ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. W DENGAN ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK
DI RUANG MELATI RSUD BANYUMAS
Oleh
VENNY TRI HARLANI G1D010005
FRANSISCA P.I WIJAYA G1D010069
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPOKROMIK MIKROSITIK RUANG PERAWATAN MELATI RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Hari Rabu, tanggal 22 Mei 2013, pukul 10.30 WIB Di Ruang Melati RSUD Banyumas.
I. PENGKAJIAN A. Identitas Pasien
Nama : Ny.W
Umur : 64 th
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar Pekerjaan : Berdagang
Alamat : Tinggar Jaya Rt.04/X, Jatilawang Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Diagnosa Medis : Anemia Hipokromik Mikrositik Nomor RM : 641176
Masuk RS : 20/05/2013
A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Ny.W mengeluh merasa lemas dan tidak bertenaga
Keluhan Tambahan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD dengan keluhan lemas, pusing, mual, nafsu makan menurun, bisa BAB dan BAK. Lima (5) hari sebelum masuk RSUD Banyumas, keluarga mengatakan pasien tampak lebih pucat, pasien mengeluh pusing, lemah, BAB hitam, tidak ada muntah, nafsu makan mulai menurun.. Ny W mengatakan ketika di rumah BAB sedikit dan berwarna hitam dengan konsistensi keras.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. W mengatakan mempunyai riwayat hipertensi tapi tidak pernah di rawat sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga
5. Diagnosa medik pada saat Masuk RS adalah Anemia Hipokromik Mikrositik. Tanggal 22 Mei 2013 Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan hematologi, dan pemeriksaan urine.
B. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pemeliharaan kesehatan
Ny. W mengatakan bahwa dia sedang mengalami sakit kurang darah. Pasien mengatakan jika sakit jarang pergi ke Puskesmas dan sering mengkonsumsi jamu. Dalam keluarga pasien, sehat berarti mampu melakukan kegiatan sehari-hari tanpa gangguan. Keluarga sangat berharap bahwa penyakit yang diderita pasien akan segera membaik dan pasien segera pulang.
2. Nutrisi – pola metabolik
Sebelum sakit : Makan: Ny. W mengatakan pasien makan 2x/hari dengan nasi dan lauk pauk dengan setengah piring.
Minum: Ny. W mengatakan pasien minum 6gelas/hari. Selama sakit : Makan: Ny. W mengatakan selama mengalami sakit, pola
makan pasien menjadi tidak teratur dengan porsi sedikit. Pasien hanya makan tiga sendok dan tidak mau makan buah. Saat dikaji porsi makan pasien mulai bertambah dengan ditandai makanan pasien sisa sedikit.
Minum: keluarga pasien mengatakan dalam sehari pasien minum hanya 3 gelas.
3. Pola eliminasi a. Pola defekasi
Sebelum sakit : Ny. W mengatakan pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak dan warna khas.
keras, sedkit dan berwarna hitam.
b. Pola eliminasi urin
Sebelum sakit : Ny. W mengatakan pasien BAK 5-7x/hari dengan warna kuning dan bau yang khas.
Selama sakit : Ny. W mengatakan pasien BAK 4x/hari dengan warna kuning dan bau yang khas.
4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit : Ny. W mengatakan bahwa sebelum sakit Ny.W melakukan semua aktivitas secara mandiri baik makan atau minum, mandi, toileting, berpakaian. mobilitas, berpindah dan ambulasi.
Selama sakit : Ny. W mengatakan bahwa selama sakit semua aktivitas dilakukan dengan bantuan. Penjelasan sebagai berikut:
Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
5. Pola kognitif dan sensori kognitif:
a. Penglihatan
Ny.W tetapi tidak menggunakan kacamata, lapang pandang pasien masih bagus. b. Pendengaran
Ny. W mengatakan pendengaran pasien masih jelas ditandai dengan pasien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.
c. Pengecap
Ny. S mengatakan pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin dengan baik.
d. Sensasi
Ny. W mengatakan pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Sensori:
Pasien masih mampu berbicara dengan baik, tetapi dalam menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengalami kelupaan atau demensia.
6. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit : Ny W mengatakan pasien sebelum dirawat di RSUD Banyumas mengalami tidak mengalami gangguan tidur. Pasien tidur jam 21.00 WIB-04.00. Setelah sakit : Ny.W mengatakan semenjak sakit, pola tidur pasien mengalami perubahan dari jam 03.00 WIB-05.00 dan siang tidak tertidur. Selama dirawat di RSUD Banyumas pola tidur pasien mengalami perbaikan kembali dari jam 22.00-04.00 WIB terutama ketika pasien sudah transfusi darah.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
b. Identitas diri
Ny. W adalah seorang perempuan, dan Ny. W mengatakan merasa puas dengan keadaannya.
c. Peran
Ny. W berperan sebagai seorang istri dan nenek. Ny. W memiliki satu orang anak laki-laki dan memiliki 7 orang cucu.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa walaupun Pasien sudah tua, tetapi Pasien harus tetap bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan aktivitas secara mandiri.
e. Harga diri
Pasien tidak merasa malu karena menderita penyakit anemia mikrositik.
