LAMPIRAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR : 19 TAHUN 2012
TANGGAL : 18 OKTOBER 2012
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) PAMEUNGPEUK A. Tarif Rawat Jalan
NO JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Rawat Jalan Umum 7.000 5.000 12.000 2. Rawat Jalan Spesialis 20.000 15.000 35.000 3. IGD 9.000 6.000 15.000 Keterangan :
1. tarif retribusi merupakan pemeriksaan standar, tidak termasuk tindakan dan pemeriksaan penunjang lainnya; 2. biaya konsultasi antar klinik dihitung jasa pelayanannya
saja;
3. pasien darurat medik yang memerlukan tindakan medik dikenakan tarif tindakan medik dan terapi.
B. Tarif Pengujian Kesehatan
NO JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Pemeriksaan Kesehatan untuk Sekolah 4.000 2.000 6.000 2. Pemeriksaan Kesehatan untuk Bekerja 7.000 3.000 10.000 3. Pemeriksaan Kesehatan untuk Asuransi 7.500 5.500 13.000 4. Keuring Mata 5.000 3.000 8.000
C. Tarif Rawat Inap per Hari NO JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. VIP 150.000 100.000 250.000 2. Kelas I 80.000 50.000 130.000 3. Kelas II 42.000 28.000 70.000 4. Kelas III 30.000 20.000 50.000 5. Home Visite Pasien 25.000 75.000 100.000
6. High Care Unit 160.000 100.000 260.000
Keterangan :
1. JP rawat inap berlaku bagi dokter umum dan dokter spesialis;
2. pasien rawat inap yang dirawat oleh dokter spesialis bersama dokter spesialis lainnya, biaya perawatannya ditambah JP sesuai kelas perawatannya;
3. penggunaan obat dan alat kesehatan habis pakai yang diresepkan dihitung tersendiri;
4. bayi baru lahir yang dirawat bersama ibunya (rooming in) ditetapkan sebesar 50 % (lima puluh persen) dari tarif kelas perawatan ibunya;
5. bayi baru lahir yang memerlukan perawatan tersendiri di ruang perinatologi ditetapkan per hari sebesar Rp. 70.000,00;
6. perawatan bayi intensif dikenakan biaya perawatan sebesar 2 (dua) kali tarif perawatan bayi normal (bagi ibunya dikenakan tarif jasa rumah sakit sesuai kelas asalnya);
7. tindakan medik resusitasi bagi bayi yang lahir secara pathologis dikenakan biaya sebagai berikut :
NO URAIAN/JENIS
TINDAKAN JPSS JP JUMLAH
1. Resusitasi Neonatus
90.000 60.000 150.000
D. Tarif Tindakan Medik dan Terapi NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1 2 3 4 5 1. Persalinan Normal a. VIP 1) Dokter Spesialis 900.000 600.000 1.500.000 2) Dokter 750.000 500.000 1.250.000 b. Kelas I 1) Dokter Spesialis 750.000 500.000 1.250.000 2) Dokter 570.000 380.000 950.000 3) Bidan 450.000 300.000 750.000 c. Kelas II 1) Dokter Spesialis 660.000 440.000 1.100.000 2) Dokter 510.000 340.000 850.000 3) Bidan 360.000 240.000 600.000 d. Kelas III 1) Dokter Spesialis 570.000 380.000 950.000 2) Dokter 450.000 300.000 750.000 3) Bidan 300.000 200.000 500.000 2. Persalinan Patologis a. VIP 1) Dokter Spesialis 1.170.000 780.000 1.950.000
NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 2) Dokter 975.000 650.000 1.625.000 b. Kelas I 1) Dokter Spesialis 975.000 650.000 1.625.000 2) Dokter 741.000 494.000 1.235.000 c. Kelas II 1) Dokter Spesialis 858.000 572.000 1.430.000 2) Dokter 663.000 442.000 1.105.000 d. Kelas III 1) Dokter Spesialis 741.000 494.000 1.235.000 2) Dokter 585.000 390.000 975.000 3. Curret a. Dokter Spesialis 420.000 280.000 700.000 b. Dokter 210.000 140.000 350.000 4. Curret Anastesi a. Dokter Spesialis 900.000 600.000 1.500.000 b. Dokter 600.000 400.000 1.000.000 Keterangan :
1. biaya total persalinan di kelas III sudah termasuk obat-obatan dan BMHP;
2. kasus dengan retentio placenta yang lahir di luar tarifnya sama dengan persalinan patologis;
3. besar tarif alat habis pakai dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;
4. untuk persalinan yang dilakukan oleh dokter dan dokter spesialis, jasa asisten dihitung tersendiri sebesar 30 % (tiga puluh persen) dari JP.
