BUPATI BANTUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

(1)

1 BUPATI BANTUL

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

PERATURAN BUPATI BANTUL

NOMOR 30

TAHUN 2021

TENTANG

PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 27 TAHUN

2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI

KABUPATEN BANTUL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANTUL,

Menimbang : a. bahwa dengan adanya penambahan dan penyesuaian layanan

kesehatan, maka tarif layanan kesehatan dalam Peraturan Bupati

Bantul Nomor 27 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan

Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah

Panembahan Senopati Kabupaten Bantul s sebagaimana telah

diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Bantul

Nomor 143 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan

Bupati Bantul Nomor 27 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan

Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit

Umum Daerah Panembahan Senopati Kabupaten Bantul perlu

dilakukan penyesuaian;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Perubahan

Keempat Atas Peraturan Bupati Bantul Nomor 27 Tahun 2019

tentang Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum

Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati

Kabupaten Bantul;

(2)

2 Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Istimewa

Jogjakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor

44);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir

dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta

Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor

245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

6573);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan

Mulai Berlakunja Undang-Undang 1950 Nomor 12, 13, 14, dan

15 dari Hal Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten di Djawa

Timoer/Tengah/Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita

Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012

tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun

2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);

(3)

3 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang

Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);

9. Peraturan Bupati Bantul Nomor 27 Tahun 2019 tentang Tarif

Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah

Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Kabupaten Bantul

(Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2019 Nomor 27)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Bantul

Nomor 143 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga Atas

Peraturan Bupati Bantul Nomor 27 Tahun 2019 tentang Tarif

Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah

Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Kabupaten Bantul

(Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2020 Nomor 143);

10. Peraturan Bupati Bantul Nomor 111 Tahun 2020 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Pada

Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Kabupaten

Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2020 Nomor

111);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN KEEMPAT ATAS

PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 27 TAHUN 2019 TENTANG

TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI

KABUPATEN BANTUL.

Pasal I

Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Bantul Nomor 27 Tahun 2019 tentang

Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum

Daerah Panembahan Senopati Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul

Tahun 2019 Nomor 27) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan

Peraturan Bupati Bantul Nomor 143 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga Atas

Peraturan Bupati Bantul Nomor 27 Tahun 2019 tentang Tarif Layanan Kesehatan

Pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan

Senopati Kabupaten Bantul (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2020 Nomor

143) diubah sebagai berikut :

(4)

4 1. Ketentuan dalam Lampiran I diubah sehingga berbunyi sebagaimana tersebut

dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Bupati ini.

2. Ketentuan dalam Lampiran III diubah sehingga berbunyi sebagaimana tersebut

dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Bupati ini.

Pasal II

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bantul.

Ditetapkan di Bantul

pada tanggal 12 April 2021

BUPATI BANTUL,

ttd

ABDUL HALIM MUSLIH

Diundangkan di Bantul

pada tanggal 12 April 2021

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL,

ttd

HELMI JAMHARIS

(5)

PERATURAN BUPATI BANTUL

TAHUN 2021

I. TINDAKAN NON PEMBEDAHAN

1 Kecil :

1. Refraksi

2. Funduscopy

3. Slit Lamp

4. Tanometri

5. Refraktometri

6. Sonde Kanalis Lakrimalis

7. Buka gips spalk

8. Anoscopy/Rectal toucher

9. Pasang rectal tube

10. Dilatasi phimosis

11. CTG

12. Imunisasi

13. Sunat perempuan

14. Proof punctie

15. Plebotomi

16. Explorasi nasopharinx

17. Pengambilan benda asing tanpa pembiusan (THT)

18. Pengambilan ceruman prop tanpa pembiusan

19. Evakuasi cerumen

20. Evakuasi delvis

21. Tampon sulfatule (THT)

22. Minimental Test

23. Lavayette test

24. Aff gips kecil

25. Splinting/fixasi digiti

26. Pasang ransel verban

27. Skrining ganguan jiwa

28. WW

29. MMSE

30. Insisi abses

31. Spooling kateter

32. Aff traksi kateter

33. Konsultasi 30 menit

34. Tes intelegensi spm, apm, cpm, cfit

35. Tes grafis, wartegg

36. Tes kecerdasan klasikal

37. Observasi / wawancara

38. Skala depresi geriatri

39. rawat luka bakar < 20%

40. Drainase discharge

41. evakuasi cerumen 1 telinga

42. Tampon Adrenalin Telinga

43. toilet / aural toilet H2O2 3%

44. tampon salep telinga

45. evakuasi corpal telinga

46. tampon Adrenalin hidung

LAMPIRAN I

NOMOR 30

TENTANG PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERATURAN BUPATI

BANTUL ATAS NOMOR 27 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN

KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI KABUPATEN

BANTUL

PERINCIAN JENIS PELAYANAN KESEHATAN

PADA RSUD PANEMBAHAN SENOPATI

(6)

47. Cauter albotil

48. Cauter TCAA

49. Irigasi perhidral

50. Evaluasi dichange

51. Provokasi test

52. Tampon sederhana

2 Sedang :

1. Epilasi

2. Irigasi/Spooling

3. Korpal Konjungtiva

4. Hecting Aff

5. Pemeriksaan sudut

6. Pemeriksaan kampusvisi

7. Buka gips sirkuler

8. Pasang gips spalk

9. Tindakan businasi (dilatasi uretra/anus)

10. Punksi hematoma

11. Periksa gynecologi

12. Pasang IUD

13. Papsmear

14. Pasang pesarium

15. Cuci pesarium

16. Kontrol IUD

17. Irigasi vagina

18. Denver II

19. KPSP/TDD/TDL

20. Stimulasi perkembangan

21. Mantoux test

22. Aspirasi cairan sendi

23. Pemeriksaan ABI Score

24. Pungsi othaematon

25. Pungsi rahang

26. Pemasangan bellog

27. Kaustik pada THT

28. Parasintesis

29. Biopsi kecil tumor THT

30. Decanulisasi post tracheostomi

31. Campimetri

32. Muscle test

33. Cavitasi

34. Aff gips sedang dan besar

35. Puncie dan aspirasi orthopedic

36. Pasang gips tulang pendek

37. Psikoterapi

38. Uroflowmetri

39. Pungsi suprapubic

40. Irigiasi + spooling kateter

41. Businasi urethra

42. Instilasi kemoterapi intravesika

43. Ganti kateter sistostomi

44. konsultasi 30 - 60 menit

45. wais, wisc, binet, WB, SON

46. epps, papikostick

47. kartu perkembangan anak

48. surat keterangan abk

49. diagnosa kesulitan belajar

50. penjurusan / pemilihan karir

(7)

51. observasi / wawancara dirumah

52. observasi / wawancara disekolah

53. CSST, FSCT, SCCT

54. NST, BG, VMI

55. VABS pendek

56. BDI, Skala Stress, BNCE, MMSE

57. suport therapy

58. wawancara kognitif

59. psikoedukasi individual

60. psikoedukasi klasikal intern rumah sakit

61. psikoedukasi klasikal external rumah sakit

62. surat sehat adopsi

63. surat sehat pembuatan sim individu

64. surat sehat pembuatan sim klasikal

65. home visit

66. rawat luka bakar 20 - 30%

67. evakuasi cerumen 2 telinga

68. evakuasi cerumen dengan anestesi lokal

69. kaustik telinga

70. kaustik hidung

71. aspirasi abses hidung / insisi abses hidung

72. provokasi test

73. Audiometri (THT)

74. Granulectomi (THT)

3 Besar :

1. USG Mata

2. FFA

3. Water Drinking Test

4. Pasang gips sirkuler/reposisi dengan anaestesi lokal

5. Injeksi haemorhoid, varices, kelloid, intra artikuler

6. Reposisi dislokasi/luksasi mandibula

7. Masage prostat

8. Pasang kateter dengan mandrin

9. Punksi vesica urinaria

10. Pemasangan straping fraktur costa

11. Pemasangan traksi kulit

12. Dekortikasi

13. Digital

14. Tampon vagina

15. Lepas IUD dengan penyulit

16. Pasang susuk/implan

17. Lepas susuk/implant

18. Reposisi prolaps uteri

19. Insersi IUD dengan penyulit

20. Pungsi Ascites

21. Tympanoscopy

22. Explorasi autis media

23. Pasang gips tulang panjang

24. Reposisi dengan anestesi lokal

25. Aff k - WIRE

26. Injeksi intraartriculair

27. MMPI

28. Injeksi penis intracavernosa

29. Meatotomi

30. Urodinamik

31. Spirometri

32. FNAB

(8)

