1 Modul Pencatatan dan Pelaporan Manual dan Elektronik
MODUL MATERI INTI 6
PENCATATAN DAN PELAPORAN
MANUAL DAN ELEKTRONIK
2014
Pusdiklat Aparatur dan Pusat Kesehatan Haji- Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
2
DESKRIPSI SINGKAT
Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang penting dalam sistem informasi Kesehatan Haji. Pelaksanaan kegiatan kesehatan haji yang didukung oleh sistem informasi haji dengan menggunakan berbagai macam aplikasi dan teknologi informasi dapat memfasilitasi kebutuhan untuk pengumpulan data secara cepat, pengolahan data yang besar dan banyak serta komunikasi data yang cepat. Sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan haji memiliki jaringan komunikasi dengan berbagai entitas yang tersebar di indonesia dan di Arab Saudi. Dengan sistem yang terintegrasi dari saat sebelum haji berangkat hingga saat kepulangan haji serta evaluasi pelaksanaan haji,
Pencatatan dan pelaporan di Kloter merupakan salah satu kegiatan pokok dalam pelayanan kesehatan haji. Secara umum pencatan dan pelaporan ini tidak berbeda dengan pencatatan dan pelaporan lazimnya, namun mempunyai keunikan dalam kegiatannya, spesifik dalam tujuan dan kegunaannya.
3
Bagi Petugas TKHI Kloter, pencatatan dan pelaporan (R-R) yang harus dikerjakan baik secara manual dan elektronik berbasis android selama bertugas meliputi :
1. R-R Kunjungan sakit 2. R-R jemaah yang dirujuk 3. R-R Visitasi
4. R-R Pengelolaan obat dan alat kesehatan di kloter 5. R-R Kegiatan Individu
TUJUAN PEMBELAJARAN
Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah mengikuti materi ini peserta peserta mampu melakukan pencatatan dan pelaporan secara manual dan secara elektronik berkaitan dengan pelaksanaan tugasnya di kloter.
Tujuan Pembelajaran Khusus : Setelah sesi ini selesai, peserta dapat :
1. Menjelaskan Pengertian, Fungsi, syarat, cara penyampaian dan bentuk Pencatatan dan Pelaporan kloter
2. Menjelaskan jenis RR di kloter 3. Pengisian form COD
4. Pengisian Outopsi Verbal
5. Pengkodean penyakit sesuai code ICD X
6. Pencatatan penyakit jemaah pada buku kesehatan jemaah 7. Menjelaskan alur dan waktu pelaporan
8. Menjelaskan Networking Pencatan dan Pelaporan Kloter 9. Menjelaskan Menu e-reporting
5
10. Menampilkan menu display laporan harian operasional haji 11. Melakukan pengisian form pencatatan pelaporan berbasis
android dan manual
12. Melakukan Pencatatan dan pelaporan pengelolaan obat dan alkes ( E-Logistik )
13. Melakukan rekonsiliasi data( data jemaah, data logistic, jumlah kesakitan, data faktual )
P
OKOK BAHASAN DAN SUB POKOK
BAHASAN
A. System Pencatatan Dan Pelaporan Manual
Sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan adalah metoda atau cara-cara perencanaan dan pelaksanaaan terhadap semua bentuk catatan dan laporan mengenai kesehatan yang di kerjakan dalam rangka pelayanan kesehatan Jemaah haji mulai dari embarkasi, sampai dengan kembali ke tanah air (debarkasi).
Yang dimaksud dengan catatan dalam sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan adalah semua bentuk kegiatan tulis menulis yang dipakai dan disimpan oleh instansi atau petugas yang bersangkutan itu sendiri. Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporan adalah semua kegiatan tulis menulis yang kemudian dikirimkan kepada instansi atau pejabat yang lebih tinggi sebagai bahan pemberitahuan atau informasi untuk instansi tersebut.
Syarat untuk sistem pencatatan dan pelaporan adalah : sederhana bentuk formulirnya, seragam bagi unit yang sejenis, dan jelas maksud setiap item yang ada didalamnya.
7
Selama mendampingi Jemaah dikloter petugas TKHI melakukan pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan form yang sudah desedikan oleh Kementrian Kesehatan.
Pencatatan Dan Pelaporan Kloter
• Bentuk Komunikasi yang dapat dilakukan secara tertulis atau lisan maupun visual mengenai suatu hal tertentu sesuai dengan tujuan pelaporan di kloter
• Bentuk perwujudan pertanggungjawaban TKHI atas pemberian kepercayaan dalam melaksanakan tanggung jawab dan pelimpahan wewenang untuk mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan di kloter
• Pencatatan dan pelaporan pada operasional haji Kloter di Arab Saudi merupakan administrasi pelayanan kesehatan haji Indonesia yang dilaksanakan oleh petugas kloter di seluruh jenjang pelayanan kesehatan selama operasional haji.
• Kecepatan dan ketepatan waktu dalam pencatatan dan pelaporan tersebut menjadi indikator baik tidaknya sistem pencatatan dan pelaporan dalam penyelenggaraan kesehatan haji pada saat operasional haji tahun itu.
1. Jenis Pencatatan Dan Pelaporan (R-R) a. R-R kunjungan berobat
Pada setiap jemaah yang berobat di kloter, dilakukan pencatatan pada buku kunjungan berobat kloter (buku sudah ada diberikan di tanah air) dan catan ringkan ringkas di Buku Kesehatan Jemaah Haji (BKJH), meliputi : tanggal kunjungan, anamnesis & pemeriksaan fisik, diagnosis, tindakan/terapi, dan keterangan lain yang dibutuhkan. Bila jemaah perlu dirujuk, catat indikasi rujuk, tanggal & jam merujuk, tempat rujukan. Sertakan BKJH pada saat merujuk dan serahkan kepada petugas kesehatan di tempat rujukan. Saat jemaah dipulangkan kembali ke kloter, pastikan pada BKJH tercatat diagnosis di tempat rujukan, terapi, dan rencana tindak lanjut dari dokter di tempat rujukan. Diagnosis penyakit ditulis sesuai dengan ICD-X. Daftar diagnosis penyakit yang mungkin muncul (sesuai ICD-X) dapat dilihat di Buku Saku Kloter. Rekapitulasi kunjungan sakit dituliskan pada form terlampir
9
b. R-R Pengelolaan Obat & Alat Kesehatan di Kloter
Setiap kloter akan menerima 1 (satu) tas kloter yang berisi obat dan alat kesehatan. Daftar obat dan alat kesehatan di kloter dapat dilihat di Buku Saku Kloter. Selanjutnya obat dan alat kesehatan itu harus dikelola oleh petugas kloter. Setiap penerimaan, pengeluaran, dan permintaan obat dan alat kesehatan harus tercatat dalam formulir harian yang disediakan untuk itu, dilaporkan setiap hari ke Sub Daker (kesepakatan jam pelaporan akan ditetapkan kemudian). Formulir dapat diperoleh di Daker/Sub Daker c. R-R Persedian Obat Kloter
Selama masa operasional Petugas Kloter akan mendapat tas yang telah dilengkapi obat dan dapat mengajukan permintaan obat kektor/BPHI, yang kesemuanya dicatat dalam buku persediaan.
Menjelang kepulangan Petugas kloter harus mengembalikan tas obat dilengkapi dengan laporan sisa obat.
d. R-R pada Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI
Sebagai bentuk pertanggungjawaban pelaksanaan tugas TKHI, maka setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh TKHI dicatat dan dilaporkan dalam Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI.
Selain sebagai bentuk pertanggungjawaban, kegiatan yang dicatat di dalam buku ini juga dapat dijadikan sebagai informasi bagi kepentingan program kesehatan haji selanjutnya.
e. Formulir rujukan
Petugas Kloter dapat meminta formulir rujukan di Sektor/BPHI, dan digunakan apabila akan merujuk jemaah baik ke sektor, BPHI maupun langsung Rumah Sakit Saudi.
Apabila kloter langsung merujuk ke Rumah Sakit Saudi harus melapor ke Sansur BPHI untuk dilakukan pemantauan selanjutnya.
Dan apabila dianggap tidak mampu melaksanakan wukuf tanpa bantuan petugas kesehatan. Petugas kloter
11
membuat usulan safari wukuf dicatat pada formulir yang diperuntukkan untuk itu (dapat diperoleh di BPHI Sektor) dan diserahkan kepada petugas kesehatan di BPHI/ Sektor. Kriteria penyakit/kondisi kesehatan “jemaah Safari Wukuf” ditentukan oleh
f. Rormulir COD (Certifikat Of Death) dan Outopsi Verbal (OV)
Bila ada jemaah haji yang meninggal dunia di luar tempat pelayanan dokter kloter yang membuat keterangan kematian dengan menggunakan formulir COD dan mengisi OV.
