1 1
DEFINISI DEFINISI
Kanker
Kanker Ovarium Ovarium (KO)(KO) atauatau Kanker Kanker Indung Indung TeTelurlur adalah kanker terseringadalah kanker tersering kedua
kedua dari dari seluruseluruh h tumotumor r ganas ginekologi ganas ginekologi dan dan merupamerupakan kan penypenyebab ebab kematiakematiann nomor satu
nomor satu dari dari seluruh kematian seluruh kematian akibat kanker akibat kanker ginekologi. ginekologi. Penderita umumnyaPenderita umumnya didiagnosis terlambat, karena belum adanya metode deteksi dini yang akurat untuk didiagnosis terlambat, karena belum adanya metode deteksi dini yang akurat untuk KO ini, sehingga hanya 25 – 30% saja yang terdiagnosis pada stadium aal.
KO ini, sehingga hanya 25 – 30% saja yang terdiagnosis pada stadium aal. Kanker o!arium paling sering d
Kanker o!arium paling sering ditemukan pada anita yitemukan pada anita yang berusia ang berusia 50"#0 tahun d50"#0 tahun dan $an $ dar
dari i #0 #0 ananita ita memendenderita rita kankanker ker o!ao!ariurium, m, kankanker ker o!ao!arium rium bisbisa a memenynyebar ebar seasearara langsung ke daerah disekitarnya dan melalui sistem getah bening bisa menyebar ke langsung ke daerah disekitarnya dan melalui sistem getah bening bisa menyebar ke bagian
bagian lain lain dari dari panggul panggul dan dan perut, perut, sedangkan sedangkan melalui melalui pembuluh pembuluh darah darah kanker kanker bisabisa menyebar ke hati dan paru"paru.
menyebar ke hati dan paru"paru.
EPIDEMIOLOGI EPIDEMIOLOGI
&mumny
&mumnya seara histologis hampir seluruh a seara histologis hampir seluruh KO berasal dari KO berasal dari epithel, yaituepithel, yaitu menempati sekitar '5–(0% dari seluruh kanker o!arium.
menempati sekitar '5–(0% dari seluruh kanker o!arium.
)i *merika +erikat dalam tahun $((' dijumpai 25.00 kasus baru KO dan lebih )i *merika +erikat dalam tahun $((' dijumpai 25.00 kasus baru KO dan lebih
dari separuhnya mengalami kematian -sebanyak $.500 orang. /uga dalam tahun yang sama dilaporkan baha KO merupakan tumor ganas urutan kelima terbanyak di *merika +erikat setelah karsinoma paru, usus besar, payudara, dan pankreas. )ari beberapa penelitian di ndonesia, seperti Kartodimejo di 1ogyakarta tahun $(# mendapatkan angka kejadian KO sebesar 30,5% dari seluruh keganasan ginekologi, di +urabaya tahun $(#( mendapatkan #,% dari tumor ginekologi, )anukusumo di /akarta pada tahun $((0 mendapatkan kejadian KO sebesar $3,'% dari seluruh keganasan ginekologi, dan adlan di 4edan pada tahun $('$–$((0 melaporkan sebesar $0,% dari seluruh keganasan ginekologi.
*ngka kejadian KO ini dipengaruhi oleh beberapa aktor sebagai berikut6
Negara asal:
)idapatkan angka kejadian karsinoma o!arium yang tinggi pada anita di negara" negara industri dibandingkan dengan negara non"industri.
nsiden karsinoma o!arium di beberapa negara dapat dilihat pada tabel di baah ini6
Ras:
nsiden KO per $00.000 penduduk di kalangan kulit putih *merika +erikat sebesar $,2% sedangkan di kalangan populasi *rika"*merika hanya sebesar (,3%. /uga Parker melaporkan insiden KO di kalangan kulit putih *merika sebesar $5,'%, di kalangan ndian"*merika sebesar $#,5% dan
di kalangan 7hina"*merika sebesar (,3%.