33. konsultasi 61 - 90 menit

34. IST / deferensial

35. RO / TAT

36. surat kesiapan masuk sekolah

37. seleksi siswa kelas unggulan / aksel

38. CARS, CHAT, GPPH

39. VABS panjang

40. terapi bermain

41. relaksasi

42. modifikasi perilaku

43. terapi perilaku

44. terapi kognitif

45. rasionalisasi emosi

46. terapi perilaku kognitif

47. remedial therapy

48. terapi group / kelompok

49. family therapy / keluarga

50. play therapy

51. CBT

52. grafoterapy

53. EFT

54. forgivness

55. terapi psikomotor

56. Biofeedback

57. terapi kerja

58. terapi perilaku 6 x pertemuan

59. terapi kognitif 6 x pertemuan

60. terapi remedial 6 x pertemuan

61. terapi psikomotor 6 x pertemuan

62. terapi pre akademik 6 x pertemuan

63. pemeriksaan forensik korban anak

64. pemeriksaan forensik pelaku anak

65. pemeriksaan forensik korban remaja

66. pemeriksaan forensik pelaku remaja

67. pemeriksaan forensik korban dewasa

68. pemeriksaan forensik pelaku dewasa

69. perawatan psikososial dan rehabilitasi

70. surat sehat caleg / calon kepala daerah

71. surat sehat CPNS / PNS

72. masuk sekolah / penjurusan

73. mutasi, promosi pegawai / karyawan

74. usul pensiun dini

75. bakat minat penjurusan / kuliah (individual)

76. bakat minat penjurusan / kuliah (kelompok minimal 5 orang)

77. rekrutmen karyawan / individu

78. rekrutmen karyawan / kelompok (minimal 5 orang)

79. rawat luka bakar >30 s.d < 60%

80. evakuasi corpal telinga dengan anestesi lokal

81. insisi abses telinga / furunkel dengan anestesi lokal

82. aspirasi othematoma dengan anestesi lokal

83. tampon sufratul

84. biopsi telinga dengan anestesi lokal

85. parasentesis/ miringotomi/miroingobriacle dengan anestesi

86. audiometri

87. OAE

88. biopsi nasofaring dan AJH kelenjar limfonodi leher

89. pemasangan Bellocg Tampon

90. Kaak Punctie / Lavage sinus

91. corpal tenggorok dengan anestesi lokal

92. insisi peritonsiler abses

(9)

4. Khusus

1. Cryo surgery / terapi

2. Pemasangan nutricath

3. Sklerotherapy

4. Trans Thoracal biopsi

5. Pemberian Trombolitik

II. TINDAKAN DENGAN PEMBEDAHAN

A. PEMBEDAHAN UMUM

1 Sederhana

1. Amputasi jari kaki/tangan

2. Corpus alienum jaringan tanpa penyulit

3. Dilatasi phymosis

4. Insisi kecil

5. Buka gip sirkuler

6. Businasi/Dilatasi (uretra, anus)

7. Cirkumsisi

8. Debridemen luka ringan

9. Delatasi/businasi (anus uretra)

10. Ekstraksi kuku/Rozer plasti

11. Insisi furunkel/abses kecil

12. Insisi furunkel/abses kecil

13. Insisi hematoma

14. Lipoma dengan anaestesi lokal < 4 cm

15. Lobuloplasti unilateral (1 telinga)

16. Punksi suprapublik

17. Reposisi/pasang gip tanpa anaestesi umum

2 Kecil

1. Aff wire dengan anastesi lokal

2. Amputasi jari dengan anaestesi lokal

3. Biopsi dengan anaestesi lokal

4. Biopsi insisi dengan anestesi lokal

5. Circumsisi dengan anestesi lokal

6. Clavus

7. Corpus alineum ringan

8. Debridemen luka

9. Eksisi mukokel

10. Eksterpasi tumor kulit kecil atherom, papiloma, nevus, fibroma,

11. keloid, skin tag, keratosis, seboroika, veruka

12. Eksterpasi tumor palpebra

13. Ekstraksi batu uretra distal

14. Ganglion dengan anestesi lokal

15. Granuloma

16. Hemangioma

17. Insisi abses glutea/mammae (besar) dengan anaestesi lokal

18. Insisi intra oral

19. Jahit luka palpebra

20. Jahitan luka dengan debridement fraktur terbuka/tendo putus kecil

21. Labioplasti bilateral (2 telinga)

22. Lepas SWD

23. Meatotomi dengan anaestesi lokal

24. Nekrotomi/fasiotomi dengan anaestesi lokal

25. Vena seksi

(10)

3 Sedang :

1. Jahitan luka dengan debredement fraktur terbuka/tendo putus besar

2. Corpus alienum jaringan dg penyulit

3. Blast punctis

4. Insisi besar

5. Phimosis ( Sirkumsisi dengan anaestesi umum )

6. Meatotomi dengan GA

7. Biopsi testis, prostat

8. Open Sistostomi / dengan cystofix

9. Insisi abces dengan anaestesi umum

10. Lipoma besar dengan anaestesi umum

11. Hemangioma dengan anaestesi umum

12. Angkat plat, nail

13. Reposisi dengan anaestesi umum

14. Marsupialisasi Ranula

15. 16. Eksterpasi kel limfe (limfadenitis/ limfadenopati)

17. Biopsi dlm narkosa umum

18. Tracheostomi

19. Pasang Water Seal Drainage / WSD

20. Eksisi luas basalioma tanpa skingraf / flap

21. Fistulektomi

22. Eksterpasi polip recti

23. Pengangkatan ganglion dengan anaestesi umum

24. Fraktur Nasal sederhana

25. Repair luka robek sederhana pd wajah

26. Kelainan jari polidactili, sindactili.

27. Eksisi Granuloma umbilicus

28. Eksisi Mucocle

29. Eksterpasi Kista Dermoid

30. Eksisi Fibroma, Nevus

31. Debridement luka

32. Eksisi Tragus Acsesories

33 Eksterpasi / Eksplorasi Benda Asing (corpal)/Hematoma/Rehechting

33. Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah

34. Vasectomi

35. Eksisi Hygroma / Lymphangioma simple

3 Besar

1. Ligasi hidrokel ( pada anak )

2. Herniotomi ( pada anak / bayi )

3. Repair ruptur blaas/ vesica urinaria

4. Repair defek Hernia Umbilikal

5. Vesikolitektomi

6. Varicocele ( operasi Palomo / Ivanossevich )

7. Hidrokelektomi ( hidrokel per scrotal )

8. Orchidectomi subcapsuler ( pada Ca Prostat )

9. Eksplorasi torsi testis dengan Orchidectomi

10. Lumpektomi pada tumor jinak mamae

11. Fibro Adenoma Mammae multiple/bilateral

12. Eksplorasi Kista Tiroid

13. Fistulektomi besar

14. Appendektomi simpel ( Pada Anak )

15. Debridement pada luka bakar

16. Koreksi kontraktur

17. Labioplasti

18. Repair luka pada wajah komplek

19. Amputasi

20. Colostomi

21. Appendektomi simple ( akut, kronis ) pada dewasa

22. Herniotomi tanpa komplikasi ( pada dewasa )

(11)

4 Khusus

1. Open prostatektomi

2. Detorsi testis dg orchidopeksi

3. Hypospadia distal/ chordektomi

4. Anoplasti sederhana ( cut back )

5. Nefrostomi open

6. Eksisi Mammae Aberans

7. Isthmolobektomi

8. Skingraf yang luas

9. Eksisi hemangioma komplek

10. Laparatomi eksplorasi

11. Muscle Group Excision

12. Orchidopexi pada UDT

13. Reposisi , fiksasi fraktur maxilla / mandibula

14. Palatoplasti

15. Herniotomi pada hernia inkarserata/residif/dengan penyulit

16. Herniotomi dengan herniamesh

17. Mastektomi supcutan (ginekomasti)

18. Ekplorasi kiste ductus tiroglosus

19. Appendiktomi dengan penyulit(perfotasi, pelengketan)

20. Herniotomi dengan mesh ( pada dewasa )

21. Hemoroidektomi

22. AV Shunt

5 Canggih

1. Laparotomi + milking/ reseksi ( invaginasi ) adhesiolisis

2. Laparotomi + reseksi usus pada anak

3. Operasi Hernia anak dengan penyulit ( hernia incarserata )

4. Colostomi pada bayi/anak

5. Splenektomi, Splenoraphi

6. Laparotomi + perdarahan laserasi hepar

7. Gastrektomi

8. Kolesistektomi

9. Shunting gastrojejunostomi

10. Hemikolektomi dextra, sinistra

11. Reseksi kolon transversum

12. Shunting ileotransversostomi

13. Reseksi rektosigmoid

14. Prosedur Hartman

15. Operasi Mile’s

16. Appendictomi laparascopy

17. Herniotomi bilateral

18. Herniotomi dengan reseksi – anastonosis/wedge eksisi

19. Herniotomi pada sliding hernia

20. Deseksi kelenjar getah bening inguinal (Groin Disection)

21. Radical neck dissection

22. Operasi debulking

23. Hemiglosektomi

24. Eksisi kelenjar sub mandibula

25. Parotidektomi

26. Mastektomi Radikal/Mastektomi Radikal Modifikasi

27. Mastektomi simpel

28. Tiroidektomi total

29. Eksisi luas tumor ganas kulit dengan skin graf/flat kulit

30. Difektikuleltomi (vesika urinaria)

31. Bladerneck insisi/rekonstruksi

32. Pyelolitektomi

(12)