Apabila di tempat pelayanan kesehatan maka dokter sektor yang akan membuatkan COD dan AV. COD yang diisi dengan lengkap dan benar, lembar pertama diberikan kepada keluarga/karom/karu yang akan digunakan untuk klaim asuransi.
g. Buku Laporan TKHI Kloter
Buku laporan penerbangan yang merupakan manifes harus diisi oleh Petugas Kloter ditandatangai dan apabila sudah sampai di Arab saudi pada saat melapor di BPHI harus ditanda tangai oleh Kepala BPHI
h. Buku Panduan ICD IX
Adalah buku panduan yang berisi code penyakit, Dokter harus menuliskan penyakit disertai dengan code ICD IX pada hasil pemeriksanaan.
i. Buku Resep
Seperti buka resep pada umumnya pada saat operasional pelayanan jemaah haji juga dokter pada saat selesai melakukan pemeriksaan apabila memberikan resep harus menggunakan buku resep yang sudah disediakan dan menuliskan kode resep. Kode resep nantinya akan dientry pada menu yang aplikasinya sudah ada di smartphoen.
13
j. R-R Penyakit Jemaah pada buku kesehatan haji
Pada setiap jemaah yang berobat di kloter, dilakukan pencatatan ringkas di Buku Kesehatan Jemaah Haji (BKJH), meliputi : tanggal kunjungan, anamnesis & pemeriksaan fisik, diagnosis, tindakan/terapi, dan keterangan lain yang dibutuhkan.
Bila jemaah perlu dirujuk, catat indikasi rujuk, tanggal & jam merujuk, tempat rujukan. Sertakan BKJH pada saat merujuk dan serahkan kepada petugas kesehatan di tempat rujukan.
2. Alur Pelaporan
Alur pelaporan merupakan suatu proses penyampaian / pengiriman data pelayanan dan kegiatan petugas selama operasional secara berjenjang
a. Waktu yang digunakan adalah waktu Arab Saudi
b. Petugas kloter diwajibkan mengentry data pelayanan
kesehatan dan visitasi secara online, dan batas upload visitasi pukul 13.00 WAS, untuk pelayanan berikutnya tetap terus dientry dan upload system akan menyimpan semua data yang telah dientry
c. Data yang telah dientry dapat dilihat dan dibaca oleh petugas siskohatkes penyelenggara program kesehatan haji.
d. Karena bersifat realtime, dan semua menggunakan system
akan terlihat petugas kloter yang telah tiba di Saudi melakukan pelayanan atau tidak, oleh karena itu setiap petugas kloter yang telah tiba di arab saudi harus segera melakukan sinkronisasi data maksudnya mencocokan data manifes jamaah dan data yang ada dalam system (smartphon) serta lokasi dimana kloter berada ( Ketika di Jeddah, di Madinah, di Makkah, di Arofah, di Muzdalifah dan di Mina) dan rekonsiliasi data maksudnya koreksi terhadap jumlah data pelayanan
e. Semua data entry pelayanan selama operasional di Arab
Saudi setiap hari oleh petugas sansur akan melakukan clean data yang kemudian akan dianalisis dan dilaporkan kepada Kepala Seksi Kesehatan kemudian teruskan kepada Ka.Daker, Askorbid Sansur/Kabid Kesehatan Arab Saudi dan Sekretariat Opreasional Haji di Jakasrta dalam
15
betuk laporan harian pelayanan kesehatan paling lambat pukul 17.00 WAS
f. Sekretariat Operasional haji kemudian akan melaporkan
hasil pelayanan kesehatan selama di arab saudi kepada Menteri Kesehatan setiap hari, wib.
Alur pelaporan secara of line
MENKES RI
Maksimal Jam 08.00
SEKRETARIAT OPRS HAJI
Maksimal Jam 06.00 WIB
K U H
Maksimal Jam 20.00 WAS
Maksimal Jam 13.00 WAS
MENKES RI
WIB
( PUSAT KES HAJI )
DAKER
SANSUR SEKTOR
KLOTER
SANSUR DAKER Maksimal Jam 24.00 WAS
17
Alur Pelaporan secara system
Jam 13.00 WAS UPLOAD Internet
Saudi Arabia
REAL TIME
Petugas KloterTanah Air
B. Pencatatan Dan Pelaporan Elektronik
Pencatan dan pelaporan elektronik merupakan pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan teknologi berupa system berbasis web, Petugas Kesehatan kloter (Dokter dan Perawat) dibekali 1 (satu) perangkat smartphone yang didalamnya sudah tersedia data jemaah sesuai dengan kloter dan embarkasi. Menu entry data , dan system terhubung langsung ke server SISTEM KOMPUTERISASI HAJI TERPADU BIDANG KESEHATAN ( SISKOHATKES) di Jakarta,
Petugas Kesehatan Kloter (dokter dan perawat) harus mampu mengentry data kegiatan pelayanan kesehatan jemaah. Untuk visitasi petugas kesehatan melaporkan dengan cara mengupload foto visitasi jemaah. Kegiatan pencatatan dan pelaporan entry data dapat diklakukan secara of line.
19
1. Mengaktifkan smartphon
Smarphon diberikan di Bandara Jeddah sesuai dengan kloter dan asal embarkasi.
2. Manajemen Pengguna
Adalah pengecekan ulang pada smartphon, apakah semartphon yang diberikan sudah sesuai dengan nama dokternya, asal dan jumlah jamaah haji yang ada dikloternya 3. Sinkronisasi jamaah dan lokasi kloter
Setelah petugas menerima smartphon, kemudian petugas melakukan sinkronsasi ( pemutahiran) data jemaah dan lokasi jemaah, tanggal, bulan dan tahun
4. Entry data sesuai menu pada aplikasi
Kegitan memasukan data pelayanan kesehatan pada menu yang disediakan aplikasi, kegaiatn ini dilaksanakan setiap kali melakukan pelayanan, baik secara of line maupun online. Waktu mengiriman (upload) bisa setiap saat dengan batas maksimal pukul 13.00 WAS. Setiap harinya.
Pelayanan setelah pukul 13.00 WAS tetap dientry pada aplikasi dan upload (data real time). Ingat waktu : tanggal melakukan pelayanan
5. Foto visitasi
Petugas kesehatan yang melakukan visitasi atau bila terjadi kejadian luar biasa petugas harus mengambil foto visitasi dan kejadian luar bisa kemudian di upload.
Bila melakukan visitasi dan menambil fotonya maka tidak ada bukti bahwa petugas melakukan visitasi.
6. Upload data entry dan foto visitasi
Upload data entry dan foto visitasi menggunakan aplikasi yang sudah ada dalam siskohatkes-indonesia.
21
BAHAN BELAJAR
1. Buku modul Pelatihan Tenaga Kesehatan Haji Kloter 2. Buku Panduan Penggunaan Siskohatkes Mobile 3. Formulir-formulir
LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
PEMBELAJARAN
1. Fasilitator mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
2. Fasilitator memberikan apresiasi kepada peserta, bahwa peserta adalah orang-orang hebat dan terpilih dari sekian banyak pelamar, gunakan kesempatan ini untuk belajar sebaiknya kemudian dimantapkan lagi setelah selesai pelatihan, sehingga pada gilirannya dapat melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya. 3. Fasilitator menjelaskan bahwa petugas kesehatan haji
kesehatan haji selain harus melakukan pelayanan kesehatan juga harus melakukan pencatatan dan pelaporan atas pekerjaan yang telah dilaksanakan. 4. Fasilitator menjelaskan Pengertian, fungsi dan
jenis-laporan serta formulir-formulir yang digunakan selama melaksanakan kegiatan sebagai petugas.
23
5. Membimbing cara pengisian formulir-formulir secara manual.
6. Fasilitator menjelaskan cara mengoprasikan smartphone yang berisi aplikasi dan cara entry data menggunakan aplikasi secara elektronik.
7. Fasilitator mempraktekan entry data menggunakan aplikasi secara elektronik.
8. Fasilitator membimbing peserta dalam praktek penggunaan aplikasi elektronik.
9. Praktek Pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan aplikasi.
URAIAN MATERI
POKOK BAHASAN
Pencatatan Dan Pelaporan Secara Manual
Sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan adalah metoda atau cara-cara perencanaan dan pelaksanaaan terhadap semua bentuk catatan dan laporan mengenai kesehatan yang di kerjakan dalam rangka pelayanan kepada Jemaah haji.
Yang dimaksud dengan catatan dalam sistem pencatatan dan pelaporan kesehatan adalah semua bentuk kegiatan tulis menulis yang dipakai dan disimpan oleh instansi atau petugas yang bersangkutan itu sendiri. Sedangkan yang dimaksud dengan pelaporan adalah semua kegiatan tulis menulis yang kemudian dikirimkan kepada instansi atau pejabat yang lebih tinggi sebagai bahan pemberitahuan atau informasi untuk instansi tersebut.
