Evidence-Based Medicine: Memilih Terapi Berbasis Bukti

Evidence-Based Medicine:

Memilih Terapi Berbasis Bukti

Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD

Institute of Health Economic and Policy Studies (IHEPS),

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran,

Apakah Evidence-Based Medicine

(Kedokteran Berbasis Bukti)?

•

“Evidence-based

medicine is the

integration of best

research evidence with

clinical expertise and

patient values”

– EBM adalah integrasi

bukti-bukti riset terbaik

dengan keterampilan

klinis dan nilai-nilai

Langkah Evidence-Based Practice

5 Langkah EBM:

1. Rumuskan masalah klinis pasien

2. Cari bukti di internet (Cochrane,

PubMed/ Medline, dll)

3. Lakukan Critical Appraisal (VIA)

4. Terapkan bukti

Merumuskan

Pertanyaan Klinis

“PICO”

“VIA”

• Patient dan problem (bagaimana

pasien dan masalah apa, yaitu

kausa/etiologi/ harm, diagnosis,

terapi, atau prognosis)?

• Intervention (tes diagnostik,

terapi, paparan, dsb)

• Comparison (jika relevan, misalnya

terapi standar, gold standard,

plasebo)

• Clinical outcome (Patient-Oriented

Evidence that Matters, misalnya,

perbaikan klinis, mortalitas,

morbiditas, kualitas hidup)

• Validity (apakah temuan benar?)

• Importance (apakah temuan

penting (signifikansi statistik dan

signifikansi klinis?)

• Applicability (apakah temuan

bisa diterapkan pada pasien

saya?)

Bukti Berorientasi Penyakit (“DOE”) versus

Bukti Berorientasi Pasien (“POEM”)

Tabel 1.2 Bukti berorientasi penyakit („DOE‟) versus bukti berorientasi pasien („POEM‟) Contoh Disease-Oriented Evidence (DOE) Patient-Oriented Evidence that Matters (POEM) Catatan Terapi Antiaritmia Encainide menurunkan PVC pada pembacaan EKG

Encainide meningkatkan kematian

Hasil riset yang menghasilkan DOE bertentangan dengan riset POEM Terapi Antihipertensi Terapi antihipertensi menurunkan tekanan darah Terapi antihipertensi menurunkan kematian

Hasil riset DOE sesuai dengan riset POEM Skrining

prostat

Skrining PSA mendeteksi dini kanker

Skrining PSA tidak menurunkan kematian karena kanker prostat

Hasil riset POEM tidak mendukung riset DOE

Encainide – agen antiaritmia. PVC= premature ventricle contraction, disebut juga denyut jantung ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen

Evidence-Based Medicine menggunakan bukti-bukti yang berorientasi

pada pasien (perbaikan klinis pasien, hilangnya discomfort, tercegahnya

death dan disability /3D)

Sumber Bukti dan Strategi Mencari

Bukti dari Artikel dalam Jurnal

Sumber dan Kategori Bukti

Sumber bukti “sistem”:

• BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com) • UpToDate (http://www.uptodate.com),

• PIER: The Physician’s Information and Education Resource (http://pier.acponline.org/index.html)

• WebMD (http://webmd.com)denan • ACP Medicine (www.acpmedicine.com) • Bandolier (http:// www.ebandolier.com/).

Sumber bukti “sinopsis” (CATS= Critically Appraised Topics)

• ACP [American College of Physicians] Journal Club (http://www.acpjc.org) • EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk)

• POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com).

Sumber bukti “sintesis”:

• Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/ cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME)

• DARE www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)

• Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club, dan lain-lain.

Sumber bukti “studi”

• MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/) • Embase (www.ovid.com)

Hirarki Kekuatan Bukti untuk

Efektivitas Terapi

Perhatikan nilai

kekuatan bukti

yang bisa

diharapkan dari

sebuah desain

studi ketika

melakukan

Critical Appraisal

Tiga Macam Efek Terapi/

Intervensi Medis

1.

Menurunkan risiko terjadinya hasil yang buruk

(bad outcome)

– Hasil buruk: merupakan akibat buruk dari penyakit

seperti komplikasi, kecacatan, disfungsi, rekurensi,

relaps, atau kematian. Contoh: terapi insulin intensif

menurunkan risiko retinopati diabetik

2.

Meningkatkan probabilitas terjadinya hasil yang

baik (good outcome)

– Hasil baik: kesembuhan, remisi, regresi, perbaikan

klinis lainnya, atau perbaikan hasil laboratorium.

Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan

terjadinya level HbA1c yang optimal

3.

