Membuat Prioritas dalam
Pelayanan Kesehatan
Tujuan Umum
• Bab ini memuat isu yang luas tentang
bagaimana sumber daya digunakan
dalam sektor kesehatan dan
menfokuskan pada efisiensi alokasi
(menempatkan sumber daya untuk
digunakan dalam cara yang dapat
Ada berbagai pertanyaan penting
dalam menetapkan prioritas:
•
Siapa yang harus dikonsultasi untuk
prioritas pelayanan?
•
Bagaimana menggabungkan berbagai
input yang berbeda untuk menghasilkan
rencana pelayanan?
•
Bagaimana sumber daya dan program
dialokasikan antar daerah?
•
Dan ketika sumberdaya tidak cukup
Priority setting: siapa yang
harus diprioritaskan?
Ada berbagai kelompok :
• Individual dan keluarga
• Organisasi masyarakat
• Staf kesehatan
• Administrator kesehatan regional dan kabupaten
• Pembuat kebijakan di tingkat nasional, pada Depkes
atau departemen yang lain
Setiap kelompok mempengaruhi prioritas
kesehatan di berbagai cara dan masing-masing
mempunyai perspektif yang berbeda pada
Bagaimana cara melakukan
prioritas secara benar?
•
Penetapan prioritas terjadi di berbagai
tingkat sistem dan di berbagai cara.
Tidak ada cara yang paling benar untuk
membuat prioritas, karena prioritas
adalah subjektif dan relatif.
• Penetapan prioritas melibatkan
Perspektif Pengguna
Demand untuk pelayanan kesehatan oleh individual
dan keluarga dipengaruhi oleh banyak faktor,
termasuk:
• Kebutuhan objektif mereka
• Persepsi mereka akan sakit, apa penyebabnya,
pengobatan apa yang sesuai
• Akses terhadap pelayanan kesehatan, secara
geografis
• Daya jangkau pelayanan (kemampuan membayar
pelayanan kesehatan)
Bagaimana para perencana
mengetahui prioritas?
•
Data epidemiologis tentang
mortalitas dan morbiditas
•
Metode survei kualitatif
•
Akses (dalam hal fisik)
•
Daya Jangkau (Affordability)
Perspektif masyarakat
•
Meminta kelompok perwakilan masyarakat
untuk membuat prioritas antara berbagai
pelayanan. Ini dapat dikombinasi dengan
informasi epidemiologi dan data
cost-effectiveness untuk menghasilkan semacam
rangking lokal.
•
Berikan kelompok tersebut pilihan tentang
pelayanan mana yang harus dihentikan atau
dilanjutkan dalam hambatan situasi anggaran.
Perspektif staf medis
• Kelompok ini meliputi dokter, perawat,
bidan, dokter gigi: semua orang yang
memberikan pelayanan langsung kepasien.
• Mereka
memainkan peran dalam
Catatan tentang dokter
• Mereka adalah agen yang tidak sempurna
• Sebagai agen pasien, mereka juga agen bagi mereka
sendiri dan faktor seperti kenyamanan dan
keuntungan memainkan peran.
• Mengabaikan tugas publiknya untuk mendukung
kunjungan pada klinik praktek sore adalah contoh
lain dari dokter sebagai profit-maximiser.
• Dokter hanya melihat pasien yang datang untuk
menemui mereka
Model Quasi Market
• provider (self governing organisations yang
menyediakan pelayanan seperti rumah sakit
dan dokter umum) dan
• purchaser (health authorities dan dokter
umum pemegang dana (dokter puskesmas)
yang bertanggung jawab untuk menentukan
pelayanan apa yang dibeli dari provider).
• Selain terintegrasi secara vertikal dalam
birokrasi organisasi dengan historic budget,
provider diharapkan untuk berkompetisi
Alokasi sumber daya secara
geografis
• Teori tentang alokasi sumber daya ( atau reccurent
funds) untuk provinsi dan kabupaten mengikuti hal
berikut:
• Uang dan sumber daya lain seperti staf, harus
dialokasikan menurut kebutuhan
• Proses harus sederhana, menggunakan data yang
tersedia, yang di up date secara reguler dan
terpercaya (reliabel)
• Perhitungan harus objektif dan transparan sehingga
tidak ada yang merasa telah diperlakukan tidak adil
• Harus dihindari untuk membuat ‘insentif yang tidak
Pada prakteknya, bagaimana
menghitung kebutuhan?
• pengukuran pertama yang umumnya dipakai
adalah
ukuran populasi
yang memberi
Jika data tersedia, ini dapat
disesuaikan untuk sejumlah
faktor lain, seperti:
•
Profil umur dan jenis kelamin pada
populasi.
•
morbidity proxies.
•
Indikator social deprivation.
Ada sejumlah isu lain yang dipertimbangkan dalam
menetapkan rumus alokasi sumber daya.
•
Bagaimana menggunakannya
. Jika penggunaan sistem
pengalokasian sumberdaya yang baru akan merubah pembayaran ke
tiap wilayah saat ini, kemudian ini mungkin lebih baik untuk
menggunakan waktu untuk menyesuaikan dengan memberi peringatan
dan jeda dalam sistem yang baru pada tahun-tahun ke depan.
•
cross boundary flows
. Umumnya penduduk pada satu wilayah
menggunakan pelayanan di daerah lain
•
Membolehkan sumber dana yang lain
. Salah satu masalah utama
untuk negara berkembang dalam usaha mencapai alokasi sumber daya
yang adil dan rasional adalah bahwa banyak saluran dana yang sulit
dikontrol. Satu-satunya pilihan mungkin adalah dengan menaikkan
pembobotan deprivasi dalam rumus dasar untuk menghitung besarnya
perbedaan status ekonomi di berbagai area di suatu negara.
