KELENGKAPAN DATA
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR -Plus TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2021
SMK PGRI 16 I. BIODATA SISWA
1. No. KK : nomor kartu keluarga 8. Alamat : Sesuai kartu keluarga
2. NIK : NIK siswa ………...……….
3. Nama : nama siswa 9. RT/RW : /
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 10. Provinsi : ...……….
5. Tempat Lahir : tempat lahir siswa 11. Kota : ...……….
6. Tanggal Lahir : - - *(Tgl-Bulan-Tahun)
12. Kecamatan : ...……….
13. Kelurahan : ...……….
7. Nama Ibu Kandung : ………..………. 14. Kode Pos : ...……….
DATA PRIBADI SISWA
15. Kelas/ Prog Keahlian : ………
16. NISN : (10 digit)/tercantum di ijasah
17. NPWP : ………
18. Masa Berlaku Identitas : ……… Seumur Hidup
19. No HP : harus ada
20. No Telepon : ………
21. Alamat Surat Diambil Sendiri Dikirim
22. Tipe Alamat Alamat Rumah
Alamat Kantor Alamat Kost Alamat Sesuai KK Alamat Sesuai NPWP Alamat Rusun Alamat Panti 23. Status Tempat Tinggal Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi
24. Agama : ………
25. No. Rekening : ……… (Jika sudah pernah mendapatkan KJP)
II. DATA ORANG TUA/WALI (Yang mewakili pengurusan buku tabungan dan tercantum pada buku tabungan) 1. Nama Orang
Tua/Wali
: nama ortu yg ada di buku tabungan/ yg akan mengurus KJP di Bank.
15. Alamat : sesuai kartu keluarga
………...………….
2. No. KTP/NIK : ………..……….………. 16. RT/RW : /
3. Masa Berlaku KTP : ………..……….………. 17. Provinsi : ………...…….
4. NPWP : ………..……….………. 18. Kota : ………...….
5. No. KK : ………..……….………. 19. Kecamatan : ………....
6. Tempat Lahir : ………..……….………. 20. Kelurahan : ………....
7. Tanggal Lahir : - - 21. Kode Pos : ………....
8. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 22. Status : Milik Pribadi
9. Agama : ………..……….………. Tempat Bukan Milik
10. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Pegawai Swasta TNI/Polri Pegawai Negeri
Ibu Rumah Tangga Wiraswasta Pensiunan Lain-Lain
Tinggal Pribadi
23. No. HP : harus ada
24. No. Tlpn : ………...………….
11. Nama Ibu Kandung Wali (Nenek)
: nama ibu kandung orang tua / nenek dr siswa
25. Tipe Alamat : Alamat Rumah : Alamat Kost 12. Status Pernikahan : Lajang Menikah Janda/Duda
13. Pendidikan Terakhir : pendidikan ortu
III. KONTAK DARURAT (selain nama yang terdapat didata wali)
1. Nama yang Dihubungi : klo data no II diisi ibu, no III bisa diisi bpk/ yg ada dlm 1 KK
(Selain Wali)
2. No. NIK : ………
3. Hubungan : Orangtua Kandung/Tiri/Angkat
Saudara Kandung/Tiri/Angkat Kakek/ Nenek 4. Alamat : ……… 5. RT/RW : / 6. Provinsi : ……… 7. Kota : ……… 8. Kecamatan : ……… 9. Kelurahan : ……… 10. Kode Pos : ………
11. No. Telepon : harus ada
Jakarta, ... Pemohon,
Nama ortu yg ttd di surat permohonan
SURAT PERMOHONAN KJP PLUS
Jakarta, ……… Kepada Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta
u.p. Kepala SMK PGRI 16 Jakarta di Jakarta
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : nama orang tua
Alamat :
RT/RW : Sesuai dengan kartu keluarga
Kelurahan :
Kecamatan :
: Kota : Jakarta ………Kode Pos : ………
Telepon/HP : ………..
