GUBERNUR KALIMANTAN BARAT

(1)

GUBERNUR KALIMANTAN BARAT

PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN BARAT

NOMOR 81 TAHUN 2015 TENTANG

PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN BARAT NOMOR 64 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN

DAN PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH DALAM BENTUK SEWA DAN PINJAM PAKAI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI

KALIMANTAN BARAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR KALIMANTAN BARAT,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan panduan kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah dan Unit Kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat dalam pelaksanaan penggunaan dan pemanfaatan Barang Milik Daerah telah ditetapkan Peraturan Gubernur Kalimantan Barat Nomor 64 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dan Pemanfaatan Barang Milik Daerah Dalam Bentuk Sewa Dan Pinjam Pakai Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat;

b. bahwa guna menjamin kesamaan dalam teknis pelaksanaan proses penggunaan dan pemanfaatan Barang Milik Daerah, perlu dilakukan perubahan atas Peraturan Gubernur Kalimantan Barat Nomor 64 Tahun 2014 dimaksud;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Kalimantan Barat Nomor 64 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dan Pemanfaatan Barang Milik Daerah Dalam Bentuk Sewa dan Pinjam Pakai Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Otonom Provinsi Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan dan Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1106); 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

(2)

Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang

Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang

Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali dan terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2014 tentang Perubahan Kedua Atas

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014

tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali dan terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia

(3)

Tahun 2011 Nomor 310);

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah;

12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2013 tentang Penerapan Standar Akuntansi Pemerintahan Berbasis Akrual Pada Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1425);

13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerja Sama Daerah;

14. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Kalimantan Barat Nomor 2);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN BARAT NOMOR 64 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN DAN PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH DALAM BENTUK SEWA DAN PINJAM PAKAI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Gubernur Nomor 64 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dan Pemanfaatan Barang Milik Daerah Dalam Bentuk Sewa Dan Pinjam Pakai Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat diubah (Berita Daerah Provinsi Kalimantan Barat Tahun 2014 Nomor 64) sebagai berikut:

1. Ketentuan pasal 14 ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat 3, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 14

(1) Permohonan pengalihan status Penggunaan Barang Milik Daerah diajukan secara tertulis oleh Pengguna Barang kepada Gubernur yang sekurang-kurangnya memuat:

a. Data Barang Milik Daerah yang akan dialihkan status penggunaannya sesuai dengan KIB, diantaranya jenis, nilai perolehan, lokasi, luas, dan tahun perolehan;

b. Calon Pengguna Barang baru; dan

c. Penjelasan serta pertimbangan pengalihan status Penggunaan Barang Milik Daerah.

(4)

(2) Permohonan pengalihan status Penggunaan Barang Milik Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus melampirkan dokumen:

a. Fotokopi KIB yang memuat barang milik daerah yang hendak dialihkan; dan

b. Surat pernyataan bermeterai cukup yang memuat kesediaan menerima pengalihan Barang Milik Daerah dari calon Pengguna Barang baru.

(3) Format Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Pengalihan Barang Milik Daerah dari calon Pengguna Barang baru sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, tercantum dalam Lampiran I Peraturan Gubernur ini.

2. Ketentuan pasal 28 ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (7), sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 28

(1) Penyewaan Barang Milik Daerah dituangkan dalam perjanjian yang ditandatangani oleh penyewa dan:

a. Pengelola Barang, untuk Barang Milik Daerah yang berada pada Pengelola Barang;

b. Pengguna Barang dengan persetujuan Pengelola Barang, untuk Barang Milik Daerah yang berada pada Pengguna Barang/ Kuasa Pengguna Barang.

(2) Sewa Barang Milik Daerah dilaksanakan berdasarkan perjanjian, yang sekurang-kurangnya memuat:

a. Dasar perjanjian;

b. Para pihak yang terikat dalam perjanjian;

c. Jenis, luas atau jumlah barang, besaran Sewa, dan jangka waktu;

d. Besaran dan jangka waktu sewa, termasuk periodesitas sewa; e. Tanggung jawab penyewa atas biaya operasional dan

pemeliharaan selama jangka waktu Sewa;

f. Peruntukan sewa, termasuk kelompok jenis kegiatan usaha dan kategori bentuk kelembagaan penyewa;

g. Hak dan kewajiban para pihak; dan h. Hal lain yang dianggap perlu.

(3) Penandatanganan perjanjian Sewa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan di kertas bermeterai cukup sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Salinan perjanjian Sewa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b disampaikan kepada Pengelola Barang paling lambat 7 (tujuh) hari kerja terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian Sewa.

(5)

(5) Selama masa sewa, penyewa atas persetujuan Gubernur hanya dapat mengubah bentuk Barang Milik Daerah tanpa mengubah konstruksi dasar bangunan, dengan ketentuan bagian yang ditambahkan pada bangunan tersebut menjadi Barang Milik Daerah.

(6) Seluruh biaya yang timbul dalam rangka pembuatan perjanjian sewa ditanggung penyewa.

(7) Format Perjanjian Sewa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tercantum dalam Lampiran VI Peraturan Gubernur ini.

3. Ketentuan pasal 52 huruf b ditambah 1 (satu) angka yakni angka 5, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 52

Calon Penyewa mengajukan permohonan sewa kepada Pengelola Barang dengan disertai:

a. Data usulan sewa, antara lain: 1. Latar belakang permohonan;

2. Jangka waktu penyewaan, termasuk peridesitas sewa; 3. Peruntukan sewa;

4. Membuat Pernyataan/persetujuan dari pemilik/ pengurus, perwakilan pemilik/pengurus, atau kuasa pemilik/pengurus dalam hal calon penyewa berbentuk hukum/badan usaha; dan

5. Membuat Pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk menjaga dan memelihara Barang Milik Daerah serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa.

b. Data Barang Milik Daerah yang diajukan untuk dilakukan sewa, meliputi:

1. Foto atau gambar Barang Milik Daerah, berupa:

i. Gambar lokasi dan/atau site plan tanah dan/atau bangunan yang akan disewakan;

ii. Foto bangunan dan bagian bangunan yang akan disewakan; dan/atau

iii. Foto Barang Milik Daerah selain tanah dan/atau bangunan yang akan disewakan.

2. Kuantitas Barang Milik Daerah, berupa:

i. Luas tanah dan/atau bangunan keseluruhan dan yang akan disewakan; atau

(6)

ii. Jumlah atau kapasitas Barang Milik Daerah selain tanah dan/atau bangunan.

3. Nilai Barang Milik Daerah yang akan disewakan.

4. Data dan dokumen terkait Barang Milik Daerah yang akan disewakan, berupa:

i. Kode Barang;

ii. Lokasi dan/atau fotokopi bukti kepemilikan atau dokumen sejenis.

5. Format Data Barang Milik Daerah sebagaimana dimaksud pada huruf b angka 4 tercantum dalam Lampiran V Peraturan Gubernur ini.

c. Data calon penyewa, antara lain: 1. Nama;

2. Alamat;

3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

4. Surat permohonan sewa dari calon penyewa;

5. Bentuk kelembagaan, jenis kegiatan usaha, fotokopi Surat Izin Usaha/Tanda Izin Usaha atau sejenis untuk calon penyewa yang berbentuk badan hukum/badan usaha; dan 6. Penyewa dalam bentuk perorangan dinyatakan dengan

melampirkan Kartu Tanda Penduduk (KTP).

4. Ketentuan pasal 59 ditambah 1 (satu) ayat yakni ayat (3), sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 59

(1) Surat pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 huruf d, antara lain:

a. Pernyataan dari Pengguna Barang yang memuat bahwa:

1. Barang Milik Daerah berupa sebagian tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang akan disewakan tidak sedang digunakan dalam rangka penyelenggaraan tugas dan fungsi SKPD/Unit Kerja; dan 2. Penyewaan Barang Milik Daerah tidak akan mengganggu

pelaksanaan tugas dan fungsi SKPD/Unit Kerja;

b. Pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk menjaga dan memelihara Barang Milik Daerah serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu Sewa.

(2) Dalam hal usulan Sewa yang diajukan oleh Pengguna Barang bukan berdasarkan permohonan dari calon penyewa, maka usulan Sewa kepada Pengelola Barang tidak perlu disertai surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b.

(7)

(3) Format Surat Pernyataan Pengguna Barang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Gubernur ini.

5. Ketentuan pasal 60 ditambah 4 (empat) ayat yakni ayat (4), ayat (5), ayat (6) dan ayat (7), sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 60

(1) Pengguna Barang dapat membentuk tim internal dalam rangka mempersiapkan usulan Sewa.

(2) Barang Milik Daerah berupa sebagian tanah dan/atau bangunan atau selain tanah dan/atau bangunan yang diusulkan untuk disewakan, diteliti/dikaji atas kelayakan penyewaan barang milik daerah dan perhitungan biaya sewa.

(3) Hasil kajian sebagaimana dimaksud ayat (2), dituangkan dalam Berita Acara Pertimbangan Biaya Sewa.

(4) Format Berita Acara Pertimbangan Biaya Sewa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tercantum dalam Lampiran II Peraturan Gubernur ini.

(5) Besaran sewa yang dituangkan dalam Berita Acara Pertimbangan Biaya Sewa kemudian dijadikan dasar bagi Pengguna Barang dalam melakukan negosiasi dengan Pihak Penyewa untuk mencari kesepakatan biaya sewa.

(6) Hasil kesepakatan sebagaimana dimaksud ayat (5), dituangkan dalam Berita Acara Kesepakatan Aset.

(7) Format Berita Acara Kesepakatan Biaya Sewa sebagaimana dimaksud pada ayat (6) tercantum dalam Lampiran III Peraturan Gubernur ini.

6. Ketentuan pasal 77 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 77

(1) Pelaksanaan Pinjam Pakai Barang Milik Daerah Dituangkan Dalam Perjanjian Pinjam Pakai Yang Ditandatangani Oleh Pengelola Barang dan Peminjam Pakai berdasarkan Keputusan Gubernur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 76 ayat (3).

(2) Pelaksanaan serah terima objek Pinjam Pakai antara Pengelola Barang dan Peminjam Pakai dilaksanakan bersamaan pada saat penandatanganan Perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Selama jangka waktu Pinjam Pakai, peminjam pakai wajib

memelihara dan mengamankan objek Pinjam Pakai dengan biaya yang dibebankan pada peminjam pakai.

(4) Dalam hal jangka waktu Pinjam Pakai akan diperpanjang, permintaan perpanjangan jangka waktu Pinjam Pakai dimaksud

(8)

disampaikan kepada Gubernur melalui Pengelola Barang sebelum jangka waktu Pinjam Pakai berakhir.

(5) Pengajuan perpanjangan permohonan persetujuan Pinjam Pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilampiri dengan:

a. Keputusan Gubernur mengenai persetujuan Pinjam Pakai atas barang yang menjadi obyek pinjam pakai; dan

b. Surat pernyataan dari peminjam pakai bahwa objek Pinjam Pakai masih digunakan untuk menunjang pelaksanaan penyelenggaraan pemerintah pusat/pemerintahan daerah lainnya.

(6) Dalam hal pihak peminjam pakai akan mengakhiri sebelum masa Pinjam Pakai berakhir, peminjam pakai harus memberitahukan kepada Gubernur melalui Pengelola Barang.

(7) Dalam hal Pengelola Barang akan mengakhiri sebelum masa Pinjam Pakai berakhir, Pengelola Barang harus memberitahukan kepada peminjam pakai.

(8) Dalam hal jangka waktu Pinjam Pakai berakhir, peminjam pakai menyerahkan Barang Milik Daerah objek Pinjam Pakai kepada Gubernur melalui Pengelola Barang yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima.

Pasal II

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2016.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Kalimantan Barat.

Ditetapkan di Pontianak

pada tanggal 7 Desember 2015 GUBERNUR KALIMANTAN BARAT,

CORNELIS Diundangkan di Pontianak

pada tanggal 7 Desember 2015 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI

KALIMANTAN BARAT,

M. ZEET HAMDY ASSOVIE

(9)

Lampiran I

Peraturan Gubenur Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Kalimantan Barat Nomor 64 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dan Pemanfaatan Barang Milik Daerah Dalam Bentuk Sewa Dan Pinjam Pakai Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat

Nomor : 81 Tahun 2015 Tanggal : 7 Desember 2015

CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA PENGALIHAN BARANG MILIK DAERAH DARI CALON PENGGUNA BARANG BARU

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

KOP SKPD/UNIT KERJA

Jalan ... PONTIANAK

Kode Pos 78124

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA PENGALIHAN BARANG MILIK DAERAH

BERUPA ... DARI SKPD ... Nomor : ...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., untuk menindaklanjuti Surat Kepala SKPD ... Nomor ... tentang Usulan Pengalihan Status Penggunaan Barang Milik Daerah Berupa ... ke SKPD ... Tahun Anggaran ..., kami yang bertandatangan di bawah ini:

NAMA : KEPALA SKPD (Calon Pengguna Barang Baru)

NIP : ... JABATAN : KEPALA SKPD ... selaku Pengguna Barang Dengan ini bersedia untuk menerima Barang Milik Daerah berupa ..., dari SKPD ... dengan rincian sebagai berikut (rinciannya disesuaikan dengan format pada Kartu Inventaris Barang ):

Nama Barang : ... Kondisi Bangunan (Baik, Kurang Baik, Rusak Berat): ... Konstruksi Bangunan (Bertingkat/Tidak) : ... Konstruksi Bangunan (Beton/Tidak) : ... Luas Lantai (M²) : ... Letak/Lokasi : ... Dokumen Gedung (SPK) Tanggal, Nomor : ... Harga (Setelah dikapitalisasi) : ... (Apabila lebih dari satu jenis barang yang diserahkan, dapat dibuat tabel dengan rinciannya disesuaikan dengan format pada Kartu Inventaris Barang)

(10)

dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Dibuat di ..., ... Kepala SKPD

(Calon Pengguna Barang Baru)

...

GUBERNUR KALIMANTAN BARAT,

CORNELIS Materai

(11)

Lampiran II

CONTOH BERITA ACARA PERTIMBANGAN BIAYA SEWA ASET PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

KOP SKPD/UNIT KERJA

Jalan ... PONTIANAK

Kode Pos 78124

BERITA ACARA PERTIMBANGAN BIAYA SEWA ASET ... Nomor : ...

Berdasarkan Peraturan Gubernur Kalimantan Barat Nomor 64 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan dan Pemanfaatan Barang Milik Daerah Dalam Bentuk Sewa dan Pinjam Pakai di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat, Pasal 60 ayat 1, 2 dan 3, serta Surat Keputusan Kepala ... (Nama SKPD) Provinsi Kalimantan Barat Nomor ... Tahun ... Tentang Pembentukan Tim Peneliti/Penaksir Penyewaan Aset Daerah Pada ... (Nama SKPD) Provinsi Kalimantan Barat, bersama ini disampaikan Hasil Kajian/Pertimbangan Sewa Aset Milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat berupa ... (Aset yang disewa) yang terletak di ... (Lokasi aset yang disewa), dengan pertimbangan sebagai berikut:

1. Dasar pertimbangan (peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar pertimbangan) : a. ...; b. ...; c. ...; d. ...; e. ...; f. ...; 2. ... (penyewa) mengajukan permohonan untuk memanfaatkan

... (aset yang disewa) dalam bentuk sewa untuk ... (tujuan pemanfaatan) seluas ... M² (luas aset yang dimanfaatkan).

3. Sesuai dengan dasar petimbangan, angka 1, point .... s.d ..., pelaksanaan pemanfaatan Barang Milik Daerah dalam bentuk sewa dapat dilaksanakan dalam rangka:

a. Mengoptimalkan daya guna Barang Milik Daerah;

b. Mencegah penggunaan Barang Milik Daerah oleh pihak lain secara tidak sah;

c. Menambah peningkatan Pendapatan Asli Daerah; d. ... (pertimbangan lain, jika ada).

(12)

dapat diperpanjang dengan perioditas pembayaran sewa per ... (bulan/tahun);

5. Perhitungan tarif sewa pokok per ... dikaji dari hasil nilai/harga perolehan bangunan, setelah dilakukan perhitungan oleh tim adalah sebagai berikut :

• ...; • ...; • ...

6. Data pendukung sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan besaran harga sewa dan bentuk kerjasama pemanfaatan aset tersebut terdapat pada data Barang Milik Daerah.

Demikian hasil kajian/pertimbangan sewa aset ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, ... Tim Peneliti/Penaksir Penyewaan BMD

1. ...

2. ...

3. ...

CORNELIS

(13)

Lampiran III

CONTOH BERITA ACARA KESEPAKATAN HARGA SEWA ASET PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

KOP SKPD/UNIT KERJA

Jalan ... PONTIANAK

Kode Pos 78124

BERITA ACARA KESEPAKATAN HARGA SEWA ASET No ...

Pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun ..., kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Tim Penelitian/Penaksir Penyewaan ... (aset yang disewakan) Milik Provinsi Kalimantan Barat yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas ... (Nama SKPD) Nomor ... Tanggal ...,

Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut PIHAK PERTAMA. 2. NAMA : ... (Penyewa)

