total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk biaya lain yang sah adalah sebesar Rp __________ (__________ rupiah);

(35)

2. peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran Kontrak ini;

3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini:

a. adendum Kontrak (apabila ada); b. pokok perjanjian;

c. proposal (apabila ada); atau d. dokumen lain yang terkait

4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan

ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan

dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hirarki pada angka 3;

5. Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan Pelaksana Swakelola dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi khususnya:

a. PPK mempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola;

2) meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Pelaksana Swakelola;

3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Pelaksana Swakelola untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak; dan

4) membayar biaya pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah ditetapkan kepada Pelaksana Swakelola;

b. Pelaksana Swakelola mempunyai hak dan kewajiban untuk:

1) menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam Kontrak;

2) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;

3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK; 4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan

jadwal pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;

5) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan PPK;

6) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;

7) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Pelaksana Swakelola.

(36)

6. “Pembayaran dilakukan berdasarkan __________

(termin/bulanan/sekaligus, yang diatur sesuai dengan kesepakatan),

sebesar Rp __________ dengan cara __________ (transfer/tunai)”;

7. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan.

Dengan demikian, PPK dan Pelaksana Swakelola telah bersepakat untuk menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan

Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik

Indonesia.

Untuk dan atas nama PPK,

tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Pelaksana Swakelola maka rekatkan materai Rp6.000,00)

(nama lengkap) (jabatan)

Untuk dan atas nama Pelaksana Swakelola,

tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk Pelaksana Swakelola maka rekatkan materai Rp6.000,00)

(nama lengkap) (jabatan)

(37)

12. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA

KOP SURAT KELURAHAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA Nomor: ………… /423…… /……

Pada hari ini __________ tanggal __________ bulan __________ tahun __________ bertempat di Kelurahan __________, Kecamatan __________, Kota Pasuruan, yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama :

Jabatan : Lurah __________ Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelurahan __________, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Jabatan : Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama __________, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa barang dengan spesifikasi sebagai berikut:

NO. NAMA BARANG JUMLAH NILAI (Rp) KETERANGAN 1.

2. dst.

Dan selanjutnya Barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Penerima tanda tangan ... PIHAK PERTAMA Lurah...

(38)

LAPORAN PENGGUNAAN ANGGARAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA KELURAHAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DI KELURAHAN

Kota : Kecamatan/Kode Wilayah : Kelurahan/Kode Wilayah : Semester : Tahun Anggaran : NO. PROGRAM/KEGIATAN OUTPUT ANGG ARAN (Rp) REALISASI SISA % CAPAI AN OUTP UT TENAGA KERJA (Orang) DURASI

(Hari) UPAH (Rp) KET.

VOL UME SATUAN (Rp) % (Rp) % (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)=(6_)/(5) (8) (9)=(8_)/(5) (10) (11) (12) (13) (14) 1. Program Peningkatan Partisipasi Masyarakat dalam Pembangunan Kecamatan………. 1. Kegiatan 1……… 2. Kegiatan 2……… 2. Program Peningkatan Partisipasi Kelembagaan Masyarakat dan Kelurahan di Kecamatan………. 1. Kegiatan 1……… 2. Kegiatan 2……… 3. Program Peningkatan Keamanan dan

(39)

Kecamatan………. 1. Kegiatan 1……… 2. Kegiatan 2………

Mengetahui, LURAH selaku KPA, tanda tangan dan cap

Nama Jelas NIP

Madiun, ………. Bendahara Pengeluaran Pembantu,

tanda tangan dan cap Nama Jelas

NIP

Petunjuk Pengisian:

NO URAIAN

1 2

1 Kolom 1 diisi dengan nomor urut program/kegiatan

2 Kolom 2 diisi dengan uraian kegiatan

3 Kolom 3 diisi dengan volume output, misal: 500

4 Kolom 4 diisi dengan satuan output, misal: meter

5 Kolom 5 diisi dengan jumlah anggaran

6 Kolom 6 diisi dengan jumlah realisasi

7 Kolom 7 diisi dengan persentase realisasi terhadap anggaran

8 Kolom 8 diisi dengan selisih antara anggaran dan realisasi

(40)

10 Kolom 10 diisi dengan persentase capaian output dengan perhitungan sebagai berikut:

a. kegiatan pembangunan/pemeliharaan/pengembangan fisik dihitung sesuai perkembangan penyelesaian fisik di lapangan dan foto;

b. kegiatan non fisik dengan cara:

- penyelesaian kertas kerja/KAK yang memuat latar belakang, tujuan, lokasi, target/sasaran, dan anggaran sebesar 30%;

- undangan pelaksanaan kegiatan, daftar hadir peserta pelatihan dan konfirmasi pengajar sebesar 50%; c. kegiatan telah terlaksana sebesar 80%; dan

d. laporan pelaksanaan kegiatan dan foto sebesar 100%.

11 Kolom 11, 12, dan dalam rangka pelaksanaan program/kegiatan cash for work/uang muka kerja yang diisi hanya untuk

kegiatan di Kelurahan pada bidang pelaksanaan pembangunan

12 Kolom 14 diisi dengan sumber pendanaan (APBD atau DAU tambahan)

WALIKOTA MADIUN, ttd