33 Ureterolilektomi

33. Uretroplasti, reseksi – anastomosis uretra

34. Nefrektomi

35. Reseksi uracus

36. Amputasi penis

37. Eksisi luas radikal dan rekonstruksi

38. Forquanter amputasi

39. Operasi komando

B. BEDAH MULUT

1 Kecil

1. Ekstrasi gigi ringan/tanpa komplikasi satu regio

2. Biopsi < 2 cm (kecil)

3. Eksisi tumor kecil < 2 cm

4. Ekstirpasi tumor < 2 cm

2 Sedang

1. Ekstrasi 1 gigi dengan komplikasi

2. Ekstrasi lebih dari 2 gigi tanpa komplikasi

3. Biopsi tumor 2-4 cm

4. Eksisi tumor 2-4 cm

5. Ekstirpasi tumor 2-4 cm

6. Odontektomi 1 gigi posisi ringan

7. Fiksasi 1 regio rahang dengan kawat fiksasi

8. Apikoektomi

9. Alveolectomi 1 regio

10. Fistulectomi kecil

11. Gingivectomi 1 regio

12. Insisi abses intra oral

13. Ankilotomi

14. Frenektomi

15. Debridement luka terbuka kecil

3 Besar

1. Ekstrasi > 2 gigi dengan penyulit

2. Debridement luka terbuaka luas

3. Alveolektomi lebih dari 1 regio

4. Gingivektomi lebih dari 1 regio

5. Fistulektomi luas/besar

6. Incisi abses besar / ekstra oral

7. Odontektomi 1 gigi denganpenyulit

8. Odontektomi ringan lebih dari 2 gigi

9. Biopsi eksisi tumor besar lebih dari 5 cm

10. Reposisi dislokasi mandibula

11. Vestibuloplasty

12. Enukleasi Kista

13. Marsupilisasi kista

14. Fiksasi rahang IDW dan IMW

15. Eksisi tumor lebih dari 5 cm

16. Ekstirpasi tumor lebih dari 5 cm (besar)

4 Khusus

1. Odontektomi berat lebih dari 2 gigi dengan posisi sulit

2. Fiksasi rahang dengan IOW

3. Fikasasi zygoma dengan kawat fiksasi

(13)

5 Canggih

1. Reseksi rahang

2. Hemimandibulektomi

3. Reseksi Enblok

4. Fiksasi rahang dengan miniplate

5. Fiksasi zygoma dengan miniplate

6. Labioplasty bilateral

7. Palatoplasty

C. MATA

1 Sederhana

1. Lithiasis

2. Jahit konjungtiva

2 Kecil

1. Hardeolum

2. Kalazion

3. Nevus

4. Granuloma

5. Kista Konjungtiva

6. Ekstraksi kalsium oksalat

7. Ekstraksi korpal korne

8. Tarsotomi

3 Sedang

1. Rekanalisasi ruptur kanalis

2. Koreksi entropion/ektrapion

3. Flap konjungtiva

4. Disisi katarak sekunder

5. Rekonstruksi ruptur trans kornea

6. Parasintesa

7. Iridektomi

8. Eviscerasi

9. Enukleasi

10. Whyler

4 Besar

1. Ekstraksi katarak

2. Trabe kulektomi

3. Ekstraksi korpal intra okuler

4. Ablatio retina

5. Koreksi strabismus

6. Sklerotonil

7. Orbitotomi

5 Khusus

1. Catarak dengan pasang IOL

2. Eksenterasi

3. Katarak dengan faleoemulsifikasi

D. TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN (THT)

1 Sederhana

1. Ot haematom

2. Papiloma kecil

3. Ateroma kecil

4. Neurofibrom

5. Skintagh

(14)

6. Papiloma

7. Nevus

8. Granuloma

9. Vena secti

10. Insisi abses mastoid/abses tenggorok

2 Kecil

1. Biopsi tumor

2. Insisi mastoid

3. Insisi peritonsiler abses

4. Parasintesis

5. Exsisi cyste

6. Polip telinga

7. Evakuasi cholesteatom canal

3 Sedang

1. Antral window

2. Conchektomi

3. Reposisi os nasale

4. Tampon permanen

5. Tampon supratul

6. Evakuasi cendesteatoma

7. Insisi abses

8. Miningotomi

9. Tracheostomi

10. Tonsilektomi

11. Tracheostomi

4 Besar

1. Polipektomi Nasale

2. Koreksi Septum Nasi

3. Tonsilo archemoidektomi

4. Maxilextomy

5. Luxatio canal

6. Etmoidektomi

7. Adenotonsilektomi

5 Khusus

1. Mastoidektomy

2. Tymphanoplasty

3. Reposisi os zygoma

4. reposisi os maxilla

5. Radical mastridens

E. ORTHOPEDI

1 Kecil

1. Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal

2 Sedang

1. Aff implant K-wire

2. Extirpasi tumor jinak

3. Debridement sedang

4. Open biopsy

5. Nekrotomi

6. Fasciotomy

(15)

3 BesarORIF pinning

1. ORIF metapercal, metatarsall, phalanx, 1-2 jari

2. Aff implant plate & screw, nail, TBW

3. Closed reduction dengan narkose

4. Closed reduction + peercutaneus pinning tanpa fluoroskopi guilding

5. Closed reduction + skeletal traksi

6. Amputasi transmeduller long bone ( humerus, antebrachii, femur, cruris)

7. Amputasi jari & ray amputation 1-2 jari

8. Repair tendo 1-2 jari

9. Debridement luas, degloving injury

10. Debridement osteomyelitis + saucerization

11. Skin grafting sedang

12. Eksisi luas tumor jinak

13. Curettage + bonegrafting

14. Rekonstruksi dengan bone grafting

15. Arthroscopy diagnostic/debridement

16. Biopsy vertebra

17. Foraminal dan facet block vertebra

18. Percutaneus tendon tenotomy

19. Soft tissue release kontraktur

20. Drainage infeksi manus

4 Khusus

1. ORIF fraktur intraartikuler (fraktur Barton, Pillon, tibial plateau,

intercondyar femur, intercondylar humeri, olecranon, patella, maleolus medial)

2. ORIF periartikuler (fraktur collum humeri, supracondylar humeri, Smith,

collum femur.

3. intertrochanter femur, supracondylar femur)

4. ORIF plate & screw, nailing

5. ORIF fraktur dislokasi (Monteggia, Galeazzi, Essex Lopresty)

6. ORIF metacarpal, metatarsal, phalanx 3 jari atau lebih

7. Open Reduction & Fiksasi External

8. Closed reduction + percutaneus pinning dg guiding fluoroskopi

9. Open reduction neglected dislocation

10. Debridement spine

11. Laminectomy

12. Repair tendo Achilles

13. Repair tendo 2 jari atau lebih

14. Rekonstruksi pulley tendon

15. Tendon lengthening

16. CTEV soft tissue procedure

17. 18. Amputasi jari & ray amputation 3 jari atau lebih

19. Soft tissue reconstruction (flap, skin graft luas)

20. Wide/radical exicision tumor ganas

21. Soft tissue release Cerebral palsy

22. Release nerve entrapment

23. Rekonstruksi deformitas manus (Mallet, Boutoniere, Swan neck, syndactyly,

polydactyly)

24. Rekonstruksi deformitas pedis (hallux valgus)

25. Patellectomy

26. Debridement arthrotomy

27. Synovectomy

28. Rekonstruksi ligament

29. Arthrodesis

(16)

