SPSE - Kementerian Hukum dan HAM RI BA.PEMBUKTIAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA

LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA

Jln. Raya sentani

–

Depapre No.90 Doyo Baru Sentani Kab.Jayapura

Tlp / Fax (0967) 593544

Pokja Unit Layanan Pengadaan

Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura

Tahun Anggaran 2017

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor

: 13/PEMBUKTIAN/POKJA-BAMA/LAPAS NARKOTIKA/2017

Hari/T a n g g a l

: Kamis, 23 Februari 2017

Pekerjaan

: Pengadaan

Bahan

Makanan

Warga

Binaan

Lembaga

Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura

L o k a s i

: Kabpaten Jayapura

Tahun Anggaran

: 2017

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh tiga februari dua ribu tujuh belas, bertempat di

Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura, Jln.raya sentani- depapre no.90

Doyo Baru Sentani kabupaten jayapura, Pokja ULP yang bertanda tangan di bawah ini telah

melakukan verifikasi dan pembuktian kualifikasi terhadap semua data dan informasi yang ada

dalam Formulir Isian Kualifikasi dengan meminta asli dokumen yang sah, Paket Pengadaan

Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Jayapura Kelas IIA

Jayapura Tahun Anggaran 2017 yang dihadiri oleh perusahaan / penyedia jasa yang akan

diusulkan sebagai pemenang dengan hasil sebagai berikut :

NO.

NAMA PERUSAHAAN/ALAMAT/

NPWP

PIMPINAN

PERUSAHAAN

HASIL

PEMBUKTIAN

KUALIFIKASI

KET.

1

2

3

4

5

1.

CV. MARADORI

Jln. Gajah Putih No.98 Jayapura

NPWP :

02.339.758.1-952.000

YERMIAS DAWAN

Terbukti Sesuai

Calon

Pemenang

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan

Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura Tahun Anggaran 2017 ini dibuat

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KELOMPOK KERJA

PENGADAAN BAHAN MAKANAN WARGA BINAAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN

NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA

N a m a

Jabatan

Tanda Tangan

1

2

3

1. Yusthinus Saleppang, Amd.Kom.

Nip. 19800717 200912 1 001

Ketua

1. TTD

2. Afief Alfian Ludfi.

Nip. 19921030 201212 1 001

Sekretaris

2. TTD

3. Hamkah Abdullah, SE.

Nip. 19640103 199903 1 001

Anggota

3. TTD

S A K S I

N a m a

Perusahan

Tanda Tangan

URAIAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Tanggal

: 23 Februari 2017

Satuan Kerja

: Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura

Paket Pekerjaan

: Pengadaan Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga

Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura Tahun Anggaran

2017

Calon Pemenang

:

CV. MARADORI

Nama Pimpinan

: YERMIAS DAWAN

Tanda Tangan

:

No.

URAIAN PERSYARATAN/KUALIFIKASI

HASIL KLARIFIKASI/VERIFIKASI

1 2 3

1 Pakta integritas

√

Ada Tidak Ada

2 Akta Perusahan

√

Ada Tidak Ada

 Nomor, Tanggal dan Nama Notaris

√

Sesuai Tidak Sesuai

3 Ijin Usaha Perusahaan

√

Ada Tidak Ada

 Nomor dan Tanggal

√

Sesuai Tidak Sesuai

 Masa berlaku izin usaha

√

Sesuai Tidak Sesuai

 Instansi pemberi izin

√

Sesuai Tidak Sesuai

4 Sertifikat Badan Usaha (SBU)

√

Ada Tidak Ada

a. Klasifikasi bidang / Sub bidang pangan

√

Sesuai Tidak Sesuai

b. Kualifikasi badan usaha : Kecil / Non Kecil

√

Sesuai Tidak Sesuai

5 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

√

Ada Tidak Ada

 Nomor dan Tanggal

√

Sesuai Tidak Sesuai

 Masa berlaku izin usaha

√

Sesuai Tidak Sesuai

 Instansi pemberi izin

√

Sesuai Tidak Sesuai

6 Data Keuangan :

a. Nomor Bukti Wajib Pajak (NPWP)

√

Ada Tidak Ada

b. Bukti pelunasan pajak tahun terakhir (SPT tahun 2015

√

Ada Tidak Ada

/2016)

 Nomor dan Tanggal

√

Sesuai Tidak Sesuai

7 Daftar pengalaman pekerjaan paling sedikit 1 (satu)

√

Ada Tidak Ada

pekerjaan sebagai penyedia dalam

kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir baik dilingkungan

pemerintah/swasta termasuk pengalaman sub kontrak

 Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan untuk

√

Sesuai Tidak Sesuai usaha kecil dan/atau subbidang pekerjaan untuk

NO.

URAIAN PERSYARATAN/KUALIFIKASI

HASIL KLARIFIKASI/VERIFIKASI

1 2 3

8 Daftar fasilitas dan Peralatan serta personil yang

√

Ada Tidak Ada

diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan

a. Bukti kepemilikan fasilitas/peralatan/perlengkapan

√

Ada Tidak Ada

yang mendukung

b. Data personil (Tenaga ahli tetap badan usaha) :

 Tenaga ahli / Teknis

√

Ada Tidak Ada

 Ijasah terakhir personil

√

Ada Tidak Ada

 Bukti pengalaman pekerjaan personil

√

Ada Tidak Ada

9 Surat pernyataan secara hukum mempunyai kapasitas

√

Ada Tidak Ada

menandatangani kontrak Tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak

sedang dihentikan dan /atau tidak sedang menjalani

sanksi pidana. Surat pernyataan secara hukum

mempunyai kapasitas dan /atau tidak sedang

menjalani sanksi pidana.

10 Surat Pernyataan bahwa badan usaha dan salah satu

√

Ada Tidak Ada

dan/atau semua pengurus tidak masuk dalam daftar

hitam

11 Daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan Ada

√

Tidak Ada

12 Perjanjian KSO yang memuat persentase kemitraan dan Ada

√

Tidak Ada

perusahan yang mewakili kemitraan (Jika ada)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA

LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA

Jln. Raya sentani

–

Depapre No.90 Doyo Baru Sentani Kab.Jayapura

Tlp / Fax (0967) 593544

Pokja Unit Layanan Pengadaan

Bahan Makanan Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura

Tahun Anggaran 2017

DAFTAR HADIR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Hari/T a n g g a l

: Kamis, 23 Februari 2017

Pekerjaan

: Pengadaan

Bahan

Makanan

Warga

Binaan

Lembaga

Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Jayapura

Kode Lelang

:

6989252

L o k a s i

: Kabupaten Jayapura

Tahun Anggaran

: 2017

KELOMPOK KERJA

PENGADAAN BAHAN MAKANAN WARGA BINAAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN

NARKOTIKA KLAS IIA JAYAPURA

N a m a

Jabatan

Tanda Tangan

1

2

3

1. Yusthinus Saleppang, Amd.Kom.

Nip. 19800717 200912 1 001

Ketua

1. TTD

2. Afief Alfian Ludfi.

Nip. 19921030 201212 1 001

Sekretaris

2. TTD

3. Hamkah Abdullah, SE.

Nip. 19640103 199903 1 001

Anggota

3. TTD

CALON PENYEDIA

N a m a

Perusahan

Tanda Tangan