BUPATI NUNUKAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA PERATURAN BUPATI NUNUKAN NOMOR 23 TAHUN 2017 TETANG

(1)

BUPATI NUNUKAN

PROVINSI KALIMANTAN UTARA

PERATURAN BUPATI NUNUKAN NOMOR 23 TAHUN 2017

TETANG

PEDOMAN PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI NUNUKAN,

Menimbangan : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi pengelolaan keuangan daerah terkait dengan Dana Kapitasi, perlu adanya Pedoman Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Kabupaten Nunukan;

b. bahwa Peraturan Bupati Nunukan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Kabupaten Nunukan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Nunukan Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nunukan Nomor 27 Tahun 2014, sudah tidak sesuai dengan perkembangan dan tuntutan Penggunaan Dana Kapitasi saat ini, sehingga perlu diganti;

SALINAN

(2)

c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, maka perlu diatur Pedoman Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Kabupaten Nunukan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Bupati Nunukan tentang Pedoman Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Kabupaten Nunukan;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 47 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Nunukan, Kabupaten Malinau, Kabupaten Kutai Barat, Kabupaten Kutai Timur dan Kota Bontang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 175, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3896) sebagaimana telah diubah dengan Undang–Undang Nomor 7 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang–Undang Nomor 47 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3962);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

(3)

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang - Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

6. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

7. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoenesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor 5679);

(4)

9. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor 5601);

10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 294, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoenesia Nomor 5607);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 64 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 226, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5746);

13. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);

(5)

14. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);

15. Peraturan Presiden Nomor 32 tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);

16. Peraturan Daerah Kabupaten Nunukan Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Nunukan Tahun 2009 Nomor 4 Seri A Nomor 04);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI NUNUKAN TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal I

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Nunukan.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Daerah Kabupaten Nunukan.

3. Bupati adalah Bupati Nunukan.

(6)

4. Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah yang selajutnya disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah.

5. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BUD adalah PPKD yang bertindak dalam kapasitas sebagai bendahara umum Daerah.

6. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD, adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah yang lingkup tugas dan tanggungjawabnya dibidang Kesehatan.

7. Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat Kepala SKPD, adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang lingkup tugas dan tanggungjawabnya dibidang Kesehatan.

8. Satuan Kerja Perangkat Daerah Teknis yang selanjutnya disingkat SKPD Teknis, adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah yang lingkup tugas dan tanggungjawabnya dibidang Pengelolaan Keuangan.

9. Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Teknis yang selanjutnya disingkat Kepala SKPD Teknis, adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang lingkup tugas dan tanggungjawabnya dibidang Pengelolaan keuangan.

10. Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.

11. Fasilitas Kesehatan adalah Fasilitas pelayanan Kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.

12. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.

(7)

13. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya termasuk Puskesmas Pembantu dan Jaringannya.

14. Kepala FKTP adalah Kepala Puskesmas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Nunukan.

15. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah Badan Hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

16. Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar dimuka kepada FKTP oleh BPJS Kesehatan berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

17. Pengelolaan Dana Kapitasi adalah tata cara penganggaran, pelaksanaan, penatausahaan dan pertanggungjawaban dana kapitasi yang diterima oleh FKTP dari BPJS Kesehatan.

18. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKA-SKPD adalah Dokumen Perencanaan dan Penganggaran yang berisi program dan kegiatan SKPD serta anggaran yang diperlukan untuk melaksanakannya.

19. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD adalah dokumen yang memuat pendapatan dan belanja yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh pengguna anggaran.

20. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disebut PPKo adalah PA/KPA yang bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen atau pejabat yang ditunjuk oleh PA/KPA yang bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.

21. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD yang selajutnya disingkat PPK–SKPD adalah pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada SKPD.

(8)

22. Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP adalah Pegawai Negeri Sipil yang ditunjuk untuk menjalankan fungsi menerima, menyimpan, membayarkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan dana kapitasi.

23. Jasa pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah imbalan yang diberikan dengan memperhatikan tingkat kesulitan, waktu, resiko, dan profesionalitas tenaga dalam proses pelayanan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan pada peserta BPJS Kesehatan dan keluarganya, baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif.

BAB II

TUGAS DAN WEWENANG Bagian Kesatu

SKPD Teknis Pasal 2

(1) Kepala SKPD Teknis selaku PPKD dalam pengelolaan Dana Kapitasi JKN bertugas:

a. menyusun laporan keuangan daerah dalam rangka pertanggungjawaban pelaksanaan APBD dan memastikan bahwa laporan tersebut mencakup pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN;

b. melakukan pembukuan atas realisasi pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN yang telah dipertanggungjawabkan oleh FKTP;

(2) Kepala SKPD Teknis selaku PPKD dalam melaksanakan fungsinya sebagai Bendahara Umum Daerah (BUD) sehubungan dengan pengelolaan Dana Kapitasi JKN berwenang untuk :

a. mengajukan daftar nama calon Bendahara FKTP atas usul Kepala SKPD kepada Bupati untuk ditetapkan;

b. mengesahkan DPA/DPPA SKPD dan memastikan bahwa penganggaran Dana Kapitasi telah sesuai dengan ketentuan;

c. melakukan pengendalian pelaksanaan Dana Kapitasi;

d. menetapkan Surat Penyediaan Dana (SPD) Dana Kapitasi; dan e. menerbitkan Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja

(SP2B) FKTP berdasarkan usulan dari Kepala SKPD.