8. Pola peran dan hubungan
Selama dirawat di rumah sakit pasien ditunggu oleh anak dan menantunya. Ny. W memiliki satu orang anak laki-laki dan 7 orang cucu. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain baik-baik saja dan tidak ada masalah didalam keluarganya.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan Ny. W tidak menggunakan alat kontrasepsi dan sudah mengalami menopause.
10. Pola pertahanan diri/koping
Ny. W mengatakan jika ada masalah keluarga, menyelesaikannya dengan cara musyawarah. Ny. W mengatakan pasien termasuk orang yang terbuka. Sehingga jika ada masalah selalu diceritakan pada anak ataupun anggota keluarga yang lain.
11. Pola keyakinan dan nilai
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM dengan GCS = 14 (E: 4, V:4, M: 6)
2. Tanda vital
a. Pernafasan : 20 x/menit
b. Nadi : 82 x/menit c. Suhu : 36,4 0 C d. Tekanan darah: 150/80 mmHg
3. Head to toe
a. Kepala : bentuk mesochepal
1) Rambut : beruban, lurus, tidak berketombe dan kulit kepala tidak ada luka. 2) Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, lapang pandang masih cukup
bagus.
3) Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret 4) Mulut : mukosa lembab, bibir pucat, tidak ada stomatitis. 5) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
b. Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid c. Thorax : tidak ada retraksi dinding dada
1) Paru-paru :
- Auskultasi : vesikuler - Perkusi : Sonor 2) Jantung :
- Auskultasi : Lup-dup - Jantung : Pekak d. Abdomen : datar, supel, tympani.
1) Hepar : tidak teraba 2) Lien : tidak teraba
e. Punggung : Tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosis. Pasien mengeluh ada nyeri punggung.
g. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : terpasang infus NaCl pada tangan kiri, pergerakan terbatas
2) Ekstremitas bawah : Tidak ada oedema, tidak ada varises, pergerakan terbatas
3) Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan Tangan kiri (5) (5)
Kaki kanan Kaki kiri (4) (4) Keterangan :
0 = tidak ada gerakan otot
1 = terlihat gerakan otot sedikit tetapi tidak mampu bergeser 2 = dapat bergerak tetapi tidak mampu mengangkat
3 = mampu mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi lama 4 = mampu menahan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban 5 = mampu menahan beban dan gravitasi
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 20 Mei 2013 Jam : 22:26:40
Creatinin : Nilai Normal : 0,5-1,2 mg/dl Hasil : 2,43 mg/dl (peningkatan)
adanya penurunan fungsi ginjal dalam penyaringan zat dan pembentukan urin. Kemungkinan adanya kerusakan ginjal
Urea uv : Nilai Normal : 10-50 mg/dl Hasil : 95,9 mg/dl (peningkatan)
Pemeriksaan Hematologi Gambaran Darah Tepi :
- Eritrosit : anisositosis sedang, Polikomasi (positif), poikilositosis berat (amilosit, sel pensil, tear drop, fragmentosit, siferosit).
- Leukosit : estimasi jumlah meningkat, bentuk besar (positif), tidak ada clumping. HASIL : Anemia mikrositik hipokromik anemia defisiensi besi dengan tanda
hemolitik
Leukositosis infeksi berat
Trombositosis trombositosis reaktif (adanya infeksi essensial trombositopenia)
E. Terapi yang Diterima
20 Mei 2013 : - Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit - Injeksi Ketorolax 30 mg ( 2 x 1 hari) - Injeksi Rocer
- Injeksi Farsix 10 mg/mL 21 Mei 2013 : - Injeksi Rocer
- Injeksi Ketorolax 30 mg ( 2 x 1 hari) - Captrofil
- Infus Nacl 20 tetes per menit
- Omeprazole 40 mg - Injeksi farsix 10 mg/ml
NAMA OBAT DAN PENJELASAN FARSIX
Komposisi : furosemid
Indikasi : terapi tambahan pada edema paru akut, hipertensi, edema yang disebabkan karena gagal ginjal, penyakit ginjal, dan sirosis hati.