E. Tarif Tindakan Bedah NO JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Bedah Kecil a. VIP 288.000 192.000 480.000 b. Kelas I 192.000 128.000 320.000 c. Kelas II 96.000 64.000 160.000 d. Kelas III 63.000 42.000 105.000 2. Bedah Sedang a. VIP 900.000 600.000 1.500.000 b. Kelas I 600.000 400.000 1.000.000 c. Kelas II 300.000 200.000 500.000 d. Kelas III 150.000 100.000 250.000 3. Bedah Besar a. VIP 1.450.000 950.000 2.400.000 b. Kelas I 900.000 600.000 1.500.000 c. Kelas II 450.000 350.000 800.000 d. Kelas III 270.000 180.000 450.000 4. One Day Surgery (ODS) 300.000 200.000 500.000 Keterangan :
1. bedah khusus merupakan jenis tindakan khusus, tarif ditentukan sebesar 2 (dua) kali tarif yang berlaku umum sesuai kelas;
2. bedah darurat/cito di luar jam kerja ditentukan sebesar 2 (dua) kali tarif biasa sesuai kelas;
3. besar tarif obat/alat habis pakai dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;
4. JP tindakan medik merupakan jasa untuk operator saja. Jasa asisten dan jasa anastesi masing-masing sebesar 30% (tiga puluh persen) dari JP.
F. Tarif Tindakan Radiologi dan Radiodiagnostik NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1 2 3 4 5 1. Film Besar 30.000 20.000 50.000 2. Film Kecil 25.000 20.000 45.000 3. Film Gigi 12.500 7.500 20.000 4. Film Kontras 120.000 80.000 200.000 5. USG 35.000 25.000 60.000 6. EKG 30.000 20.000 50.000 Keterangan :
1. tarif cito ditambah 50 % (lima puluh persen) dari JP; 2. tarif sebagaimana dimaksud dalam angka 1 belum
termasuk harga bahan kontras dan alat kesehatan;
3. besarnya tarif bahan dan alat hitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya.
G. Tarif Pemeriksaan Laboratorium NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1 2 3 4 5 1. Hematologi a. Hemoglobin 5.800 4.200 10.000 b. Leukosit 6.300 4.700 11.000 c. Eritrosit 6.300 4.700 11.000 d. LED 5.800 4.200 10.000 e. MCH 12.700 9.300 22.000 f. MCHC 12.700 9.300 22.000 g. MCV 12.700 9.300 22.000 h. Waktu Perdarahan 4.600 3.400 8.000 i. Waktu Pembekuan 4.600 3.400 8.000 j. Retikulosi 12.700 9.300 22.000 k. PCV 29.000 21.000 50.000 l. Trombosit 6.900 5.100 12.000
NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH m. Hitung Jenis 6.900 5.100 12.000 n. Golongan Darah 11.600 8.400 20.000 o. H. Analyzer 23.200 16.800 40.000 p. Rhesus 11.600 8.400 20.000 q. Malaria 14.500 10.500 25.000 r. PT 17.400 12.600 30.000 s. APTT 17.400 12.600 30.000 t. Morfologi Darah Tepi 29.000 21.000 50.000 u. Morfologi Sumsum Tulang 87.000 63.000 150.000 v. Fibrinogen 17.400 12.600 30.000 2. Kimia Darah a. Gula Puasa/sewaktu/ 2 jam 8.700 6.300 15.000 b. GGT 20.300 14.700 35.000 c. Protein Total 30.000 20.000 50.000 d. Albumin/ Globulin 11.600 8.400 20.000 e. Bilirubin Total 23.200 16.800 40.000 f. Bilirubin Direk 23.200 16.800 40.000 