(9)

(3) Contoh format Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e, tercantum dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Kedua SKPD Pasal 3

(1) SKPD adalah entitas akuntansi yang bertanggungjawab terhadap mekanisme dan proses akuntansi atas realisasi pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN di FKTP.

(2) Kepala SKPD mempunyai tugas antara lain;

a. membuat rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN pada RKA-SKPD;

b. mengusulkan nomenklatur program dan kegiatan pada masing-masing FKTP atas belanja dengan menggunakan Dana Kapitasi dalam rangka melaksanakan program JKN kepada Tim Anggaran dan Pendapatan Daerah (TAPD);

c. mengusulkan nomenklatur rekening pendapatan Dana Kapitasi setiap FKTP kepada TAPD melalui SKPD Teknis dengan berpedoman pada peraturan perundang-undangan;

d. menyusun DPA-SKPD yang mencakup penganggaran Dana Kapitasi JKN FKTP berdasarkan Peraturan Daerah tentang APBD tahun anggaran berkenaan dan Peraturan Bupati tentang penjabaran APBD tahun anggaran berkenaan;

e. menyusun DPA Perubahan SKPD yang mencakup perubahan penganggaran Dana Kapitasi JKN FKTP berdasarkan Peraturan Daerah tentang Perubahan APBD tahun anggaran berkenaan dan Peraturan Bupati tentang penjabaran Perubahan APBD tahun anggaran berkenaan;

f. mengusulkan daftar nama calon Bendahara Dana Kapitasi JKN FKTP kepada Bupati untuk ditetapkan, melalui Kepala SKPD Teknis selaku BUD;

g. menyampaikan daftar rekening Dana Kapitasi JKN dari setiap FKTP kepada Bupati untuk ditetapkan melalui Kepala SKPD Teknis selaku BUD;

(10)

h. berdasarkan laporan realisasi pendapatan dan belanja FKTP Kepala SKPD menyampaikan surat permintaan pengesahan pendapatan dan belanja (SP3B) FKTP kepada PPKD setiap triwulan; dan

i. melaksanakan monitoring/pengawasan dan evaluasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN pada FKTP secara rutin dan berjenjang dalam rangka pelaksanaan program JKN.

(3) Contoh format RKA–SKPD Pendapatan dan Belanja SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, Contoh format DPA–

SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d, Contoh format Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) tercantum dalam lampiran II, lampiran III, dan lampiran IV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Ketiga

Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD Pasal 4

Dalam pengelolaan Dana Kapitasi JKN FKTP, PPK-SKPD bertugas:

a. membantu Pengguna Anggaran dalam melaksanakan pengawasan terhadap akuntabilitas pengelolaan dan pemanfaatan Dana Kapitasi JKN yang dipertanggungjawabkan oleh FKTP.

b. melakukan pembukuan dan proses akuntansi atas pertanggungjawaban penggunaan pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN dari FKTP sesuai prosedur yang ditetapkan; dan

c. menyusun rancangan laporan keuangan SKPD yang mencakup realisasi Dana Kapitasi JKN FKTP dan menyampaikan kepada Kepala SKPD.

Bagian Keempat FKTP dan Kepala FKTP

Pasal 5

(1) Dana Kapitasi diberikan oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP yang belum menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah.

(11)

(2) Kepala FKTP bertanggungjawab atas:

a. pelaksanaan pelayanan kesehatan perorangan pada FKTP yang dipimpinnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan

b. pemanfaatan, penggunaan dan pertanggungjawaban realisasi pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN pada FKTP, baik secara formal maupun materiil.

(3) Dalam Pengelolaan Dana Kapitasi, Kepala FKTP mempunyai tugas antara lain:

a. menyusun rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN, untuk disampaikan kepada Kepala SKPD;

b. mengusulkan calon Bendahara Dana Kapitasi JKN kepada Kepala SKPD;

c. menyampaikan Rekening Dana Kapitasi JKN yang telah ditetapkan oleh Bupati kepada BPJS Kesehatan;

d. menyusun daftar ketenagaan/pegawai yang berada pada FKTP yang dipimpinnya untuk ditetapkan variable jenis ketenagaan dan/atau jabatan; dan

e. menyampaikan laporan realisasi pendapatan dan belanja dengan melampirkan surat pernyataan tanggungjawab kepala FKTP setiap bulan kepada Kepala SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.

(4) Contoh format surat pernyataan tanggungjawab kepala FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf e tercantum dalam lampiran V dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Kelima

Bendahara Dana Kapitasi JKN FKTP Pasal 6

(1) Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP bertanggung jawab terhadap penatausahaan/pencatatan/pembukuan

perbendaharaan atas realisasi pendapatan dan belanja Dana Kapitasi pada FKTP.

