Pada hari ini: ...tanggal/bulan:... 2009
telah diserahkan kembali Instrumen yang selesai dinilai/diisi dari dari
MAHASISWA / TEMAN SEJAWAT / ATASAN / DOSEN YG DIUSULKAN (*) kepada Panitia PSD
Nama yang menyerahkan: ... Status: ... (**)
Dokumen yang Diserahkan (*) [1]. Instrumen Persepsional
[2]. Instrumen Personal (deskripsi diri) [3]. Instrumen Persepsional dan personal [4]. Buku Tatacara Penilaian
[5]. Lainnya (dinyatakan)
Penerima Yang Menyerahkan
... ... Tanda tangan, nama & jabatan Tanda tangan dan nama lengkap
Ukuran Kertas: A4
Catatan:
(*) = Coret yang tidak perlu atau tidak ditulis
(**) = Status ditulis status terkait dosen yang diusulkan. Contoh:
“mahasiswa
dosen tsb pada semester II dan IV” atau “Ketua Jurusan sebagai atasan”
atau
BERITA ACARA
PENYERAHAN KEMBALI INSTRUMEN YANG SELESAI DINILAI
BA-4