Adapun tujuan dari pencatatan dan pelaporan adalah tersedianya data dan informasi epidemiologi kesehatan haji sebagai dasar pengambilan keputusan dalam perencanaan,
25
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi pelayanan kesehatan haji mulai dari tanah air, selama di perjanan dan di Arab Saudi sampai kembali ke tanah air
Syarat untuk sistem pencatatan dan pelaporan adalah : sederhana bentuk formulirnya, seragam bagi unit yang sejenis, dan jelas maksud setiap item yang ada didalamnya.
Pencatatan dan pelaporan pada operasional haji Kloter di Arab Saudi merupakan administrasi pelayanan kesehatan haji Indonesia yang dilaksanakan oleh petugas kloter di seluruh jenjang pelayanan kesehatan selama operasional haji.
Kecepatan dan ketepatan waktu dalam pencatatan dan pelaporan tersebut menjadi indikator baik tidaknya sistem pencatatan dan pelaporan dalam penyelenggaraan kesehatan haji pada saat operasional haji tahun itu.
Jenis-jenis Pencatatan dan Pelaporan (R-R)
1) R-R kunjungan sakit pada Buku Kesehatan Jemaah Haji (BKJH)
Pada setiap jemaah yang berobat di kloter, dilakukan pencatatan ringkas di Buku Kesehatan Jemaah Haji (BKJH), meliputi : tanggal kunjungan, anamnesis & pemeriksaan fisik,
diagnosis, tindakan/terapi, dan keterangan lain yang dibutuhkan.
Bila jemaah perlu dirujuk, catat indikasi rujuk, tanggal & jam merujuk, tempat rujukan. Sertakan BKJH pada saat merujuk dan serahkan kepada petugas kesehatan di tempat rujukan. Saat jemaah dipulangkan kembali ke kloter, pastikan pada BKJH tercatat diagnosis di tempat rujukan, terapi, dan rencana tindak lanjut dari dokter di tempat rujukan. Diagnosis penyakit ditulis sesuai dengan ICD-X. Daftar diagnosis penyakit yang mungkin muncul (sesuai ICD-X) dapat dilihat di Buku Saku Kloter. Rekapitulasi kunjungan sakit dituliskan pada form terlampir
2) R-R pada Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI
Sebagai bentuk pertanggungjawaban pelaksanaan tugas TKHI, maka setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh TKHI dicatat dan dilaporkan dalam Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI.
Selain sebagai bentuk pertanggungjawaban, kegiatan yang dicatat di dalam buku ini juga dapat dijadikan sebagai informasi bagi kepentingan program kesehatan haji selanjutnya.
27
Pencatatan dilakukan di setiap etape perjalanan ibadah haji, mulai dari pesawat saat keberangkatan ke Arab Saudi sampai di pesawat saat kepulangan ke Indonesia. Pelaporan dilakukan di setiap daerah kerja (Daker) dengan meminta pengesahan dari petugas kesehatan yang berwenang di Daker (Wakadaker Bidang Kesehatan).
Petunjuk penggunaan buku ini dapat dilihat pada Buku Laporan Pelaksanaan Tugas TKHI.
3) R-R Pengelolaan Obat & Alat Kesehatan di Kloter
Setiap kloter akan menerima 1 (satu) tas kloter yang berisi obat dan alat kesehatan. Daftar obat dan alat kesehatan di kloter dapat dilihat di Buku Saku Kloter. Selanjutnya obat dan alat kesehatan itu harus dikelola oleh petugas kloter. Setiap penerimaan, pengeluaran, dan permintaan obat dan alat kesehatan harus tercatat dalam formulir harian yang disediakan untuk itu, dilaporkan setiap hari ke Sub Daker (kesepakatan jam pelaporan akan ditetapkan kemudian). Formulir dapat diperoleh di Daker/Sub Daker.
Ketepatan pencatatan dan pelaporan obat dan alat kesehatan ini sangat diperlukan untuk perencanaan obat dan alat kesehatan tahun berikutnya.
4) R-R jemaah rujuk, rawat dan “jemaah Safari Wukuf”
Jika kondisi jemaah tidak memungkinkan untuk ditangani dikloter, maka dokter kloter mengajukan usulan jemaah yang karena kondisi kesehatannya untuk dirujuk, dirawat pada sarana layanan yang lebih lengkap dan dianggap tidak mampu melaksanakan wukuf tanpa bantuan petugas kesehatan. Usulan dicatat pada formulir yang diperuntukkan untuk itu (dapat diperoleh di BPHI Sektor) dan diserahkan kepada petugas kesehatan di BPHI Sektor. Kriteria penyakit/kondisi kesehatan “jemaah Safari Wukuf” ditentukan oleh Wakadaker Bidang Kesehatan di Mekkah.
29
Manfaat Dan Tata Laksana ICD X Dalam Kesehatan Haji Nomenklatur merupakan sistem yang digunakan untuk istilah medis yang menggambarkan penyakit, symptom, dan prosedur. Nomenklatur juga dikenal sebagai terminologi klinis. Penggunaan nomenklatur harus kompatibel dengan sistem klasifikasi yang merupakan sistem yang dapat mengelompokkan penyakit-penyakit dan prosedur-prosedur yang sama dan diakui secara internasional. Klasifikasi Internasional Penyakit, Revisi Kesepuluh atau ICD 10 merupakan klasifikasi penyakit yang digunakan pada saat ini. Sistem ini akan memudahkan pengaturan, penyimpanan, pengambilan, dan analisis data kesehatan. Terlebih lagi, untuk pengembangan dan penerapan pencatatan pasien yang terkomputerisasi.
Kebijakan dan prosedur sangat dibutuhkan untuk mengawasi proses koding. Penggunaan perbendaharaan klinis oleh para klinisi bertujuan untuk mengumpulkan, mengolah, dan mengambil data untuk tujuan administrasi (statistik, pembayaran, peralatan, dll), dan klinis (mengembangkan pelayanan medik).
A. Tujuan dan Kegunaan ICD
a. Klasifikasi morbiditas dan mortalitas untuk tujuan statistik b. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana
pelayanan kesehatan
c. Pelaporan diagnosis tenaga medis
d. Memudahkan penyimpanan dan pengambilan data e. Sebagai dasar pengelompokan DRGs untuk pembayaran
f. Pelaporan nasional morbiditas dan mortalitas
g. Tabulasi data pelayanan kesehatan untuk evaluasi perencanaan pelayanan medik
h. Menemukan bentuk pelayanan
i. Analisis pembayaran pelayanan kesehatan j. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis
B. Struktur ICD-10
ICD-10 terdiri atas 3 volume, volume 1 berisi klasifikasi utama disebut dengan Tabular lis, volume 2 petunjuk penggunaan, sedangkan volume 3 indeks alfabet. Volume 1 terdiri atas 21 bab yang disusun menurut sistem anatomi (body
31
system) dan grup khusus. Pengkodean menggunakan alfa numerik A00-Z99 kecuali U belum digunakan yang dipersiapkan untuk kode diagnosis baru. Masing-masing bab dimulai dengan huruf, empat belas bab menggunakan satu huruf, tiga bab bergabung dengan bab lain, dan bab yang lain lebih dari satu huruf (lihat lebih lanjut pada table 1).
Setiap bab dibagi menurut blok, setiap blok terdiri atas tiga karakter dan setiap kategori tiga karakter dapat dirinci mejadi kategori empat karakter atau lebih sesuai dengan rincian setiap tiga karakter tersebut (lihat gambar 1).
A00-09 A10-A19 A20-A29 Z80-Z99 Bab I-XXI Karakter I
A00 A01 Dst A09
Blok
A01.0 A01.1 Dst A01.4 3 Karakter
4 Karakter
A – Z Kecuali U U
Tabel 1. Rincian bab ICD-10
Bab ICD Kode
Awal
Farr"s
I Penyakit parasistik dan infeksi
tertentu
A,B Epi
II Neoplasma C,D Gen
III Penyakit darah dan organ
pembentuk darah
D Gen
IV Penyakit endokrin, nutrisi dan
metabolic
E Gen
V Gangguan mental dan
perilaku
F Gen
VI Penyakit sistem syaraf G BS
VII Penyakit mata dan organ
mata
H BS
VIII Penyakit telinga dan
prosessus mastoideus
H BS
IX Penyakit sistem sirkulasi I BS
X Penyakit sistem nafas J BS
XI Penyakit sistem cerna K BS
XII Penyakit kulit dan jaringan
subkutan
L BS
XIII Penyakit sistem
muskulokeletal dan jaringan penunjang
M BS
XIV Penyakit sistem kemih N BS
33
Bab ICD Kode
Awal
Farr"s
masa nifas
XVI Kondisi tertentu yang bermula
dari masa perinatal
P Divl
XVII Kelainan kongenital,
deformitas, dan kelainan kromosom
Q Divl
XVIII Tanda, gejala, dan hasil pemeriksaan klinik & laboratorium yang tidak normal
R Gen
XIX Cedera dan keracunan S, T
CADANGAN u
XX Seluar kesakitan dan
kematian
V, W, X, Y
Gen
XXI Faktor yang mempengaruhi
keadaan kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan
A. Penggunaan ICD-10
Dalam menggunakan ICD-10 perlu diketahui bagaimana menggunakan ICD, dan peraturan morbiditas serta petunjuk dan peraturan kode mortalitas, yaitu:
I. Peraturan Umum sistem Dagger dan Asterisk, serta delapan langkah dasar pedoman sederhana dalam menentukan kode. II. Peraturan Morbiditas
III. Peraturan Kode Mortalitas
1. Keterangan untuk Peraturan Morbiditas
Untuk pengkodean morbiditas sangat bergantung pada diagnosa yang ditetapkan oleh dokter yang merawat pasien atau yang bertanggung jawab menetapkan kondisi utama pasien yang kemudian diklasifikasi dalam kode penyakit. Hal yang dapat dijadikan tanda adalah gejala tanda, alasan kontak dengan pelayanan kesehatan, kondisi multiple.
