6 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi dan Pengertian
Pengertian stroke menurut Agreayu, et al (2013) stroke merupakan penyakit akibat gangguan peredaran darah otak yang dipengaruhi oleh banyak faktor risiko terdiri dari yang tidak dapat diubah berupa usia dan jenis kelamin dan yang dapat diubah seperti hipertensi, peningkatan kadar gula, dyslipidemia, dan pekerjaan. Stroke menurut World Health Organization (2014) disebabkan oleh gangguan suplai darah ke otak biasanya karena pembuluh darah pecah atau tersumbat oleh gumpalan darah. Ini menghambat aliran oksigen dan nutrisi yang dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan otak. Salah satu dampak dari stroke adalah gangguan komunikasi yang bersifat neurogenik yang dapat disebut juga afasia.
Afasia menurut LaPointe (2005) adalah ganguan komunikasi yang diperoleh akibat kerusakan pada otak yang mana merusak kemampuan seseorang untuk mengerti, menghasilkan, dan menggunakan bahasa. Dari definisi diatas dapat diketahui bahwa kerusakan otak akibat stroke dapat menimbulkan gangguan komunikasi yang spesifik.misalnya kerusakan otak terletak di daerah motoris maka gangguan bahasa yang dialami pasien afasia adalah bahasa ekspresif. Hal ini di perkuat oleh pendapat Dharmaperwira Prins (2002), bahwa afasia adalah gangguan bahasa perolehan yang disebabkan oleh cedera otak dan ditandai oleh gangguan pemahaman serta gangguan pengutaraan bahasa lisan maupun tulisan.
Sedangkan Afasia menurut Kusumoputro (1992) adalah gangguan kemampuan bahasa seseorang yang disebabkan oleh kerusakan otak akibat stroke (gangguan peredaran darah di otak) atau cedera kepala yang menyebabkan cedera otak yang ditandai dengan kehilangan kemampuan membuat formulasi, menyatakan dan membuat kata-kata ujaran, gangguan dalam membaca dan menulis.
Klasifikasi sindrom afasia berdasarkan ciri-cirinya yaitu, Afasia Global, Afasia Broca, Afasia Transkortikal Motoris, Afasia Transkortikal Campuran, Afasia Wernicke, Afasia Transkortikal Sensoris, Afasia Konduksi, dan Afasia
Anomis (Dharmaperwira Prins, 2002). Salah satu jenis afasia yang dialami oleh pasien post stroke adalah afasia transkortikal motoris. Menurut Dharmaperwira Prins (2002) afasia transkortikal motoris adalah gangguan yang ditandai dengan sulit berbicara secara spontan dan terdengar ragu-ragu dan menggunakan kalimat yang tidak lengkap, meniru ucapan lebih baik, tetapi seringkali dilakukan secara otomatis, gangguan menulisnya biasanya setara dengan gangguan bicaranya, pemahaman bahasa lisan dan tulis lebih baik.
B. Etiologi
Adapun penyebab yang dapat mengakibatkan terjadinya afasia adalah sebagai berikut:
1. Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO)
Menurut Dharmaperwira Prins (2002) penyebab GPDO adalah pengaliran darah ke bagian otak. Penghentian ini dapat disebabkan oleh emboli, thrombosis, atau perdarahan. Karena itu bagian otak yang tidak memperoleh darah lagi lalu mati (nekrosis), mencari dan meninggalkan rongga dikelilingi jaringan parut yang dibentuk oleh sel-sel glia.
