BERITA ACARA KEUANGAN

(1)

Puskesmas Jemaras Puskesmas Jemaras

Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini

Pada hari iniKamis tanggalKamis tanggalDua Puluh LimaDua Puluh Lima Bulan BulanMaretMaret TahunTahunDua Ribu SepuluhDua Ribu Sepuluh yang bertanda yang bertanda tangan dibawah ini :

tangan dibawah ini : 1.

1. Nama lengkap Nama lengkap :: NANA MULYANA SKMNANA MULYANA SKM NIP

NIP : 1!"#$#$ 1%&#' 1 : 1!"#$#$ 1%&#' 1 #11#11 P

Paangngkkatat(()o)oll*r*ruuanangg : : PPenenaatta a ++uuda da TTkk**I I ( ( IIIII I bb Jabatan

Jabatan : : Kepala Kepala ,PT ,PT Puskesmas Puskesmas JemarasJemaras

-esuai dengan -urat Keputusan +enteri Keuangan .I No : K/P* ''#(0+((!% Tanggal $! -eptember -esuai dengan -urat Keputusan +enteri Keuangan .I No : K/P* ''#(0+((!% Tanggal $! -eptember 1!% tentang

1!% tentang Pedoman Penataan ,sahaan Pedoman Penataan ,sahaan Kas +ilKas +ilik Negara ik Negara 2ara 2ara pengawasan dan pengawasan dan pemeriksaan3 kamipemeriksaan3 kami melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

!.

!. Nama lengkap Nama lengkap :: SURYANT"SURYANT" NIP

NIP : 1!1$1" 14#' : 1!1$1" 14#' 1 ##"1 ##" Pa

Pangngkakatt( ( )o)oll*r*ruauangng : Pe: Pengngatatur ur TkTk*I *I ( ( II II dd

JJaabbaattaann : B: Beennddaahhaarra a PPeenneerriimmaaaan n PPeemmbbaannttu u PPuusskkeessmmaas s JJeemmaarraass

5a

5ang dengan -urat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No* %##( 1% 0Pusk($#1# Tanggal $ ng dengan -urat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No* %##( 1% 0Pusk($#1# Tanggal $ Januari $#1#Januari $#1# ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan ( pengurusan TPK 6Bendahara ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan ( pengurusan TPK 6Bendahara Puskesmas7 di Puskesmas Jemaras*

Puskesmas7 di Puskesmas Jemaras*

Berdasarkan uang yang kami hitung dihadapan Pe8abat tersebut adalah : Berdasarkan uang yang kami hitung dihadapan Pe8abat tersebut adalah :

aa** ,,aanng g kkererttas as rraattususan an rriibu bu sseebbaanynyaak k ! ! lleemmbabar r 9999999999******** ..p* p* !!####**###### b*

b* ,ang kertas lima puluh ribu sebanyak # lembar 9*999***,ang kertas lima puluh ribu sebanyak # lembar 9*999*** .p* .p* 00 22** ,,aanng g kkeerrttaas s sseeppuulluuh h rriibbu u sseebbaannyyaak k # # lleemmbbaar r 99999999**9999 ..pp* * 00 d*

d* ,an,ang g kerkertas tas limlima a ribribu u sebsebanyanyak ak 1 1 lemlembar bar .p* .p* "*##"*#### ee** ,,aanng g kkeerrttaas s rriibbuuaan n sseebbaannyyaak k 1 1 lleemmbbaar r 99999999999999**99** ..pp* * 11**######

** JJuummllaah h --aallddo o 9999999999**99**99999999999999999999****** ..pp* * !!##!!**###### -aldo uang menurut Buku Kas ,mum register dan lain sebagainya