Hal yang perlu dicatat untuk pengkodean yang spesifik yaitu penyakit dengan squelae, akut dan kronis, neoplasma, cedera dan penyebab eksternal. Seperti contoh di bawah ini:
1. Carsinoma lobutan lower outer quadrant of the left brust C 50.5, M8520/3
35
2. Cerebral contusion due to fall from bed into floor S06.20 W06.04
3. Tuberculosis meningitis (dengan dagger dan asterisk) A17.0, G01*
Pada keadaan dokter yang merawat atau bertanggung jawab bila tidak dapat menunjukkan atau menetapkan keadaan utama pasien atau tidak memungkinkan untuk mendapatkan penjelasan, maka penetapan kondisi utama melalui ketentuan/aturan (rules) yang dapat menjamin bahwa kondisi utama yang dipilih dan dikode menggambarkan kondisi yang dapat dipertanggungjawabkan dalam satu episode pelayanan. Koder harus terbiasa dengan ketentuan ini dan mampu menggunakannya yaitu ketentuan (rules) MB1-MB5.
2. Keterangan untuk Peraturan Kode Mortalitas a. Ketentuan Umum
Sertifikat kematian adalah sumber utama data mortalitas, informasi kematian biasa di dapat dari praktisi kesehatan atau pada kasus kematian karena kecelakaan, kekerasan, dan penyakit jantung. Orang yang mengisi sertifikat kematian akan memasukkan urutan kejadian yang
meyebabkan kematian pada sertifikat kematian sesuai dengan format internasional .
Konsep sebab kematian hanya memberi satu sebab kematian yang memudahkan untuk pengisian sertifikat walaupun tercatat dua atau lebih kondisi morbiditas yang menyebabkan kematian. Sebab yang mendasari kematian merupakan pusat dari kode mortalitas.
WHO mendefinisikan sebab kematian adalah semua penyakit, keadaan sakit atau cedera yang menyebabkan atau berperan terhadap terjadinya kematian. Oleh karenanya sebab yang mendasari kematian adalah keluhan atau kejadian atau keadaan yang jika tidak karena hal tersebut pasien tidak akan mati.
b. Memilih sebab kematian
WHO telah menetapkan prosedur yang harus diikuti untuk mengkode sebab yang mendasari kematian dengan urutan langkah-langkah logis sebagai berikut:
1) Prinsip umum
Apabila lebih dari satu penyakit atau keluhan ditulis pada sertifikat, Maka penyakit atau keadaan tunggal yang dicantumkan pada baris terakhir, hanya jika
37
penyakit/keluhan tersebut menyebabkan terjadinya seluruh penyakit (keluhan yang tercantum diatasnya) Contoh: (a) Abcess of lung
(b) Lobar pneumonia
Pilih Lobar pneumonia (J18.1), sebagai penyebab mendasar sebab abses paru .
2) Aturan modifikasi
Dalam beberapa kasus sebab yang mendasari kematian yang telah dipilih dengan menggunakan aturan diatas tidak terpakai, dalam hal ini ditetapkan cara modifikasi sesudah penggunaan prinsip umum atau aturan 1-3 tidak biasa dipakai maka digunakan aturan modifikasi A-F.
3. Keterkaitan ICD-10 dengan klasifikasi lainnya
WHO pada tahun 2004 mengembangkan Family Classification ICD-10 setelah disadari bahwa informasi pada ICD 10 tidak cukup untuk dihubungkan dengan gangguan kesehatan. (lihat lebih lanjut Gambar 2).
Gambar 2. Family of Desease and Health-Related Classification ICD-10
Informasi yang me-nunjang pada kese- hatan primer - Lay reporting - Skema info berdasarkan komunikasi lain dalam kesehatan
Klasifikasi inti ICD 3 karakter - Diagnosis - Gejala - Hasil lab yg abnormal - Cedera & keracunan - Penyebab luar Morbiditas & mor-talitas - Faktor yg mempe-ngaruhi kesehatan Penyesuaian berdasarkan spesialisasi - Onkologi - Gigi/mulut - Penyakit kulit - Psikiatri - Syaraf - Orthopedi - Kebidanan/kan- dungan - Penyakit anak - Spesialisasi lain - Praktek umum NOMENKLATUR INTERNASIONAL MENGENAI PENYAKIT (IND) ICD klasifi- kasi 4 ka- rakter Daftar tabula si ringka s Klasifikasi lain yg berhub dgn keseha-tan - Kecatatan, ketidakmampua n & catat bawaan - Prosedur - Akibat kunjungan (Gugatan)
39
WHO dalam menerbitkan buku Family of International Classification (WHO-FIC) mempunyai tujuan agar dapat digunakan mencapai visi yang terintegrasi untuk membandingkan informasi kesehatan secara internasional. Klasifikasi tersebut terbagi atas tiga kelompok:
1). Klasifikasi Rujukan yang terdiri atas: International Classification of Diseases
International Classification of Functioning, Disability in Health (ICF)
International Classification of Health Intervention (ICHI) 2). Klasifikasi spesifik yang terdiri atas:
International Classification of Diseases for Oncology, Third Edition (ICD-O-3)
The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology, Third Edition (ICD-DA)
Application of the International Classification of Diseases to Neurology (ICD-10-NA)
3). Klasifikasi yang berhubungan
International Classification of Primary Care (ICPC)
The Anatomical, Therapeutic Chemical (ATC) classification system with Defined Daily Doses (DDDs)
ISO 9999 Technical aids for persons with disabilities-Classification and Terminology
Sementara itu ada klasifikasi yang tidak masuk pada klasifikasi diatas, seperti Sistem Klasifikasi pembedahan yang merupakan kumpulan dari tindakan – Pembedahan yang digunakan, pada saat ini masih menggunakan klasifikasi yang ditetapkan oleh WHO (ICOPIM) tahun 1978 dan diterjemahkan kedalam bahasa Indonesia tahun 1997. Klasifikasi pada ICOPIM mencakup klasifikasi pembedahan, laboratorium, radiologi, tindakan bedah, pengobatan, dan berbagai prosedur lain. Pada saat ini sedang dikembangkan klasifikasi pembedahan – tindakan yang baru yang disebut dengan International Classification of Health Intervention (ICHI), klasifikasi ini dikembangkan untuk negara yang telah menerapkan ICD-10.
41
HAL-HAL PENTING DALAM KODING
1. Standar dan etik
Standar dan etik koding sudah dikembangkan oleh AHIMA, terdapat beberapa standar yang harus dipenuhi oleh seorang koder professional, antara lain:
1). Akurat, komplit dan konsisten untuk menghasilkan data yang berkualitas
2). Koding harus mengacu pada ICD-CM
3). Koding harus mengikuti sistem klasifikasi yang sedang berlaku dengan memilih koding diagnosis dan tindakan yang tepat
4). Koding harus ditandai dengan laporan kode yang jelas dan konsisten pada dokumentasi dokter dalam record pasien 5). Koding professional harus berkonsultasi dengan dokter
untuk klarifikasi dan kelengkapan pengisian
6). Koding professional tidak mengganti kode pada bill pembayaran
7). Koding professional harus sebagai anggota dari tim kesehatan, harus membantu dan mensosialisasikan kepada dokter dan tenaga kesehatan lain
9). CP harus secara rutin meningkatkan kemampuannya mengenai koding
10). Koding professional berusaha untuk memberi kode yang paling sesuai untuk pembayaran.