Meningkatkan probailitas terjadinya hasil buruk

yang tidak diinginkan (harm, adverse effect):

Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan risiko

hipoglikemia

Karakteristik Terapi Yang Terbaik

Karakteristik terapi yang

terbaik:

1. Memberikan lebih banyak

manfaat daripada

kerugian (“Does more

good than harm” )

2. Cost-effective

3. Etis

Validity: Menilai Validitas

(Kebenaran) Efek Terapi

Tabel Menilai validitas kesimpulan tentang efektivitas terapi

No Kriteria Ya Tidak Tidak

jelas 1 Apakah peneliti melakukan randomisasi dalam

menempatkan pasien ke dalam kelompok eksperimental dan kelompok kontrol?

2 Apakah kelompok-kelompok yang diteliti sebanding pada awal penelitian?

3 Kecuali intervensi yang diberikan, apakah kelompok-kelompok yang diteliti mendapat perlakuan yang sama?

4 Apakah semua pasien yang diteliti dianalisis sesuai dengan hasil randomisasi?

5 Apakah pengukuran hasil dilakukan dengan objektif dan „buta‟ tentang siapa mendapat intervensi?

Pengaruh Bias, Confounding, dan

Peran Peluang Terhadap Efek Terapi

Gambar Perbandingan kesimpulan efek akupunktur terhadap perbaikan jangka pendek nyeri

punggung, antara studi dengan dan tanpa „pembutaan‟ (blinding). Sumber: eBandolier, 2001

P ersen d eng an p erb aik an jang ka pendek Kontrol Akupunktur

Gambar Overestimasi efek terapi yang dihasilkan eksperimen kuasi (non-randomisasi).

Sumber: ebandolier, 2001 Positif

Randomisasi dan Kelompok Kontrol

Randomisasi = Metode untuk Mengontrol

Kerancuan (Kerancuan)

─ Mendistribusikan semua faktor perancu (confounding factor), baik yang diketahui maupun tidak diketahui peneliti, baik yang bisa atau tidak bisa diukur oleh peneliti, termasuk faktor genetik, secara seimbang ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol

Importance: Menilai Kemaknaan

Klinis Efek Terapi

Ukuran Efek Terapi:

1. RR = Rasio Risiko 2. OR = Odds Ratio

3. ARR= Absolute Risk Reduction 4. RRR= Relative Risk Reduction 5. ABI= Absolute Benefit Increase 6. RBI= Relative Benefit Increase 7. NNT= Number Needed To Treat 8. NNH= Number Needed To Harm

Tabel Menilai kepentingan (kemaknaan klinis) efek terapi

No Kriteria Ya Tidak Tidak jelas 1 Apakah intervensi memberikan efek

cukup besar?

2 Apakah estimasi efek intervensi memiliki presisi yang cukup tinggi?

Komentar:

1. Konsistensi temuan

ditunjukkan oleh nilai p

2. Presisi estimasi

Importance: “Rule of Thumb”

Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan

Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi tentang kekuatan hubungan antara intervensi (paparan) dan outcome (penyakit)

RR (atau OR) Interpretasi Meningkatk an risiko Menurunka n risiko 1.0 1.0 Tidak terdapat

hubungan/ tidak ada efek >1.0 - <1.5 >0.67 - <1.0 Hubungan lemah ≥1.5 - <3 >0.33 - ≤0.67 Hubungan sedang ≥3.0 - <10.0 >0.10 - ≤0.33 Hubungan kuat

≥10.0 ≤0.10 Hubungan sangat kuat

Tabel 3 “Rule of Thumb” untuk

menginterpretasikan NNT tentang keefektifan klinis terapi kuratif dan preventif

NNT Interpretasi Terapi kuratif 1 - 4 Sangat efektif ≥ 4 Efektif/ Kurang efektif Terapi preventif < 60 Efektif

Meta-analisis:

Contoh menilai

efektivitas

levosimendan

versus plasebo

dan dobutamin

untuk mencegah

kematian pasien

gagal jantung

kongestif

Gambar 9 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus plasebo terhadap mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.

Gambar 10 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus dobutamin terhadap mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.

Kemampuan Penerapan Bukti dan

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Pasien pada praktik klinis

Restriksi (Kriteria Inklusi/

Eksklusi):

─ Membatasi sampel penelitian menurut kriteria tertentu, sehingga kelompok eksperimen dan kelompok kontrol serupa

Metode ini tidak dianjurkan

(Kontraproduktif!):

1. Memangkas sampel potensial (ukuran sampel kecil  p besar, CI95% lebar 2. Sampel penelitian menjadi sangat