• Tidak ada hasil yang ditemukan

5Form permata 2016 page 11

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "5Form permata 2016 page 11"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

FORMULIR PERMATA 2016

KETERANGAN MAHASISWA Pas foto

YANG DIPREDIKSI MENGIKUTI PROGRAM PERMATA 3 x 4 cm A. DATA PRIBADI

1. a. Nama (sesuai ijazah) : b. Nomor induk siswa : c. Program Studi : 2. a. Nama PTN asal :

b. Alamat PTN asal

Jl./RT/RW/Desa/Kec. : Kabupaten/Kota (*

Kode pos :

c. Telepon/FaksPTN asal : -3. a. Nama PTN tujuan :

b. Nama Kota PTN tujuan :

4. Jenis kelamin (** : 1 Laki-laki 2 Perempuan 5. a. Tempat lahir :

b. Tgl/Bln/Thn lahir (angka) : - -6. Alamat siswa

a. Jl./RT/RW/Desa/Kec. : Kabupaten/Kota (* : Kode pos :

b. Telepon (Hp) :

-7. Agama (** : 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain

B. DATA PRESTASI

a. Jml SKS telah dilulusi : SKS c. IP SEMESTER b.

b. Matakuliah yang direncanakan di PTN tujuan SKS ,

1. ,

2. ,

3. ,

4. ,

5. ,

6. ,

7.

Jumlah SKS yang direncanakan di PTN tujuan 2 C. DATA ORANG TUA/WALI (*

1. a. Nama orang tua/wali (* : Alamat (Jl./RT/Desa/Kec.) : Kabupaten/Kota (* : Kode pos :

b. Telepon/Hp :

-(* = Coret yang tidak perlu -(** = beri tanda silang pada pilihan yang benar d. Jurusan/Faklt (**

1

3

5

2011

2

4

Referensi

Dokumen terkait

The study also contributes to the development aspects of the study of the human resources that human capital gives effect on business success which requires mediation of

“Strategi Peningkatan Mutu Pembelaja ran Pendidikan Agama Kristen Pada Sekolah Dasar (SD) Kecamatan Tuntang, Kabupaten Semarang”. Untuk mengatasi kesulitan yang dialami

Selain sebagai bahan makanan yang bergizi tinggi dan berkhasiat obat (herb) bagi kesehatan manusi4 maka jamur pangan memiliki beberapa keunggulan bila dikembangkan

Robot beroda ini dilengkapi dengan sensor gas MQ-2 yang digunakan untuk mendeteksi adanya kebocoran gas dan sensor garis TCRT5000 yang digunakan untuk mengikuti jalur

Pelaksanaan kegiatan pembelajaran pada dasarnya merupakan pelaksanaan dari perencanaan yang telah disusun sebelumnya. Kenyataan yang didapat di lapangan tidak tentu

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana kemampuan logika matematika siswa SMA kelas X berdasarkan golongan darah dan untuk mengetahui apakah terdapat kecenderungan

Mengacu pada aliran proses penyusunan model matematik pada Gambar 1 maka hubungan fungsional antar organ penyebab timbulnya vibrasi kardiorespirasi dalam bentuk osilasi

We expressly disclaim any responsibility or liability (express or implied) of PT Semen Gresik (Persero) Tbk, its affiliated companies and their respective employees and