Sub Direktorat Statistik Harga Konsumen Jl. Dr Sutomo No 6 - 8
Jakarta Pusat
Telp. 3810291-95, Ext 5430 - 5431
Nama Laboratorium:……….
Alamat :……….………
SURVEI HARGA/TARIP LABORATORIUM & MEDICAL CHECK UP
Bulan : __________________
JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SATUAN
HARGA/TARIP
(Rp)
KETERANGAN
01. Check Up Lengkap Sekali/orang
02. Seromaker: HBV DNA Sekali/orang
03. Diabetes: Glukosa Urin (reduksi) Sekali/orang
04. Lemak: Cholesterol Sekali/orang
05.Hemoglobin Sekali/orang
06.
07.
08.
09.
Jakarta,………..
Nama Pemberi Data/ Tanda tangan/Cap Perusahaan