2. Elemen kualitas koding
Audit harus dilakukan untuk mereview kode yang telah dipilih oleh petugas. Koding proses harus dimonitor untuk beberapa elemen sebagai berikut:
1). Reliability (Konsisten bila dikode petugas berbeda kode tetap sama)
2). Validity (Kode tepat sesuai diagnosis dan tindakan)
3). Completeness (mencakup semua diagnosis dan tindakan yang ada di rekam medis)
4). Timeliness (tepat waktu) 3. Kebijakan dan prosedur koding
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus membuat kebijakan dan prosedur koding sesuai dengan tenaga dan fasilitas yang dimilikinya. Kebijakan dan prosedur tersebut sehingga merupakan pedoman bagi tenaga koding agar dapat melaksanakan koding dengan konsisten. Kebijakan ditetapkan oleh organisasi seperti organisasi rumah sakit (ARSADA), IDI,
43
Persatuan Manajemen Informasi Kesehatan (PORMIKI) dan organisasi lainnya.
KAITAN ICD DAN DIAGNOSTIC RELATED GROUPS (DRG’S) Perkembangan haji kedepan adalah mengembangkan manfaat lain yang dapat dirasa, seperti ketika perkembangan pembayaran dilakukan dengan didasari pada diagnosa penyakit. Besaran biaya ini sangat ditentukan oleh diagnosa akhir pada saat pasien keluar rumah sakit yang ditetapkan oleh dokter yang merawat atau bertanggung jawab serta ketepatan koding yang diberikan oleh petugas rekam medis dengan menggunakan ICD-10.
Dalam pembayaran DRG, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan dalam dengan merinci pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada seorang pasien. Akan tetapi rumah sakit hanya menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang dan memasukan kode DRG untuk diagnosis tersebut. Besarnya tagihan untuk diagnosis tersebut sudah disepakati oleh seluruh rumah sakit di suatu wilayah dan pihak pembayar misalnya badan asuransi/jaminan sosial atau tarif DRG tersebut telah ditetapkan oleh pemerintah sebelum tagihan rumah sakit dikeluarkan.
Adapun DRG digunakan atas pengelompokan ICD yang telah dimodifikasi yang disebut dengan ICDCM (International
Classification of Diseases Clinical Modification) pengelompokan dilakukan atas dasar klasifikasi anatomi dan fisiologis, adanya tindakan, umur, jenis kelamin pasien.
Pembayaran dengan cara DRG mempunyai beberapa keutamaan sebagai berikut, sebagian hal tersebut adalah:
Memudahkan administrasi pembayaran bagi rumah sakit dan pihak pembayar
Memudahkan pasien memahami besaran biaya yang harus dibayarnya
Sementara kelemahannya sebagian adalah penerapannya yang membutuhkan pencatatan rekam medis, yang akurat dan komprehensif. Sistem komputerisasi dan teknologi kumputer kini sangat memudahkan penyelenggaraan sistem ini.
45
CONTOH FORMULIR R-R DI KLOTER
1) REKAPITULASI LAPORAN HARIAN ( Kumpulan laporan harian dari hari 1 – 40 )
Lp.1
DAFTAR PERMINTAAN OBAT/ALAT KESEHATAN Kloter :…..BTJ/MES/BTH/JKG/JKS/SOC/SUB/UPG/BPN/BDJ/MTR Tanggal : …… Tempat : ……….
………….200….. Mengetahui Dokter kloter…….. Ka.Kloter …………. ……… Keterangan Jumlah Diberikan Jumlah Permintaan Jenis Obat/Alat Kesehatan NO PERMINTAAN OBAT/ ALKES DARI KLOTER
Permintaan
melalui Sub
Daker & Sub
Daker ke Daker di
wilayah Madinah
dan Makkah
Permintaan
minimal 3 hari
sebelum
kebutuhan
REFERED CASE
REFERED CASE
REPORT
REPORT
Formulir rujukan
harus diisi & di
sertakan pada saat
merujuk jemaah
haji Indonesia ke
RS Arab Saudi
47
CERTIFICATE
CERTIFICATE
OF DEATH
OF DEATH
Daerah KerjaWafat di pondokan
COD di
buat & ditanda tangani
oleh dokter kloter
Wafat di RS Arab Saudi
COD
di buat & ditanda
tangani
oleh Waka Daker
Yankes dgn bukti Surat
Keterangan Wafat dari RS.
Arab Saudi (Tirkah Wafat)
Form. Lm
Lm
(COD)
= Laporan
kematian di lengkapi dan di
serahkan secepatnya ke Sub
Daker dan Sub Daker akan
meneruskan ke Daker
Buku Laporan TKHI di ambil pada saat melapor di embarkasi haji
Lapor dan minta tanda tangan Wakil Kepala Daerah Kerja Bidang Kesehatan pada buku ini di setiap daerah kerja. Setelah kembali di serahkan ke petugas kesehatan haji di debarkasi (KKP-Debarkasi) KKP mengirim laporan TKHI ke Pusat (Ditjen PP & PL, cq. Subdit Kesehatan Haji) untuk di analisis.
49
DATA KLOTER
Nomor Kloter : ... Embarkasi : ...
Provinsi Asal Jemaah : (Tidak termasuk mutasi) 1. ...
2. ...
Kabupaten/kota Asal Jemaah : (Tidak termasuk Mutasi) 1. ……… Pem kes II di RS/Dinkes/Puskesmas* 2. ……… Pem kes II di RS/Dinkes/Puskesmas* 3. ……… Pem Kes II di RS/Dinkes/Puskesmas* 4. ……… Pem Kes II di RS/Dinkes/Puskesmas* 5. ……… Pem Kes II di RS/Dinkes/Puskesmas*
DATA PETUGAS KLOTER
NO PHOTO NAMA : 1 Alamat : Tempat/tgl lahir : ...Tahun Instansi : Bagian : Pangkat/gol : Jabatan : Pendidikan terakhir bid kesehatan : Tamat tahun ... Pendidikan terakhir non kesehatan : Tamat tahun ... Masa Kerja : 2 Nama : Alamat : Tempat/tgl lahir : ...Tahun Instansi : Bagian : Pangkat/gol : Jabatan : Pendidikan terakhir bid kesehatan : Tamat tahun ... Pendidikan :51
terakhir non
kesehatan Tamat tahun ... Masa Kerja :
PETUGAS LAIN (TPHI dan TPHD)
3 TPHI Nama : No Paspor : Dokter TKHD Nama : No Paspor : Perawat TKHD Nama : No Paspor : Lain-Lain Nama : No Paspor : No Paspor :
OBAT DAN ALAT KESEHATAN
NO JENIS OBAT/ALKES JUM LAH KON DISI TERPAKAI SISA KET
1 Abbocath no 18 2 2 Abbocath no 20 2 3 ... 4 ... DST Kesimpulan : ... ... ... Saran : ... ... ...
53
IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO INDIVIDUAL DI KLOTER
NO VARIABEL RISIKO FREKU
ENSI PRO PORSI * KET 1 Jemaah Perempuan 2 Usia > 40 tahun 3 Usia > 60 tahun 4 Obesitas : IMT > 5 Anemia Hb < 10 mg% 6 Tekanan Darah > 140/90 mmHg 7 Pernafasan > 32 kali permenit 8 Nadi > 100 kali/menit
9 Gula Darah Sewaktu > 180 mg/dl
10 LDL >
11 Barthel Indeks <
(Pop at risk Usia > 40 thn) 12 Harvard Test <
(Pop at risk usia > 60 thn) 13 Existing Diseases : 1. ... 2. ... 3. ... 4. ... 5. ...
*) Proporsi (dalam %) adalah jumlah variabel risiko dibagi jumlah jemaah kloter
DATA LINGKUNGAN PERUMAHAN/MAKTAB/PONDOKAN PADA ETAPE PERJALANAN
NO VARIABEL EMBAR
KASI JEDDAH MADINAH MEKKAH ARAFAH MINA
DEBAR KASI
1 Nama Wilayah/daerah pondokan
2 Jarak tempuh pondokan dengan pusat peribadatan (Masjid Nabawi di Medinah dan Masjidil Haram di Mekkah)
Ket : dalam km
3 Sarana transportasi yang biasa digunakan dari pondokan ke pusat peribadatan : 1. Mobil/Bis 2. Jalan Kaki 3. Lainnya : __________________ ___
4 Jarak pondokan dengan poliklinik maktab terdekat (dlm meter)
55 5 Jarak pondokan dengan
pusat layanan rawat inap terdekat, (BPHI, sub BPHI, RSAS)
