Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Kepala Badan Pelayanan Perijinan
Perihal : izin usaha Terpadu ( BPPT )
Pemberantasan hama Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Tempat, tgl lahir : ... Alamat : ... ... (telp) ...
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin usaha pemberantasan hama: Nama : ...
Alamat : ... ... ... Penanggung jawab : ...
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat Ijin Usaha / Surat Ijin Tempat Usaha;
2. Peta lokasi dan alamat perusahaan; 3. Denah dan luas bangunan;
4. Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri atas; nama, jenis kelamin, umur, alamat, pendidikan, jabatan dan uraian tugas;
5. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter untuk tenaga supervisor dan operador atau teknisi;
6. Sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, operator atau teknisi; 7. Daftar pesticida yang digunakan;
8. Daftar peralatan teknis; 9. fasilitas sanitasi;
10.situasi/ denah perusahaan.
...,...
Materai 6000
