10. k0.Pik Remaja.13.Final

(1)

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK PIK REMAJA/MAHASISWA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

A. A. Database Kelompo PIK R

Database Kelompo PIK R/M

/M

Tahun

: ……….: ……….

_Kode

_{Kode Wilayah}

_Wilayah

Provinsi

: ……….: ……….

Kabupaten

: ……….: ……….

Kecamatan

: ……….: ……….

Desa/Kelurahan

: ……….: ……….

Telepon/HP

: ……….: ……….

Fax

: ……….: ……….

Email

: ……….: ……….

Nama Kelompok PK !/"

: ……….: ……….

#

#a

assiis

s

$

$%

% &

&e

ek

ko

olla

ah

h

'

'm

mu

um

m//(

()

)a

am

ma

a

*%

*% Per)uruan

Per)uruan Tin))i

Tin))i

+%

+% ,r)anisasi

,r)anisasi Kea)amaan-

Kea)amaan-.%

.% &"/,r)anis

&"/,r)anisasi

asi Kepemudaan

Kepemudaan

T

Ta

ah

ha

ap

pa

an

n

K

Ke

ello

om

mp

po

ok

k

0

0 $

$%

%

T

Tu

um

mb

bu

uh

h

*

*%% T

Te

e)

)a

ak

k

+

+%% T

Te

e)

)a

arr

Nama emba)a Pembina

: ……….: ……….

(lamat len)kap termas

(lamat len)kap termasuk !T dan !W

uk !T dan !W

: ……….: ……….

!.

P"

P"o#

o#$l O

$l O"%

"%a&$

a&$sa

sas$ K

s$ Kel

elom

ompo

po PI

 PIK R/

K R/M

M

N

No

o..

JJa

ab

ba

atta

a&

&

JJ'

'm

mlla

a(

(

$ $ ** ++

$

P

Pe

em

mb

biin

na

a

o

orra

an

n)

)

*

K

Ke

ettu

ua

a

o

orra

an

n)

)

+

P

Pe

en

na

an

n)

))

)u

un

n)

)

11a

a2

2a

ab

b

(

(d

dm

miin

niissttrra

assii

o

orra

an

n)

)

.

P

Pe

en

na

an

n)

))

)u

un

n)

)

11a

a2

2a

ab

b

Prro

P

o)

)rra

am

m/

/

K

Ke

e)

)iia

atta

an

n

o

orra

an

n)

)



a

ak

kii33lla

ak

kii

P

Pe

erre

em

mp

pu

ua

an

n

4

4 P

Pe

en

nd

diid

diik

k

sse

eb

ba

ay

ya

a

o

orra

an

n)

)

5

5 K

Ko

on

nsse

ello

or

r

sse

eb

ba

ay

ya

a

o

orra

an

n)

)

6

6 P

Pe

en

nd

diid

diik

k

sse

eb

ba

ay

ya

a

tte

errlla

attiih

h

o

orra

an

n)

)

7

7 P

Pe

en

nd

diid

diik

k

sse

eb

ba

ay

ya

a

#

#e

ellu

um

m

tte

errlla

attiih

h

o

orra

an

n)

)

8

8 K

Ko

on

nsse

ello

or

r

sse

eb

ba

ay

ya

a

tte

errlla

attiih

h

o

orra

an

n)

)

)..

M

Ma

ate

te"$

"$ *

*a

a& S

& Sa

a"a

"a&a

&a

N

No

o..

JJe

e&

&$$s

s

M

Ma

atte

e""$

$

*

*a

a&

&

S

Sa

a""a

a&

&a

a

A

A*

*a

a

T

T$$*

*a

a



A

A*

*a

a

JJ'

'm

mlla

a(

(

$

$ ** ++ .. 44

$

&

&e

ek

kssu

ua

alliitta

ass

#

#u

uk

ku

u

*

N

Na

ap

p99a

a

#

#u

uk

ku

u

+

H

H:

:

d

da

an

n

(

(D

D&

&

#

#u

uk

ku

u

.