6 Apakah jemaah tinggal pada beberapa pondokan 1. Ya
2. Tidak
7 Pondokan terdiri dari berapa lantai ?
8 Sebagian besar jemaah tinggal dilantai berapa ? 9 Adakah fasilitas lift untuk
turun/naik jemaah ? 1. Ada
2. Tidak Ada
10 Apakah lift terus berfungsi ?
1. Ya 2. Tidak
11 Berapa m2 rata-rata luas kamar dipondokan ? 12 Berapa rata-rata jumlah
13 Apakah setiap kamar memiliki AC ? 1. Ya 2. Tidak 14 Apakah AC selalu berfungsi ? 1. Ya 2. Tidak
15 Apakah setiap kamar memiliki exhaust fan ? 1. Ya
2. Tidak
16 Apakah setiap kamar memiliki jendela/ventilasi ? 1. Ya
2. Tidak
17 Berapa rata-rata % ventilasi dibandingkan luas kamar ?
18 Apakah jemaah
menggunakan dapur yang tersedia
1. Ya 2. Tidak
57 3. Tidak Tahu
19 Fasilitas apa saja yang ada didapur ? (Jawaban boleh lebih dari 1)
1. Kompor minyak tanah 2. Kompor gas
3. Rice cooker 4. Peralatan Masak 5. Wastafel
6. Tempat cuci piring 7. Tempat Sampah 8. Alat kebersihan 20 Sumber air minum jemaah
sebagian besar diperoleh : 1. Memasak
2. Disiapkan maktab 3. Membeli
21 Untuk memenuhi kebutuhan makan sebagian besar jemaah memperoleh dengan cara : 1. Memasak
2. Disiapkan maktab 3. Membeli
22 Adakah jemaah yang memasak di kamar baik menggunakan listrik maupun kompor ? 1. Ada
2. Tidak
23 Apakah setiap kamar memiliki kamar mandi ? 1. Ya
2. Tidak
24 Berapa ratio jemaah dengan kamar mandi ? 25 Apakah air cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari jemaah ? 1. Ya
2. Tidak
26 Adakah vector berikut dipondokan (jawaban boleh lebih dari 1) 1. Lalat
2. Semut 3. Kecoa 4. Tikus
59 5. Nyamuk
6. Burung
27 Apakah ada pelindung terhadap vector mis : kawat kasa. 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak tahu 28 Apakah dilakukan penyuluhan dikloter ? 1. Ya 2. Tidak
29 Jika Ya Berapa kali dilakukan Penyuluhan Kesehatan dikloter ? 27 Materi yang diberikan :
1. 2. 3. 4. 5.
28 Jika Tidak, mengapa ? 1. Kelelahan
3. Kendala Bahasa 4. Tidak ada fasilitas
penyuluhan 29 Apakah sarana yang
digunakan untuk penyuluhan ? 30 Berapa kali dilakukan
visitasi terhadap jemaah haji dikloter ?
31 Permasalahan yang ditemukan saat visitasi 1.
2. 3. 4.
32 Nama Penanggung jawab ditiap-tiap etape
33 Jabatan 34 Tanda Tangan
61
REKAPITULASI KEADAAN JEMAAH DIKLOTER PADA TIAP ETAPE PERJALANAN ( Tidak termasuk petugas )
NO VARIABEL EMB JEDDAH MADI
NAH MEKKAH PRA ARMINA ARMINA MEKKAH PASCA ARMINA DEB
1 Jumlah Jemaah di Kloter 2 Jumlah Laki-laki
3 Jumlah Perempuan 4 Jumlah Wanita Hamil
Jumlah wanita hamil yang melahirkan 5 Jumlah jemaah sakit titipan kloter lain 6 Jumlah jemaah yang berangkat 7 Jumlah kunjungan ke petugas kloter 8 Jumlah kunjungan ke Poliklinik Maktab 9 Jumlah rujukan ke Sub BPHI
10 Jumlah rujukan ke BPHI
11 Jumlah Jemaah yang dirawat di RSAS 12 Jumlah jemaah yang dirawat di
JEMAAH HAJI PULANG DINI/PULANG AKHIR/TITIPAN
NO NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSIS KET L P
1 2
REKAPITULASI JEMAAH HAJI RAWAT INAP
NO PASPOR NAMA UMUR TGL MASUK TGL KELUAR TEMPAT RAWAT DIAGNO SIS KET L P
63
REKAPITULASI JEMAAH HAJI WAFAT
NO PASPOR NAMA UMUR TGL WAFAT LOKASI TEMPAT WAFAT C O D KET L P
LAPORAN KONDISI JEMAAH DALAM PERJALANAN NO VARIABEL DAERAH ASAL KE ASRAMA EMBARKASI ASRAMA KE PESAWAT INDONESIA – ARAB SAUDI (DIPESAWAT) ARAB SAUDI – INDONESIA (PESAWAT) KET
1 Jumlah Jemaah di Kloter
2 Jumlah Laki-laki
3 Jumlah Perempuan
4 Jumlah Wanita Hamil
Jumlah wanita yang melahirkan diperjalanan
5 Jemaah kloter yang dititip ke kloter lain
6 Jemaah Titipan dari kloter lain
7 Jumlah jemaah yang dititipkan di
sarana pelayanan kesehatan
8 Jumlah jemaah sakit yang berkunjung
kepetugas kloter
65
LEMBAR BANTU KUNJUNGAN JEMAAH HAJI KE PETUGAS KLOTER
NO NAMA DIAGNOSIS THERAPI KET
Kunj 1 Kunj 2 Kunj 3 Kunj 4 Kunj 5 Kunj 6 Kunj 7 1
Data Kloter
1. Nomor Kloter : Nomor yang telah ditentukan dalam pembagian kelompok terbang
2. Embarkasi : Tempat pemberangkatan jemaah haji dari Indonesia ke Arab Saudi
3. Provinsi asal jemaah (Jelas), terkadang ada 1 kloter yang berasal dari beberapa provinsi, tuliskan 2 provinsi dimana sebagian besar jemaah berasal
4. Kabupaten asal jemaah (Jelas) untuk kloter yang berasal dari 1 kabupaten/kota tuliskan 1 saja, Pem kes II di ... tempat dimana jemaah kabupaten/kota tersebut melakukan pemeriksaan tahap II di Puskesmas, RS ataukah di Dinas Kesehatan Kab/kota
Data Petugas Kloter 1. Nama (sudah Jelas)
2. Alamat tempat tinggal terakhir
3. Tempat/tanggal lahir : Tempat dilahirkan dan tanggal,bulan, tahun kelahiran. Cantumkan umur (dalam tahun) disebelahnya 4. Instansi dimana petugas aktif bekerja
67
6. Pangkat/gol (sudah jelas)
7. Jabatan dapat jabatan struktural, fungsional ataupun staf baik teknis maupun administratif yang saat ini diemban
8. Pendidikan terakhir bidang kesehatan adalah pendidikan formal terakhir yang diselesaikan pada jurusan /fakultas/program studi bid kesehatan. Cantumkan tahun tamat
9. Pendidikan terakhir non kesehatan adalah pendidikan formal terakhir yang diselesaikan pada jurusan/fakultas/program study pada bidang non kesehatan. Cantumkan tahun tamat 10. Masa kerja (sudah jelas)
Data Obat Dan Alkes Tas Kloter
Lengkapi ketersediaan, kondisi dan jumlah terpakai serta sisa dari alat kesehatan yang berada pada tas kloter
Data Identifikasi Faktor Risiko Di Kloter
Dari lampiran data faktor risiko tuliskan frekuensi (jumlah jemaah berdasarkan variabel risiko) dan proporsi (frekuensi dibandingkan/dibagi jumlah total jemaah)
Data Lingkungan Perumahan / Maktab / Pondokan Pada Etape Perjalanan
Identifikasi Faktor Risiko Jemaah Haji Indonesia Berdasarkan Pemeriksaan II : merupakan informasi individual jemaah yang dikumpulkan untuk tujuan mendapatkan gambaran yang utuh tentang kondisi jemaah haji dan faktor risiko yang berhubungan dengan kesehatan dan kesakitan jemaah, petugas tinggal memindahkan data yang ada pada pem kes II dari BKJH jemaah haji,
1. Nomor paspor dan Nama Jemaah : Tuliskan nomor paspor dan nama seluruh jemaah yang ada dikloter tidak termasuk petugas kloter
2. Data Biomarker hasil pemeriksaan II : Pindahkan seluruh hasil pemeriksaan biomarker, bila tidak ada beri tanda strip (-) 3. Sex adalah jenis kelamin jemaah tuliskan L untuk laki-laki dan
P untuk perempuan 4. Umur (sudah jelas)
5. BB adalah Berat Badan Jemaah dalam Kg 6. TB adalah Tinggi badan Jemaah dalam cm
7. IMT (Indeks Massa Tubuh) adalah Proporsi BB dibandingkan dengan BB, nilai > ... merupakan kriteria obesitas
69
9. RR adalah respiration rate : frekuensi pernafasan jemaah /menit
10. TD adalah Tekanan Darah sistolik/diastolik Jemaah dalam satuan mmHg
11. Hb adalah kadar haemoglobin darah 12. GDS adalah kadar gula darah sewaktu 13. LDL adalah kadar Low Density Lipoprotein 14. BI adalah nilai Barthel Indeks jemaah
15. HT adalah nilai Harvard Test jemaah < 50 merupakan indikasi kemampuan jasmani yang kurang baik baik penilaian dengan cara lambat maupun cepat.