(LIHAT
Perbedaan kapasitas antar
daerah.
•
Alokasi sumber daya merupakan salah
satu alat utama dalam mencapai equity
dalam penyelenggaraaan pelayanan
kesehatan di berbagai daerah.
•
Syarat utama adalah bahwa data tersedia
Rationing dan Paket esensial
• Kriteria yang tidak diberi subsidi
• Kriteria yang diberi subsidi.
Kriteria yang tidak diberi
subsidi:
• Program yang tidak efektif
• Pelayanan bersifat private goods
Yang diberi subsidi
• Immunisasi (EPI)
• Pelayanan kesehatan sekolah
• Promosi kesehatan (gizi dan KB)
• Pengurangan alkohol dan merokok
• Regulasi, informasi dan investasi
Yang diberi subsidi (klinik)
• Perawatan terkait dengan kehamilan
• Pelayanan Keluarga Berencana
• Pengendalian TB
• Pengendalian penyakit menular
• Penanganan penyakit anak serious
seperti diare, Infeksi Saluran
Untuk ahli ekonomi kesehatan, ide
menggeser sumber daya dari aktivitas
yang relatif rendah manfaatnya ke suatu
investasi ke aktivitas yang lebih cost
• 1.
Prioritas dan informasi lokal
•
2. Keterbatasan sumberdaya
•
3.Perspektif sistem kesehatan
•
4.Menjaga keuntungan yang ada sekarang
•
5.Tren penyakit ke depan
Apa yang diperlukan untuk negara
sedang berkembang?
•
Dengan keterbatasan sumber daya,
jumlah strategi yang sesuai:
•
meningkatkan sumber daya,
menggunakan kriteria seperti equity
•
meningkatkan efisiensi teknis dengan
The « Five Steps » in
Priority Setting
What is the burden
of disease?
Why does the
burden persist?
How cost-effective
are present
interventions?
How cost-effective
could future
interventions be?
What is the present
Stages in a PBMA (program budgeting marginal
analysis ) priority setting process
PBMA Stages
1) Determine the aim and scope of the priority setting exercise
2) Compile a program budget (i.e. map of current activity and expenditure)
3) Form marginal analysis advisory panel
4) Determinie locally relevant decision making criteria
a. Decision maker input
b. Board of Director input
c. Public input
5) Advisory panel to identify options in terms of:
a. areas for service growth
b. areas for resource release through producing same level of output (or
outcomes) but with less resources
c. areas for resource release through scaling back or stopping some services
6) Advisory panel to make recommendations in terms of:
a. funding growth areas with new resources
b. decisions to move resources from (5b) into (5a)
c. trade-off decisions to move resources from (5c) to (5a) if relative value in (5c)
is deemed greater than that in (5a)
Specific points to consider when applying PBMA
Point to consider Ideal time to address Rationale
Strategically select the first PBMA exercise in a health organization in an area where there is a confirmed champion and an 'easy-win'
Prior to specific applications being selected
Need champion for group buy-in and follow-through of
recommendations; early success will aid in the organizational uptake of the approach Use an introductory session to
communicate underlying economic concepts and specifically what the application plan is
At the outset of the process
Panel members have to
understand opportunity cost for buy-in; provides opportunity to adjust the plan early on
Advisory panel meetings held
at 2–4 week intervals Throughout the PBMA process
Need adequate time to review literature and do background work but do not want a drawn out process; complete in < 6 months
Consider using one-on-one meetings with advisory panel members to identify options for resource release
When discussing options for resource release
Not all members will feel
comfortable presenting a view in the larger group
Put less emphasis on having all the 'data' to support a
decision and more on drawing out opinions from the expert group
Particularly in the later
sessions of the process
Data can only take the group so far and can be used as a crutch not to make a decision;
ultimately group need to have confidence in making their own recommendations
Earmark resources (i.e. staff time) to enact the panel recommendations
Stated at the outset, carried out following the exercise
Recommendations by
themselves will not see action without dedicated resources to move them forward
Reliance on 'softer' forms of evidence to support process such as expert opinions and qualitative research,
particularly when 'hard' evidence is not available
Throughout PBMA process
This is the type of information decision makers are familiar with and which is often available in practice
Tap into public for
development of criteria on which decisions are to be based
At the outset of the process
Conditions of Accountability for
Reasonableness framework
Condition Description
Publicity
Limit-setting decisions and their rationales must be publicly accessible.
Relevance
These rationales must rest on evidence, reasons, and principles that
fair-minded parties (managers, clinicians, patients, and consumers in general)
can agree are relevant to deciding how to meet the diverse needs of a
covered population under necessary resource constraints.
Appeals
There is a mechanism for challenge and dispute resolution regarding
limit-setting decisions, including the opportunity for revising decisions in light of
further evidence or arguments.
Barriers and facilitators for explicit
priority setting
Barriers
Facilitators
- lack of trust between stakeholders
- senior level managerial and clinical
champions
- physicians not on board
- strong leadership
- advisory panel lacking health economic
knowledge and/ or allocation experience
- culture to learn and change
- politics preventing program evaluation
- integrated budgets
- discontinuity of personnel
- resources earmarked for process itself and
follow-up on recommendations
- too many administrative demands leaving
priority setting as a low priority activity
KESIMPULAN
• Penetapan Prioritas harus dilakukan dalam
setiap implementasi program karena
“KETERBATASAN SUMBER DAYA”
• Perlu komunikasi dan advocacy antar
stakeholder untuk menetapkan program
prioritas
• Prioritas Program ditetapkan secara