LAMPIRAN A DOKUMEN-DOKUMEN SOKONGAN YANG PERLU DISERTAKAN
1. Format I (DG34)
2. Borang permohonan – LAMPIRAN C (BPDG34)
3. Salinan diakui sah kenyataan perkhidmatan yang kemas kini 4. Salinan diakui sah kad pengenalan
5. Salinan diakui sah surat lantikan rasmi C2/C1/DG6/DG29
6. Salinan diakui sah surat pengesahan dalam jawatan C2/C1/DG6/DG29 7. Salinan diakui sah surat naik pangkat DGA32/DGA32 (KUP)
8. Laporan Perisytiharan harta – LAMPIRAN E
9. Salinan diakui sah surat kelulusan harta (Tahun 2010 ke atas) – LAMPIRAN E 10. Kenyataan Ketua Jabatan – LAMPIRAN F (DG32)
11. Surat Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi/Tabung Pendidikan – LAMPIRAN G 12. Tapisan Keutuhan Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM) –
LAMPIRAN T1
13. Salinan diakui sah sijil SPM/STPM (Bagi calon Bahasa Cina/Tamil) 14. Salinan diakui sah Sijil Perguruan
15. Salinan diakui sah Sijil Diploma/Ijazah – jika ada
16. Salinan diakui sah sijil Kursus Kepengetuaan (NPQH/NPQEL) – jika ada 17. Dokumen sokongan pernah bertugas sebagai Penyelia/Guru Besar/
Penolong Kanan/Guru Kanan (contoh : Surat Penempatan/dokumen lain yang berkaitan) – jika berkaitan
18. Dokumen sokongan sekiranya pernah terlibat sebagai Pemeriksa Kertas/ Panel Soalan – jika ada
19. Dokumen sokongan sekiranya pernah menerbitkan buku/artikel/Jurnal dan Modul – jika ada
20. Dokumen sokongan sekiranya pernah menjadi Fasilitator/ Penceramah/ Pembentang Kertas Kerja – jika ada
URUSAN PEMANGKUAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN LEPASAN DIPLOMA GRED DG32 KE GRED DG34 TAHUN 2014
NAMA
NO. KP L : B:
TARIKH LAHIR UMUR :
NO. FP NO. TEL BIMBIT :
KOD SEKOLAH GRED SEKOLAH :
TEMPAT BERTUGAS
DAERAH
JAWATAN SEKARANG (CONTOH : PENYELIA/GURU BESAR/ PENOLONG KANAN HEM/GURU KANAN KOKURIKULUM )
GRED SEKARANG
TARIKH LANTIK C2/C1/DG6/DG29
TARIKH SAH C2/C1/DG6/DG29
TARIKH NAIK PANGKAT DG32 (KUP) – TIME BASED
TARIKH NAIK PANGKAT DG32 (HAKIKI)
OPSYEN SARA TARIKH BERSARA :
TARIKH LULUS HARTA (TAHUN 2010 KE ATAS)
TATATERTIB – BTT/TT (JIKA DALAM
PROSIDING TATATERTIB SILA KEMUKAKAN DOKUMEN BERKAITAN)
SPM/STPM (CALON CINA/TAMIL SAHAJA)
OPSYEN SEMASA DI MAKTAB
LNPT 2010 : 2011 : 2012 :
PENGALAMAN BERTUGAS DI PEDALAMAN PENGALAMAN SEBAGAI PENYELIA/GB (SKMB)/ PENOLONG KANAN/GURU KANAN (SKMB) SUMBANGAN DAN ANUGERAH
Adalah disahkan semua butiran adalah lengkap dan teratur. Perakuan disokong/tidak disokong. TANDATANGAN
Tandakan √ yang berkaitan
LAMPIRAN E
LAPORAN PENGISYTIHARAN HARTA
Adalah disahkan bahawa _____________________________________________________
No. Kad Pengenalan : _______________________________ sudah/belum mengisytiharkan
harta kepada Ketua Jabatan.