16. Dx adalah diagnosis atau penyakit yang disandang oleh jemaah ketika pemeriksaan kesehatan II dilaksanakan.
1) Laporan Penerbangan Menuju Jeddah/Madinah * LAPORAN PENERBANGAN INDONESIA KE JEDDAH/MADINAH* I. Umum - Kloter : ………. - Embarkasi Haji: BTJ/MES/BTH/JKG/JKS/SOC/SUB/UPG/BPN/BDJ/MTR) *) - Gelombang : ………… - Berangkat jam :………. - Tiba jam :………
1. Jumlah Jemaah :…...……orang a. Pria :……...…..orang b. Wanita :…………..orang 2. Jumlah petugas TKHI :…………..orang 3. Jumlah yang berobat : ………… orang 4. Jumlah wafat : ………....orang
71
II. Khusus
Jumlah Jemaah Risiko Tinggi
1. Penyakit Infeksi dan Parasit : ………… orang
2. Neoplasma : ………… orang
3. Penyakit Darah dan organ pembentuk darah dan gangguan
mekanisme immune : ………… orang 4. Penyakit Endokrin Nutrisi
dan Metabolik : …....…… orang 5. Gangguan Mental dan perilaku : ………… orang 6. Penyakit Sistem syaraf : ………… orang 7. Penyakit Mata dan Adnexa :…………. orang 8. Penyakit Sistem Sirkulasi : ………… orang 9. Penyakit Sistem Pernafasan : ………… orang 10. Penyakit Sistem Pencernaan : ………… orang 11. Penyakit Kulit dan jaringan subkutan: ……orang 12. Penyakit Sistem Otot Tulang
dan jaringan penyambung : ……... orang 13. Penyakit Sistem Genitourinary
(saluran kemih ) : ………… orang 14. Kehamilan, kelahiran
laboratorium yang tidak normal, tidak diklasifikasi
tempat lain : ………… orang
16. Trauma, keracunan dan
akibat eksternal : ………... orang 17. Faktor yang mempengaruhi
keadaan kesehatan dan kontak
73
Penderita Dengan Pelayanan Khusus
No N a m a Umur No Paspor Diagnosis Tindakan …………,………..20…. TKHI KLOTER ………... (……….)
2) Laporan Penerbangan Dari Jeddah/Madinah * LAPORAN PENERBANGAN JEDDAH/MADINAH* KE INDONESIA I. Umum - Kloter : ………. - EmbarkasiHaji : BTJ/MES/BTH/JKG/JKS/SOC/ SUB/UPG/BPN/BDJ/MTR) *) - Gelombang : …………... - Berangkat jam :……… - Tiba jam :………
1. Jumlah Jemaah :……… orang a. Pria :…….... orang b. Wanita :………. orang
2. Jumlah petugas TKHI : ...……... orang 3. Jumlah yang berobat : ………… orang 4. Jumlah wafat : ………… orang
75
II. KHUSUS
Jumlah Jemaah Risiko Tinggi
1. Penyakit Infeksi dan Parasit : ………… orang
2. Neoplasma : ………… orang
3. Penyakit Darah dan organ pembentuk darah dan gangguan
mekanisme immune : ………… orang 4. Penyakit Endokrin Nutrisi
dan Metabolik : ………… orang
5. Gangguan Mental dan perilaku: ……..… orang 6. Penyakit Sistem syaraf : ………… orang 7. Penyakit Mata dan Adnexa : ………… orang 8. Penyakit Sistem Sirkulasi : ………… orang 9. Penyakit Sistem Pernafasan : ………… orang 10. Penyakit Sistem Pencernaan : ………… orang 11. Penyakit Kulit dan jaringan subkuta: ...… orang 12. Penyakit Sistem Otot Tulang
dan jaringan penyambung : ………… orang 13. Penyakit Sistem Genitourinary
(saluran kemih ) : ………… orang 14. Kehamilan, kelahiran dan
laboratorium yang tidak normal, tidak diklasifikasi tempat lain : ………… orang 16. Trauma, keracunan dan
akibat eksternal : ………... orang
17. Faktor yang mempengaruhi keadaan kesehatan dan kontak dengan pelayanan kesehatan :... orang
77
PENDERITA DENGAN PELAYANAN KHUSUS
…………,………..20… TKHI KLOTER ………...
(………...)
PEDOMAN PENULISAN SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB
KEMATIAN/COD (Certificate of Death)
1. Penjelasan Umum
Sertifikat Medis Penyebab Kematian (SMPK) adalah sertifikat
penyebab kematian yang digunakan Kloter, Rumah Sakit (RS) dan Balai Pengobatan Haji Indonesia (BPHI) untuk mencatat dan melaporkan kejadian kematian dan penyebab kematian menurut International Classification of Diseases-10 (ICD-10). Sertifikat Medis Penyebab Kematian mencakup informasi identitas jenazah, keterangan khusus untuk kematian di masjid, pondokan serta tempat lain dan penyebab kematian berdasarkan ICD-10.
2. Tata Cara Pengisian Smpk
Petunjuk umum pengisian
1. Isilah formulir ini dengan ballpoint dan pastikan tulisan cukup jelas dan terbaca.
2. Tuliskan jawaban di atas titik-titik dan gunakan huruf cetak/ huruf balok agar mudah dibaca.
Contoh :
Nama Lengkap :AMIR HANDOKO BIN KROMO DIMEJO
Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, Tanggal 17 Bulan 10 Tahun 1974
3. Lingkari kode (angka) di depan pilihan jawaban yang sesuai. Contoh :
Jenis kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan 4. Isikan jawaban setiap pertanyaan dengan jelas dan lengkap.
1 .
79
5. Pengisian SMPK bagian I ( Identitas Jenazah) dapat dilakukan oleh paramedis.
6. Pengisian SMPK bagian II harus dilakukan oleh dokter kecuali pengisian kode menurut ICD-10 dilakukan oleh petugas kode yang sudah dilatih.
Petunjuk rinci pengisian
No : Isikan nomor urut pencatatan kematian yang terjadi selama musim haji.
Daker : Isikan daerah kerja dimana kasus kematian terjadi, misalnya Daker Mekah
Nama Rumah Sakit/ BPHI
Isikan nama Rumah Sakit/ BPHI tempat almarhum/ah meninggal.
I. Identitas Jenazah 1. Nama Lengkap
Isikan nama lengkap almarhum/ah sesuai dengan yang tertera pada paspor atau buku kesehatan jemaah haji/ identitas lainnya.
2. Nomor Kloter
Isikan nomor kloter almarhum/ ah sesuai
Nomor Maktab : isikan nomor maktab sesuai dengan nomor maktab dimana almarhum/ah tinggal.
3. Jenis Kelamin
Lingkari kode 1 untuk laki-laki dan kode 2 untuk perempuan
4. Tempat /Tanggal Lahir
Isikan tempat, tanggal, bulan, dan tahun almarhum/ah dilahirkan. Bila tanggal lahir lupa, upayakan bulan dan tahun terisi. Bila bulan dan tahun lupa, tanyakan kejadian-kejadian penting yang mungkin terjadi sekitar waktu kelahiran almarhum/ah sehingga tahun kelahiran bisa diperkirakan. 5. Alamat Tempat Tinggal
Isikan alamat lengkap tempat almarhum/ah biasa tinggal di Indonesia.
6. No Pasport :
Isikan nomor pasport almarhum/ah
7. Tanggal berangkat : tulis tanggal dan bulan berangkat dari tanah air.
8. Embarkasi : Tulis nama embarkasi dimana almarhum/ah berasal, misalnya embarkasi Surabaya, Surakarta dan sebagainya.
9. Tanggal Meninggal
81
10. Umur saat meninggal
Isikan umur almarhum/ah saat meninggal. Umur saat meninggal dapat dihitung sebagai perbedaan antara tanggal lahir sampai waktu meninggal.
11. Tempat Meninggal
Isikan tempat almarhum/ah meninggal. Tempat meninggal dapat terjadi di fasilitas kesehatan, Masjid, atau lainnya (misalnya di jalan, di kapal, di pasar, di hotel, dll).
II. Penyebab Kematian
Jika penyebab kematian karena cedera, SMPK diisi setelah prosedur baku melalui pihak kepolisian selesai dilaksanakan. 1. Penyebab Kematian berdasarkan ICD-10
Penyebab kematian berdasarkan ICD-10 diisi pada pada lembar kedua. Bagian ini akan dijelaskan lebih lanjut pada Bab II mengenai aplikasi ICD-10 untuk penetapan diagnosis penyebab kematian di SMPK.
Menurut ICD-10, format pencatatan penyebab kematian umur 7 hari ke atas berbeda dengan format pencatatan penyebab kematian umur 0-6 hari yaitu sebagai berikut: a. Kematian umur 7 (Tujuh) hari ke atas
1) Penyebab langsung b. Penyebab antara
c. Penyebab antara d. Penyakit dasar
2. Kondisi lain yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan 1a-d.
Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal dihitung dari terjadinya penyakit penyebab kematian sampai meninggal. Untuk penyakit/cedera yang sangat akut seperti MCI, Stroke hemoragik, perdarahan hebat karena kecelakaan, maka selang waktu sangat singkat sehingga yang terisi umumnya kolom jam.