Klasifikasi Gangguan Peredaran Darah Otak menurut Dharmaperwira prins (2002) adalah Trombosis, penyumbatan pembuluh darah yang diakibatkan oleh perubahan dinding pembuluh, merupakan penyebab GPDO yang paling sering terjadi. Kejadian ini sering terjadi oleh arteriklerosis, tetapi juga oleh gangguan lain (misalnya peradangan). Emboli, yakni gumpalan darah yang terjadi dalam sistem pembuluh darah yang lalu dengan aliran darah terbawa ke otak dan kemudian disana menyumbat sebuah pembuluh, ternyata lebih sering terjadi sebagai GPDO dari pada yang dulu diduga. Perdarahan otak terjadi apabila dinding suatu pembuluh sobek dan darah mengumpul (hematom) mendesak jaringan sekitar lalu menggencetnya. Perdarahan otak biasanya disebabkan oleh tekanan darah tinggi, aneurisma yang pecah atau malformasi pembuluh darah, tetapi bisa juga disebabkan oleh pemakaian obat antikoagulan.
2. Trauma
Trauma sering diklasifikasi sebagai terbuka dan tertutup, tergantung dari rusak-tidaknya tengkorak. Tingkat kehilangan kesadaran dan kurun waktu Amnesia Post Traumatic (APT) merupakan ukuran penting untuk menilai keparahan kerusakan otak. Sebuah pukulan pada tengkorak dapat menyebabkan suatu kerusakan tepat dibawahnya, tetapi karena isi tengkorak terbentuk pada sisi lain (efek ‘contre-coup’), maka ditempat itu pun sering terjadi kerusakan (Dharmaperwira Prins, 2002).
3. Tumor Otak
Tumor otak (neoplasma kranial) sering berkembang dengan perlahan, sedangkan jaringan otak menyesuaikan diri dengan perubahan ini sehingga sering tumor itu baru menyebabkan gangguan pada stadium yang berikut.
Tumor dapat menimbulkan edema dan dapat menekan pembuluh darah.
Dengan demikian dapat terjadi gangguan akut, jauh dari keletakan tumor. Sakit kepala seringkali merupakan gejala pertama. Dapat pula muncul rasa mual dan muntah-muntah. Ciri-ciri gejala sebenarnya tergantung dari lokasi tumor (Dharmaperwira-Prins, 2002).
4. Infeksi
Infeksi dengan akibat meningitis dan esenfalitis bisa mengakibatkan kerusakan otak pada masa sebelumnya ada antibiotika, sering terjadi abses di lobus temporalis sebagai infeksi telinga. Dewasa ini yang paling banyak dijumpai adalah esenfalitis karena herpes simpleks. Infeksi virus lain seperti AIDS, dapat juga menjadi penyebabnya (Dharmaperwira-Prins, 2002).
5. Dementia
Penyakit seperti Alzheimer, kadang-kadang Parkinson, dan penyakit neurodegenerative lainnya dapat menyebabkan kerusakan disfusi di otak, atau kerusakan lokal yang merusak hubungan area penting di otak, dan mengenai memory, reasoning, judgement, organizational, dan planning skill, dan fungsi spesifik bahasa, kehadiran afasia dikaitkan dengan tanda dan gejala pada kerusakan difuse otak masih dalam perbedaan diantara para ahli dan membuat perbedaan diagnosis yang rumit (LaPointe, 2005)
C. Prevalensi
Prevalensi stroke menurut WHO pada tahun 2012, sebnayak 17,5 juta orang pertahun meninggal akibat penyakit kardiovaskular dengan estimasi sekitar 31% kematian diseluruh dunia. Data WHO 75% kematian terjadi di negara miskin dan negara berkembang. Menurut Irdelia, dkk (2014) data statistic dari Stroke Association di Eropa, menunjukkan bahwa kemungkinan terjadinya stroke berulang adalah 3,1% dalam 30 hari, 11,1% dalam satu tahun, 26,4% dalam lima tahun, dan 39,2% dalam waktu 10 tahun.
Di Brazil setiap tahunnya diperkirakan bahwa masing-masing stroke 2.231.000 dan post stroke 568.000. Prevalensi ini terjadi pada wanita dan pria stroke dengan porsentase 1,4% dan 1,6% sedangkan porsentase post stroke yang mengalami gangguan atau kecacatan pada pria dan wanita sebanyak 29,5% dan 21,5%. Tingkat prevalensi stroke meningkat akibat dari faktor penuaan, tingkat Pendidikan, jenis kelamin, dan ras (Bensenor et al, 2015).