P

Pe

en

nd

de

e2

2a

assa

aa

an

n

'

'ssiia

a

K

Ka

a2

2iin

n

#

#u

uk

ku

u

4

4 K

Ke

ette

erra

am

mp

piilla

an

n

H

Hiid

du

up

p

#

#u

uk

ku

u

5

5 (:( ;(udio

(:( ;(udio :isual (i

:isual (id<

d<

#uku

6

6 P

Pa

an

nd

du

ua

an

n

PK

P

K

!

!//"

"

#

#u

uk

ku

u

7

7 "ateri P&/K&

"ateri P&/K&

8

8 "

"a

atte

erri

i



a

aiin

nn

ny

ya

a

&

&e

ett

$=

!uan) Khusus

$$

Papan Nama

$*

Perpustakaan

$+

&arana ainnya

K/O/PIK

REMAJA/+

,

K/O/PIK

R/M/+-K/O/PIK R/M/+-

$% PPK#/Pet$% PPK#/Petu)as K# u)as K# KecamatanKecamatan *% (!&P

(2)

D. P"o#$l K'al$tas PIK R/M

No.

)$"$$"$

ta(apa&

PIK

R/M

0a

T$*a

1+2 132 1-2 142

I. MATERI KHUSUS 0ANG DIKUASAI PENGELOLA

$ 7 Fun)si Keluar)a

* Pende2asaan 'sia Perka2inan + Triad K!!

. Keterampilan hidup ;li>e skill< 4 Keterampilan advokasi dan KE

5 Pen)emban)an "ateri &esuai den)an Kebutuhan PK !/" ;"isal 0 ?ender<

II. KEGIATAN 0ANG DILAKUKAN

$ Ke)iatan dilakukan di tempat PK !/"

* Ke)iatan dilakukan dalam bentuk penyadaran ?EN!E ;KE< di tempat PK !/" + "en))unakan media cetak/elektronik

. "en))unakan pencatatan dan pelaporan sesuai den)an >ormulir panduan PK !/" 4 Ke)iatan dilakukan di luar PK !/"

5 Ke)iatan dilakukan dalam bentuk penyadaran K!! ;KE< di luar PK !/"

b%

d% e% >%

i% &osialisasi ?EN!E ba)i calon pen)antin

Pemberian in>ormasi ?EN!E melalui mobil unit peneran)an

6 "elakukan konselin) ?EN!E melalui sms- telephone- tatap muka dan surat menyurat 7 "elakukan advokasi dan promosi PK !/" untuk men)emban)kan @arin)an pelayanan 8 "elakukan ke)iatan yan) dapat menarik minat rema@a

b% #edah >ilm

d% e% >%

h%

@% _{Presentasi pen)alaman ke)iatan K!! pada PK !ema@a yan) baru dibentuk} a% &osialisasi dan dialo) interakti> ?EN!E melalui radio/T:

Press )atherin)

c% Pemberian in>ormasi ?EN!E oleh pendidik sebaya kepada rema@a ;seperti di pasar- @alanan- sekolah- mas@id- )ere@a- vihara- ban@ar dll<

&eminar ?EN!E

!oad sho2 ke sekolah- mes@id- )ere@a- vihara- b an@ar dan lain3lain Promosi K!! melalui T:- !adio- &urat Kabar- "a@alah

)% Pemberian n>ormasi ?EN!E dalam momentum strate)is ;pentas seni- hari3hari besar nasional dan daerah- hari keluar)a nasional- hari rema@a- hari anti narkoba-hari (D&- kemah #hakti Pramuka- dan )erakan pen)hi@auan<

h% Diskusi anti kekerasan dalam rumah tan))a

@%

a% Pendampin)an kepada rema@a penyalah)unaan N(PA(- hamil di luar nikah dan H: positi>

c% Pelatihan penyiapan karir ;membuat lamaran peker@aan- kursus bahasa in))ris-bro2sin) internet- dll

intas alam/out bound

#imbin)an bela@ar ;sis2a &TP dan &T(<

Pendataan !ema@a yan) men)alami resiko T!(D K!! ;kehamilan yan) tidak diin)inkan- penyalah)unaan N(PA(- H: positi><

)% &tudi bandin)

Ke)iatan ekonomi produkti> ;peternakan- pertanian- men@ahit- 2arun) )aul-sembako- rental computer- pemberian les privat- pembuatan pin- salon dll< i% ,lahra)a ;@alan santai- )erak @alan- bola volley- basket- senam< dan kesenian

(3)

No.

