Buku Indikator Mutu New 2

(1)

BAB I INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

Indikator Mutu RS. Amal Sehat Wonogiri terdiri atas 5 Indikator Mutu yaitu :

1;

Indikator Mutu Klinis

1.1;

Assesment pasien

1.2;

Pelayanan laboratorium

1.3;

Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

1.4;

Prosedur bedah

1.5;

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

1.6;

Kesalahan pengobatan dan KNC

1.7;

Anesthesi dan penggunaan sedasi

1.8;

Penggunaan darah dan produk darah

1.9;

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

1.10;

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan

2;

Indikator Mutu Manajemen

2.1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien 2.2 Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang –undangan

2.4;

Manajemen resiko

2.4 Manajemen penggunaan sumber daya 2.5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 2.6 Harapan dan kepuasan staf

2.7 Demografi pasien dan diagnosis klinis 2.8 Manajemen keuangan

2.9 Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

3;

Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien 3.1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar 3.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif

3.3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai

3.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

3.5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

3.6;

Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

(2)

BAB II

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Indikator Mutu Unit Pelayanan RS. Amal Sehat Wonogiri adalah sebagai berikut :

2.1;

Pelayanan Medis

2.1.1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

2.2;

Keperawatan

2.2.1;

Angka decubitus

2.2.2;

Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

2.2.3;

Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

2.3;

Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2.3.1;

Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2.3.2;

Dilakukannya TRIAGE di IGD

2.3.3;

Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

2.4;

Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

2.4.1;

Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum

2.4.2;

Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

2.5;

Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

2.5.1;

Pertolongan Persalinan Melalui SC

2.5.2;

Kejadian kematian ibu karena Eklamsia

2.5.3;

Kejadian kematian ibu karena perdarahan

2.5.4;

Kejadian kematian ibu karena Sepsis

2.5.5;

Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

2.5.6;

Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

2.5.7;

Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

2.6;

Instalasi Kamar Operasi (IKO)

2.6.1;

Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam

2.6.2;

Pengisian marking site bedah

2.6.3;

Kejadian kematian di meja operasi

2.6.4;

Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

2.6.5;

Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube

(3)

2.6.7;

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

2.6.8;

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

2.6.9;

Pengisian lembar check in, time out, check out bedah

2.7;

Instalasi Rawat Inap (IRI)

2.7.1;

Kejadian pulang paksa

2.7.2;

Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung

2.7.3;

Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia

2.7.4;

Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit

2.7.5;

Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang

2.8;

Instalasi High Care Unit (HCU)

2.8.1;

Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam

2.8.2;

Terlayaninya pasien masuk HCU

2.9;

Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

2.9.1;

Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram

2.10;

Instalasi Rekam Medis

2.10.1;

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

2.10.2;

Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan

2.10.3;

Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap

2.10.4;

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

2.10.5;

Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

2.10.6;

Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

2.11;

Instalasi Farmasi

2.11.1;

Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

2.11.2;

Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

2.11.3;

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

2.11.4;

Kejadian stok obat esensial kosong

2.12;

Instalasi Laboratorium

2.12.1;

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

2.12.2;

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi

2.13;

Instalasi Radiologi

(4)

2.14;

Instalasi Gizi

2.14.1;

Tidak adanya kesalahan pemberian diet

2.14.2;

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

2.14.3;

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

2.14.4;

Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

2.15;

Bagian Keuangan

2.15.1;

Cost recovery

2.15.2;

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

2.15.3;

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

2.15.4;

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

2.15.5;

Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

2.16 Bagian Administrasi & Kesekretariatan 2.16.1 Urusan HRD/ Kepegawaian

2.16.1.1 Persentase kehadiran absensi kerja 2.16.1.2 Persentase kehadiran LSI

2.16.1.3 Persentase kehadiran Kajian Rabu

2.16.1.4 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 2.16.1.5 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

2.16.1.6 Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai 2.16.2 Urusan Tata Usaha

