SDKI12-DSRT
Rahasia
1. PROVINSI
2. KABUPATEN/KOTA *)
3. KECAMATAN
4. DESA / KELURAHAN
5. DAERAH **) PERKOTAAN -1 PERDESAAN -2
6. NOMOR BLOK SENSUS
7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI12
1. BANYAKNYA ELIGIBLE RUMAH TANGGA HASIL PEMUTAKHIRAN
(DARI BLOK II DAFTER SDKI12-P)
1. NAMA DAN NIP PEMILIH SAMPEL
2. JABATAN PEMILIH SAMPEL**)
3. TANGGAL PEMILIHAN SAMPEL
4. TANDA TANGAN PEMILIH SAMPEL
5. NAMA PENCACAH
*)
Coret yang tidak sesuai **)
Lingkari salah satu kode
II. REKAPITULASI RUMAH TANGGA
TANGGAL BULAN
III. KETERANGAN PEMILIHAN SAMPEL
SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012
DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
B
I. PENGENALAN TEMPAT
STAF BPS KAB/KOTA
IV. CATATAN
2.
NO. SATUAN LINGKUNGAN NO. NO. NO. URUT SETEMPAT BANGUNAN BANGUNAN URUT SAMPEL FISIK SENSUS ELIGIBLE
RUTA
(1) (2) (3) (4) (5) (7)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
SAMPEL PRIA KAWIN
(PK) NAMA KEPALA RUMAH
TANGGA
(6)
V. KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH
