No Kecamatan Sekolah NPSN Kelas Nama Siswa NISN No. KPS Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl Lahir Alamat Siswa Kode Pos Nama Ayah Nama Ibu
NIP.
DATA CALON PENERIMA PIP 2015
PROPINSI (SESUAIKAN PROPINSI ANDA
(ISI NAMA KABUPATEN ANDA)
(ISI NAMA SD, NPSN)
Mengesahkan,
Ket : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota ………
Semua Kolom harus diisi lengkap ...