Menurut data Riset Kesehatan Dasar 2013, prevalensi stroke di Indonesia 12,1 per 1.000 penduduk. angka itu naik dibandingkan Riskesdas 2007 yang sebesar 8,3%. Sedangkan untuk prevalensi stroke di Desa Krendowahono Kecamatan Gondangrejo Kabupaten Karanganyar mencapai 0,124% dari 4.020 jumlah penduduk.
D. Karakteristik
Karakteristik afasia sangat bervariasi antara individu satu dengan yang lain berbeda. Beberapa variasi terkait dengan dimana letak kerusakan dan seberapa parah. Karakteristik afasia secara umum adalah sebagai berikut (ASHA, 2017):
1. Gangguan ekspresi verbal
Gangguan ekspresi verbal dengan ciri kesulitan menemukan kata-kata, berbicara terbata-bata dan memerlukan usaha, berbicara dengan kata-kata tunggal, bicara pendek, frase terbagi-bagi, bicara telegrap, menempatkan kata-kata dalam urutan yang salah, adanya perserevasi, adanya jargon, bicara lancar.
2. Gangguan pemahaman auditori
Gangguan pemahaman auditori dengan ciri sebagai berikut, kesulitan pemahaman ucapan lisan, memberikan jawaban yang tidak tepat dari pertanyaan ya dan tidak, gagal untuk memahami tata bahasa yang komplek, membutuhkan waktu yang lama untuk memahami perintah lisan, kesulitan untuk mengikuti bicara yang cepat, kesalahan dalam menafsirkan seluk beluk bahasa, kurang kesadaran apabila melakukan kesalahan.
3. Gangguan pemahaman membaca
Karakteristik gangguan pemahaman membaca yaitu kesulitan dalam memahami tulisan, kesulitan alam mengenali beberapa kata, ketidakmampuan untuk mengucapkan kata-kata, mengganti kata-kata, kesulitan membaca kata noncontent (misalnya, kata-kata fungsi seperti untuk, dari)
4. Gangguan bahasa tulis
Gangguan bahasa tulis mempunyai karakteristik sebagai berikut, kesulitan menulis atau menyalin huruf, kata, dan kalimat, menulis satu kata kerja, mengganti kata-kata, mengeja atau menulis kata-kata yang tidak masuk akal 5. Menulis kalimat dengan tata bahasa yang salah
Karakteristik-karakteristik diatas dikelompokan masuk kedalam delapan kriteria afasia yakni, afasia global, afasia broca, afasia transkortikal motoris, afasia transkortikal sensoris, afasia konduksi, dan afasia anomis.
Tabel pengklasifikasian menurut Goodglass dan Kaplan (1972), membuat klasifikasi afasia atas dasar ciri-ciripenmaan kata, kelancaran, meniru ucapan dan pemahaman auditif. Ciri-ciri berbagai sindrom afasia sebagai berikut:
Tabel 1. Klasifikasi Boston menegnai sindrom afasia yang dibuat oleh Goodglass dan Kaplan (1972).
Sindrom afasia Kelancaran perkataan
Meniru Ucapan
Pemahaman
Afasia global Tidak lancar - -
Afasia broca Tidak lancar - +
Afasia
transkortikal motoris
Tidak lancar + +
Afasia
transkortikal campuran
Tidak lancar + -
Afasia wernick Lancar - -
Afasia
transkortikal sensoris
Lancar + -
Afasia konduksi Lancar - +
Afasia anomis Lancar + +
Sumber: Dharmaperwira-Prins. 2002. Afasia Deskripsi, Pemeriksaan Penanganan. (Edisi Kedua). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
E. Prognosis Teoritik
Prognosis kasus afasia berdasarkan dari teoritik dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor. Seperti yang diuraikan oleh Chapey (2001) diantaranya:
1. Usia
Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa usia yang lebih muda memiliki hasil pemulihan yang lebih baik dibandingkan usia lanjut. Penelitian lain tidak mempunyai batasan umur yang signifikan dalam efek pemulihan.