(12)

(2) Tugas Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP, antara lain:

a. membuka rekening Dana Kapitasi JKN atas persetujuan Kepala FKTP;

b. melakukan pencatatan/pembukuan atas realisasi pendapatan/ penerimaan Dana Kapitasi JKN pada FKTP dari BPJS Kesehatan;

c. melakukan pencatatan/ pembukuan atas realisasi penggunaan belanja Dana Kapitasi JKN pada FKTP;

d. melakukan pembayaran atas beban Dana Kapitasi JKN pada FKTP sesuai peraturan perundang-undangan;

e. membuat laporan realisasi pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN pada FKTP secara periodik (bulanan) dan menyampaikan kepada Kepala FKTP; dan

f. melakukan pemungutan dan menyetorkan ke Kas Negara/Daerah atas kewajiban perpajakan sesuai peraturan perundang-undangan.

(3) Contoh format buku kas Bendahara Dana Kapitasi JKN sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Contoh format laporan realisasi pendapatan dan belanja sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e tercantum dalam lampiran VI dan lampiran VII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB III PERENCANAAN

Bagian Kesatu Perencanaan pada FKTP

Pasal 7

(1) Kepala FKTP menyusun rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN.

(2) Penyusunan rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bersamaan waktunya pada saat menyusun RKA-SKPD.

(13)

(3) Rencana pendapatan dan belanja Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mengacu pada jumlah peserta yang terdaftar di FKTP dan besaran Dana Kapitasi JKN serta sisa Dana Kapitasi Tahun sebelumnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

(4) Rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN FKTP disusun dengan memperhatikan persentase alokasi rencana penggunaan Dana Kapitasi untuk:

a. pembayaran jasa pelayanan kesehatan; dan

b. pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan yang terdiri dari:

1. Obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai; dan 2. Biaya kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya.

(5) Aggaran kas merupakan rencana realisasi penerimaan dan rencana penggunaan/penyerapan Dana Kapitasi per kode rekening rincian obyek penerimaan dan rincian obyek belanja.

(6) Rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diserahkan kepada Kepala SKPD oleh Kepala FKTP.

Bagian Kedua Perencanaan pada SKPD

Pasal 8

(1) Berdasarkan rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN FKTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1), Kepala SKPD menyusun RKA-SKPD yang memuat rencana pendapatan dan rencana belanja Dana Kapitasi JKN setiap FKTP.

(2) Rencana pendapatan Dana Kapitasi JKN dianggarkan dalam akun pendapatan, kelompok Pendapatan Asli Daerah, jenis lain-lain Pendapatan Asli Daerah, obyek Dana Kapitasi JKN pada FKTP, rincian obyek Dana Kapitasi JKN pada FKTP, rincian obyek Dana Kapitasi JKN pada masing-masing FKTP sesuai kode rekening berkenaan.

(14)

(3) Rencana belanja Dana Kapitasi JKN dianggarkan dalam akun belanja, kelompok belanja langsung, dan diuraikan ke dalam jenis, obyek, dan rincian obyek belanja sesuai kode rekening berkenaan yang pemanfaatannya dengan berpedoman pada peraturan perundang-undangan.

(4) Nomenklatur program dan kegiatan untuk menampung rencana belanja Dana Kapitasi JKN pada masing-masing FKTP berpedoman pada daftar nomenklatur program dan kegiatan yang telah ditetapkan oleh TAPD.

(5) Rekening penerimaan dan rekening belanja Dana Kapitasi JKN berpedoman pada daftar rekening penerimaan dan belanja yang disusun oleh TAPD.

(6) RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan sebagai bahan penyusunan Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Bupati tentang Penjabaran APBD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB IV

PEMANFAATAN DANA KAPITASI Pasal 9

(1) Dana Kapitasi yang diterima oleh FKTP dari BPJS Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk :

a. pembayaran jasa pelayanan kesehatan; dan

b. dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.

(2) Alokasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a untuk tiap FKTP ditetapkan sebesar 60% (enam puluh persen) dari penerimaan Dana Kapitasi.

(3) Alokasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b ditetapkan sebesar 40% (empat puluh persen) dari penerimaan Dana Kapitasi.

(15)

BAB V

JASA PELAYANAN KESEHATAN Pasal 10

(1) Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (2) dimanfaatkan untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan yang melakukan pelayanan pada FKTP.

(2) Tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, dan pegawai tidak tetap, yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

(3) Pembagian jasa pelayanan kesehatan kepada tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan mempertimbangkan variabel:

a. jenis ketenagaan dan/atau jabatan; dan b. kehadiran.

(4) Variabel jenis ketenagaan dan/atau jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a, dinilai sebagai berikut:

a. tenaga medis, diberi nilai 150 (seratus lima puluh);

b. tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai 100 (seratus);

c. tenaga kesehatan paling rendah S1/D4, diberi nilai 80 (delapan puluh);

d. tenaga kesehatan D3, diberi nilai 60 (enam puluh);

e. tenaga non kesehatan paling rendah D3, atau asisten tenaga kesehatan, diberi nilai 50 (lima puluh); dan

f. tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 25 (dua puluh lima).

