5Form permata 2016 page 11

FORMULIR PERMATA 2016

KETERANGAN MAHASISWA Pas foto

YANG DIPREDIKSI MENGIKUTI PROGRAM PERMATA _{3 x 4 cm} A. DATA PRIBADI

1. a. Nama (sesuai ijazah) : b. Nomor induk siswa : c. Program Studi : 2. a. Nama PTN asal :

b. Alamat PTN asal

Jl./RT/RW/Desa/Kec. : Kabupaten/Kota (*

Kode pos :

c. Telepon/FaksPTN asal : -3. a. Nama PTN tujuan :

b. Nama Kota PTN tujuan :

4. Jenis kelamin (** : 1 Laki-laki 2 Perempuan 5. a. Tempat lahir :

b. Tgl/Bln/Thn lahir (angka) : - -6. Alamat siswa

a. Jl./RT/RW/Desa/Kec. : Kabupaten/Kota (* : Kode pos :

b. Telepon (Hp) :

-7. Agama (** : 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain

B. DATA PRESTASI

a. Jml SKS telah dilulusi : SKS c. IP SEMESTER b.

b. Matakuliah yang direncanakan di PTN tujuan SKS ,

1. ,

2. ,

3. ,

4. ,

5. ,

6. ,

7.

Jumlah SKS yang direncanakan di PTN tujuan 2 C. DATA ORANG TUA/WALI (*

1. a. Nama orang tua/wali (* : Alamat (Jl./RT/Desa/Kec.) : Kabupaten/Kota (* : Kode pos :

b. Telepon/Hp :

-(* = Coret yang tidak perlu -(** = beri tanda silang pada pilihan yang benar d. Jurusan/Faklt (**

1

3

5

2011

2

4