Usia merupakan faktor prognostik dalam pemeriksaan afasia yang dipertimbangkan berdasarkan tipe afasia fluent dan nonfluent. Berdasarkan penelitian afasia fluent lebih baik daripada afasia nonfluent. Sebaliknya setelah jenis mungkin akan menjadi faktor prognostik , setiap penelitian tentang efek usia untuk oemulihan harus dapat mengendalikan jenis afasia.
Demikian pula pengaruh usia pada pemulihan harus diperhatikan dengan etiologi. Usia lanjut berhubungan dengan faktor etiologi sehingga mempunyai prekdisi lebih buruk. Sebagai contoh afasia akibat dari open atau closed trauma kepala yang tampak pulih lebih baik daripada pasien akibat stroke. Hal ini dapat dijelaskan dengan perbedaan umur, karena trauma kepala biasanya mempengaruhi seseorang yang berusia muda. Seseorang dengan stroke hemoragik yang memiliki usia lebih muda dibandingkan dengan seseorang yang mengalami stroke non hemoragik biasanya memiliki prognosis yang baik untuk pemulihan bahasa. Sebaliknya, prognosis untuk stroke non hemoragik lebih terbatas tergantung pada lokasi infark.
Pengaruh usia pada pemulihan harus dipertimbangkan dengan status kesehatan umum. Sebagai contaoh, hasil penelitian stroke non hemoragik, seseorang yang memiliki usia lanjut dan mengalami stroke awal akan lebih buruk pada serangan 3 bulan pertama. Penelitian ini juga menunjukan bahwa
ada hubungan antara manusia dengan status kesehatan seperti gangguan medis, psikososial, dan kejiwaan. Faktor-faktor riwayat sebelum stroke, seperti riwayat hipertensi, diabetes, dan penyakit jantung. Seseorang dengan usia lanjut akan mempunyai hsail yang lebih parah dari dampak gangguan kesehatan lain tersebut. Penelitian ini sesuai dengan Marshall, et al., (1983) dalam Chapey (2001) yang menemukan bahwa kesehatan umum adalah variable prediksi dari bicara dan kinerja bahasa. Demikian pula dengan durasi rawat inap yang mungkin berhubungan dengan usia dan status kesehatan umum, dan secara tidak langsung akan terkait pada bahasa.
2. Jenis kelamin
Perbedaan gender dapat mempengaruhi pola pemulihan pada afasia. Pada penelitian menyelidiki bahwa pemulihan pada afasia, jenis kelamin perempuan memiliki prognosis yang baik dari pada laki-laki untuk ekspresi lisan (Basso et all., 1982 dalam Chapey, 2001) dan untuk auditory comprehension (Pizzamiglio et al, 1985 dalam Chapey, 2001). Namun penelitian lain tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara laki-laki dan perempuan. Oleh karena itu, untuk saat ini tidak ada bukti yang nyata untuk mendukung penelitian ini.
3. Lateralisasi
Beberapa penelitian telah mengusulkan bahwa kidal dan penggunaan kedua tangan memiliki representasi yang lebih bilateral untuk pengolahan bahasa, dank arena itu pemulihan afasia jadi lebih cepat apabila penderita lebih sering menggunakan tangan kanan. Namun, perognosis yang lebih baik untuk tangan kiri tidak didukung oleh data penelitian yang baru. Masalah yang mempengaruhi penanganan bahwa lateralisasi dapat dievaluasi dengan metode dan kriteria yang yang berbeda dengan mempertimbangkan tangan yang dominan. Oleh karena itu, seperti jenis kelamin, penelitian tentang efek lateralisasi pada pemulihan tidak dapat disimpulkan.