-aldo uang menurut Buku Kas ,mum register dan lain sebagainya ber8umlah

ber8umlah 9999999999999999999999999999999999999999**99** .p* !#!*###.p* !#!*### perbedaan positi ( negati;e antara saldo kas d

perbedaan positi ( negati;e antara saldo kas dan bukuan buku .p* #.p* #

+engetahui +engetahui

Kepala ,PT Puskesmas Jemaras Kepala ,PT Puskesmas Jemaras

NANA MULYANA SKM NANA MULYANA SKM NIP*

NIP* 1!"#$#$ 1%&#' 1 1!"#$#$ 1%&#' 1 #11#11

Bendahara Penerimaan Pembantu Bendahara Penerimaan Pembantu

Puskesmas Jemaras Puskesmas Jemaras S U R Y A N T " S U R Y A N T " NIP* NIP* 1!1$1" 14#' 1!1$1" 14#' 1 ##"1 ##"

(2)

INSPEKT"RAT KABUPATEN CIREB"N

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini .abu tanggal -epuluh bulan <ebruari Tahun Dua .ibu -epuluh3 yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama =engkap : SUKIR#A S.S$s Jabatan : Ketua Tim

!. Nama =engkap : N. NURUDIN SYA% Jabatan : >nggota Tim

&. Nama =engkap : EK" RUS'IYANT" SIP Jabatan : >nggota Tim

-esuai dengan -urat Perintah Inspektorat Kabupaten Cirebon Nomor : &##*#"(-P*1#4(-ekrt tanggal 4 <ebruari $#1# setelah memperlihatkan surat bukti diri3 kami melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

Nama : SURYANT"

NIP : 1!1$1" 14#' 1 ##"

Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu pada ,PT Puskesmas Jemaras

Berdasarkan -urat keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor #(!$&0d0Dinkes $## tanggal $ <ebruari $## ditugaskan mengurus uang3 berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti0bukti yang berada dalam pengurusan itu3 kami menemui kenyataan sebagai berikut :

a* ,angkertas ? .p* $!*###

b* ,ang logam ? .p* 0

2* -P$D dan alat pembayaran lainnya yang belum di2airkan ? .p* 0

d* -aldo bank ? .p* 0

e* -urat(barang( benda berharga yang dii@inkan ? .p* 0

Jumlah ? .p* $!*###

-aldo uang menurut buku kas umum3 .egister dan lain sebagainya

ber8umlah ? .p* $!*###

Perbedaan positi(negati antara saldo kas dan saldo buku ? .p* 0 Pen8elasan perbedaan positi(negati : 000

Bendahara Penerimaan Pembantu

S U R Y A N T "

NIP* 1!1$1" 14#' 1 ##"

+engetahui

Kepala ,PT Puskesmas Jemaras

NANA MULYANA SKM NIP* 1!"#$#$ 1%&#' 1 #11 5ang memeriksa 1* S U K I R # A S.S$s NIP* 1!"1$$4 1%&#$ 1 ##1 $* N. NURUDIN SYA% NIP* 1"4111& 1%##' 1 ##%

'* EK" RUS'IYANT" SIP NIP* 1!%#%1$ 14#' 1 #1$

(3)

RE(ISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal penutupan kas : 1# <ebruari $#1#

Nama penutup kas : Inspektorat Kabupaten Cirebon Tanggal penutupan kas yang lalu : '1 Januari $#1#

Jumlah transaksi s(d bulan

• Jumlah penerimaan s(d tanggal 1# <ebruari $#1# .p* &*''$*"## • Jumlah pengeluaran s(d tanggal 1# <ebruari $#1# .p* &*#'!*"##

• -aldo buku .p* $!*### • -aldo kas .p* $!*### Terdiri atas : I* ,ang Kertas : Pe2ahan .p* 1##*###30 ? $ lembar .p* $##*###30 Pe2ahan .p* "#*###30 ? 1 lembar .p* "#*###30 Pe2ahan .p* $#*###30 ? $ lembar .p* 4#*###30 Pe2ahan .p* 1#*###30 ? 0 lembar .p* 0 Pe2ahan .p* "*###30 ? 1 lembar .p* "*###30 Pe2ahan .p* 1*###30 ? 1 lembar .p* 1*###30 Pe2ahan .p* "##30 ? 0 lembar .p* 0