Penelitian Tahun Negara Insiden
Katherine, 18 Katherine, 18 +99: ;ingulstad, + $((2 $((2 $((5 $(( 9urope /apan &+* >oray $#,2 3,2 $, $2,5
3
Usia:
)i *merika +erikat dilaporkan baha insiden KO pada populasi anita berusia di atas 50 tahun sebesar $, per $00.000 penduduk, sedangkan pada anita yang lebih muda hanya 5,$ per $00.000 penduduk. )ari penelitian lain dilaporkan baha KO dijumpai pada dekade delapan yaitu pada anita usia #5–#( tahun sebanyak 5# kasus per $00.000 anita, sedangkan pada anita yang berusia antara 0– tahun hanya $ kasus per $00.000 anita. )ari penelitian adlan di 4edan tahun $('$–$((0 dilaporkan insiden KO terbanyak pada kelompok usia $–50 tahun, sedangkan ?arahap di /akarta tahun $(' melaporkan insiden tertinggi KO terdapat pada kelompok usia 0–#0 tahun.
ETIOLOGI
9tiologi dari KO sampai saat ini belum diketahui seara pasti, namun beberapa penulis telah melaporkan baha terdapat hubungan antara kejadian ini dengan beberapa aktor lingkungan termasuk paparan dengan makanan, !irus, dan bahan"bahan industri.
Faktor Makanan
4akanan yang banyak mengandung lemak hean telah dilaporkan akan meningkatkan risiko untuk menderita KO. =eberapa negara seperti +edia dimana konsumsi lemak hean per kapitanya tinggi, mempunyai insiden KO yang tinggi dibanding dengan negara /epang dan 7hina yang konsumsi lemak hean per kapitanya rendah. /uga dilaporkan insiden KO yang tinggi didapati pada populasi dengan konsumsi kopi per kapitanya tinggi. =yers dalam penelitiannya menjumpai adanya hubungan diet yang rendah serat dan kurang !itamin * dengan peningkatan insiden KO.
Faktor Bahan-Bahan Industri
)ari beberapa penelitian dilaporkan baha asbes dan komponen dari talk -hdrous magnesium trisili!ate merupakan penyebab dari terjadinya neoplasma epitel o!arium. Keal dan juga <raham dalam penelitiannya menemukan peningkatan kejadian neoplasma o!arium pada anita"anita yang dalam pekerjaannya terpapar dengan asbes. ?enderson melakukan penelitian pada babi hutan dan kelini yang dipaparkan dengan asbes,
ternyata terjadi perubahan sel epitel o!ariumnya menjadi atipik.
/uga dilaporkan pada anita yang menggunakan talk pada pembalut anitanya atau sebagai "o#der pengering di daerah !ul!a dan perineum, ternyata partikel dari talk dapat ditemukan pada sel epitel pada
o!arium yang normal, kista o!arium juga pada KO.
8angseth, melakukan penelitian pada anita pekerja di >oregia yang terpapar dengan asbes, ternyata pada pemeriksaan histopatologi d i j u m p a i p a r t i k e l asbes pada jaringan o!arium dari anita"anita pekerja tersebut. Partikel talk tersebut dapat menapai epitel o!arium melalui !agina ke uterus dan keluar melalui tuba allopii masuk ke rongga peritoneum. )ilaporkan angka risiko relati kejadian KO sebesar $,( pada anita yang sering menggunakan bedak talk sebagai pengering pada daerah perineum dan pembalut anitanya dibandingkan pada anita yang tidak
menggunakannya.
Faktor In$eksi %irus
)ugaan baha !irus juga terlibat sebagai penyebab KO masih diperdebatkan. )ijumpai kasus"kasus KO yang ternyata mempunyai riayat pernah terineksi !irus mumps -parotitis epidemika atau menderita ineksi
!irus mumps yang subklinis. /uga ada laporan yang menghubungkan penyebab KO ini dengan ineksi dari !irus rubella dan !irus inluen@a.