5 Canggih

1. Total Joint Arthroplasty (Total Hip & Total Knee Arthroplasty)

2. Revision joint arthroplasty

3. Arthroscopy dengan rekonstruksi ligament, repair meniscus, meniscectomy,

rotator cuff repair

4. Microsurgery repair (arterioraphy, neuroraphy)

5. Replantasi

6. Acetabuloplasty

7. Debridement + fusion TB spine + stabilization

8. ORIF fraktur spinal

9. Laminectomy + stabilization

10. Koreksi scoliosis

11. Total disc replacement

12. Laminoplasty

13. Anterior/posterior fusion vertebra

14. Bony procedure CTEV

15. Limb lengthening

16. Koreksi cerebral palsy

17. ORIF neglected fracture, malunion, non union

18. ORIF pelvis dan acetabulum

19. Tendon transfer

20. Open bankart repair shoulder

21. Open rotator cuff repair

22. Hemiarthroplasty hip

23. Recurrent dislocation shoulder repair

F. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1 Sederhana

1. Biopsi sederhana

2. Insisi abses

2 Kecil

1. Biopsi sedang

2. Pertubasi

3. Pemasangan laminaria

4. Tindakan lain yg sekelasnya

3 Sedang

1. Kuretase cavum uteri

2. Cervic inkopeten

3. Polip dengan kuretase

4. MOW / MOP

5. Criyo surgery

6. Cyste bartolini (marsupialisasi)

7. Curetase mola ke II

8. Curetase missed aborsi

9. Pungsi cavum douglas

10. Microcuret

11. Ext-Candiloma

12. Ext-polip

13. Rehecting

(17)

4 Besar

1. KET / Kehamilan extopik

2. Laparatomi ruptur uteri

3. Miomectomi

4. Cystektomi

5. Salphinoforektomi

6. Ovarictomi bilateral

7. Suspensi Uterus

8. Mioma gebert dan curetase

9. Curetase mola hidatidosa pertama

10. Ext-Kiste Vagina

11. Laparascopi Ekplorasi

12. Sectio caesarea

5 Khusus

1. SC dengan gemeli

2. SC dengan hysterektomi

3. Hysterektomi totalis

4. Kistektomi intra ligamen

5. Tuboplasty

6. Vaginoplasty

7. Adnexa perlengketan

8. Cysta ovarii permagna

9. SC dengan pfanenfpiel

10. Colporasianterior et part on

G. PERTOLONGAN PERVAGINAM

1 Partus Normal/spontan :

1. - Persalinan spontan tanpa komplikasi,

baik ibu maupun anak

2. - Persalinan dengan robekan perineum

stadium I atau II

2 Partus pervaginam dengan penyulit ringan :

1. - Partus imaturus, spontan, lengkap

2. - Partus lama

3. - Partus ketuban pecah awal

3 Partus pervaginam dengan penyulit sedang :

1. Partus dengan episiotomi

2. After coming head, lahir manual

3. Partus dengan induksi/stimulasi

4. Partus prematurus spontan

5. Partus dengan evaluasi placenta manual

6. Partus still birth

4 Partus pervaginam dengan penyulit berat :

1. Extraksi forcept

2. Partus sungsang

3. Vaccum extraksi

4. Partus gemelli

5. Partus dengan explorasi

6. Partus triplet atau lebih

7. Evaluasi manual placena dengan tindak lanjut

tamponade uterus

8. Partus dengan atonia

(18)

H. TARIF TINDAKAN BAYI BARU LAHIR

1 Ringan :

1. Bayi lahir dengan persalinan normal

2. Bayi lahir tidak asphyxia ringan

2 Sedang :

1. Persalinan pervaginam dengan penyulit ringan

2. Bayi lahir dengan asphyxia ringan

3 Besar :

1. Persalinan dengan penyulit besar

2. Bayi lahir dengan asphyxia berat

3. Bayi lahir dengan vaccum extractic

4. Bayi lahir dengan sectio caesaria

5. Bayi lahir dengan forceps

I. TARIF TINDAKAN BAYI BARU LAHIR

1 Ringan :

1. Bayi lahir dengan persalinan normal

2. Bayi lahir tidak asphyxia ringan

2 Sedang :

1. Persalinan pervaginam dengan penyulit ringan

2. Bayi lahir dengan asphyxia ringan

3 Besar :

1. Persalinan dengan penyulit besar

2. Bayi lahir dengan asphyxia berat

3. Bayi lahir dengan vaccum extractic

4. Bayi lahir dengan sectio caesaria

5. Bayi lahir dengan forceps

J. KULIT DAN KELAMIN

Besar :

1. Skin grafting

2. Revisi parut

K. ANAK

Khusus

1. BMP

2. Pleural punctie

3. Vena sectie

L. UROLOGI

1 Kecil :

1. Sirkumsisi dengan LA

2. Meatotomi dengan LA

3. Sekunder hecting

4. VCUG

5. Removal Dj Stent

2 Sedang :

1. Vasektomi

2. Fistulektomi urethra

3. Kalibrasi urethra

4. Uretrolitotomi eksterna

5. Pemasangan ureter kateter (RPG)

6. Uretrosistoskopi

(19)

7. Biopsi buli per endoskopi

8. Sirkumsisi dengan GA

9. Sistoskopi

10. Sistostomi perkutan / close sistostomi

11. Meatotomi dengan GA

12. Biopsi penis

13. Biopsi testis

14. Insisi abses perineum

15. Insisi abses skrotum

16. Prosedur winter

17. Ekstirpasi tumor urethra distal

18. Biopsi prostat

19. Aff kateter tenchkoff CAPD

3 Besar :

1. Hidrokelektomi

2. Orchidektomi

3. Spermatokelektomi

4. Open renal biopsy

5. Ureterolisis

6. Orchidopexy torsio testis

7. Sectio alta

8. Drainage periureter

9. Eksisi funikokel

10. Varikokelektomi

11. Nefrostomi terbuka

12. Prostatektomi terbuka

13. Unroofing kista ginjal

14. Evakuasi clot

15. Divertikulektomi urethra

16. Explorasi penis

17. Eksisi kista epididymis

18. Orchidektomi subcapsular

19. Eksisi webbed penis

20. Laparotomi explorasi

21. Sling urethra

22. Johanson procedure

23. Insisi drainase abses

24. Debridement

25. Operasi sistokel

26. Operasi urachus / reseksi urachus

27. Ekstraksi batu urethra

28. Open sistostomi

4. KHUSUS

1. Open CAPD

2. Scrotoplasty

3. Meatoplasty

4. Chordectomi

5. Repair buli

6. Orchidectomi ligase tinggi / Extended orchidectomy

7. Orchidopeksi UDT

8. Ureterolitotomi

9. Ureteroplasty

10. Ureterostomi

11. Ureterolitotomi bilateral

12. Koreksi priaspismus

(20)

13. Penektomi

14. Divertikulektomi

15. Insisi posterior urethral valve

16. Litotripsi batu buli

17. Nefrektomi

18. Pyelolitotomi

19. Neoimplantasi ureter

20. Sachse / uretrotomi interna

21. Partial nefrektomi

22. Reseksi anastomosis urethra / railroading

23. Uretero-ureterostomi

24. Dilatasi ureter

25. Nefropeksi

26. Anastomosis end to end ureter

27. Litholapaxy

28. Maskulinisasi

29. Removal DJ stent dgn GA

30. De maskulinisasi

31. Psoas hitch / boari flap

32. Neoimplantasi ureter bilateral

33. Adrenalektomi

34. TUUC / Trans uretero ureteral cutaneostomy

35. Nefrostomi perkutan

36. Explorasi ureter

37. Colposuspension

38. Ismektomi

39. Explorasi / repair rupture ginjal

40. Renoraphy

41. Uretero-cutaneostomy

42. Perineostomi

5 Canggih

1. Bladder neck insisi (BNI)

2. Penoplasty

3. Uretroplasty

4. Pyeloplasty

5. Extended pyelolitotomi

6. Nefrolitotomi

7. Bivalve / anatropik nefrolitotomi

8. Operasi peyronie disease

9. Rekonstruksi vesika

10. Repair fistel

11. Sistektomi

12. Reseksi anastomosis

13. URS

14. TURP

15. TURBT

16. Uretroplasty hipospadia

17. Vaso-vasostomi

18. Nefro-ureterektomi

19. Repair penis

20. RPLND

21. PCNL

22. Radikal nefrektomi

23. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Litotripsi)

24. RIRS (retrograde intrarenal surgery)

(21)