2.16.2.1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 2.16.2.2 Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja 2.16.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

2.16.3.1 Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)

2.16.4 Urusan Humas dan Informasi

2.16.4.1 Survey kepuasan pelanggan IGD 2.16.4.2 Survey kepuasan pelanggan IRJ 2.16.4.3 Survey kepuasan pelanggan IRI 2.16.4.4 Survey kepuasan pelanggan IKO 2.16.4.5 Survey kepuasan pelanggan IKB 2.16.4.6 Survey kepuasan pelanggan HCU 2.16.4.7 Survey kepuasan pelanggan KBRT 2.16.4.8 Survey kepuasan pelanggan Radiologi 2.16.4.9 Survey kepuasan pelanggan Farmasi

2.16.4.10;

Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

2.17;

Bagian Umum dan Rumah Tangga

(5)

2.17.1.1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 2.17.2 Unit Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (UPSRS)

2.17.2.1 Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi 2.17.2.2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat

2.17.3 Unit Keamanan & Kendaraan 2.17.3.1 Security

2.17.3.1.1 Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam 2.17.3.2 Driver

-2.17.3.3 Parkir

2.17.3.3.1 Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir 2.17.4 Unit Rumah Tangga (URT)

2.17.4.1 Pramuhusada & Kebun

-2.17.4.2 Linen

2.17.4.2.1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang

2.17.4.2.2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 2.17.4.3 Pengelolaan Limbah

2.17.4.3.1 Baku mutu limbah cair 2.18 EDP/ IT

2.18.1 Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM 2.19 Komite PPI

2.19.1 Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih

2.19.2 Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit 2.19.3 Angka kejadian ISK

2.19.4 Angka kejadian infeksi jarum infuse 2.19.5 Angka kejadian ILO

2.19.6 Survey kepatuhan hand hygiene 2.20 KPRS

2.20.1 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian 2.20.2 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

2.20.3 Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 2.20.4 Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 2.20.5 Insiden kesalahan transfusi

2.21;

Tim DOTS

(6)

2.22 K3RS

2.22.1 Tersedia APD Di Setiap Instalasi

BAB III

TARGET INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

NO INDIKATOR MUTU TARGET

1 Pelayanan Medis

a; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan

S-BAR dan TBAK 100 %

2 Keperawatan

a;

Angka decubitus 0%

b;

Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan

S-BAR dan TBAK 100%

c;

Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan

S-BAR dan TBAK 100%

3 Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a;

Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) ≤ 2 perseribu

b;

Pelaksanaan TRIAGE di IGD 100 %

c;

≤ 5 menit terlayani setelah pasien

datang 4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

a;

Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum ≤ 60 menit

b;

Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis ≤ 60 menit 5 Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

a;

Pertolongan Persalinan Melalui SC ≤ 100%

b;

Kejadian kematian ibu karena Eklamsia pre-eklampsia < 30%

c;

Kejadian kematian ibu karena perdarahan Pendarahan < 1%

d;

Kejadian kematian ibu karena Sepsis sepsis < 0,2%

e;

Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 100%

f;

Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam 100%

(7)

g;

Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam 100% 6 Instalasi Kamar Operasi (IKO)

a;

Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 100 %

b;

Pengisian marking site bedah 100 %

c;

Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1 %

d;

Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi ≤ 100 %

e;

Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah

Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube ≤ 6%

f;

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 0 %

g;

Tidak adanya kejadian operasi salah orang 0 %

h;

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 0 %

i;

Pengisian lembar check in, time out, check out bedah 100 % 7 Instalasi Rawat Inap (IRI)

a;

Kejadian pulang paksa ≤ 5 %

b;

Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung 100 %

c;

Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia 100 %

d;

Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien

tiba di rumah sakit 100 %

e;

Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang 100 % 8 Instalasi High Care Unit (HCU)

a;

Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang

Sama < 72 Jam ≤ 3%

b;