(5) Tenaga sebagaimana dimaksud pada ayat (4) yang merangkap tugas administratif, diberi nilai sebagai berikut:

a. tambahan nilai 100 (seratus), untuk tenaga yang merangkap tugas sebagai kepala FKTP;

(16)

b. tambahan nilai 50 (lima puluh), untuk tenaga yang merangkap tugas sebagai bendahara Dana Kapitasi JKN; dan

c. tambahan nilai 30 (tiga puluh), untuk tenaga yang merangkap tugas sebagai Kepala Tata Usaha atau penanggung jawab penatausahaan keuangan.

(6) Tenaga sebagaimana dimaksud pada ayat (4) yang merangkap tugas sebagai penanggung jawab program atau yang setara, diberi tambahan nilai 10 (sepuluh) untuk setiap program atau yang setara.

(7) Setiap tenaga sebagaimana dimaksud pada ayat (4) yang memiliki masa kerja:

a. 5 (lima) tahun sampai dengan 10 (sepuluh) tahun, diberi tambahan nilai 5 (lima);

b. 11 (sebelas) tahun sampai dengan 15 (lima belas) tahun, diberi tambahan nilai 10 (sepuluh);

c. 16 (enam belas) tahun sampai dengan 20 (dua puluh) tahun, diberi tambahan nilai 15 (lima belas);

d. 21 (dua puluh satu) tahun sampai dengan 25 (dua puluh lima) tahun, diberi tambahan nilai 20 (dua puluh); dan

e. lebih dari 25 (dua puluh lima) tahun, diberi tambahan nilai 25 (dua puluh lima).

(8) Variabel kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b dinilai sebagai berikut:

a. hadir setiap hari kerja, diberi nilai 1 (satu) poin per hari; dan b. terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang

diakumulasi sampai dengan 7 (tujuh) jam, dikurangi 1 (satu) poin.

(9) Ketidakhadiran karena sakit dan/atau penugasan kedinasan oleh pejabat yang berwenang paling banyak 3 (tiga) hari kerja tetap diberikan nilai sebagaimana dimaksud pada ayat (8) huruf a.

(17)

(10) Jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masing-masing tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut:

Keterangan;

Persentase Kehadiran = jumlah kehadiran dibagi jumlah hari kerja dalam 1 (satu) bulan.

(11) Contoh perhitungan jumlah jasa pelayanan yang diterima oleh masing-masing tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (10) tercantum dalam lampiran VIII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(12) Pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan yang melakukan pelayanan pada FKTP, ditetapkan oleh Kepala FKTP berdasarkan formula sebagaimana dimaksud pada ayat (10) dan ayat (11).

BAB VI

BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN Pasal 11

(1) Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) dimanfaatkan untuk:

a. biaya obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai; dan b. biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya.

(2) Pembagian Alokasi biaya operasional pelayanan kesehatan untuk pemanfaatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

FORMULA PERHITUNGAN PEMBAGIAN JASPEL DANA KAPITASI DI FKTP PEMDA

Jumlah Dana

Jasa Pelayanan +

Tanggung Jawab Program

yang dipegang x Total Jumlah Seluruh Point

Rangkap Tugas Administrasi Masa

Kerja Jenis

Ketenagaan Persentase

Kehadiran x + +

(18)

(3) Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, meliputi:

a. belanja barang operasional, terdiri atas:

1. pelayanan kesehatan dalam gedung;

2. pelayanan kesehatan luar gedung;

3. operasional dan pemeliharaan kendaraan puskesmas keliling;

4. bahan cetak atau alat tulis kantor;

5. administrasi, koordinasi program, dan sistem informasi;

6. peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan;

dan/atau

7. pemeliharaan sarana dan prasarana.

b. belanja modal untuk sarana dan prasarana yang pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Pengadaan obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan pengadaan barang/jasa yang terkait dengan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya dapat dilakukan oleh SKPD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(5) Pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus mempertimbangkan ketersediaan yang dialokasikan oleh Pemerintah dan Pemerintah Daerah.

(6) Pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus berpedoman pada formularium nasional.

(7) Dalam hal obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan tidak tercantum dalam formularium nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (6), dapat menggunakan obat lain termasuk obat tradisional, obat herbal terstandar dan fitofarmaka secara terbatas, dengan persetujuan Kepala SKPD.

Pasal 12

(1) Pengadaan barang/jasa untuk dukungan biaya operasional kesehatan yang tidak bersifat kontraktual/tanpa Surat Perintah Kerja (SPK) pertanggungjawabannya cukup dengan kwitansi pembelian, pelaksanaannya dapat dilakukan langsung oleh Kepala FKTP.

(19)

(2) Batas pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebesar Rp. 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah).

