KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR WILAYAH …….……. / KANTOR PELAYANAN UTAMA …….……. KANTOR PELAYANAN DAN PENGAWASAN …….…….
NOTA PEMBERITAHUAN BARANG LARANGAN/PEMBATASAN BARANG KIRIMAN (NPBL-BK)
Nomor Identitas Barang Kiriman : ………. (CN/HAWB/HBL) ... Tanggal : ………. (Tanggal CN/HAWB/HBL) ... Penyelenggara Pos : ………. (Nama penyelenggara Pos) ...
Kepada Yth.
Nama Penerima : ………. (Penerima Barang) ... NPWP : ………. (NPWP Penerima Barang, jika ada) ... Alamat : ………. (Alamat Penerima Barang) ...
Dengan ini diberitahukan atas Barang Kiriman:
No. Uraian Barang HS Persyaratan Impor Instansi Terkait
1. 2. Dst .
Agar Saudara memenuhi kewajiban persyaratan impor tersebut di atas dengan menghubungi atau mengurus persyaratan dokumen perizinan larangan atau pembatasan kepada:
1. ………. (Nama Kementerian/Lembaga)... ………. (Alamat dan Contact Center K/L) ... ………. (Alamat situs K/L) ... dst
…. (tempat) …, ….. (Tanggal Penerbitan) ………
Pejabat Bea dan Cukai
Tanda tangan :
Nama :