5
Faktor &a"aran Radiasi
)ugaan adanya pengaruh paparan dari radiasi terhadap o!arium telah mendapat perhatian dari banyak peneliti. )ari penelitian !ase !ontrol terbukti adanya peningkatan risiko menderita KO pada anitayang terpapar oleh radiasi, dengan risiko relati sebesar $,'. Aalaupun ada juga penelitian yang tidak menemukan hubungan antara kejadian KO pada
anita"anita yang terpapar oleh radiasi.
'i"otesis In!essant Ovulation
Pada saat terjadi o!ulasi akan terjadi kerusakan pada epitel o!arium. &ntuk proses perbaikan kerusakan ini diperlukan aktu tertentu. *pabila proses o!ulasi dan kerusakan epitel ini terjadi berkali"kali terutama jika sebelum penyembuhan sempurna terapai, atau dengan kata lain masa istirahat sel tidak adekuat, maka proses perbaikan tersebut akan mengalami gangguan sehingga dapat terjadi transormasi menjadi sel"sel neoplastik.
?al ini dapat menerangkan tentang terjadinya penurunan kejadian KO pada anita yang hamil, menyusui atau menggunakan pil kontrasepsi, oleh karena selama hamil, menyusui, dan menggunakan pil kontrasepsi tidak terjadi o!ulasi. 4osgard dkk. 4elaporkan peningkatan kejadian KO dengan odds ratio 2,# dan $,( pada anita tidak pernah hamil dibandingkan dengan anita yang mempunyai anak.
aktor lambatnya terjadi menopause, panjangnya usia subur, banyaknya jumlah abortus spontan dan adanya gejala premenstruasi yang berat, juga merupakan aktor risiko terhadap kejadian KO.
Faktor'ormonl
Pengaruh pemakaian terapi sulih hormonal pada anita menopause terhadap kejadian KO masih diperdebatkan. ?ildreth dkk. tidak menjumpai peningkatan risiko kejadian KO pada pemakai terapi sulih hormonal.
Pemakaian Pil Kontrasepsi Risiko Relati ;idak pernah
Pernah
" 3 bulan sampai tahun " 5 sampai $0 tahun " lebih dari $0 tahun
$.0 0.#5 0. – 0.#
0. 0.2
:odrigue@, melaporkan pemakaian terapi sulih hormonal pada anita m e n o p a u s e dengan estrogen saja selama $0 tahun, meningkatkan risiko relati kejadian KO sebesar 2,2. /uga dari penelitian"penelitian lainnya didapatkan adanya pengaruh hormone gonadotropin, androgen dan progesteron dalam meningkatkan risiko terhadap kejadian KO. Pemakaian pil kontrasepsi juga dapat menurunkan risiko terhadap kejadian karsinoma o!arium sebanyak
30% sampai 0%.
Pengaruh pemakaian pil kontrasepsi terhadap kejadian KO dapat dilihat pada tabel di baah ini6
ikuti" dari hittemore *+ etal
Faktor &aritas
=anyak peneliti yang melaporkan baha kejadian karsinoma o!arium menurun pada anita"anita yang mempunyai banyak anak dibandingkan dengan anita yang tidak pernah melahirkan dengan risiko relati berkisar antara 0,5 sampai 0,'. Keadaan ini memperkuat dasar dari hipotesis.
in!essant ovulation, ,
Paritas Risiko Relati >ulpara
$ anak dari kehamilan aterm 2 anak dari kehamilan aterm B anak dari kehamilan aterm
$.0 0. 0.53 0.2(
7
ikuti" dari hittemore *+ et al,
Faktor igasi Tu.a dan 'isterektomi
;indakan ligasi tuba allopii dalam rangka program keluarga berenana dan juga tindakan histerektomi ternyata menurunkan risiko kejadian KO. 4ekanisme terjadinya penurunan risiko karena tindakan pembedahan ginekologi ini sampai sekarang belum jelas. *da yang mengatakan baha dengan dilakukan ligasi tuba ataupun histerektomi akan mengakibatkan terjadinya pemutusan hubungan pintu masuk partikel talk dari daerah perineum menuju o!arium.