4. Psikososial
Perubahan emosional dan psikososial dapat menyertai afasia. Misalnya pasca stroke, depresi ditemukan pada pasien stroke stadium akut sebanyak 25%
kejadian ini meningkat menjadi 31% pada 3 bulan pertama pasca stroke,
menurun menjadi 16% dengan 12 bulan pertama pasca stroke, dan kemudian naik lagi pad tahun kedu menjadi 29% lebih tinggi dari pada tahap akut.
Namun, sedikit yang mengetahui tentang interaksi antara perubahan dan pemulihan afasia. Meskipun demikian, emosional psikososial mungkin memainkan peranan penting dalam pemulihan afasia dan bukti awal menunjukan adanya hubungan antara keadaan suasana hati dan kemajuan dalam rehabilitasi. Dalam hal ini Hemsley dan Code (1996) dalam Chapey (2001) menemukan pola yang unik dari penyesuaian emosional dan psikososial pada pasien afasia satu dengan yang lain. Oleh karena itu, adalam hal prognosis, peneliti mengingat bahwa penyesuaian emosi dan psikososial membunyai dampak pada komunikasi dan kemajuan rehabilitasi yang tidak dapat diantisipasi.
F. Metode Terapi
1. Schuell’s Stimulation Approach a. Sumber metode
Metode ini diambil dari buku Language Intervention Strategis in Aphasia and Related Neurogenic Communication Disorder: fourth edition: 2001.
b. Definisi dan Dasar Pemikiran
Pendekatan stimuli dapat didefinisikan sebagai pendekatan untuk latihan yang mana menggunakan kekuatan, pengontrolan dan stimulasi auditori untuk memfasilitasi dan memaksimalkan reorganisasi dan pemulihan bahasa pada sistem simbol yang mengalami permasalahan.
Pendekatan ini merupakan stimulasi untuk mengetahui respon bahasa mana yang terganggu.
Meskipun banyak modalitas yang dapat digunakan, modalitas pendengaran adalah dasar dari Stimulation Approach. Penggunaan yang intensif, dikontrol oleh stimulasi pendengaran diikuti dengan:
1) Stimulasi sensorik akan berdampak pada aktifitas otak
2) Banyaknya hasil penelitian mengindikasikan bahwa stimulasi sensorik yang berulang merupakan komponen yang utama untuk mekanisme
pemerolehan, organisasional, penyimpanan dan pengambilan pola-pola bahasa di otak.
3) Sistem auditori merupakan komponen penting yang sifatnya utama dalam proses pemerolehan bahasa dan penggunaan bahasa secara fungsional tergantung pada mekanisme pemprosesan dan pengontrolan informasi memlalui mekanisme umpan balik.
4) Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa mendekati seluruh kasus afasia memunculkan adanya permasalahan pada modalitas sendiri.
5) Penggunaan stimulasi auditori yang intensif konsisten dengan definisi afasia merupakan kondisi yang mengalami permasalah bahasa yang bersifat multimodal.
c. Tujuan Metode
Metode ini bertujuan sebagai dasar untuk memancing respon verbal, dengan menggunakan stimulasi sensorik untuk memanipulasi dan mengontrol stimulasi dalm membuat respon secara maksimal.
d. Prinsip Metode
1) Stimulasi auditory merupakan pendekatan stimulasi yang didasarkan pada keunggulan modalitas pendengaran dalam memproses bahasa dan merupakan kunci dari deficit afasia. Modalitas digunakan terus- menerus meruapakan kunci dari deficit afasia. Modalitas pendengaran dapat diperkuat dan dikombinasikan menggunakan stimulasi visual.
2) Stimulus harus memadai dan masuk kedalam otak. Oleh karena itu, perlu dikontrol memberikan stimulus. Penerapan prinsip ini mungkin sangat tergantung pada fakta dasar, dan mungkin melibatkan individu dalam perencanaan pretreatment. Brooksire (1997) dalam Chapey (2001) menyatakan bahwa materi harus ada di tingkat kesulitan dimana “pasien akan mengolah materi dibawah tingkat kemampuan maksimum mereka (yaitu sekitar 60% sampai 80% respon benar dan meningkatkan kesulitan materi respon banar melebihi 90% sampai 95%)”.