Terlayaninya pasien masuk HCU 100 %

9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

a;

Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram 100 % 10 Instalasi Rekam Medis

a;

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 100 %

b;

Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Rerata ≤ 10 menit

c;

Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Rerata ≤ 15 menit

d;

Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang

Jelas 100 %

e;

Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 100 %

f;

Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Ada 11 Instalasi Farmasi

a;

Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD 0%

b;

Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 90 %

c;

Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit 90 %

(8)

d;

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 0 %

e;

Kejadian stok obat esensial kosong 0 %

12 Instalasi Laboratorium

a;

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium 0 %

b;

Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi 100 %

13 Instalasi Radiologi

a;

Angka Reject Hasil Rontgen ≤ 2%

14 Instalasi Gizi

a;

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100 %

b;

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %

c;

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≥ 20 %

d;

Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi

Rawat Inap 100 %

15 Bagian Keuangan

a;

Cost recovery >40 %

b;

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%

c;

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat

inap < 2 jam

d;

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan

waktu 100 %

e;

Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS 100 % 16 Admnistrasi & Kesekretariatan

HRD/ Kepegawaian

a;

Persentase kehadiran absensi kerja 100 %

b;

Persentase kehadiran LSI 100 %

c;

Persentase kehadiran Kajian Rabu 100 %

d;

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 %

e;

Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100 %

f;

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai 100 % Urusan Tata Usaha

a;

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 100 %

b;

Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja 100 % Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a;

Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)

(9)

Urusan Humas dan Informasi

a;

Survey kepuasan pelanggan IGD ≥ 70 %

b;

Survey kepuasan pelanggan IRJ ≥ 90 %

c;

Survey kepuasan pelanggan IRI ≥ 90 %

d;

Survey kepuasan pelanggan IKO > 80%

e;

Survey kepuasan pelanggan IKB > 80%

f;

Survey kepuasan pelanggan HCU > 80%

g;

Survey kepuasan pelanggan KBRT > 80%

h;

Survey kepuasan pelanggan Radiologi > 80%

i;

Survey kepuasan pelanggan Farmasi > 80%

j;

Survey kepuasan pelanggan Laboratorium > 80% 17 Bagian Umum dan Rumah Tangga

Bagian Umum

a;

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat > 80% UPSRS

a;

Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi 80 %

b;

Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %

UKK Security

a;

Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam 100 % Driver

-Parkir

a;

Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir 0 % Unit Rumah Tangga (URT)

Pramuhusada & Kebun

-Linen

a;

Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %

b;

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 % Pengelolaan Limbah

(10)

18 EDP/ IT

a;

Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM 100%

19 PPI

a;

Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih 75 %

b;

Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit 75%

c;

Angka kejadian ISK 20,05 permil

d;

Angka kejadian infeksi jarum infuse 25,05 permil

e;

Angka kejadian ILO ≤ 1,55 %

f;

Survey kepatuhan hand hygiene 100 %

20 KPRS

a;

Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/

Kematian 0 %

b;

Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas 100 %

c;

Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 100 %

d;

Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 100 %

e;

Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh 100 %

f;

Insiden kesalahan transfusi 0 %

21 Tim DOTS

a;

Persentase angka kesembuhan pasien TBC 100 %

22 K3RS

(11)

BAB IV

INDIKATOR MUTU UTAMA RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

INDIKATOR MUTU KLINIS Assesment pasien

Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Pelayanan laboratorium

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Angka reject hasil rontgen Prosedur bedah

Pertolongan persalinan melalui SC Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Peresepan Aspirin pada pasien AMI yang akan pulang Kesalahan pengobatan dan KNC

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet Anesthesi dan penggunaan sedasi

Komplikasi Anesthesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia endotracheal tube

Penggunaan darah dan produk darah

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan

Angka Kejadian ILO

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien Kejadian stok Obat essensial kosong

Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang – undangan Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 Manajemen resiko

(12)