2. Kelulusan Pengisytiharan Harta bagi pegawai tersebut adalah melalui surat
Bil ________________________________________ bertarikh ________________
Tarikh :
TANDATANGAN : ________________________ (KETUA JABATAN)
NAMA PENUH : ________________________
JAWATAN : ________________________
LAMPIRAN F (DG32) KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN
Nama Pemohon : ______________________________________ No. Kad Pengenalan : ______________________________________
1. Markah Laporan Penilaian Prestasi Tahunan (LNPT) (a) Tahun 2010 : _______
(b) Tahun 2011 : _______ (c) Tahun 2012 : _______ 2. Kenyataan Tatatertib
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas ;
BEBAS dari hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj dan juga tidak dalam pertuduhan tindakan tatatertib.
ATAU
DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib/ SPRM/Surcaj. Ketua Jabatan hendaklah mengemukakan keterangan mengenai jenis hukuman dan tarikh/tempoh hukuman (jika berkenaan) dengan mengisi LAMPIRAN TATATERTIB secara berasingan.
TANDATANGAN : ________________________ (KETUA JABATAN)
NAMA PENUH : ________________________
JAWATAN : ________________________
COP JABATAN : ________________________ Tarikh :
LAMPIRAN G SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/TABUNG PENDIDIKAN
Saya ……….………… No. KP : …….…………...……… mengesahkan bahawa : Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi/tabung pendidikan ;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ………. ……… (nyatakan Institusi Pinjaman) mulai tarikh ………. hingga ………. sebanyak RM………….…. dan ………... ……… (nyatakan Institusi Pinjaman) mulai tarikh ………. hingga ………. sebanyak RM………. Saya mengesahkan masih belum membuat bayaran ;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ………. ……… (nyatakan Institusi Pinjaman) mulai tarikh ………. hingga ………. sebanyak RM…….………. dan pada masa ini sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/potongan gaji mulai ………. ;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ………. ……… (nyatakan Institusi Pinjaman) mulai tarikh ………. hingga ………. sebanyak RM…………. dan saya telahpun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada ………. ;
PERAKUAN
Saya mengaku bahawa perisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (2) (f) dan 4 (2) (g), Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.
KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN
Nama Pemohon : ______________________________________ No. Kad Pengenalan : ______________________________________
1. Markah Laporan Penilaian Prestasi Tahunan (LNPT) (a) Tahun 2010 : _______
(b) Tahun 2011 : _______ (c) Tahun 2012 : _______ 2. Kenyataan Tatatertib
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas ;
BEBAS dari hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj dan juga tidak dalam pertuduhan tindakan tatatertib.
ATAU
DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib/ SPRM/Surcaj. Ketua Jabatan hendaklah mengemukakan keterangan mengenai jenis hukuman dan tarikh/tempoh hukuman (jika berkenaan) dengan mengisi LAMPIRAN TATATERTIB secara berasingan.
TANDATANGAN : ________________________ (KETUA JABATAN)
NAMA PENUH : ________________________
JAWATAN : ________________________
COP JABATAN : ________________________ Tarikh :
Tandakan
(√)
pada ruangan yang berkenaan.BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2014 (MANDATORI)
PERINGATAN
Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN’ jika tiada, tulis ‘TIADA’.
