BA EVALUASI TEKNIS DAN HARGA

(1)

KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN

KOORDINATOR WILAYAH DIEMPAT LINGKUNGAN PERADILAN

PROPINSINUSA TENGGARA TIMUR

JLN. PERINTIS KEMERDEKAAN Tlp/FAX (0 3 8 0 ) 8 2 7 6 1 1

BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI, TEKNIS DAN HARGA

N o m o r : W 3 -T U N 3 /0 7 /P O K J A -U L P /X I/2 0 1 6

Nama Paket

Lokasi

Nilai HPS

Sumber Dana

Kantor/Satuan Kerja

Tahun Anggaran

: Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran

: KotaKupang

RP. 272.450.000,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Juta Empat

: Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

: APBN

: Pengadilan Tata Usaha Negara Kupang

: 2016

Pada hari ini jumat tanggal Empat bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas Jam : 14.30 Wita,

Pokja ULP Pengadaan Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadilan Tata Usaha Negara Kupang telah

mengadakan Rapat Evaluasi terhadap Penawaran-Penawaran yang masuk untuk Paket sebagaimana

tersebut di atas, dengan hasil sebagai berikut:

1. EVALUASI ADMINISTRASI

Evaluasi administrasi hanya dilakukan pada unsur-unsur yang dievaluasi meliputi

kelengkapan persyaratan yang dipersyaratkan dalam dokumen Pengadaan Peralatan dan

Fasilitas Perkantoran Pengadilan Tata Usaha Negara Kupang sebagai berikut:

A .

HASIL EVALUASI A D M IN IS T R A S I:

1 . E v a lu a s i A d m i n i t r a s i d e n g a n s is t e m g u g u r .

2 . J u m la h D o k u m e n P e n a w a r a n y a n g d ie v a lu a s i : 2 ( D u a ) P e n y e d ia

3 . J u m la h D o k u m e n P e n a w a r a n y a n g m e m e n u h i s y a r a t : 1 ( s a t u ) P e n y e d ia

(2)

N o N a m a P e ru s a h a a n

P

e

m

e

n

u

h

a

n

T

e

r

h

a

d

a

p

P

e

r

s

y

a

r

a

ta

n

s

u

b

s

ta

n

ti

f

Surat P en aw aran Harga

M

e

m

e

n

u

h

i

s

y

a

r

a

t

T

id

a

k

m

e

m

e

n

u

h

i

s

y

a

ra

t

K

e

te

r

a

n

g

a

n

J

a

n

g

k

a

W

a

k

tu

B

e

rl

a

k

u

s

u

ra

t

p

e

n

a

w

a

r

a

n

B

e

rt

a

n

g

a

l

1 2 3 4 5 6 7 8

1 C V . K A R Y A P R IM A X ✓ X

S

T a n g g a l b e r la k u n y a

S u r a t P e n a w a r a n

t e r t u l i s : P e n a w a r a n

in i b e r la k u s e ja k

b a t a s a k h i r

P e m a s u k a n D o k u m e n

P e n a w a r a n s a m p a i

d e n g a n t a n g g a l 3 1

N o D e m b e r 2 0 1 6

s e d a n g k a n b u la n

N o p e m b e r t a h u n

2 0 1 6 t i d a k a d a

t a n g g a l 3 1 h a n y a

s a m p a i t a n g g a l 3 0

N o p e m b e r 2 0 1 6

s e h in g g a t i d a k

m e m e n u h i

p e r s y a r a t a n

( T id a k L u lu s )

2 . C V . S U M B E R REJEKI

V

✓ ✓ X

L U L U S

C a ta ta n /K e te r a n g a n :

*

= Y a

X

= T id a k

K u p a n g , 4 N o p e m b e r 2 0 1 6

P O K J A U L P K O O R D IN A T O R W IL A Y A H D l E M P A T L IN G K U N G A N P E R A D IL A N

P R O P IN S I N U S A T E N G G A R A T I M U R

N O

N A M A

JABATAN

T A N D A T A N G A N

1 2 3 4

1 JO S E P K L A U , S . H . , M . H . K E T U A

^—

~f\L

\

'

2 A G U S T IN A H A W U S E K R E T A R IS

3 J E N I R. K A N A , S .S o s . A N G G O T A

(3)

B . H A S H E V A L U A S I T E K N IS :

E v a lu a s i T e k n is d ila k u k a n t e r h a d a p p e n y e d ia y a n g m e m e n u h i P e r s y a r a t a n A d m i n i s t r a s i ( L u lu s

A d m i n i t r a s i )

unsur-unsur yang dievaluasi dalam Dokumen Teknis meliputi kelengkapan

persyaratan yang dipersyaratkan dalam dokumen Pengadaan Peralatan dan Fasilitas

Perkantoran Pengadilan Tata Usaha Negara Kupang sebagai berikut:

1 . E v a lu a s i T e k n is d e n g a n s is t e m g u g u r .