Angka kematian Ibu karena perdarahan Manajemen penggunaan sumber daya

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Survey kepuasan pelanggan Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai Demografi pasien dan diagnosis klinis

Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Manajemen keuangan

Cost Recovery

Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas Meningkatkan komunikasi yang efektif

Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Pengisian lembar check in, time out, check out

Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan Survey kepatuhan hand hygiene

Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

(13)

BAB V

KAMUS INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

5.1; PELAYANAN MEDIS

1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR

Judul Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tipe Indikator _{Struktur Proses Hasil} Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medik Definisi Operasional

Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media

telekomunikasi Frekuensi Pengumpulan

Data Tiap bulan

Periode Analisa Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter umum kepada spesialis yang melakukan komunikasi efektif S-BAR Denominator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter

umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data Sampel rekam medik

Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpul data Kasie pelayanan medik

5.2; KEPERAWATAN

(14)

1; Angka decubitus

Judul Angka decubitus

Ruang Lingkup Manajemen resiko

Dimensi Mutu Keselamatan pasien Struktur Proses Hasil Tujuan

Tergambarnya ketelitian assessment terhadap pasien resiko dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko dekubitus

Definisi Operasional

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat Frekuensi Pengumpulan

Data Tiap bulan

Numerator Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus selama satu bulan

Denominator Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan

Sumber Data Sensus harian

Standar 0 %

Penanggung jawab

Pengumpul data Kasie keperawatan

2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

Judul Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan informasi rekam medik

Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media

Data Tiap bulan

Numerator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR Denominator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat

kepada dokter ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data Sampel

Standar 100 %

Penanggung jawab

3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

Judul Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

√

(15)

Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab bidan dalam kelengkapan informasi rekam medik

Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media

Data Tiap bulan

Numerator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR Denominator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan

kepada dokter ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data Sampel

Standar 100 %

Penanggung jawab

5.3; PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Judul Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Struktur Proses Hasil

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang

Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan Periode Analisa Tiga bulan

Nomerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang

Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data Rekam Medik

Standar ≤ 2 perseribu

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat

2; Dilakukannya TRIAGE di IGD

Judul Pelaksanaan TRIAGE di IGD

Ruang Lingkup Assesmen pasien

Dimensi Mutu Keefektifan dan keselamatan √

(16)

Struktur Proses Hasil

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif di IGD dan mampu menangani pasien sesuai dengan kegawatan dan kedaruratannya

Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratantrauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada

Frekuensi Pengumpulan

Data Tiap bulan

Numerator Jumlah kumulatif pengisian triage di lembar rekam medik IGD Denominator Jumlah kumulatif lembar IGD yang disampling ( jumlah minimal

50 )

Sumber Data Sampel

Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpul data Karu Instalasi Gawat Darurat 3; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

Judul Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

Ruang Lingkup Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Struktur Proses Hasil

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Nomerator

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)

Sumber Data Sample

Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat

5.4; PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ) 1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu Akses

√

(17)

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Umum pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien _{mendaftar sampai dilayani oleh dokter Umum} Frekuensi Pengumpulan

Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Poli Umum

Standar ≤ 60 menit

Penanggung jawab

Pengumpulan data Karu Instalasi Rawat Jalan 2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

mendaftar sampai dilayani oleh dokter Spesialis Frekuensi Pengumpulan

Data 1 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Poli Spesialis

Standar ≤ 60 menit

Penanggung jawab

Pengumpulan data Karu Instalasi Rawat Jalan

5.5; PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB) 1; Pertolongan persalinan melalui SC

Judul Pertolongan Persalinan Melalui SC

Ruang Lingkup Prosedur bedah

Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Struktur Proses Hasil

√

(18)

Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien

Definisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi.

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan Periode Analisa Tiga Bulan

Nomerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber Data Rekam Medis

Standar ≤ 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

2; Angka kematian Ibu karena Eklamsia

Judul Kejadian kematian ibu karena Eklamsia Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.