)$"$$"$

ta(apa&

PIK

R/M

0a

T$*a

1+2 132 1-2 142

k%

l% Ka@ian slam

m% _{Pemberian pen)har)aan kepada pendidik sebaya dan konselor sebaya%} n% 1ambore PK !/"

Pelayanan pemeriksaan )i)i dan konsultasi kecantikan nte)rasi ke)iatan PK !/" den)an pelayanan dasar B%

III. SARANA PRASARANA DAN SDM

Sa"a&a P"asa"a&a

$ !uan) khusus ;sekretariat dan pertemuan< * Papan nama

+ &truktur pen)urus Pembina b%

d%

. okasi ;mudah diakses dan disukai rema@a<

4 1arin)an kemitraan pelayanan medis dan non medis 5 Hotline/sms konselin)

6 Perpustakaan

SDM

J'mla(

7

8 1umlah Konselor sebaya yan) sudah dilatih materi pen)etahuan dasar konselin)

No.

)$"$$"$

ta(apa&

PIK

R/M

0a

T$*a

1+2 132 1-2 142

I5. JARINGAN DAN KEMITRAAN

$ 1arin)an den)an

b%

?uru3)uru sekolah d% Pen)elola PK !/" lain e% Dan lain3lain

* ,r)anisasi nduk ;Pembina PK !/"<

)atata& 6 Lapo"a& $&$ *$se"a(a& epa*a PLK! selambatlambat&7a ta&%%al - Ja&'a"$

88888898888888.

Ket'a Kelompo PIK R/M ...

188888888888..2

(neka lomba ;pidato- drum band- band- lukis- karaoke- karikatur- seni islami-cerdas cermat- bedah kasus<

o% p%

Pen)elola PK !/" mempunyai akses dan @arin)an internet ;@arin)an tidak harus di dalam PK !/"< atau PK !/" telah memiliki @arin)an internet sendiri

a%

Ketua

c% Penan))un)@a2ab administrasi Penan))un)@a2ab pro)ram/ke)iatan

1umlah Pendidik sebaya yan) sudah dilatih/orientasi tentan) substansi pro)ram ?enre ;7 Fun)si Keluar)a- Pende2asaan 'sia Perka2inan- T!(D K!! dan Keterampilan hidup<

a% Kelompok rema@a sebaya ,ran) tua

(4)

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK PIK REMAJA/MAHASISWA

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

A. Database Kelompo PIK Rema:a

Tahun

0 *=$+

Kode

Wilayah

Provinsi

0 &umatera

&elatan

Kabupaten

0 Kota

Palemban)

Kecamatan

0 lir

Timur



Desa/Kelurahan

0 &un)ai Pan)eran

Telepon/HP

0 =746$*$$$==8

Fax

0

3 Email

0 pikrema@aCceriayahoo%com

Nama Kelompok PK !/"

0 PK !/" E!(

#asis

&ekolah

'mum/()ama

*% Per)uruan Tin))i

+% ,r)anisasi

Kea)amaan-.% &"/,r)anisasi Kepemudaan

Tahapan

Kelompok

0 $%

Tumbuh

*% Te)ak

+% Te)ar

Nama emba)a Pembina

0 #PPK# Palemban)

(lamat len)kap termasuk !T dan !W

0 1l% (% ani 7= !T ==$/!W ==$

!.

P"o#$l O"%a&$sas$ Kelompo PIK R/M

No.