25. Rekonstruksi urethra

26. Ileal conduit

27. Radikal prostatektomi

28. Radikal sistektomi

29. Vaso epididimostomi

30. Neobladder

31. Laparoskopi ureterolitotomi

32. Laparoskopi diagnostic

33. Laparoskopi pyelolitotomi

34. Laparoskopi nefrektomi

35. Laparoskopi orchidopexy

36. Laparoskopi CAPD

37. Laparoskopi sistektomi

38. Operasi robotic assisted

39. Transplantasi ginjal

40. Bladder augmentation

41. ECIRS

42. Microsurgery

43. MESA / TESA

44. TESE

M. PARU

1 Sederhana

1. Pungsi percobaan

2 Kecil

1. Pungsi pleura

2. Mini WSD

3. Pleural window

3 Sedang

1. WSD

2. Reposisi WSD

3. Biopsi Pleura

4. bronchoscopy dengan lokal anestesi

4 Besar

1. Pleurodesis

2. Ekstraksi corpal saluran nafas

3. bronchoscopy dengan general Anestesi

N. BEDAH VASCULER DAN THORAX

1 Kecil

1. Biopsi Pleura

2. Pleurodesis

3. Transthorakal Nedle Aspirasi

2 Sedang

1. Debridemen Vasculer

2. Fasciotomi

3. Flebectomi

4. Rekontruksi Vasculer Sederhana

5. Repair Komplikasi AV Shunt

6. Trombektomi/ Lysis dengan Chateter

7. Exsplorasi Abses Multiple

(22)

3 Besar

1. Operasi Tumor Pembuluh Darah

2. Skin Laser Treathment

4 Khusus

1. Debridement dan tutup defek gaggren DM

2. Eksisi dan Rekontruksi Vasculer

3. Eksisi dan Rekontruksi Lympadema

4. AV Shunt Cubiti

5. AV Shunt Radial

5 Canggih

1. AV Shunt Double Lumen

2. AV Shunt dengan graf Vena/ Sintesis

3. Splenektomi

4. Debridement AVM

5. Eksisi Ligasi dan Rekontruksi

6. Malformasi Vasculer

7. Operasi Aneuresma Aurta

8. Operasi Arteri Carotis

9. Operasi Arteri Renalis Stenosis

10. Repair fistel

Operasi Shunting Femoralis

11. Sistektomi

Operasi Shunting Polpitea/ Tibialis

12. Reseksi anastomosis

Rekontruksi Vena Abdomen/ Pelvis

13. URS

Pneumonektomi

14. TURP

Reseksi Trachea

15. TURBT

Lobektomi

16. Uretroplasty hipospadia

Segmentektpmi

17. Vaso-vasostomi

Thorakoplasti

18. Nefro-ureterektomi

Explorasi Arteri

O. ONKOLOGI

1 Kecil

1. Eksisi Granuloma

2. Eksisi Ganglion dengan anestesi lokal

3. Ekstirpasi tumor kulit kecil atherom, papiloma, nevus, fibroma

2 Sedang

1. Biopsi tumor dengan anestesi umum

2. Insisi abces dengan anestesi umum

3. Eksisi lipoma soliter dengan anestesi umum

4. Eksterpasi kel limfe (limfadenitis/ limfadenopati)

5. Pengangkatan ganglion dengan anaestesi umum

6. Eksisi fibroma, nevus, papiloma

4 Besar

1. Orchidectomi subkapsuler (pada Ca. Prostat)

2. Mastopatia/Giant FAM/Lumpektomi single (soliter)

3. Subcutan mastektomi/Ginekomasti unilateral

4. Fibro adenoma mamae/FAM unilateral

5. Amputasi tulang-tulang pendek

6. Pemasangan Port Kemotherapi vena sentral

(23)

5 Khusus

1. Radikal orchidektomi unilateral

2. Eksisi kelenjar submandibula unilateral

3. Nefrektomi unilateral

4. Eksisi mamae aberans unilateral

5. Eksisi FAM/ mastopati/ fibrokistik bilateral/ duplek

6. Cistrunk procedure

7. Eksplorasi kista Branchial

8. Tiroidektomi total/ near total/ subtotal/ radikal

9. Mastektomi radikal/ modified radical mastectomy unilateral

10. Repair fistel

Istmolobektomi unilateral

11. Sistektomi

Parotidektomi unilateral

12. Reseksi anastomosis

Grafting/ flap simple (lokal dan regional)

13. URS

Eksisi hemangioma

14. TURP

Eksisi luas tumor ganas kulit

15. TURBT

Eksisi luas tumor ganas jaringan lunak

16. Uretroplasty hipospadia

Debulking tumor ganas kulit/ jaringan lunak

17. Vaso-vasostomi

Groin Disection unilateral

18. Nefro-ureterektomi

Radikal Neck Disection unilateral

19. Rekontruksi payudara dengan Flap lokal dan regional

20. Forequarter amputasi

21. Hemiglosektomi

22. Amputasi tulang panjang

23. Hemimaksilektomi

6 Canggih

1. Mammoplasty dengan implant

2. Mammoplasty dengan LD Flap

3. Mammoplasty dengan TRAM Flap

4. NAC Sparing mastektomi dilanjutkan flap (+implant)

5. Hemimandibulectomi dengan rekontruksi plat/flap

6. Hemimaksilektomi dengan rekontruksi plat/ flap

7. Endoskopi tiroidektomi

8. Endoskopi skin sparing mastektomi

9. Mikrosurgery distant flap

III. ASUHAN KEPERAWATAN

1 MINIMAL CARE

1. Melakukan pengkajian

2. Melakukan diagnosa keperawatan

3. Merencanakan tindakan keperawatan

4. Melakukan tindakan keperawatan:

5. Mengobservasi keadaan umum dan tanda vital pasien tiap shift

6. Mengobservasi aktivitas sehari-hari (ADL) pasien

7. Memberikan penyuluhan kesehatan sesuai masalah pasien.

8. Mengobservasi ambulasi pasien.

9. Memberikan obat oral sesuai program.

10. Repair fistel

Tindakan keperawatan mandiri lain dalam pengelolaan pasien

dengan minimal care.

11. Melakukan evaluasi

12. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

13. Memberikan perawatan selama 3 – 4 jam/hari.

(24)

2 INTERMEDIATE CARE

1. Melakukan pengkajian

2. Melakukan diagnosa keperawatan

3. Merencanakan tindakan keperawatan

4. Melakukan tindakan keperawatan:

5. Mengobservasi keadaan umum, tingkat kesadaran,

tanda vital tiap 4 jam.

6. Memberikan sedikit bantuan pada pasien dalam melakukan

aktivitas sehari-hari.

7. Memberikan sedikit bantuan pada pasien dalam melakukan

pergerakan/ambulasi.

8. Melakukan perawatan dan monitoring infus/DC/NGT/O2

9. Memberikan obat oral sesuai program (lebih dari sekali per hari)

10. Memberikan penyuluhan kesehatan (health education) sesuai

situasi dan kondisi pasien.

11. Tindakan keperawatan mandiri lain dalam pengelolaan pasien

dengan intermediate care.

12. Melakukan evaluasi

13. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

14. Memberikan perawatan selama 5 - 6 jam/hari.

3 MODIFIED INTENSIVE CARE

1. Melakukan pengkajian

2. Melakukan diagnosa keperawatan

3. Merencanakan tindakan keperawatan

4. Melakukan tindakan keperawatan:

5. Mengobservasi keadaan umum, tingkat kesadaran,

tanda vital tiap 2 – 4 jam

6. Membantu sebagian besar aktivitas sehari-hari pasien.

7. Melakukan perawatan dan monitoring infus/NGT/DC/O2

8. Mengobservasi intake output.

9. Memberikan obat oral sesuai program.

10. Menyiapkan pasien yang akan dilakukan prosedur operasi/

pemeriksaan penunjang (psikologis, mempuasakan pasien,

menyiapkan obat/alat/hasil laboratorium/rontgen, menyiapkan

blangko informed consent)

11. Memberikan penyuluhan kesehatan sesuai situasi dan

kondisi pasien.

12. Monitoring laboratorium kontinyu tiap = 8 jam.

13. Tindakan keperawatan mandiri lain dalam pengelolaan pasien

dengan mic

14. Melakukan evaluasi.

15. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

16. Memberikan perawatan selama 7 - 8 jam/hari.

4 INTENSIVE CARE :

1. Melakukan pengkajian

2. Melakukan diagnosa keperawatan

3. Merencanakan tindakan keperawatan

4. Melakukan tindakan keperawatan:

5. Memonitor keadaan umum, tingkat kesadaran, hemodinamik,

(25)

6. Memberikan perawatan dan monitoring infus/NGT/DC/CVP.

7. Mengobservasi intake output.

8. Membantu segala aktivitas (ADL) pasien (membantu makan/

minum pasien per NGT, kebersihan diri, b.a.b/b.a.k, dll)

9. Mengatur posisi pasien.

10. Memonitor pasien dengan EKG monitor dan atau pernafasan

pasien dengan ventilator.