Definisi operasional

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia. Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.

Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :

- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg - Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati - Oedem tungkai

Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan Periode analisis Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsia Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan eklampsia Sumber data Rekam medis rumah sakit

Standar pre-eklampsia < 30%

Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin

3; Angka kematian Ibu karena perdarahan

Judul Kejadian kematian ibu karena perdarahan Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC

√

(19)

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan Sumber data Rekam medis rumah sakit

Standar Pendarahan < 1%

Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin

4; Angka kematian Ibu karena Sepsis

Judul Kejadian kematian ibu karena Sepsis Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis.

Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis. Sumber data Rekam medis rumah sakit

Standar sepsis < 0,2%

Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

Judul Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

Ruang Lingkup Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn gawat darurat < 1 jam

√ √

(20)

Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali

Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito

Sumber Data Survei

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

Judul Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam Ruang Lingkup Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien

dan staf

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn yang mengalami persalinan dengan penyulit < 1 jam

Kecepatan pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn sebagai kasus persalinan dengan penyulit sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali

Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito

Sumber Data Survei

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin 7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

Judul Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Struktur Proses Hasil

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif

Definisi Operasional Pelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa kegawatan ibu maupun janin

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

√

(21)

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Nomerator Jumlah kumulatif pasien SC elektif yang dilayani < 24 jam Denominator Jumlah seluruh pasien SC elektif

Sumber Data Survei

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

5.6; PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO) 1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam

Judul Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Definisi Operasional

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan

Nomerator Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24 jam_{dalam satu bulan} Denominator Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan

Sumber Data Survei

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

2; Pengisian Marking site bedah

Judul Pengisian marking site bedah

Ruang Lingkup Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,_{pembedahan pada pasien yang benar}

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman

Definisi Operasional Marking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada tubuh pasien yang akan dilakukan pembedahan

√ √

(22)

Nomerator Jumlah kumulatif operasi yang melakukan marking site bedah Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data Survei

Target 100 %

3; Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian di meja operasi

Ruang Lingkup Prosedur Bedah

Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan dan sentinel event Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event

Nomerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu

bulan

Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien

Standar ≤ 1 %

4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Judul Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah _operasi

Ruang Lingkup Prosedur Bedah

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Struktur Proses Hasil Tujuan

Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event

√

(23)

Nomerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien

Standar 100 %

5; Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia endotracheal tube

Judul Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan _{Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube} Ruang Lingkup Anesthesi dan penggunaan sedasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung

Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event

Nomerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 6%

6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Ruang Lingkup Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Dimensi Mutu Keselamatan pasien Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya

dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya

Data 1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event √

(24)

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar 0 %

7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar 0 %

8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Ruang Lingkup Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Dimensi Mutu Keselamatan pasien Struktur Proses Hasil Tujuan

Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event √

(25)

Numerator

Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar 0 %

9; Pengisian lembar check in, time out, check out

Judul Pengisian lembar check in, time out, check out bedah

Ruang Lingkup Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,_{pembedahan pada pasien yang benar} Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman

Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar yang berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum induksi anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time out"), dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out") Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan

Nomerator Jumlah kumulatif operasi yang melakukan pengisian Lembar check in, time out, check out bedah

Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data Laporan pengisian lembar check in, time out, check out

Target 100 %

5.7; PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI)

1;

Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa

Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter Frekuensi Pengumpulan

Data 1 bulan

Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan √

(26)

Standar ≤ 5 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data Karu Instalasi Rawat Inap

2;

Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung

Judul Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan Struktur Proses Hasil

Tujuan Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung

Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Gagal Jantung untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan Periode Analisa Tiga bulan Nomerator

Pasien gagal jantung (perokok) yang menerima saran

penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit

Denominator Pasien gagal jantung yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit dan.

Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

3;

Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia

Judul Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan Struktur Proses Hasil

Tujuan Mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung

Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Pneumonia untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan Periode Analisa Tiga bulan

Nomerator Pasien pneumonia (perokok) yang menerima saran penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit

√

(27)

Denominator Pasien pneumonia yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit

Standar 100%

4;

Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di RS

Judul Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak _{pasien tiba di rumah sakit} Ruang Lingkup Penggunaan Antibiotik Dan Obat Lainnya

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitas, ketepatan waktu Struktur Proses Hasil

Tujuan Menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien AMI

Definisi Operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI yang berumur ≥ 18 Tahun kurang dari 24 jam sejak pasien datang di Rumah Sakit Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Bulan

Periode Analisa Setiap 3 Bulan

Nomerator Pasien AMI yang mendapat Aspirin dalam 24 jam sebelum atau_{sesudah pasien tiba di Rumah Sakit} Denominator Pasien AMI yang berumur ≥18 tahun

Standar 100 %

5;

Peresepan aspirin pada pasien AMI yang akan pulang

Judul Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitas Struktur Proses Hasil

Tujuan

-

Mengurangi resiko efek samping dan kematian dari pasien AMI

-

Pencegahan sekunder pada kejadian Kardiovaskuler

berikutnya pada pasien post AMI

Definisi Operasional Pemberian terapi Aspirin pada pasien yang memenuhi syarat boleh pulang setelah menderita AMI

Nomerator Pasien AMI yang mendapat resep Aspirin pada saat akan pulang Denominator Pasien AMI yang berusia ≥ 18 tahun

√

(28)

Standar 100 %

5.8; PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT (HCU)

1; Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Judul Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus _{yang Sama < 72 Jam}

Ruang Lingkup Assesment Pasien

Dimensi Mutu Efektifitas

Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Definisi Operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Nomerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 3%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

2; Terlayaninya pasien masuk HCU

Judul Terlayaninya pasien masuk HCU

Ruang Lingkup Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tergambarnya terpenuhinya kebutuhan pasien terhadap pelayanan HCU

Pasien yang membutuhkan pelayanan HCU adalah pasien yang kondisinya sesuai dengan indikasi masuk HCU.

Terlayaninya pasien masuk HCU adalah pasien yang membutuhkan pelayanan HCU dapat terlayani.

Nomerator Jumlah kumulatif pasien yang diajukan masuk HCU dan bisa terlayani

Denominator Jumlah seluruh pasien HCU selama satu bulan yang diajukan dan yang bisa terlayani di HCU

√ √

(29)

Sumber Data Laporan pasien baru HCU

Target 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

5.9; PELAYANAN KAMAR BAYI RESIKO TINGGI (KBRT) 1; Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan

Periode Analisa Tiga bulan

Nomerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani

Sumber Data Rekam Medis Rumah Sakit

Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi KBRT

5.10; INSTALASI REKAM MEDIS

1;

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai _pelayanan Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik

Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan

Periode Analisa Tiga bulan

Nomerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap

Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data Survey

Standar 100%

√

(30)

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

2;

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas

Nomerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100)

Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.

Standar Rerata ≤ 10 menit

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rekam Medik

3;

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap

Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien

Nomerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan

Standar Rerata ≤ 15 menit

Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik √

(31)

4;

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi_{Yang Jelas} Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Struktur Proses Hasil Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan

Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan Periode Analisa Tiga Bulan Nomerator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data Survey

Standar 100 %

5;

Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 Ruang Lingkup Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan

Dimensi Mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam Medis _{tentang Data Kegiatan Rumah Sakit}

Laporan RL 1 Data Dasar Rumah Sakit Laporan RL 2 Ketenagaan

Laporan RL 3 Pelayanan

Laporan RL 4 Morbiditas dan Mortalitas Laporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Nomerator Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan _{berikutnya dalam tiga bulan} Denominator Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Sumber Data Instalasi Rekam Medis

Standar 100 %

6;

Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis √

(32)

Judul Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Ruang Lingkup Demografi pasien dan diagnosa klinis