Jabata&

J'mla(

$ * +

$

Pembina

$

oran)

*

Ketua

$

oran)

+

Penan))un)

1a2ab

(dministrasi

$

oran)

.

Penan))un)

1a2ab

Pro)ram/

Ke)iatan

$

oran)

aki3laki

Perempuan

4 Pendidik

sebaya

6

5 oran)

5 Konselor

sebaya

$

oran)

6 Pendidik

sebaya

terlatih

*

$

oran)

7 Pendidik

sebaya

#elum

terlatih

4

4 oran)

8 Konselor

sebaya

terlatih

$

oran)

).

Mate"$ *a& Sa"a&a

No.

Je&$s

Mate"$

*a&

Sa"a&a

A*a

T$*a

A*a

J'mla(

$ * + . 4

$

&eksualitas

;

#uku

*

Nap9a

_;

#uku

+

H: dan (D&

;

#uku

.

Pende2asaan 'sia Ka2in

_;

#uku

4 Keterampilan Hidup

;

#uku

5 (:( ;(udio :isual (id<

_;

#uku

6 Panduan PK !/"

;

#uku

7 "ateri P&/K&

;

8 "ateri ainnya

;

&et

$=

!uan) Khusus

;

$$

Papan Nama

_;

$*

Perpustakaan

;

$+

&arana ainnya

;

√ $% PPK#/Petu)as K# Kecamatan *% (!&P 1 1 6 1 6 7 1 1 6 7 1 1 6 7 1 0 5 0 5 1 0 1 1

(5)

K/O/PIKR/M/+-D.

P"o#$l K'al$tas PIK R/M

No.

)$"$$"$

ta(apa&

PIK

R/M

0a

T$*a

1+2 132 1-2 142

I. MATERI KHUSUS 0ANG DIKUASAI PENGELOLA

$ 7 Fun)si Keluar)a

;

* Pende2asaan 'sia Perka2inan

;

+ Triad K!!

;

. Keterampilan hidup ;li>e skill<

;

4 Keterampilan advokasi dan KE

;

5 Pen)emban)an "ateri &esuai den)an Kebutuhan PK !/" ;"isal 0 ?ender<

;

II. KEGIATAN 0ANG DILAKUKAN

$ Ke)iatan dilakukan di tempat PK !/"

;

* Ke)iatan dilakukan dalam bentuk penyadaran ?EN!E ;KE< di tempat PK !/"

;

+ "en))unakan media cetak/elektronik

;

. "en))unakan pencatatan dan pelaporan sesuai den)an >ormulir panduan PK !/"

;

4 Ke)iatan dilakukan di luar PK !/"

;

5 Ke)iatan dilakukan dalam bentuk penyadaran K!! ;KE< di luar PK !/"

;

b%

;

d%

;

e%

;

>%

;

i% &osialisasi ?EN!E ba)i calon pen)antin

;

Pemberian in>ormasi ?EN!E melalui mobil unit peneran)an

;

6 "elakukan konselin) ?EN!E melalui sms- telephone- tatap muka dan surat menyurat

;

7 "elakukan advokasi dan promosi PK !/" untuk men)emban)kan @arin)an pelayanan

;

8 "elakukan ke)iatan yan) dapat menarik minat rema@a

;

b% #edah >ilm

;

d%

;

e%

;

>%

;

h%

;

@% _{Presentasi pen)alaman ke)iatan K!! pada PK !ema@a yan) baru dibentuk}

_;

a% &osialisasi dan dialo) interakti> ?EN!E melalui radio/T:

Press )atherin)

c% Pemberian in>ormasi ?EN!E oleh pendidik sebaya kepada rema@a ;seperti di pasar- @alanan- sekolah- mas@id- )ere@a- vihara- ban@ar dll<

&eminar ?EN!E

!oad sho2 ke sekolah- mes@id- )ere@a- vihara- b an@ar dan lain3lain Promosi K!! melalui T:- !adio- &urat Kabar- "a@alah