2 . J u m la h D o k u m e n P e n a w a r a n y a n g d ie v a lu a s i : 1 ( s a t u ) P e n y e d ia

4 . J u m la h D o k u m e n P e n a w a r a n y a n g t i d a k m e m e n u h i s y a r a t :

-N o

N a m a P eru s a h aa n

Syarat Teknis

T

id

a

k

m

e

m

e

n

u

h

i

s v a ra t

K

e

te

ra

n

g

a

n

S p e s if ik a s i T e k n is B a r a n g y a n g d it a w a r k a n T im e S c h d u le /J a n g k a W a k tu P e la k s a n a a n S u ra t D u k u n g a n d a ri D is tr ib u to r b e r m e ta r a i 6 0 0 0 B ro s u r d is te m p e l d a n d it a n d a t a n g a n i P e ru s a h a a n D is tr ib u to r .

F

o

to

c

o

p

y

s

e

rt

if

ik

a

t

Q

u

a

li

ty

m

a

n

a

je

m

e

n

IS

O

9

0

1

T

a

h

u

n

2

0

1

5

M

e

m

e

n

u

h

i

s

y

a

ra

t

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

C V . S U M B E R REJEKI ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ X

L U L U S

C a ta ta n /K e te ra n g a n

✓

= Y a

X

= T id a k

K u p a n g , 4 N o p e m b e r 2 0 1 6

N O

N A M A

JABATAN

1 2 3 4

1 JO S E P K L A U , K E T U A

JM'-2 A G U S T IN A H A W U S E K R E T A R IS

\

D

/

3 J E N I R. K A N A , S .S o s . A N G G O T A

(4)

E v a lu a s i H a r g a d il a k u k a n t e r h a d a p p e n y e d ia y a n g m e m e n u h i P e r s y a r a t a n A d m i n i s t r a s i d a n T e k n is

( L u lu s A d m i n i t r a s i , L u lu s T e k n is )

unsur-unsur yang dievaluasi dalam Harga meliputi kelengkapan

persyaratan yang dipersyaratkan dalam dokumen Pengadaan Peralatan dan Fasilitas

Perkantoran Pengadilan Tata Usaha Negara Kupang sebagai berikut:

1 . E v a lu a s i H a r g a d e n g a n s is t e m g u g u r .

2 . J u m la h D o k u m e n P e n a w a r a n y a n g d ie v a lu a s i : 1 ( s a t u ) P e n y e d ia

4 . J u m la h D o k u m e n P e n a w a r a n y a n g t i d a k m e m e n u h i s y a r a t :

-C . H A S H E V A L U A S i H A R G A :

N o

N a m a P eru s a h aa n

Prosentase (% ) Harga P en aw aran T erh ad ap HPS

K

e

te

ra

n

g

a

n

H

a

r

g

a

P

e

n

a

w

a

r

a

n

T

e

r

k

o

r

e

k

s

i

(R

P

)

%

T

e

rh

a

d

a

p

HP

S

T

id

a

k

G

u

g

u

r

G

u

g

u

r

1

2

3

4

5

6

7

1 C V . S U M B E R REJEKI 2 7 1 . 5 1 3 . 0 0 0 , - 9 9 . 5 6 X L U L U S

C a ta ta n /K e te r a n g a n :

✓

= Y a

X

= T id a k

K u p a n g , 4 N o p e m b e r 2 0 1 6

N O

N A M A

JABATAN

1

2

3

4

1

JO S E P K L A U , S . H . , M . H . K E T U A

^

—'

\ 5

*

2

A G U S T IN A H A W U S E K R E T A R IS

--- ---^

11

<r'

1/

y

3

JENI R. KANA, S.Sos.

A N G G O T A

_