Dimensi Mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya wilayah yang mempunyai jumlah kunjungan pasien_{tertinggi di rumah sakit} Definisi Operasional Kunjungan pasien merupakan

Nomerator

-Denominator

-Sumber Data Instalasi Rekam Medis

Standar Ada

5.11; INSTALASI FARMASI

1; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

Judul Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD Ruang Lingkup Kesalahan Pengobatan dan KNC

Dimensi mutu Keamanan, efisiensi Struktur Proses Hasil Tujuan

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator

Denominator Sumber data

Standar 0%

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

2; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

√

(33)

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10 menit dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)

Sumber data Sampling

Standar 90 %

3; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional

Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15 menit dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)

Sumber data Survey

Standar 90 %

4; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Ruang Lingkup Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan

Struktur Proses Hasil√

√

(34)

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah nama

2. Salah dalam memberikan jenis obat 3. Salah dalam memberikan dosis 4. Salah orang

5. Salah jumlah Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan Periode Analisa Tiga Bulan

Nomerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber Data Survey

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

5; Kejadian stok obat esensial kosong

Judul Kejadian stok obat esensial kosong

Ruang Lingkup Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi_{kebutuhan pasien} Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik

Stok obat kosong dapat disebabkan :

1;

Keterlambatan pemesanan obat

2;

Keterlambatan distribusi obat

3;

Kosong pabrik

Nomerator Jumlah stok obat esensial yang kosong Denominator Jumlah seluruh obat esensial

Sumber Data Sampling ( minimal 5 kali sampling)

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

5.12; INSTALASI LABORATORIUM

1; Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan _laboratorium Ruang Lingkup Pelayanan laboratorium

Struktur Proses Hasil √

(35)

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Definisi Operasional Kesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan hasil pemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas pasien Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Nomerator Jumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium

Sumber Data Laporan penyerahan hasil lab

Standar 0 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kordinator laboratorium

2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi Ruang Lingkup Penggunaan Darah Dan Produk Darah

Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam _{menyediakan kebutuhan darah} Definisi Operasional Cukup jelas

Nomerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

Sumber Data Survey

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala instalasi bank darah

5.13; INSTALASI RADIOLOGI 1; Angka reject hasil rontgen

Judul Angka Reject Hasil Rontgen

Ruang Lingkup Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen

Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca

√

(36)

Nomerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

Sumber Data Register Radiologi

Standar ≤ 2%

Penanggungjawab Pengumpul Data Koordinator Radiologi

5.14; INSTALASI GIZI

1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi mutu Keamanan, efisien Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

memberikan jenis diet. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet.

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi

2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepda pasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Definisi operasional

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

√

(37)

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan _{tepat waktu dalam satu bulan.} Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Sumber data Survey

Standar ≥ 90 %

3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Dimensi mutu Efektifitas dan efisien

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional

Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)

Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data Survey

Standar ≥ 20 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

Judul Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Dimensi mutu Efektifitas dan efisien

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien terhadap makanan agar dapat membentuk dan memiliki kebiasaan makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari.

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

√

(38)

Numerator Jumlah konsultasi gizi antara jam 07.00 sampai dengan 14.00 yang dilayani

Denominator Jumlah permintaan konsultasi gizi

Sumber data Survey

Standar 100 %

5.15; KEUANGAN 1; Cost Recovery

Judul Cost recovery

Ruang Lingkup Manajemen keuangan

Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit Definisi operasional

Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.

Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Sumber data Sub bagian kepegawaian

Standar >40%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Dimensi mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit Definisi operasional

Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya

Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan Periode analisis Tiga bulan

√

(39)

Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber data Sub bagian kepegawaian

Standar 100%

3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap

Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan.

Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.

Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Sumber data Hasil pengamatan

Standar < 2 jam

4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Dimensi mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan _{kesejahteraan karyawan.} Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai

dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan. Frekuensi pengumpulan data Tiap 6 bulan

√