g. SGOT 8.700 6.300 15.000 h. SGPT 8.700 6.300 15.000 i. Ureum 8.700 6.300 15.000 j. Kreatinin 8.700 6.300 15.000 k. Cholesterol Total 14.500 10.500 25.000 l. Cholesterol HDL 14.500 10.500 25.000 m. Cholesterol LDL 14.500 10.500 25.000 n. Trigliserida 17.400 12.600 30.000 o. Asam Urat 11.600 8.400 20.000 p. Alkali Fosfatase 17.400 12.600 30.000 q. Gamma GT 20.300 14.700 35.000 r. Klirens Ureum 14.500 10.500 25.000 s. Kliren Kreatinin 14.500 10.500 25.000 t. Amilase 34.800 25.200 60.000
NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH u. CHE 34.800 25.200 60.000 v. LDH 23.200 16.800 40.000 w. CK 34.800 25.200 60.000 x. CKMB 34.800 25.200 60.000 3. Elektrolit a. Natrium 52.200 37.800 90.000 b. Kalium 26.100 18.900 45.000 c. Bikarbonat 17.400 12.600 30.000 d. Kalsium 43.500 31.500 75.000 e. Klorida 55.100 39.900 95.000 4. Urin a. Rutin (konvensional) 6.900 5.100 12.000 b. Rutin (stick) 6.900 5.100 12.000 c. Reduksi/Protein 6.900 5.100 12.000 d. Esbach 14.500 10.500 25.000 e. Sedimen 6.900 5.100 12.000 f. PP Test Stick 5.800 4.200 10.000 5. Feces Rutin 8.700 6.300 15.000 6. Liquor a. Pandy 9.200 6.800 16.000 b. Nonne 9.200 6.800 16.000 c. Jumlah Sel 17.400 12.600 30.000 d. Hitung Jenis 17.400 12.600 30.000 e. Protein Kuantitatif 17.400 12.600 30.000 f. Glukosa Kuantitatif 17.400 12.600 30.000 7. Transudat/Exuadat a. Jumlah Sel 30.000 20.000 50.000 b. Rivalta 17.400 12.600 30.000 8. Serelogi dan Immunologi a. PP Test 5.800 4.200 10.000 b. Widal (TO dan
NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH c. VDRL 11.600 8.400 20.000 d. HbsAg (elisa) 29.000 21.000 50.000 e. HbsAg (stick) 17.400 12.600 30.000 f. Anti HBs 17.400 12.600 30.000 g. Dengeu Blot Ig G 40.000 20.000 60.000 h. TPHA 20.300 14.700 35.000 9. Mikrobiologi a. Pewarnaan Gram 8.700 6.300 15.000 b. Pewarnaan KOH 8.700 6.300 15.000 c. Pewarnaan BTA 8.700 6.300 15.000 d. Perwarnaan Difteri 8.700 6.300 15.000 e. Perwarnaan GO 8.700 6.300 15.000 f. Kultur Mikro Organisme 90.000 60.000 150.000 10. Lain-lain a. Sperma Analisis 40.600 29.400 70.000 b. Paket Screening Narkoba 87.000 63.000 150.000 Keterangan :
1. pemeriksaan cito ditambah 50 % (lima puluh persen) dari JP;
2. besarnya tarif bahan dan alat habis pakai dihitung tersendiri;
H. Tarif Tindakan Medik di Poliklinik Gigi NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1 2 3 4 5 1. Penambalan Gigi setiap Gigi a.Tambalan Sementara/ Perawatan Endodontik Perkunjungan 9.000 6.000 15.000 b.Tambalan Amalgan Simpel 14.500 10.500 25.000 c. Tambalan Amalgan Sulit 17.500 12.500 30.000 d.Tambalan Silikat 20.000 15.000 35.000 e. Tambalan Composite Simpel 14.500 10.500 25.000 f. Tambalan Composite Sulit 32.000 23.000 55.000 2. Pencabutan Gigi setiap Gigi a.Gigi Sulung (topikal) 6.000 4.000 10.000 b.Gigi Sulung (suntik) 9.000 6.000 15.000 c. Gigi Tetap 11.600 8.400 20.000 d.Gigi Tetap dengan