(3) Pengadaan barang/jasa untuk dukungan biaya operasional kesehatan Dana Kapitasi pada FKTP yang bersifat kontraktual/dengan SPK, pelaksanaan dilakukan oleh SKPD yang melibatkan:

a. Pejabat Pengadaan atau Unit Layanan Pengadaan barang/jasa yang bertangguingjawab terhadap pelaksanaan prosedur pengadaan;

b. PPKo-SKPD berkewajiban untuk menyusun Harga Perkiraan Sendiri (HPS), melakukan perikatan kontraktual/SPK dengan penyedia jasa, dan bertanggungjawab penuh atas fisik dan keuangan hasil pengadaan, serta menyerahkan hasil pengadaan kepada FKTP; dan

c. Tim Pemeriksa Barang mempunyai kewajiban untuk melakukan pemeriksaan terhadap hasil pengadaan barang/jasa.

(4) Dokumen kontrak/SPK/Perjanjian Pengadaan Barang /jasa antara PPK dengan pihak ketiga paling kurang memuat klausul:

a. penetapan lokasi pengiriman barang/jasa yang disepakati/

ditentukan;

b. mata anggaran program/kegiatan dan rincian obyek belanja pada FKTP dan jumlah anggarannya; dan

c. mekanisme pembayaran oleh FKTP.

(5) Pengadaan barang/jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) atas permintaan dari kepala FKTP yang dilampiri dengan data antara lain:

a. uraian barang/jasa yang diminta dan kuantitasnya;

b. data spesifikasi teknis yang mencakup antara lain ukuran, bahan, model, tipe, standar uji, kapasitas dan data spesifikasi lainnya yang diperlukan;

c. rancangan gambar desain, jika diperlukan;

d. penetapan lokasi pengiriman barang hasil pengadaan;

e. jumlah anggaran yang disediakan dan sumber dana yang digunakan yaitu kode program/kegiatan dan rincian obyek belanjanya;

(20)

f. sumber dana sebagaimana dimaksud pada huruf e, agar mencantumkan jumlah sisa anggaran yang belum terserap pada tanggal berkenaan, untuk memastikan kecukupan jumlah anggaran; dan

g. data-data lainnya yang diperlukan.

(6) Data-data yang dilampirkan sebagaimana dimaksud pada ayat (5), disusun dan disiapkan oleh Kepala FKTP dan diserahkan kepada SKPD.

(7) Pejabat dan/atau Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya atas pengadaan barang/jasa tetap berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

(8) Pembayaran atas realisasi pengadaan barang/jasa untuk dukungan biaya operasional kesehatan Dana Kapitasi pada FKTP yang bersifat kontraktual/SPK dilakukan oleh bendahara Dana Kapitasi pada FKTP melalui transfer langsung ke rekening pihak distributor setelah mendapat persetujuan dari kepala FKTP.

(9) Kepala FKTP bertanggung jawab atas kebenaran formal maupun materiil atas bukti-bukti pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (8).

Pasal 13

(1) Alokasi Dana Kapitasi yang digunakan untuk penyediaan obat guna pelayanan kesehatan kepada peserta JKN di FKTP dilakukan melalui SKPD.

(2) Penyediaan obat di FKTP dilaksanakan dengan mengacu pada formularium nasional dan harga obat yang tercantum dalam e-katalog obat serta mempertimbangkan ketersediaan obat di gudang farmasi.

(3) Kepala FKTP dibantu oleh tenaga apoteker atau tenaga teknis kefarmasian dengan pembinaan apoteker dari SKPD menyusun rencana kebutuhan Obat dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), untuk diajukan kepada PPK pada SKPD.

(21)

(4) Rencana kebutuhan obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi:

a. rencana kebutuhan obat Dana Kapitasi FKTP semester I :

1. dibuat pada awal tahun anggaran berkenaan (bulan Januari) dan paling lambat sudah diterima oleh PPK pada SKPD pada akhir bulan januari;

2. rencana kebutuhan obat semester I dibuat untuk rentang waktu bulan Januari sampai dengan bulan Juni tahun anggaran berkenaan.

b. rencana kebutuhan obat semester II dibuat untuk rentang waktu bulan Juli sampai dengan bulan Desember tahun anggaran berkenaan dengan mempertimbangkan sisa persediaan obat dari pengadaan sebelumnya.

(5) PPKo-SKPD dan Apoteker pada SKPD melakukan verifikasi atas rencana kebutuhan obat sebagaimana dimaksud ayat (4), untuk kemudian menyusun Rencana Pengadaan Obat yang di tandatangani oleh PPKo-SKPD dan Apoteker sebagai penanggung jawab.

(6) Rencana Pengadaan Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diserahkan kepada Unit Layanan Pengadaan/Pejabat Pengadaan untuk diadakan pengadaan sesuai dengan prosedur e-purchasing.

(7) Prosedur pengadaan obat dengan e-purchasing berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

(8) Terhadap obat-obatan yang tidak tercantum dalam e-katalog, rencana kebutuhan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan rencana pengadaan obat sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dibuat tersendiri dan diajukan kepada Unit Layanan Pengadaan/

Pejabat Pengadaan untuk diadakan tanpa prosedur e-purchasing.