Faktor /enetik dan Familial
*danya hubungan yang erat antara terjadinya KO dengan aktor genetik sudah diketahui sejak lama. )i *merika +erikat risiko sepanjang hidup -li$etime risk seorang anita untuk mendapat KO adalah $ dalam #0 atau $,%.
Pada penelitian ?ildreth dkk. didapatkan estimasi odds ratio untuk terjadinya KO pada anita dengan riayat keluarga menderita KO adalah $' dibandingkan dengan anita yang tanpa riayat keluarga. ?ampir sebanyak $0% dari KO disebabkan oleh karena adanya mutasi pada gene =:7*$ yang berlokasi pada kromosom $#C dan gene =:7*2 yang berlokasi pada kromosom $3C.
=erdasarkan penelitian epidemiologi, dikenal 3 kelainan genetik yang berhubungan dengan KO. >amun kelainan geneti ini tidak hanya
menyebabkan keganasan pada o!arium saja, akan tetapi juga menyebabkan keganasan pada organ lain seara bersamaan, sehingga merupakan suatu sindroma.
*da tiga sindroma yang dikenal, sesuai dengan urutan yang paling banyak dijumpai yaitu6
Faktor Risiko Risiko Relati :iayat kanker payudara pada keluarga
" ;idak ada
" *da pada keluarga tingkat pertama " *da pada pribadi yg bersangkutan :iayat kanker o!arium pada keluarga
" ;idak ada
" *da $ orang pada keluarga tingkat pertama " *da D 2 orang pada keluarga tingkat pertama
$.0 2,$ $0 $,0 3,$ ,"$5 0, 'ereditar Breast1ovarian !an!er sndrome ('BO2)
3, 'ereditar site-s"e!i$i! ovarian !an!er
4, 'ereditar non"ol"osis !olon !an!er sndrome('N&22)
*danya riayat keluarga yang menderita karsinoma mamma dan KO merupakan aktor risiko terhadap kejadian KO pada seseorang, seperti terlihat pada tabel di baah ini.
aktor risiko keturunan dari karsinoma o!arium6
ikuti" dari hittemore *+ et al,
GE!"L" D"N T"ND" KLINIS
/e5ala Klinis
Pada stadium aal KO ini tidak menunjukkan gejala klinis yang spesiik biasanya ditemukan seara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. &mumnya lebih dari 0% penderita didiagnosis setelah berada pada stadium lanjut. Pada stadium lanjut biasanya dijumpai gejala"gejala penekanan pada rongga abdomen berupa rasa mual, muntah, hilang nasu
makan, dan gangguan motilitas usus.
9
*danya massa di dalam rongga pel!is merupakan tanda yang penting dari KO. Pada anita yang berusia di atas 0 tahun, adanya massa dengan diameter D 5 m diperlukan perhatian khusus, karena (5% dari KO mempunyai diameter tumor D 5 m.
>amun jika ditemukan massa kistik soliter yang berukuran antara 5–# m pada anita usia reproduksi, kemungkinan merupakan suatu kista ungsional yang dapat mengalami regresi spontan dalam – minggu kemudian.
<ejala dan tanda klinis dari KO yang biasa dijumpai adalah sebagai berikut6
Ge#ala dan Tanda Frekuensi Relati $. Pembesaran perut
2. >yeri perut
3. <ejala"gejala dyspepsia
. <angguan buang air keilEbesar 5. Penurunan berat badan
FFFF FFF FF FF FF +tadium kanker o!arium menurut <O6
Tumor ter.atas "ada ovarium
* ;umor terbatas pada satu o!arium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor di permukaan o!arium, tidak ada sel tumor di airan asites ataupun pada bilasan airan di rongga peritoneum.
= ;umor terbatas pada dua o!arium, kapsul tumor utuh, tidak ada pertumbuhan tumor pada permukaan o!arium, tidak ada sel tumor di airan asites ataupun pada bilasan airan di rongga peritoneum.
7 ;umor terbatas pada satu atau dua o!arium dengan
salah satu aktor yaitu kapsul tumor peah, pertumbuhan tumor pada permukaan o!arium, ada sel
tumor di airan asites ataupun pada bilasan airan di rongga peritoneum.
Tumor "ada satu atau dua ovarium dengan "erluasan di "elvis
* ;umor meluas ke uterus danEatau ke tuba tanpa se l t u m o r di airan asites ataupun bilasan airan di rongga peritoneum. = ;umor meluas ke jaringanEorgan pel!is lainnya tanpa
sel tumor di airan asites ataupun bilasan airan di rongga peritoneum.
7 Perluasan di pel!is -* atu = dengan sel tumor di a i r an asites ataupun bilasan airan di rongga peritoneum.
11
Tumor "ada satu atau dua ovarium disertai dengan "erluasan
tumor "ada rongga "eritoneum di luar "elvis dengan1atau metastasis kelen5ar getah .ening regional,
* 4etastasis mikroskopik di luar pel!is.
= 4etastasis makroskopik di luar pel!is dengan besar lesi G 2 m.
7 4etastasis makroskopik di luar pel!is dengan besar lesi D 2 m danEatau metastasis ke kelenjar getah bening.
PEN"T"L"KS"N""N
Pengobatan utama pada KO adalah dengan ara pembedahan yang ditujukan untuk mengangkat masa tumor dan melakukan penentuan stadium - surgi!al staging , selanjutnya jika diperlukan dilanjutkan dengan pemberian terapi ad5uvant seperti6 pemberian obat"obat sitostatika atau kemoterapi, radioterapi, dan immunoterapi
;indakan pembedahan yang baku untuk penentuan stadium - surgi!al staging pada karsinoma o!arium dilaksanakan sebagai berikut6
" nsisi kulit !ertikal -midline sampai meleati umbilikus.
" nspeksi dan palpasi seluruh organ intraperitoneal dan permukaan peritoneum rongga pel!is dan rongga abdomen atas.
" Pengambilan airan asites bila ada, atau bilasan rongga peritonium di empat tempat yaitu6 subdiaragma, pel!is -!avum ouglas, rongga parakolik kiri dan kanan.
" =iopsi seluruh lesi yang diurigai.
" /ika tidak dijumpai massa di luar o!arium, dilakukan biopsi di beberapa tempat dari peritoneum di !avum ouglas dan ekungan paraoli kiri dan kanan, peritoneum kandung kemih, mesenterium, dan
diaragma.
" 9Fplorasi rongga retroperitoneal.
" Pengangkatan kelenjar getah bening pel!is dan para aorta, atau paling tidak dilakukan pengambilan ontoh untuk pemeriksaan histopatologi.
" /ika memungkinkan o!arium harus diangkat seara utuh. " =iopsi atau reseksi beberapa daerah perlengketan.
" nrakolik omentektomi.
" ;otal abdominal histerektomi dan salingo"ooorektomi bilateral serta pengangkatan seluruh massa tumor.
13
)engan dilakukan pembedahan yang sempurna di atas -!om"lete surgi!al staging terlihat baha prosedur pembedahan tersebut ukup luas dan akan
mengakibatkan anita kehilangan ungsi reproduksinya. ;indakan pembedahan ini disebut dengan tindakan pembedahan radikal .
/ika ditemukan KO pada anita usia muda yang masih memerlukan ungsi reproduksinya, maka tindakan bedah radikal ini dapat dihindari dengan syarat" syarat tertentu, sehingga tidak perlu dilakukan pengangkatan uterus dan o!ariumyang sehat. ;indakan pembedahan ini disebut dengan pembedahan konservatif .