11. Melakukan penghisapan lendir (suctioning).

12. Melakukan bronchial washing.

13. Memberikan penyuluhan kesehatan sesuai situasi dan

kondisi pasien.

14. Tindakan keperawatan mandiri lain dalam pengelolaan pasien

intensif care.

15. Melakukan evaluasi

16. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

17. Memberikan perawatan selama 10 - 14 jam/hari.

Keterangan :

Tindakan yang sama yang dilakukan oleh spesialisasi lain dikenakan tarif sesuai

tindakan yang sejenis

BUPATI BANTUL,

ttd

(26)

LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 30 TAHUN 2021

I. RAWAT JALAN A. Poliklinik

1 Pemeriksaan Dokter Umum 10,000 15,000 25,000 2 Pemeriksaan dokter Gigi umum 15,000 15,000 30,000 3 Pemeriksaan Spesialis Pagi 15,000 35,000 50,000 4 Pemeriksaan Sub Spesialis/Konsultan 25,000 50,000 75,000 5 Pemeriksaan Umum sore/malam/hari libur 10,000 15,000 25,000 6 Pemeriksaan dokter Gigi umum sore/malam/hari libur 15,000 15,000 30,000 7 Pemeriksaan Spesialis sore/malam/hari libur 25,000 40,000 65,000 8 Konsultasi Psikologi 10,000 10,000 20,000 9 Konsultasi Gizi/Berhenti merokok 9,000 6,000 15,000 10 Poliklinik Eksekutif 75,000 75,000 150,000 B. Tindakan medik 1 Enukleasi komedo < 10 25,000 50,000 75,000 2 Enukleasi komedo > 10 30,000 70,000 100,000 3 Enukleasi milia < 10 25,000 50,000 75,000 4 Enukleasi milia > 10 30,000 70,000 100,000 5 Enukleasi moluscum < 10 25,000 50,000 75,000 6 Enukleasi moluscum > 10 30,000 70,000 100,000 7 Bedah kimia TCAA 30,000 35,000 65,000 8 Bedah kimia Podophilin 35,000 35,000 70,000 9 Injeksi Triamsinolon Intralesi 30,000 40,000 70,000 10 Insisi Furunkel/Abses 30,000 50,000 80,000 11 Pemeriksaan lampu wood 30,000 40,000 70,000

12 50,000 100,000 150,000

13 Bedah cauter keratosis siboroik/ tumor

jinak kecil > 20 75,000 175,000 250,000 14 Bedah cauter kondiloma/ veruka < 3 50,000 75,000 125,000 15 Bedah cauter kondiloma/ veruka > 3 75,000 175,000 250,000 16 Pengambilan spesimen genital pria 20,000 30,000 50,000

17 20,000 30,000 50,000

18 Pengambilan spesimen genital wanita

dengan speculum 25,000 40,000 65,000 19 Pemeriksaan Gynekologi 20,000 30,000 50,000 20 Pengambilan spesimen mukosa oral 20,000 30,000 50,000 21 Pengambilan Spesimen pemeriksaan BTA 70,000 50,000 120,000 22 Clinical Facial Treatment 50,000 100,000 150,000 23 Peeling AHA 50,000 75,000 125,000 24 Iontoforesis 30,000 50,000 80,000 25 Mesoterapi non Needle 40,000 60,000 100,000 26 Mesoterapi Needle 50,000 100,000 150,000 27 Subsision/ revisi skar < 5 30,000 50,000 80,000 28 Dermaroller 30,000 100,000 130,000 29 Mikrodermabasi 75,000 100,000 175,000 30 Bedah crio nitrogen 40,000 40,000 80,000 31 Bedah crio nitrogen intra vagina 70,000 70,000 140,000 32 Biopsi punch 50,000 75,000 125,000 33 Biopsi eksisi 50,000 100,000 150,000 34 Eksisi lesi kutan wajah 50,000 150,000 200,000 35 Eksisi lesi kutan badan 50,000 125,000 175,000 36 Terapi/ Perawatan dengan PRP 100,000 150,000 250,000 Keterangan :

1. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radio terapi serta pelayanan rehabilitasi medik, maka besaran tarif dibayar secara terpisah oleh pasien sesuai tarif yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan.

2. Konsultasi antar spesialis berlaku tarif pemeriksaan spesialis II. GAWAT DARURAT

1 IGD 15,000 30,000 45,000

2 Konsultasi Spesialis IGD 5,000 30,000 35,000 3 Konsultasi Sub Spesialis IGD 5,000 35,000 40,000

Keterangan :

1. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radio terapi serta pelayanan rehabilitasi medik, maka besaran tarif dibayar secara terpisah oleh pasien sesuai tarip yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan;

2. Tarip tindakan medik non pembedahan maupun dengan pembedahan serta pemeriksaan penunjang diagnostik pada pasien IGD dikenakan tambahan biaya sebesar 25% dari tarif jasa medik

3. Pemeriksaan dengan alat khusus pada IGD sesuai tarip tindakan yang berlaku. 4. Untuk pasien rawat jalan apabila diperlukan observasi atau recovery

pasca tindakan yang lebih dari 6 (enam) jam maka dikenakan biaya akomodasi sesuai dengan tarif akomodasi yang berlaku

5. Konsultasi antar spesialis berlaku tarip pemeriksaan spesialis IGD JENIS PELAYANAN

Pengambilan spesimen genital wanita tanpa speculum

JASA

PELAYANAN JUMLAH Bedah cauter keratosis siboroik/ tumor jinak kecil < 20

JENIS PELAYANAN

JENIS PELAYANAN JASA PELAYANAN NO NO NO JASA SARANA JASA SARANA JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH JUMLAH

TENTANG PERUBAHAN KEEMPAT ATAS PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 27 TAHUN 2019 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI KABUPATEN BANTUL

BESARAN TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI KABUPATEN BANTUL

(27)

III. TINDAKAN IGD

A Sederhana

1 Jahit Luka 1-5 42,000 17,000 59,000 2 Ekstraksi Kuku 28,000 17,000 45,000 3 Corpus Alienum tanpa penyulit 13,500 17,000 30,500 4 Cateterisasi 31,500 17,000 48,500 5 Lavement 19,000 17,000 36,000 6 Dilatasi Phymosis 22,500 17,000 39,500 7 Aspirasi Hematoma 16,500 17,000 33,500 8 NGT 28,000 17,000 45,000 9 Insisi Kecil 29,500 17,000 46,500 10 Irigasi Mata 22,000 17,000 39,000 11 Medikasi Luka Kecil 16,000 17,000 33,000 12 Injeksi 13,500 17,000 30,500 13 Debridemen 26,500 17,000 43,500 14 Infus di IGD 12,000 17,000 29,000 15 Cross eksisi 19,500 17,000 36,500 16 Rawat luka bakar < 10 % 25,500 17,000 42,500 17 Skin test 7,000 17,000 24,000 18 Angkat jahitan kecil 7,000 17,000 24,000 19 Eksplorasi korpal hidung 6,000 17,000 23,000 20 Ambil sampel darah 9,000 17,000 26,000 21 Schoorsteen 11,000 17,000 28,000 22 Suction 7,000 17,000 24,000 23 Pemasangan OPA/NPA 7,000 17,000 24,000

B Sedang

1 Jahit Luka 6-10 74,500 45,000 119,500 2 Rawat Luka bakar >30 - < 60% 68,500 45,000 113,500 3 Rawat Luka bakar 20 - 30% 49,000 45,000 94,000 4 Blas Puncti 26,500 45,000 71,500 5 Incisi Besar 42,000 45,000 87,000 6 Pasang Gips Spalk 27,000 45,000 72,000 7 Pasang Spalk kayu 27,000 45,000 72,000 8 Nebulizer 20,500 45,000 65,500