(9) Prosedur pengadaan tanpa melalui e-purchasing berpedoman pada peraturan perundang-undangan.

(10) PPKo-SKPD melakukan perikatan secara kontraktual dengan pihak distributor obat melalui prosedur e-purchasing atau tanpa melalui e-purchasing.

(22)

(11) Dokumen Kontraktual sebagaimana dimaksud pada ayat (10), paling kurang memuat hal-hal sebagai berikut:

a. penetapan lokasi pengiriman barang/jasa yang disepakati/ditentukan (pada Gudang farmasi/Gudang Obat SKPD atau pada alamat kantor FKTP terkait); dan

b. mata anggaran program/kegiatan dan rincian obyek belanja pada FKTP dan jumlah anggarannya.

(12) Pembayaran atas realisasi pengadaan obat dilakukan oleh Bendahara Dana Kapitasi pada FKTP melalui transfer langsung ke rekening pihak distributor setelah mendapat persetujuan dari Kepala FKTP.

(13) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (12) dilaksanakan berdasarkan surat permintaan pembayaran dari PPK–SKPD dengan dilengkapi bukti-bukti pendukung pembayaran yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(14) Bukti-bukti pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (13) terlebih dahulu diterima oleh PPK–SKPD kemudian diberikan ke Bendahara Dana Kapitasi FKTP untuk dilakukan verifikasi.

(15) Sebelum melakukan persetujuan pembayaran, Kepala FKTP melakukan verifikasi terhadap bukti-bukti sebagaimana dimaksud pada ayat (14).

(16) Kepala FKTP ikut bertanggung jawab terhadap kebenaran formal maupun materiil atas bukti-bukti pendukung sebagaimana dimaksud pada ayat (13).

Pasal 14

Ketentuan lebih lanjut mengenai pemanfaatan Dana Kapitasi untuk biaya obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya serta prosedur pelaksanaan Pengadaan obat, alat kesehatan dan barang habis pakai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11, Pasal 12 dan Pasal 13 tercantum dalam lampiran IX dan lampiran X dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

(23)

BAB VII

PEMANFAATAN SISA DANA KAPITASI Pasal 15

(1) Pendapatan Dana Kapitasi yang tidak digunakan seluruhnya pada tahun anggaran berkenaan, sisa Dana Kapitasi dimanfaatkan untuk tahun anggaran berikutnya.

(2) Dalam hal sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari dana dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan maka pemanfatannya hanya dapat digunakan untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.

(3) Dalam hal sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari dana jasa pelayanan kesehatan maka pemanfatannya hanya dapat digunakan untuk jasa pelayanan.

Pasal 16

Pemanfaatan sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 harus dimasukkan dalam rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN yang dianggarkan dalam RKA-SKPD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BAB VIII

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 17

Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Peraturan Bupati ini dilakukan oleh Kepala SKPD dan Kepala FKTP secara berjenjang dan secara fungsional oleh Aparatur Pengawas Instansi Pemerintah Kabupaten sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(24)

BAB IX

KETENTUAN PENUTUP Pasal 18

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Nunukan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Kabupaten Nunukan (Berita Daerah Kabupaten Nunukan Tahun 2014 Nomor 215) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Nunukan Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nunukan Nomor 27 Tahun 2014 (Berita Daerah Kabupaten Nunukan Tahun 2015 Nomor 22), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 19

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Nunukan.

Ditetapkan di Nunukan pada tanggal

BUPATI NUNUKAN, ttd

ASMIN LAURA HAFID

Diundangkan di Nunukan pada tanggal

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NUNUKAN, ttd

TOMMY HARUN

BERITA DAERAH KABUPATEN NUNUKAN TAHUN 2017 NOMOR 23

(25)

LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI NUNUKAN NOMOR 23 TAHUN 2017

TETANG

PEDOMAN PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

CONTOH FORMAT

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

LOGO DAERAH

SURAT PENGESAHAN

PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : ...(05) Tanggal : ...(06) Nomor SP3B FKTP : ...(01)

Tanggal : ...(02) Kode dan Nama SKPD Dinas Kesehatan : ...(03) Nama FKTP : ...(04)

Nomor : ...(07) Tahun Anggaran : ...(08)

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah : Saldo Awal

Pendapatan

Belanja Saldo Akhir

Rp. ...(09) Rp. ...(10) Rp. ...(11) Rp. ...(12)

...(13)..., tanggal ...

...(14)...

...(15)...

NIP. ...(16)...

