Prevalensi Traumatik Ulser pada Pengguna Piranti Ortodonti Cekat di Klinik PPDGS FKG USU

(1)

Lampiran 1

DEPARTEMEN ORTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN

GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Nomor :

Tanggal :

KUESIONER PREVALENSI TRAUMATIK ULSER PADA PENGGUNA

PIRANTI ORTODONTI CEKAT DI KLINIK PPDGS FKG USU

DATA RESPONDEN

A. Nama

:

B. Umur

:

Tahun

B

C. Jenis Kelamin

: a. Laki-laki

b. Perempuan

C

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar.

1. Apakah selama melakukan perawatan ortodonti, pernah terdapat

1

lesi atau luka di rongga mulut anda ?

a.

Ya

b.

Tidak

(2)

2. Apakah sebelumnya sering mengalami sariawan ?

2

a.

Ya

b.

Tidak

Bila pertanyaan no 2 dijawab ya, wawancara dihentikan

3. Apa yang anda lakukan terhadap luka tersebut ?

3

a.

Dibiarkan

b.

Diobati sendiri

c.

Berobat ke dokter

Bila pertanyaan no 2 dijawab B, wawancara dilanjutkan

4. Dengan apa anda mengobati luka tersebut ?

4

a.

Obat kumur

b.

Obat topikal

c.

Antibiotik

d.

Pemberian wax pada bagian yang tajam

Selanjutnya diteruskan ke pemeriksaan Intra Oral dengan

menggunakan Kaca Mulut.

* Diisi oleh operator

Kunjungan :

Kunjungan I

Kunjungan Ke II

(3)

Tipe Bracket :

Bracket Konvensional

Self Ligating Bracket

Lokasi Lesi :

Vestibular

Oral

Lidah

Mukosa Bibir

Mukosa Pipi

Penyebab Lesi :

Bracket

Band/ Bukal Tube

Archwire

Ligatur

(4)

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat Pagi/Siang

Bapak/Ibu

Saya Muhammad Ilham Ariyanda, mahasiswa FKG USU yang ingin

melakukan penelitian. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk

berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul “Prevalensi Traumatik

Ulser pada Pengguna Piranti Ortodonti Cekat di Klinik PPDGS FKG USU” Tujuan

penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi traumatik ulser pada pengguna

piranti ortodonti cekat di klinik PPDGS FKG USU.

Manfaat penelitian ini adalah untuk Memberikan informasi jumlah traumatik

ulser pada pemakai piranti ortodonti cekat di klinik PPDGS RSGMP FKG USU

sehingga dapat menjadi penunjang untuk rencana perawatan.

Subjek penelitian diharapkan mengisi data diri. Kemudian akan dilakukan

wawancara mengenai kebiasaan sehari-hari, riwayat penyakit, serta lamanya durasi

perawatan ortodonti yang telah dilakukan, seterusnya akan dilakukan pemeriksaan

intra oral dengan menggunakan kaca mulut untuk melihat ada atau tidaknya lesi di

rongga mulut. Penelitian ini hanya dilakukan sekali tiap subjek penelitian dan

membutuhkan waktu 10 menit. Biaya dalam penelitian ini ditanggung oleh peneliti

dan pada penelitian ini Bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya (gratis).

(5)

partisipasi ini akan bermanfaat bagi Bapak/Ibu. Jika Bapak/Ibu bersedia, Surat

Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan

dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan

Bapak/Ibu bebas mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian

ini berlangsung. Demikian penjelasan mengenai penelitian ini, mudah-mudahan

keterangan saya dapat dimengerti, dan atas kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih.

Untuk informasi lebih lanjut mengenai penelitian ini, maka Bapak/Ibu dapat

menghubungi saya Muhammad Ilham Ariyanda (085760900303)

Peneliti,

(6)

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

:

Alamat

:

Telepon/HP

:

Setelah mendapat penjelasanmengenai penelitian dan pahamakan apa yang dilakukan,

diperiksa, dan didapatkanpada penelitian yang berjudul:

“Prevalensi Traumatik Ulser pada Pengguna

Piranti Ortodonti Cekat di Klinik

PPDGS FKG USU”

Maka dengan surat ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian ini.

Medan, ...

Yang menyetujui,

Subjek Penelitian

(7)

Lampiran 4

RINCIAN BIAYA PENELITIAN

PREVALENSI TRAUMATIK ULSER PADA PENGGUNA

PIRANTI ORTODONTI CEKAT DI KLINIK PPDGS FKG USU

Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini adalah sebesar satu

juta tiga ratus sepuluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut:

1. Biaya alat tulis, kertas, printer dan tinta printer

Rp 250.000,00

2. Biaya fotocopy kuesioner

Rp 60.000,00

3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan

Rp 300.000,00

4. Biaya transportasi

Rp 200.000,00

5. Souvenir

Rp 500.000,00

+

Jumlah

Rp. 1.310.000,00

Anggaran biaya ditanggung oleh peneliti sendiri

Peneliti,

(8)

(9)