Komplikasi 30.000 20.000 50.000 e. Gigi m3 14.500 10.500 25.000 f. Gigi m3 dengan
Komplikasi 43.500 31.500 75.000 3. Bedah Mulut Kecil
a.Ondontectomi Kelas I
70.000 50.000 120.000 b.Ondontectomi
NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH c. Extirpasi Mucocele 70.000 50.000 120.000 d.Extirpasi Epulis 70.000 50.000 120.000 e. Incisi Abses 47.000 33.000 80.000 f. Operculectomi 29.000 21.000 50.000 g. Frenectomi 29.000 21.000 50.000 h.Alveolektomi/Regi o 58.000 42.000 100.000 i. Gingivectomi/Regi o 44.000 31.000 75.000 j. Splinting 42.000 30.000 72.000 4. Lain-lain a.Penggantian Draine/Buka Jahitan 8.500 6.000 15.000 b.Scaling/Regio 12.000 8.000 20.000 c. Pembersihan Karang Gigi 12.000 8.000 20.000 5. Orthodonti a.Pemasangan Removable Appliance 150.000 100.000 250.000 b.Activir Removable Appliance 175.000 125.000 300.000 c. Pemasangan Fixed Appliance 250.000 150.000 350.000 d.Activir Fixed Appliance 300.000 200.000 500.000
I. Tarif Tindakan Medik di Poliklinik Umum NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Incisi 40.000 30.000 70.000 2. Khitanan 60.000 90.000 150.000 3. Eksterpatie 116.000 84.000 200.000
NO URAIAN/JENIS
TINDAKAN JPSS JP JUMLAH
4. Perawatan Luka 6.000 4.000 10.000 5. Injeck
Graunola/Keloid 8.500 6.500 15.000 6. Buka Jahitan Luka
s.d. 3
3.000 2.000 5.000 7. Mantouk Test 70.000 20.000 90.000 8. Fungsi Abses 8.500 6.500 15.000 9. Biopsi 116.000 84.000 200.000 10. Tes Faal Paru 20.000 15.000 35.000 11. Corpous Alincum 15.000 10.000 25.000 12. Hoedeolum/Chalazion 29.000 21.000 50.000 13. Irigasi Mata/Telinga 7.000 5.000 12.000 14. Epilapsi 7.000 5.000 12.000 15. Test Buta Warna 6.000 4.000 10.000 Keterangan:
buka jahitan lebih dari 3 jahitan ditambah Rp. 1000/jahitan
J. Tindakan Medis di IGD NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1 2 3 4 5 1. Jahitan Luka Jahitan s.d. 3 9.000 6.000 15.000 2. Perawatan Luka tanpa Jahitan 6.000 4.000 10.000 3. Khitanan 60.000 90.000 150.000 4. Exterpasi 100.000 150.000 250.000 5. Incisi 50.000 30.000 80.000 6. Vena Seksi 85.000 65.000 150.000 7. Corpus Alineum 78.000 37.000 125.000 8. Spooling/Irigasi 8.500 6.500 15.000 9. Resusitasi tanpa ET 30.000 20.000 50.000
1 2 3 4 5 10. Resusitasi dengan ET 75.000 50.000 125.000 11. Fungsi Kandung Kemih 90.000 60.000 150.000 12. Perawatan Luka Gigitan Binatang 30.000 20.000 50.000 13. Ekstrasi setiap Kuku 40.000 35.000 75.000 14. Pemasangan Ransel Verban 25.000 15.000 40.000 15. Reposisi Dislokasi 85.000 65.000 150.000 16. Intubasi 30.000 20.000 50.000 17. Amputasi dengan anastesi Lokal 1 jari-jari 75.000 125.000 200.000 18. Nebulizer 50.000 25.000 75.000 19. Tampon Hidung 30.000 20.000 50.000 Keterangan :
1. jahitan > 3 ditambah Rp. 3000 setiap jahitan.