A. 1. GELARAN : ____________________________________________________________
2. NAMA : ____________________________________________________________ 3. NO. KAD PENGENALAN
3.1 (BARU) ______________________ 3.2 (LAMA) ______________________ 4. NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA :
(JIKA ADA, SILA NYATAKAN) __________________________________
5. TARIKH LAHIR : ________________ 6. TEMPAT LAHIR : _____________________
7. BANGSA : ______________________ 8. AGAMA : _______________
9. JANTINA : _____________________ 10. WARGANEGARA : ___________________
11. GRED JAWATAN TERKINI : _______________________________________________
12. GELARAN JAWATAN TERKINI : _______________________________________________
13. SKIM PERKHIDMATAN : _______________________________________________
14. GAJI HAKIKI SEBULAN : _______________________________________________
15. TEMPAT BERTUGAS : _______________________________________________
16. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS : _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
17. ALAMAT RUMAH : ___________________________ TEL: ______________
______________________________________________
______________________________________________
18. EMEL RASMI PEGAWAI : _______________________________________________
BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan)
B. 1. NAMA ISTERI / SUAMI :
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
2. NO. KAD PENGENALAN ISTERI / SUAMI :
2.1 (BARU) : ________________________ 2.2 (LAMA) : ___________________
3. NO. PASSPORT/ NO. POLIS/ NO. : TENTERA PASANGAN (JIKA ADA, SILA
NYATAKAN) ___________________________________
4. JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI :
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
5. ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI :
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT – MAKLUMAT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.
________________________ ____________________________
LAMPIRAN C (BPDG34) PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN
GRED DG32 KE GRED DG34 URUSAN TAHUN 2014
JABATAN PELAJARAN NEGERI/BAHAGIAN ______________________
ARAHAN KEPADA CALON
1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR. 2. Sila tandakan ( √ ) di petak yang berkenaan.
3. Tarikh tutup permohonan : ________________
GAMBAR BERUKURAN
PASPORT TERKINI Calon Umum
Calon Pendidikan Islam Calon Bahasa Cina Calon Bahasa Tamil
Sila tandakan √ di petak yang berkenaan
Nyatakan opsyen semasa di maktab : __________________________________
1. MAKLUMAT PERIBADI
1.1 NAMA PENUH (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)
1.2 NO. KAD PENGENALAN LAMA NO. KAD PENGENALAN BARU
-
-1.3 TARIKH LAHIR 1.4 JANTINA Lelaki Perempuan
L P
Hari Bulan Tahun
1.5 BANGSA Melayu Cina India Lain-lain
M C I L
2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
2.1 TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DG29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi)
Hari Bulan Tahun
2.2 TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED C2/DG29 (sertakan salinan surat pengesahan jawatan)
Hari Bulan Tahun
2.3 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32/DG32 (KUP) (sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)
Hari Bulan Tahun
2.4 TARIKH PENEMPATAN KE GRED DG32 (HAKIKI) (sertakan salinan surat penempatan)
Hari Bulan Tahun
2.5 TARAF JAWATAN SEKARANG
TIME BASED HAKIKI
2.6 TARIKH BERSARA WAJIB OPSYEN BERSARA
Hari Bulan Tahun
2.7 KELULUSAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN (sertakan salinan sijil akademik tertinggi)
Untuk Kegunaan Jabatan SPM STPM Diploma Ijazah
2.8 KELULUSAN BAHASA (sertakan salinan sijil)
CINA TAMIL
2.10 KURSUS KEPENGETUAAN NPQH/NPQEL (sertakan salinan sijil) :
Mulai hingga
Untuk Kegunaan Jabatan
3. MAKLUMAT PENGALAMAN MEMEGANG JAWATAN GURU BESAR (SKMB)/PENYELIA/ PENOLONG KANAN/GURU KANAN (SKMB)
3.1 JAWATAN YANG PERNAH DISANDANG
GB GURU BESAR (SKMB) Mulai ________ hingga ________
PK PENOLONG KANAN/GURU
KANAN (SKMB) Mulai ________ hingga ________
PJ PENYELIA DI JPN/PPD* Mulai ________ hingga ________
PEGB PEGAWAI DI JPN/PPD/ BAHAGIAN YANG ADA PENGALAMAN GURU BESAR (SKMB)
Mulai ________ hingga ________
PEGPK PEGAWAI DI JPN/PPD/BAHAGIAN YANG ADA PENGALAMAN
PENOLONG KANAN/GURU KANAN (SKMB)
Mulai ________ hingga ________
3.2 JAWATAN YANG DISANDANG SEKARANG : ___________________________________
GRED JAWATAN _____________________ MULAI ____________ HINGGA ___________ (Tandakan √ di mana berkenaan dan sertakan dokumen sokongan jika berkenaan)
* Potong mana yang tidak berkenaan
3.3 ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG
POSKOD
BANDAR
DAERAH
NEGERI
NO. TELEFON
NO. TELEFON BIMBIT
4. KEMAHIRAN ICT
Tidak tahu menaip/menggunakan komputer.