(26)

TATA CARA PENGISIAN FORMAT SP2B FKTP:

(1) Diisi dengan nomor SP3B FKTP;

(2) Diisi dengan tanggal SP3B FKTP;

(3) Diisi dengan Kode dan Nama SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;

(4) Diisi dengan nama FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkitan;

(5) Diisi dengan nama BUD/Kuasa BUD;

(6) Diiisi tanggal penerbitan Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP;

(7) Diisi dengan nomor penerbitan SP2D FKTP;

(8) Diisi dengan tahun anggaran penerbitan SP2B FKTP;

(9) Diisi dengan jumlah saldo awal yang tercantum dalam SP3B FKTP;

(10) Diisi dengan jumlah pendapatan yang tercantum dalam SP3B FKTP;

(11) Diisi dengan jumlah belanja yang tercantum dalam SP3B FKTP;

(12) Diisi dengan jumlah saldo akhir yang tercantum dalam SP3B FKTP;

(13) Diisi dengan nama kota tempat dan tanggal penerbitan SP2B FKTP;

(14) Diisi dengan nama Jabatan (BUD/Kuasa BUD);

(15) Diisi dengan nama BUD/Kuasa BUD;

(16) Diisi NIP BUD/Kuasa BUD yang bersangkutan.

BUPATI NUNUKAN, ttd

ASMIN LAURA HAFID

(27)

LAMPIRAN II

TETANG

CONTOH FORMAT

PENDAPATAN DAN BELANJA RKA-SKPD

KABUPATEN NUNUKAN

RENCANA KERJA ANGGARAN TAHUN ANGGARAN...

Urusan Pemerintahan : x.xx...

Organisasi : x.xx.xx...

Pengguna Anggaran

a. Nama : ...

b. NIP : ...

c. Jabatan : ...

Kode Nama Formulir

RKA-SKPD 1 Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

RKA-SKPD 2.2.1 Rincian Anggaran Belanja menurut Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah.

(28)

A. FORMULIR DPA-SKPD 1

Formulir x.xx xx 00 00 4 DPA-SKPD 1

Urusan Pemerintahan : x.xx ……….

Organisasi : x.xx.xx ……….

Volume

3 6=3 x 5

XX Pendapatan

XX XX PAD

XX XX XX Lain-Lain PAD yang Sah XX XX XX XX Dana Kapitasi JKN pada FKTP XX XX XX XX XX Dana Kapitasi JKN FKTP…..

XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX

Triwulan I Rp……….

Triwulan II Rp……….

Triwulan III Rp……….

Triwulan IV Rp……….

Jumlah Rp……….

………..

NIP 1

Rincian Perhitungan Kode Rekening

2

Jumlah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran

Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Uraian

NOMOR DPA_SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Jumlah Tahun Anggaran….

Kabupaten Nunukan

Satuan 4

Tarif/Harga 5

Rencana Pendapatan per Triwulan

………,tanggal………….

Mengesahkan

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Tata Cara Pengisian Formulir DPA-SKPD 1 :

1. Nomor DPA-SKPD diisi dengan nomor kode urusan Pemerintahan, nomor kode organisasi SKPD, nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 1;

2. Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota;

3. Tahun Anggaran diisi dengan Tahun Anggaran yang direncanakan;

4. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan Pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD;

5. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD;

6. Kolom 1 kode rekening diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, obyek, rincian obyek pendapatan SKPD;

7. Kolom 2 (Uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis,obyek dan rincian obyek pendapatan;

(29)

8. Kolom 3 (Volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang bersumber dari dana kapitasi JKN yang didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar;

9. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang direncanakan;

10. Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan besaran satuan dana kapitasi JKN;

11. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok,jenis,obyek,rincian obyek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap rincian obyek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5;

12. Formulir DPA-SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA-SKPD;

13. Nama ibukota, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA-SKPD 1 dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah;

14. Rencana pendapatan setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan, tidak perlu diisi, mengingat dana kapitasi JKN diterima setiap bulan dan digunakan langsung oleh FKTP;

15. Formulir DPA-SKPD 1 ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai.

16. Formulir DPA-SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan; dan

17. Apabila formulir DPA-SKPD 1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor urut halaman;

(30)

B. FORMULIR RKA-SKPD 2.2.1

Formulir RKA-SKPD 2.2.1

Program :

Kegiatan :

Lokasi Kegiatan :

Jumlah Tahun n - 1 : Rp. ... (...) Jumlah Tahun n : Rp. ... (...) Jumlah Tahun n + 1 : Rp. ... (...)

Volume

3 6=3 x 5

XX Pendapatan

XX XX PAD

XX XX XX Lain-Lain PAD y ang Sah XX XX XX XX Dana Kapitasi JKN pada FKTP XX XX XX XX XX Dana Kapitasi JKN FKTP…..

………..