9 EKG 40,000 40,000 80,000

10 Reposisi Luksasi Mandibula 26,500 45,000 71,500 11 Pasang Skin Traksi 29,000 45,000 74,000 12 Cuci lambung 36,000 45,000 81,000 13 Infus umbilikal 36,000 45,000 81,000 14 Medikasi luka sedang 30,000 45,000 75,000 15 Debridemen luka sedang 30,000 45,000 75,000 16 Angkat jahitan sedang 24,000 45,000 69,000 17 Angkat jahitan besar 29,000 45,000 74,000 18 Ganti verban besar 30,000 45,000 75,000 19 Eksplorasi korpal mata 6,000 45,000 51,000 20 Eksplorasi korpal telinga 6,000 45,000 51,000 21 Perawatan luka dicubitus ulcus DM 36,000 45,000 81,000 22 Nidle thorakosinteis 6,000 45,000 51,000 23 Pasang LMA 6,000 45,000 51,000 24 Pemasangan gips sirkuler 30,000 45,000 75,000 25 Perawatan BBL normal 30,000 45,000 75,000 26 Perawatan BBL resiko tinggi 30,000 45,000 75,000 27 Observasi Inpartu 20,000 30,000 50,000

C Besar

1 Jahit Luka >11 96,000 90,000 186,000 2 Corpus Alienum dengan Penyulit 48,000 90,000 138,000 3 Luka bakar > 60 % 90,000 90,000 180,000 4 DC Shock 66,000 90,000 156,000 5 Cardioversi 55,000 108,000 163,000 6 RKP 100,000 500,000 600,000 7 Penatalaksanaan shock 18,000 110,000 128,000 8 Debridemen luka besar 72,000 90,000 162,000 9 Pasang ETT 48,000 90,000 138,000 10 Pemasangan pacing eksternal 66,000 90,000 156,000

D Khusus 1 Partus Normal 109,000 170,000 279,000 2 Sirkumsisi 66,000 170,000 236,000 3 Amputasi jari 43,000 170,000 213,000 4 Pasang WSD 43,000 170,000 213,000 5 Vena sectie 60,000 170,000 230,000 6 Reposisi luxatio humari 6,000 170,000 176,000 7 Reposisi luxatio collum femur 6,000 170,000 176,000 8 Tracheostomy 60,000 170,000 230,000 9 Pasang CVP / Vena sentral 60,000 170,000 230,000 10 Pasang infus intra osseus 60,000 170,000 230,000 11 Niddle cricotyroidotomy 60,000 170,000 230,000

JASA PELAYANAN

JENIS PELAYANAN JUMLAH

(28)

IV. RAWAT INAP, PERINATAL, HCU, DAN RAWAT INTENSIF A. Akomodasi

1 Rawat Inap Kelas III 75,000 - 75,000 2 Rawat Inap Kelas II 125,000 - 125,000 3 Rawat Inap Kelas I 170,000 - 170,000 4 Rawat Inap VIP B 250,000 - 250,000 5 Rawat Inap VIP A 350,000 - 350,000 6 ICU/NICU/PICU/ICCU 440,000 - 440,000 7 HCU / Isolasi 240,000 - 240,000 8 Perinatal 140,000 - 140,000 Keterangan :

1. Akomodasi berlaku untuk setiap hari

2. Tarif rawat inap bayi baru lahir Sectio Caesaria (SC) dihitung 50 % dari tarif rawat inap ibu. 3. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dengan terapi,

tindakan medik dan radio terapi, pelayanan rehabilitasi medik dan perawatan jenazah maka biaya dibayar terpisah dari tabel tarif rawat inap di atas.

B. Tindakan Kolaborasi

1 Pelepasan Catheter/Infus/NGT 11,000 7,500 18,500 2 Bilas lambung / shift 10,000 5,000 15,000 3 Injeksi 1 jenis obat / hari 1,500 10,000 11,500 4 Lavemen 17,000 7,500 24,500 5 Nebulizer / hari 12,000 12,500 24,500 6 Pemberian obat supositoria 11,000 7,500 18,500 7 Pemasangan catheter 18,000 15,000 33,000 8 Pemasangan infus/plug bayi/anak 12,000 12,500 24,500 9 Pemasangan infus/plug dewasa 8,500 10,000 18,500 10 Pemasangan NGT/OGT 28,000 17,000 45,000 11 Scorsteen / hari 14,500 10,000 24,500 12 Pemasangan tranfusi darah 8,500 10,000 18,500 13 Pengambilan darah vena 5,000 5,000 10,000 14 Pengambilan darah arteri 6,000 15,000 21,000 15 Suctioning per shift 12,000 12,500 24,500 16 Perawatan colosctomy 12,000 12,500 24,500 17 Perawatan jenazah di ruangan 17,000 7,500 24,500 18 Perawatan luka kecil 11,000 10,000 21,000 19 Perawatan luka sedang 26,500 12,500 39,000 20 Perawatan luka besar 48,000 15,000 63,000 21 Perawatan WSD / hari 12,000 12,500 24,500 22 Skeren 5,000 5,000 10,000 23 Spooling BPH / shift 11,000 7,500 18,500 24 Fiksasi fraktur dengan spalk 7,500 7,500 15,000 25 Tindik 5,000 12,500 17,500 26 Pemasangan alat infus pump / hari 36,000 10,000 46,000 27 Pemasangan Kasur Anti Dikubitus / hari 26,500 10,000 36,500 28 Pemakaian/Pemasangan syiringe pump/hr 36,000 10,000 46,000 29 Fototerapi per 12 jam 90,000 32,000 122,000 30 Konsultasi tindakan 15,000 15,000 31 Infus intraosseus 50,000 100,000 150,000 32 Infus transumbilical 40,000 60,000 100,000 33 Tracheal toilete 15,000 10,000 25,000 34 Perawatan ETT/TT/CVP 15,000 10,000 25,000 35 Perawatan tali pusat 10,000 5,000 15,000 36 Pasang OPA 15,000 10,000 25,000 37 Mobilisasi ROM 15,000 20,000 35,000 38 KMC (Kanguru Mother Care) 80,000 120,000 200,000 39 Neopuff 80,000 120,000 200,000 40 Intubasi neonatus 40,000 240,000 280,000 41 Pasang kateter umbilikal 160,000 240,000 400,000 42 Pemeriksaan oksimetri 1,000 9,000 10,000 43 Injeksi cairan pekat 1,000 49,000 50,000 44 Penatalaksanaan shock 18,000 110,000 128,000

45 EKG 40,000 40,000 80,000

46 Infant Warmer 80,000 15,000 95,000 Keterangan : Tarif tindakan kolaborasi yang sama juga diberlakukan pada tindakan kolaborasi

di rawat jalan V. GIZI

A. Akomodasi Gizi

No. Biaya Makan Pasien/ Akomodasi Gizi Jasa Sarana(Rp) Jasa Pelayanan (Rp)

Jumlah (Rp) 1 VIP A/ EDELWEIS/ Wijaya Kusuma 86,000 4,000 90,000

2 VIP B/ Mawar 1/ Mawar 2 60,000 2,500 62,500

3 Kelas 1 35,500 1,500 37,000 4 Kelas 2 30,000 1,000 31,000 5 Kelas 3 24,000 1,000 25,000 6 Sonde Biasa 39,000 1000 40,000 7 Sonde DM 44,000 1000 45,000 8 Sonde RGRPRK 55,000 1000 56,000 9 Sonde Hati 74,000 1000 75,000 JASA PELAYANAN JENIS PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH JUMLAH NO NO JASA PELAYANAN JASA SARANA JASA SARANA

(29)

2. PELAYANAN GIZI RAWAT INAP

No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa pelayanan (Rp)

Jumlah (Rp) 1 Skrining Lanjut

- Kelas 500 1,500 2,000

VIP, ICU, HCU, PICCU, NICU 500 1,500 2,000

2 PAGT

- Kelas 500 8,000 8,500

3 Konsultasi Gizi

- Kelas 500 7,500 8,000

VISITE / KONSULTASI MEDIK A. Dokter Spesialis Konsulen VI.