)% Pemberian n>ormasi ?EN!E dalam momentum strate)is ;pentas seni- hari3hari besar nasional dan daerah- hari keluar)a nasional- hari rema@a- hari anti narkoba-hari (D&- kemah #hakti Pramuka- dan )erakan pen)hi@auan<

h% Diskusi anti kekerasan dalam rumah tan))a

@%

a% Pendampin)an kepada rema@a penyalah)unaan N(PA(- hamil di luar nikah dan H: positi>

c% Pelatihan penyiapan karir ;membuat lamaran peker@aan- kursus bahasa in))ris-bro2sin) internet- dll

intas alam/out bound

#imbin)an bela@ar ;sis2a &TP dan &T(<

Pendataan !ema@a yan) men)alami resiko T!(D K!! ;kehamilan yan) tidak diin)inkan- penyalah)unaan N(PA(- H: positi><

)% &tudi bandin)

Ke)iatan ekonomi produkti> ;peternakan- pertanian- men@ahit- 2arun) )aul-sembako- rental computer- pemberian les privat- pembuatan pin- salon dll< i% ,lahra)a ;@alan santai- )erak @alan- bola volley- basket- senam< dan kesenian

(6)

k%

_;

l% Ka@ian slam

;

m% _{Pemberian pen)har)aan kepada pendidik sebaya dan konselor sebaya%}

_;

n% 1ambore PK !/"

;

Pelayanan pemeriksaan )i)i dan konsultasi kecantikan

;

nte)rasi ke)iatan PK !/" den)an pelayanan dasar

;

B%

;

III. SARANA PRASARANA DAN SDM

Sa"a&a P"asa"a&a

$ !uan) khusus ;sekretariat dan pertemuan<

;

* Papan nama

;

+ &truktur pen)urus Pembina

;

b%

;

d%

;

. okasi ;mudah diakses dan disukai rema@a<

;

4 1arin)an kemitraan pelayanan medis dan non medis

;

5 Hotline/sms konselin)

;

6 Perpustakaan

;

SDM

J'mla(

7

-8 1umlah Konselor sebaya yan) sudah dilatih materi pen)etahuan dasar konselin)

3 No.

)$"$$"$

ta(apa&

PIK

R/M

0a

T$*a

1+2 132 1-2 142

I5. JARINGAN DAN KEMITRAAN

$ 1arin)an den)an

;

b%

;

?uru3)uru sekolah

;

d% Pen)elola PK !/" lain

;

e% Dan lain3lain

;

* ,r)anisasi nduk ;Pembina PK !/"<

;

)atata& 6 Lapo"a& $&$ *$se"a(a& epa*a PLK! selambatlambat&7a ta&%%al - Ja&'a"$

Palemba&%9 + Ja&'a"$

3,+-Ket'a Kelompo PIK R/M )ERIA

1D$&o D'lma"t$&2

(neka lomba ;pidato- drum band- band- lukis- karaoke- karikatur- seni islami-cerdas cermat- bedah kasus<

o% p%

Pen)elola PK !/" mempunyai akses dan @arin)an internet ;@arin)an tidak harus di dalam PK !/"< atau PK !/" telah memiliki @arin)an internet sendiri

a%

Ketua

c% Penan))un)@a2ab administrasi Penan))un)@a2ab pro)ram/ke)iatan

1umlah Pendidik sebaya yan) sudah dilatih/orientasi tentan) substansi pro)ram ?enre ;7 Fun)si Keluar)a- Pende2asaan 'sia Perka2inan- T!(D K!! dan Keterampilan hidup<

a% Kelompok rema@a sebaya ,ran) tua

(7)

Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/PIK R/M/13 A. Database Kelompok PIK R/M

1. Tahun : Diisi dengan tahun pengisian K/0/PIK R/M/13

. P!o"insi :

3. Kabupaten :

#. Ke$amatan :

%. Desa/Kelu!ahan :

