PEMERINTAH KABUPATEN ……. DINAS PENDIDIKAN SD/SMP/SMA ………
Jalan ……… No. .. ………
SURAT DISPENSASI
Berdasarkan surat edaran ... dari ..., pada tanggal ... ... sampai dengan ... ... 2017 ini akan dilaksanakan kegiatan (perkemahan hari pramuka/lomba baris berbaris/jambore nasional) yang harus diwakili oleh siswa, oleh sebab itu, sekolah menunjuk siswa-siswa berikut:
1. ... kelas ... 2. ... kelas ... 3. ... kelas ... 4. ... kelas ... 5. ... kelas ... 6. Dst
untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Berdasarkan hal itu, guru dimohon untuk memberikan dispensasi kepada siswa-siswa yang namanya disebutkan di atas ini.
Demikian surat permohonan dispensasi ini kami sampaikan untuk menjadi perhatian Bapak/Ibu guru agar menjadi maklum.
Terima kasih atas perhatiannya.
Garut, .. ... 2017
Mengetahui,
Kepala sekolah
...,M.Pd NIP. ...
Pembina Pramuka,
..., S.Pd. NIP. ...