1 Ruang Perawatan 6,000 55,000 61,000 2 ICU/PICU/NICU/ICCU 6,000 85,000 91,000 3 HCU/ISOLASI 6,000 55,000 61,000 4 Perinatal 6,000 55,000 61,000 5 Konsultasi medik di Kamar Operasi 6,000 55,000 61,000 B. Dokter Spesialis

1 Ruang Perawatan 6,000 38,000 44,000 2 ICU/PICU/NICU/ICCU 6,000 69,000 75,000 3 HCU/isolasi 6,000 50,000 56,000 4 Konsultasi medik di Kamar Operasi 6,000 38,000 44,000 C. Dokter Umum

1 Ruang Perawatan 6,000 20,000 26,000 2 ICU/PICU/NICU/ICCU 6,000 40,000 46,000 3 HCU/ isolasi 6,000 30,000 36,000 Keterangan :

1. Jasa pelayanan berlaku untuk setiap kunjungan 1 kali per hari

2. Jasa visite di hari libur / minggu diberikan tambahan sebesar 25 % dari tarif visite di hari kerja

JASA KEPERAWATAN (tiap shift jaga) VII 1 Minimal Care -Rawat Inap 2,000 6,500 8,500 -IBS 2,000 6,000 8,000 -RB 2,000 9,500 11,500 -HD / Kemoterapi 2,000 6,000 8,000 -PPRI 2,000 4,000 6,000 2 Intermediate Care -Rawat Inap 2,000 10,000 12,000 -IBS 2,000 8,000 10,000 -RB 2,000 13,000 15,000 -HD / Kemoterapi 2,000 8,000 10,000 3 Modified Intensif Care

-Rawat Inap 2,000 13,000 15,000 -HCU/IMC 2,000 20,000 22,000 -RB 2,000 16,500 18,500 -Perinatal 2,000 20,000 22,000 - IBS 2,000 12,000 14,000 -HD / Kemoterapi 2,000 10,500 12,500 4 Keperawatan Gawat Darurat 2,000 25,000 27,000 5 Intensif Care

-ICU/ICCU/NICU/PICU 6,000 50,000 56,000

KONSULTASI KHUSUS

VIII

1 Konsultasi dr. Spesialis konsulen via telepon 6,000 25,000 31,000 2 Konsultasi dr. Spesialis via telepon 6,000 12,500 18,500 3 Konsultasi Rohaniawan 3,000 12,500 15,500

TINDAKAN MEDIK IX. A. NON PEMBEDAHAN

1 KECIL 22,000 35,000 57,000 2 SEDANG 36,000 65,000 101,000 3 BESAR 36,000 150,000 186,000 4 KHUSUS 120,000 375,000 495,000 Keterangan :

Tindakan non pembedahan dilaksanakan di Ruang Rawat Jalan dan Ruang Perawatan JENIS PELAYANAN JASA SARANA JENIS PELAYANAN JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA SARANA JENIS PELAYANAN JASA SARANA

JUMLAH JASA PELAYANAN JENIS PELAYANAN KLASIFIKASI TINDAKAN JASA PELAYANAN JASA PELAYANAN JUMLAH JUMLAH

JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA PELAYANAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH NO NO NO NO NO NO. JASA SARANA JASA PELAYANAN

(30)

B. PEMBEDAHAN JASA OPERATOR (Rp) JASA TIM (Rp) 1 SEDERHANA 90,000 134,000 87,500 311,500 2 KECIL 110,000 244,000 169,000 523,000 3 SEDANG 887,000 650,000 325,000 182,500 2,044,500 4 BESAR 1,080,000 1,250,000 594,000 325,000 3,249,000 5 KHUSUS 1,528,000 1,610,000 812,500 425,000 4,375,500 6 CANGGIH 2,122,000 2,375,000 1,050,000 427,500 5,974,500

1 Tarif tindakan medik dan penunjang medik tidak terencana (sput/cito)

dikenakan tambahan biaya sebesar 25 % dari tarif jasa medik

2 Pelayanan operasi Kumulatif (beberapa operasi dalam satu waktu tertentu oleh satu dr. spesialis) dua macam operasi atau lebih :

- Tarif operasi utama 100% sesuai dengan tarif golongan pembedahan. - Tarif operasi kedua 50 % dari tarif golongan pembedahan operasi kedua - Tarif operasi ketiga 30 % dari tarif golongan pembedahan operasi ketiga 3 Pelayanan operasi bersama oleh dua dokter spesialis

- Tarif jasa operator sesuai dengan golongan pembedahan untuk masing-masingspesialis - Tarif jasa lainnya (js. anestesi, tim, sarana) sebesar 150 % golongan pembedahan utama 4 Tarif tindakan medik Sectio Caesaria (SC) pada tindakan resusitasi bayi baru lahir diberikan

sebesar 35% dari jasa operator

5 Penggunaan obat-obatan, protesa / implant dan alat habis pakai medis diperhitungkan tersendiri diluar jasa sarana dan jasa pelayanan

ONE DAY CARE PEMBEDAHAN

No. KETERANGAN

JASA SARANA (Rp) JASA TIM (Rp) JASA

OPERATOR (RP) TARIF (Rp) 1 Vasektomi lokal anestesi/ MOP 300,000 300,000 600,000 1,200,000 2 Tubektomy /MOW 300,000 225,000 400,000 1,000,000 1,925,000 3 Circumsisi 300,000 225,000 600,000 1,125,000 4 Soft Tissu diameter kecil 1- 3 cm 410,000 225,000 600,000 1,235,000 5 AV Shunt dengan lokal anestesi 330,000 380,000 1,600,000 2,310,000 6 Removel DJ Staind 90,000 140,000 220,000 550,000 1,000,000 7 Aff DJ stent dengan lokal anestesi 126,000 174,000 700,000 1,000,000 8 Reposisi/ Closed reduction simple 320,000 225,000 240,000 600,000 1,385,000 9 Curet dengan Vacum 300,000 225,000 240,000 600,000 1,365,000 10 Pain Management 200,000 150,000 400,000 750,000

KETERANGAN : besaran jasa anestesi pada tindakan dengan general anestesi adalah 40% dari jasa operator C. GIGI DAN MULUT

1 Tindakan Medik Dasar

1 Skaling manual/ RA/RB 33,000 42,000 75,000 2 Skaling manual Ultrasonic :

Ringan RA dan RB 66,000 84,000 150,000 Berat RA dan RB 88,000 112,000 200,000 3 Plat gigi tiruan 1 gigi akrilik 154,000 196,000 350,000 4 Tambahan Gigi Tiruan / Gigi 53,000 67,000 120,000 5 Fluoridasi secara topikal 440,000 560,000 1,000,000 6 Reparasi Plat Protesa 132,000 168,000 300,000 7 Reparasi tambah 1 gigi 110,000 140,000 250,000 8 Fluoridasi secara topikal 83,000 67,000 150,000 9 Splinting/ regio 44,000 56,000 100,000 10 Pencabutan gigi susu dengan topikal anaesthesi 44,000 56,000 100,000 11 Pencabutan gigi susu dengan injeksi anaesthesi 66,000 84,000 150,000 12 Pencabutan gigi dewasa 88,000 112,000 200,000 13 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 165,000 210,000 375,000 14 Perawatan pericoronitis/gingivitis/periodontitis: 33,000 42,000 75,000 15 curretage pocket/regio dengan periodontal pack 33,000 42,000 75,000 16 spulling NaOCl 42,000 33,000 75,000 17 pengobatan secara topikal 28,000 22,000 50,000 18 Lepas prothesa Tukang Gigi 66,000 84,000 150,000 Ket : Untuk pembuatan gigi tiruan yang tidak bisa dilaksanakan di rumah sakit,

maka pengerjaan laboratorium di hitung tersendiri 2. Tindakan Medik Spesialistik

a. Orthodontia

1 Orthodonthi Cekat Straight 2 rahang 2,750,000 3,250,000 6,000,000 2 Orthodonthi Cekat Estetik Sapphire 2 rahang 6,000,000 5,500,000 11,500,000 3 Orthodonthi Cekat Self Ligating Metal 2 rahang 8,640,000 8,360,000 17,000,000 4 Orthodonthi Cekat Self Ligating Estetik 2 rahang 10,230,000 8,770,000 19,000,000 5 Penyesuaian Alat Cekat / Kontrol 20,000 80,000 100,000 6 Ganti Bondable Tube / Molarband 150,000 150,000 7 Ganti Bracket Metal 50,000 50,000 8 Elastic Intermaxillar 20,000 20,000 9 Pre Ortthonthic Trainer 450,000 400,000 850,000 10 Kompensasi tindakan pasien ortho pindahan 250,000 750,000 1,000,000 11 Kontrol ortho pasien luar 20,000 13,000 150,000 12 Retainer Fix Lingual per Rahang 110,000 40,000 150,000 13 Retainer Essix (Clear) per Rahang 270,000 100,000 370,000 Keterangan :

Pasien orthodonsi dari luar rumah sakit, bila alat tidak sesuai dengan standar orthodonsi dianggap sebagai pasien baru

Keterangan : JENIS PELAYANAN JASA PELAYANAN JUMLAH JUMLAH (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA PELAYANAN JENIS PELAYANAN KETERANGAN JUMLAH JASA SARANA (Rp)

JASA SARANA JASA PELAYANAN NO. JASA SARANA (Rp)

JASA ANESTESIA (Rp)

NO