&. Telepon/'P : Diisi dengan nomo! telepon/hp (ang dapat dihubungi ). *a+ : Diisi dengan nomo! ,a+ (ang dapat dihubungi -ika ada

. mail : Diisi dengan alamat email kelompok PIK R/M (ang masih akti, . ama Kelompok PIK R/M : Diisi dengan nama kelompok PIK R/M

10. 2asis : Pilih salah satu dan $a!a melingka!i pada nomo! (ang dipilih

11. Tahapan Kelompok :

1. ama embaga Pembina : Diisi dengan nama lembaga (ang membina kelompok PIK Rema-a 13. : Diisi dengan alamat PIK Rema-a dan lengkap men$antumkan RT dan R4

2. P!o,il 5!ganisasi Kelompok PIK R/M

1. o Kolom 1 : omo! u!ut (ang telah te!sedia

. 6abatan Kolom  : 2e!isi -abatan dalam st!uktu! o!ganisasi PIK R/M

3. 6umlah Kolom 3 : Diisi dengan -umlah pe-abat (ang men-abat dalam o!ganisasi PIK R/M 7pada kolom 8 9 Kolom aki9aki : Diisi dengan -umlah laki9laki (ang men-abat dalam o!ganisasi PIK R/M 7pada kolom 8 9 Kolom Pe!empuan : Diisi dengan -umlah pe!empuan (ang men-abat dalam o!ganisasi PIK R/M 7pada kolom 8 

;. Mate!i dan <a!ana

1. o Kolom 1 : omo! u!ut (ang telah te!sedia

. 6enis Mate!i dan <a!ana Kolom  : 2e!isi -enis mate!i dan sa!ana (ang te!sedia pada kelompok PIK R/M

3. Ada Kolom 3 : Diisi dengan tanda $entang 7=8 -ika te!sedia -enis mate!i dan sa!ana pada kelompok PIK R/M #. Tidak ada Kolom # : Diisi dengan tanda $entang 7=8 -ika tidak -enis mate!i dan sa!ana pada kelompok PIK R/M te!sedia

%. 6umlah Kolom% :

D. P!o,il Kualitas PIK R/M

1. o. Kolom 1 : 2e!isi nomo! u!ut (ang telah te!sedia

. ;i!i9$i!i tahapan PIK R/M Kolom  : 2e!isi $i!i9$i!i tahapan PIK R/M be!dasa!kan # aspek (aitu: I. Mate!i dan Isi Pesan

II. Kegiatan >ang Dilakukan III. <a!ana P!asa!ana dan <DM I?. 6a!ingan dan Kemit!aan

Kolom 3 : Diisi dengan tanda $entang7=8 -ika $i!i9$i!i te!sebut sesuai kelompok PIK R/M Kolom # : Diisi dengan tanda $entang 7=8 -ika $i!i9$i!i te!sebut tidak sesuai kelompok PIK R/M

Diisi nama P!o"insi dengan hu!u, $etak dan untuk kode P!o"insi diisi oleh PPK2 sesuai dengan kode Kemendag!i

Diisi nama Kabupaten/Kota dengan hu!u, $etak dan untuk kode Kabupaten/Kota diisi oleh PPK2 sesuai dengan kode Kemendag!i

Diisi nama Ke$amatan dengan hu!u, $etak dan untuk kode Ke$amatan diisi oleh PPK2 sesuai dengan kode Kemendag!i

Diisi nama Desa/Kelu!ahan dengan hu!u, $etak dan untuk kode Desa/Kelu!ahan diisi oleh PPK2 sesuai dengan kode Kemendag!i

Pilih salah satu tahapan kelompok PIK Rema-a dengan membe!i tanda $entang 7=8 pada k otak Tumbuh@ Tegak atau Tega! sesuai dengan tahapan kelompok PIK Rema-a

Alamat lengkap te!masuk RT dan R4

6ika te!sedia -enis mate!i dan sa!ana maka kolom # diisi dengan -umlah mate!i dan sa!ana (ang dimiliki