3) Stimulus sensoris harus digunakan di ulang beberapa kali. Materi auditori dengan stimulus tunggal, menjadi tidak efektif dapat menjadi
efektif apabila stimulus diulangi beberapa kali sebelum klien dapat merespon.
4) Setiap stimulus harus mendapat respon. Ini adalah satu-satnya cara kita dapat menilai ada atau tidaknya respon dari stimulus yang telah diberikan dan memberi umpan balik kepada klien serta klinikan dapat memodifikasi rangsangan dan respon selanjutnya.
5) Respon yang diberikan harus tanpa paksaan ataupun koreksi. Jika stimulus cukup, klien akan merespon. Jika tidak ada respon yang ditimbulkan, mungkin stimulus yang diberikan kurang. Yang klien butuhkan dalam metode ini lebih pada responnya, tidak ada koreksi maupun informasi mengapa respon tidak baik.
6) Jumlah respon maksimum harus ditimbulkan. Jumlah respon yang cukup akan menunjukan bahwa jumlah rangsangan yang diberikan cukup. Respon yang banyak juga memberikan umpan balik dan penguatan untuk bahasa, dan membantu meningkatkan kepercayaan diri serta upaya dalam mengolah bahasa.
7) Umpan balik tentang respon yang tepat sebaliknya harus dengan syarat umpan balik yang muncul menguntungkan, dan klien harus menunjukan kemajuannya. Kebutuhan umpan balik bervariasi dari klien satu dengan klien yang lain. Menunjukan kemajuan klien mungkin dapat memotivasi, memperkuat, dan sangat membantu untuk membuktikan kemajuan yang terjadi.
8) Klinikan harus bekerja secara sistematis dan intensif. Pengobatan memerlukan urutan dalam merencanakan tindakan. Perlu penerapan yang cukup untk memenuhi kebutuhan klien, dengan mempertimbangkan kondisi dan prognosis mereka secara keseluruhan untuk pemulihan.
9) Sesi pertama harus dimulai dengan yang relative mudah terlebih dahulu. Hal ini memungkinkan untuk penyesuaian waktu dan pemanasan guna melanjutkan ke kegiatan yang lebih sulit.
10) Alat yang banyak, beragam, sederhana serta relevan dengan deficit klien harus digunakan.
11) Alat yang baru dan prosedur dasar harus yang akrab dalam kehidupan sehari-hari. Hal ini memungkinkan klien untuk berkosentrasi pada pengolahan bahasa.
e. Langkah-langkah Metode
Schuell et al. (1964) dalam Chapey (2001) menunjukan bahwa penanganan harus dimulai dimana bahasa yang mengalami gangguan dan harus dilanjutkan secara bertahap untuk meningkatkan tingkat kesulitan.
Bollinger dan Stout (1976) dalam Chapey (2001), melaporkan bahwa pentingnya stimulasi untuk penanganan dan menyarankan bahwa penanganan harus lebih maju dari penanganan sebelumnya. Brooksire (1997) dalam Chapey (2001) memberikan saran yang spesifik untuk penanganan yang lebih lanjut, diantaranya:
1) Penanganan harus dimulai pada tingkat dimana sedikit adanya kekurangan. Hal ini menjamin bahwa klien tidak didorong di luar kapasitas mereka, tetapi dengan memaksa mereka untuk bekerja atau latihan seseuai dengan kapasitas mereka.
2) Latihan dimana dengan merespon besar 60% sampai 80%. Artinya tidak lebih dari 20% sampai 40% dar respon yang seharusnya perlu di koreksi.
3) Latihan seharusnya tidak terlalu mudah. Kesulitan harus ditingkatkan menjadi 90 atau lebih dari respon yang benar-benar adekuat.