Lampiran 6

CURRICULUM VITAE (CV)

Nama Lengkap

:

Muhammad Ilham Ariyanda

JenisKelamin

:

Laki-laki

Tempat/TanggalLahir

:

Medan / 19 April 1995

Kewarganegaraan

:

Indonesia

Agama

:

Islam

Status Perkahwinan

:

Belum Menikah

Alamat

:

Jln. Jamin Ginting Gang Aman no 19 Medan

Telepon/HP

:

085760900303

Email

:

PENDIDIKAN

2001-2006

:

SDN 108293 Perbaungan

2007-2009

:

SMP N 1 Perbaungan

2010-2011

:

SMA N 1 Perbaungan

(10)

(11)

DATA HASIL PEMERIKSAAN TRAUMATIK ULSER DI KLINIK PPDGS FKG USU

No Nama Jenis

Kelamin Umur

Traumatik

Waktu Terjadinya Lokasi

Lesi Vestibular Penyebab

Cara

Minggu Vestibular Pipi Archwire

Berobat Ke

dokter -

2 Christinawaty Perempuan 21 Ya

Kunjungan 1: 2-4

Minggu Vestibular Pipi Archwire Dibiarkan -

3 Haikal M Laki Laki 16 Tidak - - - -

4

Yasmin

Nazurah Perempuan 25 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Berobat Ke

dokter -

5 Chyntia Perempuan 17 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Bibir Bracket Dibiarkan -

6 Kevin Laki Laki 21 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Bibir Bracket Diobati Sendiri

Pemberian wax 7 Putri Perempuan 21 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Bibir Bracket Diobati Sendiri Obat Kumur

8 Silvia Mustika Perempuan 28 Tidak - - - -

9 Doni Riski Laki Laki 23 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Pipi Archwire Diobati Sendiri Obat Topikal 10 Maimi Perempuan 31 Ya

Kunjungan 1: 0-2

11 Ramadhani Perempuan 21 Ya

Kunjungan 1: 2-4

Minggu Vestibular Pipi Bracket Dibiarkan -

12 Impreza Adi Laki Laki 20 Tidak - - - -

13 Yogeswary Perempuan 24 Ya

Kunjungan 2: 4-6

Minggu Vestibular Pipi Archwire Diobati Sendiri Obat Kumur

14 Dita Perempuan 19 Tidak - - - -

(12)

19 Miftah Perempuan 25 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Bibir Ligatur Dibiarkan -

20 Ningsih Perempuan 21 Ya

Kunjungan 1: 4-6

Minggu Vestibular Pipi Ligatur Dibiarkan -

21 Ronal Laki Laki 30 Tidak - - - -

22 Surekha Perempuan 23 Ya

Kunjungan 1: 4-6

Minggu Vestibular Bibir Bracket Diobati Sendiri

Pemberian

29 Fortina Perempuan 21 Ya

Kunjungan 1: 0-2

30 Daniel Bagus Laki Laki 19 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Pipi Archwire Diobati Sendiri Obat Topikal 31 Hastuti Perempuan 20 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Berobat Ke

dokter -

32 Heliana Perempuan 32 Tidak - - - -

33 Laurenzia Perempuan 21 Ya

Kunjungan 2: 4-6

34 Ruth Perempuan 20 Ya

Kunjungan 2: 6-8

35 Nurul Perempuan 29 Ya

Kunjungan 1: 0-2

(13)

41 Maisarah Perempuan 22 Ya

Kunjungan 1: 0-2

42

Asido

Sipahutar Laki Laki 23 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Bibir Bracket

Berobat Ke

dokter -

43 Yanti Sagala Perempuan 21 Ya

Kunjungan 2: 2-4

44 Misbah Perempuan 23 Ya

Kunjungan 2: 6-8

Minggu Vestibular Pipi Bracket Diobati Sendiri Obat Kumur

45 Yeremia Laki Laki 21 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Pipi Bracket Dibiarkan

46 Yovi Perempuan 22 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Bibir Ligatur Diobati Sendiri Obat Kumur

47 Budi Laki Laki 22 Tidak - - - -

48 Ong Pui Yen Perempuan 25 Ya

Kunjungan 1: 4-6

49 Tri Suci Perempuan 26 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Bibir Ligatur Diobati Sendiri

Pemberian wax 50 Febri Perempuan 28 Ya

Kunjungan 1: 0-2

51 Dinda Perempuan 20 Tidak - - - -

52 Arveni Perempuan 26 Ya

Kunjungan 1: 0-2

53 Agness Perempuan 23 Ya

Kunjungan 2: 2-4

54 Agnes RFM Perempuan 20 Ya

Kunjungan 2: 4-6

Minggu Vestibular Bibir Bracket Diobati Sendiri Obat Topikal 55 Veronica Perempuan 21 Ya

Kunjungan 1: 2-4

56 Santy Perempuan 21 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Berobat Ke

dokter -

57 Sultan Laki Laki 18 Ya

Kunjungan 1: 0-2

Minggu Vestibular Bibir Bracket

Berobat Ke

dokter -