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Biaya Personal Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui KJP Plus untuk anak saya, dengan data sebagai berikut:
Nama : nama peserta didik
Tempat, Tanggal lahir : ………. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :
RT/RW : sesuai dengan kartu keluarga
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota: Jakarta………..Kode Pos : …………. Nama sekolah/Madrasah : SMK PGRI 16 Jakarta
Alamat Sekolah/madrasah : Jl. SMAN 64 No 23 RT/RW : Rt.005/ Rw. 002 Kelurahan : Cipayung
Kecamatan : Cipayung
Kota : Jakarta Timur Kode Pos : 13840 Selain data diatas, saya juga melampirkan berkas fotokopi kartu keluarga.
Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data diatas diumumkan pada papan pengumuman di Satuan Pendidikan, Internet dan/ atau media cetak sebagai calon penerima KJP Plus.
Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih
Pemohon
Nama Orang Tua
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
N a m a : nama orang tua
No. KTP : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : Jl. …….No …….Rt/Rw…… Kec. ……Kel….
Adalah benar orangtua/wali dari peserta didik
N a m a : ……….…………
Tempat,tanggal lahir : ………. NISN : 10 digit / tercantum di ijasah
Kelas : ……….
Sekolah : SMK PGRI 16 JAKARTA Alamat : Jl. …….No …….Rt/Rw……
Kec. ……Kel….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/ terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta,
……… Yang membuat pernyataan:
Orangtua/Wali,
---
SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN KJP PLUS
Dalam rangka penggunaan KJP Plus Tahun 2021, maka yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama Peserta Didik : ……… Sekolah : SMK PGRI 16 Jakarta
Kelas : ………
Nama Orang Tua/ Wali : ……….. Alamat Rumah : Jl. …….No …….Rt/Rw……
Kec. ……Kel….
1. Bersedia membelanjakan KJP Plus untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di Sekolah;
2. Setiap bulam melaporkan penggunaan KJP Plus secara jujur, tansparan dan bertanggungjawab;
3. Menyetujui dan memberikan kuasa kepada PT Bank DKI untuk memberikan informasi/ data terhadap aktifitas transaksi dan/ atau mutasi rekening atas dana bantuan sosial/ program Pemerintah Provinsi DKI Jakarta untuk keperluan monitoring dan pelaporan penggunaan dana bantuan sosial/ program serta penyelesaian keluhan dan/ atau permasalahan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian KJP Plus;
Jakarta, ……… Mengetahui
Orang Tua/ Wali Penerima Bantuan
……….. ………
KELENGKAPAN DATA
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR -Plus TAHAP I TAHUN ANGGARAN 2021
SMK PGRI 16 I. BIODATA SISWA
1. No. KK : ………..………. 8. Alamat : ...……….
2. NIK
: ………..………. 9. RT/RW : /
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 10. Provinsi : ...……….
5. Tempat Lahir : ………..………. 11. Kota : ...……….
6. Tanggal Lahir : - - *(Tgl-Bulan-Tahun)
12. Kecamatan : ...……….
13. Kelurahan : ...……….
7. Nama Ibu Kandung : ………..………. 14. Kode Pos : ...……….
DATA PRIBADI SISWA
15. Kelas/ Prog Keahlian : ………
16. NISN : ………
17. NPWP : ………
18. Masa Berlaku Identitas : ……… Seumur Hidup
19. No HP : ………
20. No Telepon : ………
21. Alamat Surat Diambil Sendiri Dikirim
22. Tipe Alamat Alamat Rumah
Alamat Kantor Alamat Kost Alamat Sesuai KK Alamat Sesuai NPWP Alamat Rusun Alamat Panti 23. Status Tempat Tinggal Bukan Milik Pribadi Milik Pribadi
24. Agama : ………
25. No. Rekening : ……… (Jika sudah pernah mendapatkan KJP)
II. DATA ORANG TUA/WALI (Yang mewakili pengurusan buku tabungan dan tercantum pada buku tabungan) 1. Nama Orang
Tua/Wali
: ………..……….………. 15. Alamat : ………...………….
………...………….
2. No. KTP/NIK : ………..……….………. 16. RT/RW : /
3. Masa Berlaku KTP : ………..……….………. 17. Provinsi : ………...…….
4. NPWP : ………..……….………. 18. Kota : ………...….
5. No. KK : ………..……….………. 19. Kecamatan : ………....
6. Tempat Lahir : ………..……….………. 20. Kelurahan : ………....
7. Tanggal Lahir : - - 21. Kode Pos : ………....
8. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 22. Status : Milik Pribadi
9. Agama : ………..……….………. Tempat Bukan Milik
10. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Pegawai Swasta TNI/Polri Pegawai Negeri
Ibu Rumah Tangga Wiraswasta Pensiunan Lain-Lain Tinggal Pribadi 23. No. HP : …………...………. 24. No. Tlpn : ………...………….
