FORMULIR PERMATA 2016
KETERANGAN MAHASISWA Pas foto
YANG DIPREDIKSI MENGIKUTI PROGRAM PERMATA 3 x 4 cm A. DATA PRIBADI
1. a. Nama (sesuai ijazah) : b. Nomor induk siswa : c. Program Studi : 2. a. Nama PTN asal :
b. Alamat PTN asal
Jl./RT/RW/Desa/Kec. : Kabupaten/Kota (*
Kode pos :
c. Telepon/FaksPTN asal : -3. a. Nama PTN tujuan :
b. Nama Kota PTN tujuan :
4. Jenis kelamin (** : 1 Laki-laki 2 Perempuan 5. a. Tempat lahir :
b. Tgl/Bln/Thn lahir (angka) : - -6. Alamat siswa
a. Jl./RT/RW/Desa/Kec. : Kabupaten/Kota (* : Kode pos :
b. Telepon (Hp) :
-7. Agama (** : 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain
B. DATA PRESTASI
a. Jml SKS telah dilulusi : SKS c. IP SEMESTER b.
b. Matakuliah yang direncanakan di PTN tujuan SKS ,
1. ,
2. ,
3. ,
4. ,
5. ,
6. ,
7.
Jumlah SKS yang direncanakan di PTN tujuan 2 C. DATA ORANG TUA/WALI (*
1. a. Nama orang tua/wali (* : Alamat (Jl./RT/Desa/Kec.) : Kabupaten/Kota (* : Kode pos :
b. Telepon/Hp :
-(* = Coret yang tidak perlu -(** = beri tanda silang pada pilihan yang benar d. Jurusan/Faklt (**
1
3
5
2011
2
4