Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Bajak IV Barat Kelurahan Harjosari II Kecamatan
Medan-Amplas
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sering buang air kecil, selalu merasa kehausan, BB menurun, selera
makan berkurang
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya : klien mengalami diabetes
millitus selama 2 tahun belakangan ini.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : klien tidak pernah berobat
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : klien mengatakan sering pusing, susah tidur
dan nafsu makan berkurang.
2. Bagaimana dilihat : klien tampak sehat dan segar
1. Dimana lokasinya : di daerah kepala
2. Apakah menyebar : tidak menyebar.
D. Severity
Klien dapat beraktivitas seperti biasa, namun saat penyakitnya kambuh pasien segera
beristitahat.
E. Time
Tidak dapat diukur karena ketika penyakitnya kambuh pasien istirahat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan adanya kelenjar pada tulang dungkulnya 2 tahun yang lalu dan
hipertensi
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien langsung dibawa ke rumah sakit dan langsung dilakukan tindakan operasi pada
dungkulnya.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan pernah melakukan operasi
D. Lama dirawat
Klien mengatakan selama 1 minggu dirawat di rumah sakit
E. Alergi
Klien tidak alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan
F. Imunisasi
Klien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya.
V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Ayah klien memiliki riwayat hipertensi dan ibu klien mengalami sesak nafas,
hipertensi dan gangguan pada lambungnya.
B. Saudara kandung
Saudara kandung mengalami hipertensi
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal Ayah klien dan saudara laki-laki klien
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan penyebab ayah dan saudara laki-lakinya meninggal karena sakit
hipertensi.
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
G: - P: - A: - HPHT: - TTP: -
No. Umur Komplikasi/Masalah Kondisi
Anak
Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas
- - -
-VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan tidak cemas dengan penyakitnya dan kurang memahami
penyakitnya.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
- Ideal diri : klien mengatakan aktivitasnya tidak terbatas
- Harga diri : klien mengatakan sejauh ini aktivitasnya masih terjalani
olehnya
- Peran diri : di keluarganya klien berperan sebagai orangtua
- Identitas : jika sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh
anak-anaknya.
C. Keadaan Emosi : Labil
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti : orang berarti bagi klien adalah
- Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga baik
- Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain yaitu
tetangganya harmonis
- Hambatan dala berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : klien menganut agama islam dan
percaya kepada Tuhan
- Kegiatan ibadah : berdoa, sholat dan mengaji.
VIII. STATUS MENTAL
- Tingkat Kesadaran : Composmentis (CM)
- Penampilan : Rapi
- Pembicaraan : Lancar
- Alam perasaan : Senang
- Afek : Datar
- Interaksi selama wawancara : Kontak mata langsung
- Memori : Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang.
IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Klien mengatakan kepala sering pusing, merasa haus dan tampak lemas
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,50C
- Tekanan darah : 160/110 mmHg
- Nadi : 120x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- TB : 146 cm
- BB : 53 kg
- Bentuk : Bulat dan simetris
- Ubun-ubun : Tidak ada benjolan
- Kulit kepala : Bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata, keadaan
rambut banyak dan beruban
- Bau : Rambut tidak berbau
- Warna kulit : cokelat
Wajah
- Warna kulit : Kuning Langsat
- Struktur wajah : Oval, simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
- Palpebra : Pembengkakan (+)
- Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva pucat dan sklera putih
- Pupil : Isokor
- Cornea dan iris : Bening
- Visus :Ketajaman penglihatan baik
- Tekanan bola mata : baik
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi :Tulang hidung simetris dan
posisi septum nasi di tengah
- Lubang hidung :Lubang hidung normal, bersih dan tidak ada
sumbatan
- Cping hidung :Pernafasan tidak menggunakan cuping
hidung
Telinga
- Bentuk telinga : Daun telinga normal dan simetris
- Lubang telinga : Lubang telinga paten dan bersih
- Ketajaman pendengaran : Baik
Mulut dan faring
Keadaan bibir : Kering, simetris
Keadaan gusi dan gigi : Baik dan lengkap
Keadaan lidah : Lidah bersih
Orofaring : Pita suara baik
Leher
- Posisi trachea : Posisi trachea medial
- Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
- Suara : Suara normal
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Vena jugularis : Tidak ada distensi jugularis
- Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : Kulit tampak bersih
- Kehangatan : Akral hangat
- Warna : Warna kulit kuning langsat
- Turgor : Turgor kulit baik, CRT < 2 detik
- Kelembaban : Kelembaban kulit tidak baik (kering)
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : -
- Warna payudara dan areola : -
- Kondisi payudara dan putting : -
- Produksi ASI : -
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal, simetris
- Pernafasan (frekuensi, irama) : 20 kali/menit
- Tanda kesulitan bernafas : Normal, tidak ada tanda kesulitan
bernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Gerak dada normal
- Perkusi : di dapati suara resonan
- Auskultasi (suara nafas, ucapan suara, suara tambahan) :Suara nafas
vesikuler, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak ada syanosis
- Palpasi : Pulsasi teraba
- Perkusi : Suara dullness saat perkusi
- Auskultasi : Bunyi jantung normal
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak ada benjolan
- Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit
- Palpasi (tanda nyeri tekan, ascites, hepar, lien) : Tidak ada nyeri tekan,
benjolan dan ascites
- Perkusi : Tympani
Pemeriksaan musculuskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema):
Otot tampak simetris, tidak ada edema
Fungsi motorik
Klien dapat berjalan dengan baik
Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul
X.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : Klien biasa makan 2 kali/hari
- Nafsu/selera makan : Klien tidak nafsu makan
- Nyeri ulu hati : Klien tidak merasakan nyeri
- Alergi : Klien tidak mempunyai alergi terhadap
apapun
- Mual dan muntah : Pasien tidak mual dan muntah
- Waktu makan : Pada pagi dan sore hari
- Jumlah dan jenis makan : Porsi sedang
- Waktu pemberian cairan/minum : Sebelum dan sesudah makan 16
gelas/hari
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ada
masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada
klien
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi bersih
- Kebersihan kuku kaki dan tangan: Kuku kaki dan tangan bersih
III. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total:
Secara umum aktivitas klien dilakukan secara mandiri
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: -
IV. Pola eliminasi
BAB
- Pola BAB : 1 kali/hari
- Karakter feses : Lunak
- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan
- BAB terakhir : 18 Mei 2015
- Diare : Sesekali diare
BAK
- Pola BAK : 5-7 kali/hari
- Karakter urine : Kuning terang
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat
penyaki ginjal/kandung kemih
- Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan diuretik
- Upaya mengatasi masalah : -
V. Mekanisme Koping
- Adaptif : Bicara dengan orang lain
- Maladaptif : Tidak menghindar
VI. Pola tidur
- Waktu tidur : 22.30 s/d 03.00 WIB (± 51
2
�
jam)
- Waktu bangun : ± 1 jam
- Masalah tidur : klien tidak dapat tidur jika
terbangun karena mau BAK
- Hal-hal yang mempermudah tidur : klien menonton tv
- Hal-hal yang mempermudah bangun : klien akan terbangun apabila
Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx
Pukul Implementasig Keperawatan Evaluasi
Selasa/ 19 Mei 2015 Dx 1 08.30 s.d 14.00 WIB
1. Menganjurkan pasien untuk
memenuhi kebutuhan nutrisinya
dengan benar
2. Menganjurkan makan-makanan
yang wajib untuk dihindari pasien
ataupun mengurangi porsi
makanannya
S:
- Klien merasakan penurunan ber
mampu memenuhi kebutuhan gi
berkurang
O:
- TD : 160/110 mmHg
- HR : 20x/menit
- RR : 85x/menit
- T : 36,50C
- Mata terlihat sedikit pucat.
A: Masalah belum teratasi.
P:Intervensi dilanjutkan.
Dx
2
7. Mengidenfikasi penyebab
terganggunya pola tidur pasien
8. Mengkaji seberapa banyak pasien
minum yang menyebabkan
terganggu pola tidur
S:
- Pasien mengatakan belum da
normal
O:
- Klien terlihat kurang bersem
menguap
A:Masalah teratasi sebagian.
P:Intervensi dilanjutkan. Rabu/ 20 Mei 2015 Dx 1 08.00 s.d 14.00
1. Memantau kandungan nutrisi dan
kalori pada catatan asupan
2. Menimbang berat badan pasien
S:
- Pasien mengatakan belum mem
WIB O:
- TD : 150/100 mmHg
- HR : 100 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T: 370 C
- BB : 0,5 kg
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.
Dx
2
1. Menganjurkan pasien untuk
membatasi asupan cairan yang
masuk pada sore hari yang
membuat terbangun
S :
- pasien mengatakan terlalu banyak
hari
DO:
- Mengurangi intake (200 ml)
A:
- Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Kamis/ 21 Mei 2015 Dx 1 10.00 s.d 15.00 WIB
1. Mengajarkan pasien tentang
makanan yang bergizi dan tidak
mahal
2. Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
S :
-Pasien mengatakanmakanan yang
bergizi
-Pasien mengatakan kurang memaha
nutrisi
O:
-TD: 150/90 mmHg.
-HR: 88x/menit.
-RR: 20x/menit.
-T: 36,5ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Dx
2
1. Menganjurkan klien untuk
membatasi asupan cairan di sore
hari untuk menurunkan
kemungkinan terbangun di malam
hari karena ingin berkemih
2. Menganjurkan klien untuk
mengurangi waktu tidur di siang
hari
S:
-Pasien mengatakan akan sudah m
pada malam hari
O:
- Waktu tidur pasien mulai bertamba
A:
- masalah belum teratasi
P:
- intervensi dilanjutkan
Jumat/ 22 Mei 2015 Dx 1 08.00 s.d 14.00 WIB
1. Menawarkan makanan porsi besar
di siang hari ketika nafsu makan
tinggi
2. Mengajarkan pasien tentang cara
membuat catatan harian makanan,
jika perlu
S :
- Pasien mengatakan porsi pagi dan s
- Pasien mengatakan tidak pern
makanan
O :
- TD: 140/90 mmHg.
- HR: 80x/menit.
- RR: 20x/menit.
- T: 36,5ºC.
- KGD : 320 mmHg
- BB : 1 kg
- Asupan makanan sesuai diet
P : intervensi dilanjutkan.
Dx
2
1. Mengajarkan kembali pada
pasien untuk mengindentifikasi
faktor-faktor yang menyebabkan
kurang tidur
2. Mengingatkan kembali kepada
klien untuk membatasi asupan
cairan di sore hari sehingga
menurunkan kemungkinan
terbangun di malam hari karena
ingin berkemih
S:
-Pasien mengatakan sudah melakuka
-Pasien mengatakan waktu istirahtan
O:
Pasien tidak tampak kelelahan
Pasien tampak melakukan aktivita
A:
- Masalah belum teratasi
P:
