BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi nyeri
The International Association for the Study of Pain (IASP) mendefenisikan nyeri sebagai pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sehubungan dengan kerusakan atau potensi terjadinya kerusakan jaringan. 2.2. Fisiologi nyeri
1
Perubahan pandangan tentang nyeri pada neonatus terus berkembang selama lebih dari 20 tahun, penelitian yang dilakukan pada neonatus termasuk bayi prematur memperlihatkan bahwa sistem saraf pusat lebih matur dari pemikiran sebelumnya. Serabut saraf nyeri pada fetus telah mengalami pembentukan myelin sejak trimester kedua dan ketiga dan lengkap pada usia gestasi 30 sampai 37 minggu. Bahkan serabut saraf yang bermyelin tipis atau yang tidak bermyelin dapat menghantarkan stimulus nyeri. Pembentukan myelin yang tidak lengkap hanya berakibat pada transmisi impuls yang lebih lambat, dimana ini tidak bermakna pada neonatus yang memiliki jarak hantaran impuls yang lebih dekat.3 Slater dkk pada studinya dengan menggunakan near-infrared spectroscopy (NIRS) yang dapat mengukur oksigenasi darah dan jaringan pada kortek somatosensory mendaptkan bahwa bayi prematur sejak Premenstrual age (PMA) 25 minggu telah menunjukkan peningkatan respon hemodinamik kortikal dari stimulus nyeri tusukan hemolet di tumit.11
Sistem saraf neonatus yang masih dalam perkembangan telah sepenuhnya mampu mentransmisi, merasakan,dan berespon bahkan mungkin mememori stimulus nyeri.3 Kerusakan dan iskemia jaringan akan menyebabkan pelepasan lokal dari prostaglandin, serotonin, bradikinin, norepineprin, dan substansi pain. Substansi ini menstimulasi respon dari nociceptor perifer terhadap stimulus nyeri. Hasil akhir dari sensasi nyeri ini adalah respon sistemik berupa fight and flight. Hormon terhadap stress akan dilepaskan termasuk epinephrine, norephinephrine, glucagon, cortisol, aldosterone, thyroid stimulating hormone(TSH), dan hormon pertumbuhan. Hormon-hormon ini akan mempengaruhi berbagai sistem di tubuh yang bermanifestasi pada peningkatan denyut jantung, tekanan darah, curah jantung ,gangguan motilitas saluran cerna serta gangguan sistem immun. Semua faktor ini akan menyebabkan gangguan penyembuhan luka dan meningkatkan risiko infeksi, akhirnya morbiditas dan lama rawatan di RS akan bertambah.12.13 Perjalanan nyeri dapat terlihat pada jalur sensasi nyeri berikut ini :
Gambar 2.1.Jalur sensasi nyeri pada sistem saraf pusat 2.3. Penilaian nyeri pada neonatus
13
Penilaian nyeri pada neonatus merupakan kunci yang penting bagi klinisi atau peneliti untuk mengevaluasi nyeri pada subjek yang non verbal.8 Perubahan fisiologi dan biokimia yang terjadi memungkinkan respon nyeri diukur secara objektif.14 Penanganan nyeri yang optimal memerlukan penilaian nyeri yang kompeten. Perangkat penilaian nyeri yang digunakan
harus bersifat multidimensi termasuk pengukuran fisiologi dan prilaku sebagai indikator nyeri pada neonatus yang non verbal.1
Tabel 2.1.Respon nyeri pada neonatus
Respon nyeri pada neonatus dapat terlihat pada tabel berikut :
Perubahan fisiologis
14
Perubahan perilaku Perubahan Biokimia
Peningkatan: Denyut jantung Tekanan darah Pernafasan Konsumsi oksgen Mean airway pressure Kekuatan otot Tekanan intrakranial Perubahan autonom Midriasis Berkeringat Merona Pucat
Perubahan ekspresi wajah Meringis
Screwing up of eyes Nasal flaring
Lekuk nasolabial yang dalam Lidah membelok Pipi bergetar Pergerakan tubuh Jari mengepal Trashing of limbs Arching of back Mengangkat kepala Peningkatan sekresi Kortisol Katekolamin Glukagon Hormon pertumbuhan Renin Aldosteron Hormon antidiuretik Penurunan sekresi: Insulin
Tangisan dan ekspresi wajah merupakan indikator yang paling dapat diandalkan pada neonatus.15 Ekspresi wajah yang diperlihatkan neonatus yang mengalami nyeri yaitu kerutan di dahi dan diantara alis, mata terpejam rapat,lipatan naso-labial menjadi lebih dalam, bibir terbuka, mulut terbuka, lidah terjulur kaku,dan dagu bergetar (chin quiver) seperti terlihat pada gambar dibawah ini.6,16,17
Ekspresi ini dipengaruhi oleh usia gestasi dan keadaan neonatus saat stimulus nyeri diberikan. Perubahan ekspresi wajah segera terlihat apabila sebelumnya neonatus berada dalam keadaan tenang dan waspada, dan menjadi kurang jelas apabila neonatus sedang tidur.16 Ada banyak faktor yang mempengaruhi persepsi dan respon nyeri pada neonatus antara lain : usia gestasi, jenis kelamin, kesadaran, status kesehatan, jenis kelahiran, berat penyakit, dan sebagainya.1,14
Penilaian nyeri pada neonatus lebih kompleks dibandingkan anak yang lebih besar, sehingga perangkat penilaian nyeri pada neonatus harus bersifat multidimensi. Beberapa peneliti telah mengembangkan metode yang menggabungkan beberapa tanda untuk mengidentifikasi dan menentukan derajat nyeri.8 Penggunaan suatu skala nyeri pada berbagai jurnal menunjukkan bahwa skala nyeri tersebut merupakan skala nyeri yang sahih. American Academy of Pediatrics menyatakan Premature Infant Pain profile Gambar 2.2. Ekspresi wajah nyeri17
(PIPP), Neonatal Facial Coding System (NFCS), CRIES, Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) sebagai skala nyeri yang dapat diandalkan.12,18
Tabel 2.2. Premature infant Pain Profile (PIPP)
Dibawah ini adalah tabel PIPP:
Proses
19
Indikator Deskripsi nyeri
0 1 2 3 Usia Gestasi >36 minggu 32 minggu – 35 minggu 6 hari 28minggu – 31 minggu 6 hari < 28 minggu Skor 15 detik sebelum mulai Tahapan
perilaku Aktif/bangun, mata terbuka, ada gerakan wajah Tenang/terban gun, mata terbuka, tidak ada gerakan wajah Aktif/tertidur mata tertutup, ada gerakan wajah Tenang/terti dur, mata tertutup, tidak ada gerakan wajah Rekam rerata laju jantung: Evaluasi bayi setelah 30 detik Laju jantung maksimal Meningkat 0-4 denyut per menit Meningkat 5-14 denyut per menit Meningkat 15 - 24 denyut per menit Meningkat > 25 denyut per menit Rekam rerata oksigen saturasi Evaluasi bayi setelah 30 detik Saturasi oksigen minimal Turun 0 - 2,4 % Turun 2,5 - 4,9 % Turun 5 - 7,4 % Turun > 7,5 % Observasi bayi setelah 30 detik Kerutan
dahi Tidak ada (< 9% waktu observasi) Minimal (10-39% waktu observasi) Sedang (40-69% waktu observasi) Maksimal (> 70% waktu observasi) Observasi bayi
setelah 30 detik Mata tertutup rapat Tidak ada (< 9% waktu observasi) Minimal (10-39% waktu observasi) Sedang (40-69% waktu observasi) Maksimal ( > 70% waktu observasi) Observasi bayi
setelah 30 detik Lipatan nasolabial mendalam Tidak ada (< 9% waktu observasi) Minimal (10-39% waktu observasi) Sedang (40-69% waktu observasi) Maksimal ( > 70% waktu observasi)
Premature Infant Pain Profile merupakan skala nyeri yang banyak digunakan pada neonatus usia nol sampai tiga bulan, baik kurang bulan maupun cukup bulan.20.21 Premature Infant Pain profile memiliki tujuh indikator yang
merupakan skala nyeri multidimensi karena menilai parameter fisiologis, prilaku, dan usia gestasi. Nilai PIPP berkisar antara nol sampai 21, nilai tertinggi untuk neonatus kurang bulan yaitu 21 dan cukup bulan 18.
2.4. Penatalaksanaan nyeri pada neonatus
19
Tujuan tatalaksana nyeri pada neonatus yaitu untuk mengurangi intensitas, durasi nyeri, dan membantu neonatus mengendalikan rasa nyeri.1,14 Berbagai intervensi farmakologi dan non-farmakologi yang dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri. Intervensi farmakologi meliputi pemberian opioid, sedatif, anastesi regional, anastesi topikal, dan analgetik non-steroid,19 sedangkan intervensi yang digunakan tanpa obat-obatan disebut intervensi non-farmakologi.1,14
Tabel 2.3. Rekomendasi terapi farmakologi untuk prosedur medik rutin neonatus
Berikut ini merupakan rekomendasi terapi saat prosedur yang menimbulkan nyeri dilakukan:
22
Prosedur Terapi farmakologi
Tusukan lanset tidak ada (sukrosa) Punksi vena atau arteri EMLA atau amethocaine
Lumbal punksi EMLA
Sirkumsisi lidocaine injeksi
Intubasi fentanyl kombinasi midazolam
Kateterisasi jantung ketamine,fentanyl
Tracheal suction tidak ada(dipertimbangkan midazolam,sukrosa) Ventilasi mekanik tidak diketahui , dipertimbangkan
morfin kombinasi midazolam atau lorazepam
2.5. Lidokain-prilokain 2.5.1. Farmakokinetik
Lidokain-prilokain merupakan analgetik lokal berupa emulsi minyak dalam air dengan kandungan aktif lidokain dan prilokain yang telah disetujui oleh Food
and Drug Administration (FDA) pada tahun 1992.23 Analgetik topikal pertama dengan kandungan lidokain-prilokain yang dipergunakan secara komersial dengan merek dagang adalah eutetic mixture of local anesthetics (EMLA),24
Gambar 2.3. Struktur kimia lidokain dengan struktur molekul sebagai berikut :
24
Gambar 2.4. Struktur kimia prilokain24
Bahan aktif lidokain-prilokain merupakan analgetik lokal dari golongan aminoacyl amide, prilokain merupakan amine sekunder sedangkan lidokain merupakan amine tertier. Berat molekul lidokain adalah 234 dalton dan prilokain adalah 220 dalton. Prilokain memiliki daya larut lemak yang lebih rendah dibandingkan dengan lidokain. Keduanya merupakan basa lemah dengan nilai pKa 7.9 24,25
2.5.2. Farmakodinamik
Lidokain dan prilokain berdifusi melalui permukaan kulit (epidermis) , dermis dan bekerja pada ujung saraf sensoris dengan menginhibisi pembentukan dan konduksi impuls saraf pada kanal sodium sehingga depolarisasi tidak terjadi.24,26 Dosis yang direkomendasikan untuk neonatus adalah 0.5 sampai dua gram27 dioleskan 45 sampai 60 menit sebelum prosedur dan selama dioleskan di kulit bahan ditutup dengan occlusive dressing kemudian dibersihkan sebelum prosedur dimulai. Maksimum area aplikasi adalah 10 cm2, onset kerja didapati satu sampai dua jam setelah bahan dihapus, dan efek puncak dua sampai tiga jam 3,15,28,
Pada dasarnya senyawa analgetik lokal diabsorbsi dari tempat lokasi pemberiannya namun apabila kadar di dalam darah terlalu tinggi maka efeknya terhadap berbagai sistem organ dapat teramati. Efek samping yang dapat terjadi adalah gangguan pada sistem saraf pusat berupa rasa kantuk, pusing, gangguan pendengaran dan penglihatan serta kejang, gangguan konduksi jantung, methemoglobinemia, dan reaksi alergi.25,26
2.5.3. Manfaat klinis
Efikasi EMLA sebagai analgetik topikal pada prosedur nyeri pada anak dan orang dewasa telah terbukti baik.27 Suatu studi yang dilakukan pada 201 neonatus cukup bulan didapati bahwa glukosa oral lebih baik dalam mengurangi nyeri dibandingkan EMLA pada prosedur pungsi vena.29 Studi pada neonatus kurang bulan melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna antara EMLA dan plasebo dalam mengurangi rasa nyeri pada prosedur pungsi vena.30
arteri, pemasangan kanulasi vena ,namun tidak mengurangi nyeri pada tusukan hemolet di tumit.
Suatu systematic review melaporkan bahwa EMLA mengurangi rasa nyeri selama prosedur sirkumsisi, pungsi vena, pungsi
27
Efek samping EMLA berupa methemoglobinemia tidak terjadi bila dosis yang dioleskan adalah 0.5 gram selama 60 menit.3 Studi di Belanda melaporkan bahwa aplikasi 0.5 gram EMLA yang ditutup oleh occlusive dressing selama 30 menit pada tumit dan dilakukan sebanyak empat kali dalam satu hari tidak menimbulkan methemoglobinemia.31
2.6. Kerangka Konseptual : variabel yang diteliti
Gambar 2.5. Kerangka konsep penelitian
BAYI BARU LAHIR
PROSEDUR INVASIF PUNGSI VENA NYERI NEUROTRANS MITTER INFLAMASI AKTIVASI SPINAL DAN NOCICEPTOR EKSITABILITAS NEURON MENINGKAT
MENURUNKAN AMBANG NYERI MENINGKATKAN RESPON NYERI
PIPP • USIA GESTASI • RESPON PRILAKU • LAJU JANTUNG • SATURASI OKSIGEN • MIMIK MUKA NON FARMAKA FARMAKA (LIDOKAIN-PRILOKAIN)