Pengkodean menurut ICD-10 akan diisi oleh petugas kode yang sudah dilatih.
SMPK harus ditandatangani oleh dokter yang menegakkan diagnosis sesuai dengan ICD-10.
Dokter yang mendiagnosis adalah dokter yang bertanggungjawab untuk pengisian penyebab kematian berdasarkan ICD-10.
83
3. Penulisan diagnosis Penyebab Kematian Menurut aturan ICD-10
a. ICD-10 (International Classification of Diseases)
International Classification of Diseases (ICD) adalah suatu sistem pengelompokan penyakit berbasis multiaksial yang dikembangkan oleh WHO. Tujuan dari ICD ini adalah untuk standardisasi pengelompokkan dan pengkodean penyakit dalam sistem pencatatan, analisis, dan pelaporan, sehingga dapat dibandingkan baik antar waktu maupun antar tempat. Dalam perkembangannya, klasifikasi penyakit yang tertuang dalam ICD mengalami perubahan dari waktu ke waktu, sehingga bertambah lengkap dan sempurna seiring dengan makin canggihnya pemeriksaan penunjang diagnosis.
Klasifikasi penyakit terakhir yang digunakan adalah ICD-10 disusun menurut kode alfa numerik dan pengelompokkan umum dimulai dari bab, blok, kategori tiga karakter dan kategori empat karakter. Pengelompokkan penyakit berdasarkan Bab dan kategori tiga karakter dapat dilihat pada matriks berikut :
BAB KELOMPOK PENYAKIT
RENTANG KATEGORI 3
KARAKTER
Bab I Penyakit infeksi dan parasit tertentu A00-B99
Bab II Neoplasma C00-D48
Bab III
Bab IV
Penyakit darah dan organ pembentuk darah dan penyakit tertentu yang
melibatkan mekanisme kekebalan
Penyakit endokrin, gizi dan penyakit metabolik
D50-D89
E00-E90
Bab V Gangguan mental dan perilaku F00-F99
Bab VI Penyakit sistem syaraf G00-G99
Bab VII Penyakit mata dan jaringan mata H00-H99
Bab VIII Penyakit telinga dan prosesus
mastoideus
H60-H95
Bab IX Penyakit sistem sirkulasi I00-I99
Bab X Penyakit sistem respirasi J00-J99
Bab XI Penyakit sistem pencernaan K00-K93
Bab XII Penyakit kulit dan jaringan subkutan L00-L99
Bab XIII Penyakit sistem muskuloskeletal dan
jaringan ikat
M00-M99
Bab XIV Penyakit sistem genitourinaria N00-N99
Bab XV Kehamilan, melahirkan dan nifas O00-O99
Bab XVI Kondisi tertentu yang berasal dari
periode perinatal
85
Bab XVII Malformasi, deformasi, abnormalitas
kromosom kongenital
Q00-Q99
Bab XVIII Gejala, tanda, temuan klinis dan laboratorium abnormal, yang tidak dapat diklasifikasikan
R00-R99
Bab XIX Cedera, keracunan dan akibat tertentu
lainnya dari penyebab luar
S00-T98
Bab XX Penyebab luar kesakitan dan kematian V01-Y98
Bab XXI Faktor yang mempengaruhi status
kesehatan dan kontak dengan
pelayanan kesehatan.
Z00-Z99
Bab XXII Kode untuk tujuan khusus (Codes for
special purpose)
U00-U99
Data penyebab kematian dari Sertifikat Medis Penyebab Kematian merupakan salah satu sumber utama berbagai indikator kematian menurut penyebab yang dapat dipakai untuk memberikan gambaran status kesehatan di masyarakat. Pengisian SMPK dapat diperoleh dari: (1) rekam medis Rumah Sakit/Puskesmas untuk kematian yang terjadi di Rumah Sakit/Puskesmas, dan (2) autopsi verbal untuk kematian yang terjadi di luar fasilitas kesehatan. Selain itu cara penulisan penyebab kematian harus mengikuti aturan yang ditetapkan dalam ICD-10.
a. Penyebab Kematian
Penyebab kematian adalah semua penyakit, kondisi atau penyebab cedera yang menyebabkan atau berperan terhadap terjadinya kematian. Dalam definisi ini tidak termasuk gejala dan cara kematian seperti henti jantung atau henti napas. Oleh karena cara kematian henti jantung dan henti napas tidak memberikan informasi yang baik dan tepat bagi pengelola program kesehatan maka hal ini sebaiknya dihindarkan.
Menurut ICD-10, format pencatatan penyebab kematian umur 7 hari ke atas berbeda dengan format pencatatan penyebab kematian umur 0-6 hari.
Untuk Kematian Umur 7 hari ke atas ICD-10 menganjurkan urutan penulisan penyebab kematian sebagai berikut:
1. a. Penyebab Langsung adalah penyakit yang secara langsung menyebabkan kematian.
b. Penyebab Antara adalah penyakit yang menyebabkan atau mengakibatkan terjadinya penyakit yang disebutkan pada 1a.
c. Penyebab Antara
d. Penyebab Dasar adalah penyakit yang merupakan awal dimulainya perjalanan penyakit menuju kematian atau keadaan kecelakaan/ kekerasan yang menyebabkan cedera dan berakhir dengan kematian.
87
2. Kondisi lain yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan urutan peristiwa penyakit penyebab kematian di atas.
Contoh 1:
Penyebab kematian langsung adalah ‘Emboli paru’, penyebab antara adalah ‘Fraktur patologis’ dan ‘Kanker femur sekunder’, sedang penyebab kematian dasar adalah ‘Kanker payudara’.
Contoh 2:
Penyebab kematian langsung adalah ‘Bronkopneumonia’, penyebab kematian dasar adalah ‘Bronkitis kronis’, dan penyakit yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan urutan peristiwa Bronkitis kronis-Bronkopneumonia adalah ‘Miokarditis kronis’.
Contoh 3:
Penyebab kematian langsung adalah epidural hematoma, penyebab antara adalah fraktur tulang temporal, penyebab dasar adalah pengendara sepeda motor tanpa helm tertabrak truk sehingga kepala bagian kiri membentur trotoar
b. Tata cara memilih penyebab kematian Memakai Konsep “URUTAN LOGIK”
Contoh:
‘Gagal hati’ disebabkan karena ‘Obstruksi saluran empedu’ dan obstruksi ini disebabkan karena ‘Carcinoma pankreas’. Dengan kata lain, ‘Carcinoma pankreas’ menyebabkan ‘Obstruksi saluran empedu’, yang lebih lanjut menyebabkan ‘Gagal hati’. Dengan demikian ‘Carcinoma pankreas’ diambil sebagai penyebab dasar karena ‘Carcinoma pankreas’ adalah awal dari rangkaian perjalanan penyakit yang berakhir dengan kematian. ‘Carcinoma pankreas’ ditempatkan pada penyebab dasar, ‘Obstruksi saluran empedu’ ditempatkan pada penyebab antara, ‘Gagal hati’ ditempatkan pada penyebab langsung.
1 a. Gagal hati
b. Obstruksi saluran empedu c. -
d. Carcinoma pankreas
Bila hanya terdapat satu diagnosis sebagai penyebab kematian maka penyebab kematian ini dipilih sebagai penyebab dasar dan dituliskan pada 1d.
Bila lebih dari satu diagnosis sebagai penyebab kematian maka pemilihan penyebab kematian dilakukan menurut konsep
89
urutan logik. Dalam hal ini penyebab dasar merupakan penyebab utama yang menjadi dasar dimulainya perjalanan penyakit yang berakhir dengan kematian.
Bila diagnosis kematian adalah cedera maka keadaan yang menyebabkan cedera (Bab XX) dan sifat cedera (Bab XIX) harus dituliskan. Dalam hal ini penyebab dasar kematian adalah penyebab luar yang mengakibatkan cedera (Bab XX). Contoh:
Pejalan kaki tertabrak truk ketika menyeberang jalan sehingga mengalami patah di kedua tulang tungkai atas dan tulang lengan bawah kanan. Korban meninggal di tempat kejadian. Pengisian pada SMPK adalah sebagai berikut:
1 a. Syok traumatik (T79) b. Fraktur Multiple (S72) c. –
d. Menyeberang jalan tertabrak truk (V04)
Bila ditemukan 2 rangkaian penyakit penyebab kematian, maka rangkaian penyakit dari keluhan utama sampai almarhum/ah meninggal ditempatkan pada penyebab dasar, penyebab antara dan penyebab langsung, sedangkan rangkaian penyakit