PEM$ED"%"N KONSER&"TIF
*khir"akhir ini tindakan bedah konser!ati dilakukan pada beberapa kasus KO stadium aal pada anita usia muda yang masih memerlukan ungsi reproduksinya. Penelitian prospekti di =elanda melaporkan angka ketahanan hidup lima tahun bebas penyakit dari penderita KO stadium "a grade$ yang dilakukan pembedahan konser!ati dan penentuan stadium yang adekuat menapai $00%.
4onga dkk. membuat suatu kesimpulan dari hasil penelitiannya, baha pada kasus KO stadium grade$, ungsi reproduksi dapat dipertahankan dengan hanya mengangkat o!arium yang sakit saja. Keuntungan lain dari pe mbedahan konser!ati ini di samping mempertahankan ungsi reproduksi juga mempertahankan ungsi endokrin o!arium.
>amun demikian pada tindakan pembedahan konser!ati ini, prosedur untuk penentuan stadium tetap harus dilakukan. )ari hasil penelitian terhadap penderita KO stadium aal yang hanya dilakukan pengangkatan o!arium yang sakit saja tanpa dilakukan penentuan stadium, kemudian dilakukan pembedahan ulang untuk menentukan stadium penyakitnya, ternyata sepertiganya telah berada pada stadium yang lebih tinggi -u" staging . =ahkan #% di antaranya sudah berada pada stadium .
?asil penentuan stadium ulang pada KO yang kelihatannya stadium dan
Stadium Semula !umlah Pasien Persentase Kenaikan Stadium a b a 3# $0 2 $ 30 0 $00 ;otal $00 3$
-6oung R27 e!ker /7 harton 8T7 et al, +taging la"arotom in earl ovarian !an!er7 8*M* 094; 3<=: 4=>3)
dealnya tindakan mempertahankan ungsi reproduksi dalam pengobatan KO ini tidak berakibat memperburuk eek penyembuhan dan prognosis dari penyakitnya. >amun demikian, dalam hal ini tentunya sangat diperlukan konseling yang benar
dan adekuat kepada pasien dan keluarganya.
*da beberapa dasar pertimbangan dalam merekomendasikan tindakan pembedahan konser!ati antara lain6
$. Rendahna ke5adian "ene.aran sel ganas "ada ovarium kontralateral,
)ari pasien"pasien kanker o!arium stadium yang telah dilakukan tindakan pembedahan radikal, ternyata hanya sebanyak 2,5% saja dijumpai sel ganas pada o!arium kontra lateral yang telah diangkat tersebut.
2. Kekam.uhan ang ter5adi "ada ovarium ang tidak diangkat sangat rendah. )ari penemuan pada saat relaparatomi dari penderita kanker o!arium stadium yang mengalami kekambuhan ternyata hanya sebesar #% saja yang mengalami kekambuhan pada o!arium yang ditinggalkan, dengan !ariasi antara 2,3% dan 23% selebihnya mengalami kekambuhan rongga peritoneum atau retroperitoneal.
15
3. Aalaupun pasien kanker o!arium stadium aal telah mendapat pengobatan yang adekuat dengan pembedahan radikal dan kemoterapi ad5uvant , tidak semuanya mengalami penyembuhan sempurna, *ngka kelangsungan hidup 5 tahunnya hanya '2%, dan angka kekambuhannya masih $$,'%. +eara umum keadaan ini tidak berbeda dengan pasien"pasien yang mengalami pembedahan konser!ati.
)ari seluruh pasien yang mendapat pengobatan dengan pembedahan konser!ati, prognosisnya akan lebih baik jika diberikan kemoterapi ad5uvant berbasis Platinum.
+ehingga semua pasien direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi ad5uvant setelah dilakukan pembedahan konser!ati keuali pada stadium a dengan dierensiasi sel yang baik.