NIP

Keterangan :

Tanggal Pembahasan :

Jumlah Indikator dan Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung

Uraian

Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja

4

Tarif /Harga 5 1

2

Kepala SKPD Dinas Kesehatan

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Kabupaten Nunukan

Satuan

(31)

Tata Cara Pengisian Formulir RKA-SKPD 2.2.1

1. Formulir RKA – SKPD 2.2.1 digunakan untuk merencanakan belanja langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan. Dengan demikian apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan, maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir RKA – SKPD 2.2.1 masing–masing;

2. Untuk memenuhi asas transparansi dan prinsip anggaran berdasarkan prestasi kerja, pengisian rincian perhitungan tidak diperkenankan mencantumkan satuan ukuran yang tidak terukur;

3. Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota;

4. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;

5. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD;

6. Organisasi diisi dengan nomor kode SKPD dan nama SKPD;

7. Baris kolom program diisi dengan kode program dan nama program dari kegiatan yang berkenaan;

8. Baris kolom kegiatan diisi dengan kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan;

9. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atautempat dimaksud dapat berupa nama desa/kelurahan atau kecamatan;

10. Baris kolom jumlah n – 1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk 1 (satu) thun sebelumnya;

11. Baris kolom jumlah n diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan pada tahun yang direncanakan;

12. Baris kolom jumlah n + 1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk tahun berikutnya;

13. Indikator dan tolak ukur serta target kinerja program dan kegiatan;

14. Kelompok sasaran kegiatan diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran;

15. Kolom1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok,jenis,obyek,rincian obyek belanja langsung;

16. Kolom 2 (Uraian) diisi dengan uraian nama kelompok,jenis,obyek dan rincian obyek belanja langsung;

17. Kolom 3 (Volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan barang;

18. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian

obyek yang direncanakan seperti

unit,waktu/jam/hari/bulan/tahun,ukuran berat,ukuran luas,ukuran isi dan sebagainya;

19. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga;

20. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan harga satuan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek belanja. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir RKA-SKPD 2.2.

21. Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja langsung yang tercantum dalam kolom 7;

22. Formulir RKA-SKPD 2.2.1 dapat diperanyak sesuai dengan kebutuhan;

(32)

23. Apabila Formulir RKA-SKPD 2.2.1 lebih dari satu halaman, maka pada halaman – halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja langsung program perkegiatan satuan kerja perangkat daerah dan setiap halaman diberi nomor urut halaman;

24. Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan RKA-SKPD 2.2.1.

25. Formulir RKA-SKPD 2.2.1 ditandatangani oleh kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai yang bersangkutan;

26. Keterangan diisi dengan tanggal pembahasan formulir RKA – SKPD 2.2.1 oleh tim anggaran pemerintah daerah (TAPD). Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh TAPD untuk mendapatkan perhatian kepada SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan;

27. Seluruh anggota TAPD menandatangani formulir RKA – SKPD 2.2.1 yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, NIP dan jabatan;

28. Apabila formulir RKA-SKPD 2.2.1 lebih dari satu halaman, maka tanggal, bulan dan tahun pembuatan, kolom tandatangan kepala SKPD serta keterangan tanggal pembahasan, catatan ditempatkan pada halaman terakhirdan setiap halaman diberi nomor urut halaman, catatan hasil pembahasan, nama NIP, Jabatan dan tanda tangan TAPD ditempatkan pada halaman terakhir;

29. Selanjutnya setiap lembar RKA – SKPD 2.2.1 yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota TAPD; dan

30. Formulir RKA – SKPD 2.2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir RKA – SKPD dan RKA – SKPD 2.2.

BUPATI NUNUKAN, ttd

ASMIN LAURA HAFID

(33)

LAMPIRAN III

TETANG

CONTOH FORMAT PENDAPATAN DAN BELAJA DPA-SKPD

KABUPATEN NUNUKAN

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA-SKPD)

TAHUN ANGGARAN...

Urusan Pemerintahan : x.xx...

Organisasi : x.xx.xx...

Pengguna Anggaran

a. Nama : ...

b. NIP : ...

c. Jabatan : ...

Kode Nama Formulir

DPA-SKPD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah DPA-SKPD 2.2.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran

Belanja Langsung dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

(34)

A. FORMULIR DPA-SKPD 1

Formulir x.xx xx 00 00 4 DPA-SKPD 1

Volume

3 6=3 x 5

XX Pendapatan

XX XX PAD

XX XX XX Lain-Lain PAD yang Sah XX XX XX XX Dana Kapitasi JKN pada FKTP XX XX XX XX XX Dana Kapitasi JKN FKTP…..

Jumlah Rp……….

………..

NIP 1

2

Jumlah Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran

Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Uraian

NOMOR DPA_SKPD DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Kabupaten Nunukan

Satuan 4

Tarif/Harga 5

Rencana Pendapatan per Triwulan

Mengesahkan

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Tata Cara Pengisian Formulir DPA-SKPD 1 :

1. Nomor DPA-SKPD diisi dengan nomor kode urusan Pemerintahan, nomor kode organisasi SKPD, nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 1;

2. Provinsi/Kabupaten/Kota diisi dengan nama Provinsi/Kabupaten/Kota;

3. Tahun Anggaran diisi dengan Tahun Anggaran yang direncanakan;

4. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah dan nama urusan Pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD;

5. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD;

6. Kolom 1 kode rekening diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, obyek, rincian obyek pendapatan SKPD;

(35)

7. Kolom 2 (Uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis,obyek dan rincian obyek pendapatan;

8. Kolom 3 (Volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang bersumber dari dana kapitasi JKN yang didasarkan pada jumlah peserta yang terdafta;