11. Nama Ibu Kandung Wali (Nenek)
: ………..……….………. 25. Tipe Alamat : Alamat Rumah
: Alamat Kost 12. Status Pernikahan : Lajang Menikah Janda/Duda
13. Pendidikan Terakhir : ………..……….……….
14. Jabatan/Golongan : Tetap Honorer Kontrak Tidak Kerja
: ………..………. ………...……….
III. KONTAK DARURAT (selain nama yang terdapat didata wali)
1. Nama yang Dihubungi : ………
(Selain Wali)
2. No. NIK : ………
3. Hubungan : Orangtua Kandung/Tiri/Angkat
Ipar dari Istri/Suami Saudara Kandung/Tiri/Angkat Anak Kandung/ Tiri/ Angkat Suami/Istri
Mertua Kakek/ Nenek 4. Alamat : ……… 5. RT/RW : / 6. Provinsi : ……… 7. Kota : ……… 8. Kecamatan : ……… 9. Kelurahan : ……… 10. Kode Pos : ……… 11. No. Telepon : ……… Jakarta, ... Pemohon, ... Orang Tua
SURAT PERMOHONAN KJP PLUS
Jakarta, ……… Kepada Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta
u.p. Kepala SMK PGRI 16 Jakarta di Jakarta
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………....
Alamat : ……….
RT/RW : ……….
Kelurahan : ……….
Kecamatan : ……….
: Kota : ………..Kode Pos : ………
Telepon/HP : ………..
Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Biaya Personal Pendidikan bagi Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu melalui KJP Plus untuk anak saya, dengan data sebagai berikut:
Nama : ……….
Tempat, Tanggal lahir : ………. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat : ……….
RT/RW : ……….
Kelurahan : ……….
Kecamatan : ……….
Kota: ………..Kode Pos : …………. Nama sekolah/Madrasah : SMK PGRI 16 Jakarta
Alamat Sekolah/madrasah : Jl. SMAN 64 No 23 RT/RW : Rt.005/ Rw. 002 Kelurahan : Cipayung
Kecamatan : Cipayung
Kota : Jakarta Timur Kode Pos : 13840 Selain data diatas, saya juga melampirkan berkas fotokopi kartu keluarga.
Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data diatas diumumkan pada papan pengumuman di Satuan Pendidikan, Internet dan/ atau media cetak sebagai calon penerima KJP Plus.
Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih
Pemohon
……….
SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN KJP PLUS
Dalam rangka penggunaan KJP Plus Tahun 2021, maka yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama Peserta Didik : ……… Sekolah : SMK PGRI 16 Jakarta
Kelas : ………
Nama Orang Tua/ Wali : ………..
Alamat Rumah : ………...
……….
1. Bersedia membelanjakan KJP Plus untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di Sekolah;
2. Setiap bulam melaporkan penggunaan KJP Plus secara jujur, tansparan dan bertanggungjawab;
3. Menyetujui dan memberikan kuasa kepada PT Bank DKI untuk memberikan informasi/ data terhadap aktifitas transaksi dan/ atau mutasi rekening atas dana bantuan sosial/ program Pemerintah Provinsi DKI Jakarta untuk keperluan monitoring dan pelaporan penggunaan dana bantuan sosial/ program serta penyelesaian keluhan dan/ atau permasalahan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian KJP Plus;
Jakarta, ……… Mengetahui
Orang Tua/ Wali Penerima Bantuan
……….. ………
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
N a m a : ………
No. KTP : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
……… Adalah benar orangtua/wali dari peserta didik
N a m a : ……….…………
Tempat,tanggal lahir : ……….
NISN : ……….
Kelas : ……….
Sekolah : SMK PGRI 16 JAKARTA
Alamat : ………..
………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu. Apabila kemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/ terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian KJP Plus dihentikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jakarta,
……… Yang membuat pernyataan:
Orangtua/Wali,