K. Tarif Tindakan Kecil Ruang Rawat Inap dan IGD NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1 2 3 4 5 1. Suntikan/kali 2.000 1.000 3.000 2. Infus 3.000 2.000 5.000 3. Transfusi 8.500 6.500 15.000 4. Pemasangan Catheter 5.500 4.500 10.000 5. Pemasangan NGT 12.000 8.000 20.000 6. Lavement 15.000 10.000 25.000 7. Bilas Lambung 17.500 12.500 30.000 8. Ganti Balutan 6.000 4.000 10.000 9. WSD 116.000 84.000 200.000
NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 10. Suction Slym/kali 3.000 2.000 5.000 11. Vulva Higiene 17.500 12.500 30.000 12. Perawatan Luka Bakar < 5 % 6.000 4.000 10.000 13. Perawatan Luka Bakar < 10% 14.500 10.500 25.000 14. Pemasangan
Spalk untuk yang Faktur 17.500 12.500 30.000 15. Perawatan Ganren 11.500 8.500 20.000 16. Pemasangan Tampon 11.500 8.500 20.000 17. Pemberian Sonde per hari 11.500 8.500 20.000 18. RJP 30.000 20.000 50.000 19. Perawatan Tali Pusar 11.500 8.500 20.000 20. Defiblilator 30.000 20.000 50.000 21. Ventilator/hari 30.000 20.000 50.000 22. Monitor EKG/hari 60.000 120.000 200.000 23. Bed Side Monitor 20.000 30.000 50.000 24. Photo Terapy 30.000 20.000 50.000 25. Pemasangan Laminaria Skip 17.500 12.500 30.000 26. Transfusi 9.000 6.000 15.000 27. Transfusi Tukar 450.000 300.000 750.000 28. Nebulizer 45.000 30.000 75.000 29. Sering Pump 6.000 4.000 10.000 30. Pemakaian Oksigen/tabung a. tabung besar 108.000 72.000 180.000 b. tabung sedang 72.000 48.000 120.000 c. tabung kecil 45.000 30.000 75.000
NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 31. Tindakan Keperawatan a. kategori I 10.000 5.000 15.000 b. kategori II 15.000 10.000 25.000 c. kategori III 20.000 12.000 32.000 d. kategori IV 30.000 20.000 50.000
L. Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS) NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Pemasangan IUD 43.500 31.500 75.000 2. Pencabutan IUD 40.000 25.000 65.000 3. Pemasangan Inplant 60.000 40.000 100.000 4. Pencabutan Inplant 60.000 40.000 100.000 5. Dopler 12.000 8.000 20.000 6. Periksa Dalam 12.000 8.000 20.000 7. Pengambilan Pap Smear 15.000 10.000 25.000 8. Pengambilan Sekret 15.000 10.000 25.000 M. Tarif Konsultasi NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Konsultasi Gizi 15.000 10.000 25.000 2. VCT (voluntary conseling and testing) 20.000 30.000 50.000
N. Tarif Tindakan Visum et Repertum NO URAIAN/JENIS
TINDAKAN JPSS JP JUMLAH
O. Tarif Ambulance NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JPSS JP JUMLAH 1. Penggunaan Ambulance Radius 10 km a.pengangkutan pasien 70.000 30.000 100.000 b.pengangkutan jenazah 100.000 50.000 150.000 Keterangan :
1. jarak diperhitungkan pulang pergi;
2. biaya ambulance lebih dari 10 km atau luar kota ditambah Rp. 3.000/km
3. JP pengantaran ambulance di radius lebih dari 10 km sebesar 30 % (tiga puluh persen) dari tarif ambulance yang didapat setelah perhitungan tambahan km;
4. tarif jasa pendampingan pasien dalam rujukan pasien dengan jarak < 90 km :
a. perawat/bidan Rp. 100.000; b. dokter umum Rp. 150.000; c. dokter spesialis Rp. 200.000.
5. tarif jasa pendampingan pasien dalam rujukan pasien dengan jarak > 90 km :
a. perawat/bidan Rp. 125.000; b. dokter umum Rp. 175.000; c. dokter spesialis Rp. 250.000.
P. Tarif Perawatan Jenazah NO URAIAN/JENIS
TINDAKAN JPSS JP JUMLAH
1. Penitipan
Jenazah/hari 100.000 50.000 150.000
Q. Tarif Pelayanan Instalasi Farmasi
NO KOMPONEN HARGA JUAL FARMASI
1. Barang Farmasi 125% dari harga pembelian (harga netto apotek + PPN 10 %)
Keterangan:
1. JPSS sama dengan 20 % (dua puluh persen) dari harga pembelian barang farmasi plus PPN yang dijual; 2. JP sama dengan 5 % (lima persen) dari harga
pembelian barang farmasi yang dijual;
3. penyediaan obat dan bahan alat habis pakai di instalasi farmasi berdasarkan formularium rumah sakit yang berlaku;
4. pemakaian/pemberian obat dan bahan alat habis pakai di luar formularium sebagaimana dimaksud pada angka 3 harus seizin direktur melalui Ketua Komite Medik.
R. Tarif Pelayanan Lainnya
NO URAIAN/JENIS TINDAKAN JUMLAH
1 2 3
1. Harga Jual Penyediaan Darah dihitung sebesar 25 % dari harga beli PMI
-
Keterangan:
1. JPSS penyediaan darah sama dengan 20 % (dua puluh persen) dari harga pembelian PMI;
2. JP penyediaan darah sama dengan 5 % (lima persen) dari harga pembelian PMI.
B U P A T I G A R U T,
t t d