Tahu menaip/tahu menggunakan komputer.
Tahu menggunakan perisian yang asas seperti Word, Excel dan Power Point.
Boleh menggunakan projector atau LCD.
Boleh membuat troubleshooting/penyelenggaraan komputer.
Tandakan √ mana yang berkaitan.
5. PENGALAMAN BERKHIDMAT DI KAWASAN PEDALAMAN Kurang < 1 tahun
1 hingga < 2 tahun
2 hingga < 3 tahun
3 hingga < 4 tahun
Lebih 4 tahun
Untuk Kegunaan Jabatan
6. Nyatakan ceramah/bengkel/kursus yang telah disertai sebagai Pembentang Kertas Kerja/Penceramah/ Fasilitator semenjak lima tahun kebelakangan.
Bil Tajuk ceramah/bengkel/kursus yang disertai Tarikh, tugas & peringkat 1.
2. 3. 4. 5.
Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan
Untuk Kegunaan Jabatan Nyatakan nama sekolah :
7. Nyatakan sumbangan yang berkaitan dengan mata pelajaran di peringkat sekolah, Pejabat Pelajaran Daerah, Jabatan Pelajaran Negeri dan Kementerian Pelajaran Malaysia semenjak lima tahun kebelakangan. (Contoh : Pemeriksa Kertas, Panel Soalan)
Bil Sumbangan Peringkat
1.
2.
3.
4.
5.
Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan
Untuk Kegunaan Jabatan
8. Nyatakan Buku, Artikel, Jurnal dan Modul yang telah diterbitkan/dibina semenjak lima tahun kebelakangan.
Bil Nama Buku/Bahan Bacaan Yang Telah Diterbitkan Nama Penerbit & Tahun Terbit 1.
2.
3.
4.
5.
Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan
9. Anugerah/Surat Kepujian/Penghargaan yang pernah diterima semenjak lima tahun kebelakangan.
Bil Anugerah/Surat Kepujian/Penghargaan Daripada dan Tahun 1.
2.
3.
4.
5.
Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan
Untuk Kegunaan Jabatan
10. PENGAKUAN PEMOHON
10.1 Saya telah mengisytihar harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002 dan telah diluluskan pada _________________. (Salinan surat kelulusan disertakan)
10.2 Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj.
10.3 Saya sedang dalam pertuduhan atau hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj. 10.4 Bersara pilihan, cuti tanpa gaji, perletakan jawatan
Saya tidak pernah/pernah * diluluskan bersara pilihan sendiri/cuti tanpa gaji di bawah Perintah Am * pada/mulai _____________ hingga ____________. Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/cuti tanpa gaji, pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan * pada/mulai _________ hingga ________
10.6 Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar Institut Penjaman Pendidikan __________________________________ (nyatakan Institusi Pinjaman Pendidikan)
10.7 Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan saya akan dibatalkan.
10.8 Saya sanggup bertukar ke mana-mana sahaja seperti diarahkan.
Ya Tidak
TARIKH : ________________ TANDATANGAN PEMOHON : _____________ * potong mana yang tidak berkenaan
ULASAN KETUA JABATAN
(GB/PENGETUA/PPD/PPB/KS/KPP mengikut tempat bertugas)
S SOKONG TS TIDAK SOKONG
Ulasan :
TANDATANGAN : NAMA :
JAWATAN :