Dosis : Tablet untuk edema yang berhubungan dengan gagl jantung kongesif, sirosis hepatic, penyakit ginjal.
Anak 2mg/kg BB dosis tunggal, kemudian naikkan 1-2 mg/kg BB. Dewasa 20-80 mg dosis tunggal, dinaikkan 20-40 mg, diberikan setiap
Diberikan setiap 6-8 jam sampai tujuan tercapai.
Cara : Ampul = awal 20-40 mg IV/IM
Kemasan : Ampul 10 mg/mL x 2mL x 5 (Davey, 2005)
ROCER
Komposisi : omeprazole
Indikasi : terapi jangka pendek tukak duodenal, tukak lambung, refluks esofagitis erosive atau ulseratif; pengobatan jangka lama sindrom Zollinger Ellison.
Kontraindikasi : hipersensitif; kehamilan dan menyusui.
Efek samping : pada dosis besar dan penggunaan lam kemungkinan dapat menstimulasi pertumbuhan sel ECL ( Enterochro-malfin lacells)
Dosis : dosis awal sehari1 x 20-160 mg; dosisi lebih dari 80 mg/hari, harus dibagi 2 x; sebeiknya diminum sebelum makan dan ditelan utuh.
Kemasasn : dus 2x10 kapsul (Davey, 2005)
KETOROLAK
Dosis : dosis awal 10 mg dilanjutkan 10-30 mg tiap 4-6 jam, maksimal 80 dan 2 hari.
Kemasan : dus 5 ampul 10 mg dan 30 mg (Kasim dkk, 2012 dalam Redaksi ISO Indonesia Vol.47/ 2012)
CAPTOFRIL
Indikasi : hipertensi ringan sampai dengan sedang.
Dosis : awal sehari 2x125 mg.
Pemeliharaan sehari 2x25mg dapat ditingkatkan setelah 2-4 minggu
Dosis : anak awal : 0,3 mg/kg/BB/hari. Maksimal 0,6 mg/kgBB/hari dalam 2-3 dosis terbagi.
II. ANALISA DATA
NO. DATA KLIEN MASALAH PENYEBA
B
1
Objektif :
- Pasien tampak pucat
- Warna kulit tampak putih pucat - Pasien tampak lemah
- Konjungtiva anemis - Akral pasien teraba dingin - Capilary Refiil Time : > 3 detik - Hasil laboratorium :
HCT = 20,1 % (N : 37 % - 47% ) (menurun) Hb = 5,8 gr/ dL (N : 12-16 gr/dL) (menurun) - Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah = 150/ 80 mmHg, Suhu = 36,4 0 C Nadi : 82 kali/menit, RR = 20 kali/menit
Subjektif :
- Pasien mengeluh lemah dan tidak bertenaga
- Keluarga pasien mengatakan pergerakan pasien dibantu karena pasien mengeluh lemah
- Keluarga pasien mengatakan saat berdiri pasien cenderung sering jatuh
- Keluarga mengeluh pasien tampak lebih pucat
Ketidakefektifan - Kekuatan otot ektremitas
Tangan kanan Tangan kiri (5) (5)
Kaki kanan Kaki kiri (4) (4)
- Tanda Tanda Vital :
Tekanan darah = 150/ 80 mmHg, Suhu = 36,4 0 C Nadi : 82 kali/menit, RR = 20 kali/menit
Pasien tampak pucat. Subjektif :
- Pasien mengeluh lemah dan tidak bertenaga
- Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami jatuh sebelumnya karena lemah.
- Keluarga pasien mengatakan pergerakan pasien harus dibantu.
3
Objektif :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak kurang minta terhadap sekitar - Hb : 5,8 gr/dL
Subjektif :
- Pasien mengeluh lemah dan tidak bertenaga - Pasien mengeluh tidak kuat jika berdiri sendiri
Keletihan Status Penyakit (Anemia)
III.PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Penurunan Konsentrasi Hb dan Darah
2. Risiko Jatuh b.d kelemahan
DAFTAR PUSTAKA
Davey, P. (2005). At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga
Herdman, T. H. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014; Alih Bahasa, Sumarwati, M., Subekti, N.B. Jakarta : EGC.
Kasim, F., dkk. (2012). Informasi Spesialiate Obat Indonesia Volume 47 Tahun 2012-2013. . Jakarta : PT. ISFI penerbitan.
McCloskey, J., Bulechek, Gloria. (2000). Nursing Interventions Classification (NIC). USA : Mosby.
McCloskey, J., Bulechek, Gloria. (2000). Nursing Outcome Classification (NOC). USA : Mosby. Price, S. A., Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit: Edisi 6
Volume 3. Jakarta : EGC.