ALAMAT : ... (Penyewa) PEKERJAAN : ... (Penyewa) Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah PIHAK telah sepakat menentukan harga sewa ... (aset yang disewakan) yang terletak di ... (lokasi aset), milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat seluas ... M² dengan kesepakatan harga sebagai berikut:

a. Dari hasil perhitungan harga ... (aset yang disewakan) Tim Penelitian/Penaksir Penyewaan ... seluas ... M² untuk ... (peruntukkan sewa), maka PIHAK PERTAMA telah menentukan harga sewa ... (aset yang disewakan) tersebut dengan harga ... per ... (periodesitas penyewaan) dan menyampaikan kepada PIHAK KEDUA;

b. PIHAK KEDUA setelah mempertimbangkan sendiri harga sewa yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA menerima dan tidak keberatan dengan harga bangunan tersebut;

(14)

... tersebut sebesar ... per ... (periodesitas penyewaan), melalui kas Daerah Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat atau Bendaharawan Penerimaan ... (Nama SKPD);

d. PIHAK KEDUA tidak keberatan dan menyetujui apabila Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat sewaktu-waktu mengevaluasi harga sewa ... (aset yang disewakan) tersebut.

Demikian Berita Acara kesepakatan harga sewa bangunan kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun juga, apabila dikemudian hari PIHAK KEDUA mengingkari isi berita acara ini maka Pihak kedua bersedia menerima sanksi dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA

(Penyewa)

PIHAK PERTAMA

Tim Peneliti/Penaksir Penyewaan

1. ...

2. ...

3. ...

4. ...

CORNELIS

(15)

Lampiran IV

CONTOH SURAT PERNYATAAN PENGGUNA BARANG PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

KOP SKPD/UNIT KERJA

Jalan ... PONTIANAK

Kode Pos 78124

SURAT PERNYATAAN PENGGUNA BARANG Nomor : ...

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ... (Kepala SKPD) 2. NIP : ...

3. Pangkat/Golongan : ... 4. Jabatan : ... Dengan ini menyatakan :

1. Barang Milik Daerah berupa ..., berlokasi di ... yang akan disewakan/kerjasama pemanfaatan kepada ... (Penyewa) tidak sedang digunakan dalam rangka penyelenggaraan tugas dan fungsi ... (nama SKPD);

2. Penyewaan Barang Milik Daerah tersebut tidak akan mengganggu pelaksanaan tugas dan fungsi ... (nama SKPD)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pontianak, ... (Jabatan) ... Pangkat ... NIP ...

(16)

Nomor 64 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dan Pemanfaatan Barang Milik Daerah Dalam Bentuk Sewa Dan Pinjam Pakai Di Lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat

CONTOH DATA BARANG MILIK DAERAH

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

KOP SKPD/UNIT KERJA

Jalan ... PONTIANAK

Kode Pos 78124

DATA BARANG MILIK DAERAH

1. Nama Barang : ... 2. Kode Lokasi : ... 3. Kode Barang : ... 4. Luas Bangunan : ... 5. Sertifikat Tanah : ... 6. Luas Tanah Bangunan : ... 7. Tahun Pengadaan : ... 8. Harga Perolehan : ... 9. Sumber Dana : ... 10. Nama Pemilik : ... 11. Alamat : ... 12. Dokumen lain : ... Kepala SKPD (Pengguna Barang) ...

(17)

CONTOH FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA (PIHAK PERTAMA) DENGAN (PIHAK KEDUA) NOMOR : ... NOMOR : ... TENTANG ... (JUDUL PERJANJIAN KERJASAMA)

Pada hari ini, ... tanggal ... bulan ... tahun ... bertempat di ..., kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. NAMA JELAS : ... selaku ..., yang berkedudukan di ..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ..., yang selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA. --- II. NAMA JELAS : ... selaku ..., yang berkedudukan di ..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ..., yang selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA. --- PARA PIHAK dalam kedudukannya masing-masing tersebut di atas telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian Kerjasama ..., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1 (Judul Pasal) (1) ... Logo Pihak Pertama Logo Pihak Kedua

(18)

PASAL 2 (Judul Pasal) (1) ... (2) ... PASAL 3 (Judul Pasal) (1) ... (2) ... PASAL 4 KETENTUAN PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum diatur dan/atau belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, akan ditetapkan dengan Perjanjian Tambahan (Addendum Perjanjian);

(2) Perjanjian ini dibuat dengan kesepakatan, tanpa adanya paksaan, penipuan dan pengaruh dari PIHAK manapun juga, dinyatakan sah dan mengikat PARA PIHAK dan semua PIHAK yang berkepentingan, ditandatangani oleh masing-masing PIHAK dalam rangkap 3 (tiga), di atas materai secukupnya, yang mana masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum pembuktian yang sama.

PIHAK KEDUA,

...

PIHAK PERTAMA,

...

CORNELIS Materai