Jumlah uang kertas .p* $!*###30

II* ,ang =ogam

Pe2ahan .p* 1*###30 ? 0 keping .p* 0 Pe2ahan .p* "##30 ? 0 keping .p* 0 Pe2ahan .p* $##30 ? 0 keping .p* 0 Pe2ahan .p* 1##30 ? 0 keping .p* 0 Pe2ahan .p* "#30 ? 0 keping .p* 0 Pe2ahan .p* $"30 ? 0 keping .p* 0

Jumlah uang logam .p* 0

III* Kertas berharga dan bagian kas yang dii@inkan ordonasi

(-P$D3 Aesel3 Cek3 -aldo Bank3 +aterai dan sebagainya .p* 0

J,+=> .p* $!*###30 Perbedaan positi(negati;e .p* 0

I* Pen8elasan perbedaan baik positi maupun negati : 000

Bendahara Penerimaan Pembantu

S U R Y A N T " NIP* 1!1$1" 14#' 1 ##" 5ang memeriksa 1. SUKIR#A S.S$s NIP* 1!"1$$4 1%&#$ 1 ##1 !. N. NURUDIN SYA% NIP* 1"4111& 1%##' 1 ##%

&. EK" RUS'IYANT" S.IP NIP* 1!%#%1$ 14#' 1 #1$

(4)

(5)

Puskesmas Jemaras

Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

BERITA ACARA PEMERIKS AAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tu8uh belas Bulan Desember Tahun Dua .ibu -embilan yang bertanda tangan dibawah ini :

&. Nama lengkap : Nana +ulyana3 -K+

Jabatan : Kepala ,PT Puskesmas Jemaras

-esuai dengan -urat Keputusan +enteri Keuangan .I No : K/P* ''#(0+((!% Tanggal $! -eptember 1!% tentang Pedoman Penataan ,sahaan Kas +ilik Negara 2ara pengawasan dan pemeriksaan3 kami melaksanakan pemeriksaan setempat pada :

). Nama lengkap : -uryanto

Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Jemaras 5ang dengan -urat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No* %##( 1% 0Pusk($## Tanggal $ <ebruari $## ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan ( pengurusan TPK 6Bendahara Puskesmas7 di Puskesmas Jemaras*

Berdasarkan uang yang kami hitung dihadapan Pe8abat tersebut adalah :

g* ,ang kertas ratusan ribu sebanyak " lembar 99999**** .p* "##*### h* ,ang kertas lima puluh ribu sebanyak 1 lembar 9*999*** .p* "#*### i* ,ang kertas sepuluh ribu sebanyak # lembar 9999*99 .p* 0 8* ,ang kertas ribuan sebanyak % lembar 9999999*9* .p* %*### k* Jumlah -aldo 99999*9*9999999999*** .p* ""%*### -aldo uang menurut Buku Kas ,mum register dan lain sebagainya

ber8umlah 999999999999999999999** .p* ""%*### perbedaan positi ( negati;e antara saldo kas dan buku .p* #

+engetahui

NANA MULYANA SKM NIP* 1!"#$#$ 1%&#' 1 #11

Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Jemaras

S U R Y A N T "

(6)

Puskesmas Jemaras

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini .abu tanggal /nam Belas Bulan -eptember Tahun Dua .ibu -embilan yang bertanda tangan dibawah ini :

*. Nama lengkap : Nana +ulyana3 -K+

+. Nama lengkap : -uryanto

Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Jemaras 5ang dengan -urat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No* %##( 1% 0Pusk($## Tanggal $ <ebruari $## ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan ( pengurusan TPK 6Bendahara Puskesmas7 di Puskesmas Jemaras*

l* ,ang kertas ratusan ribu sebanyak 1 lembar 9999*** .p* 1##*### m* ,ang kertas lima puluh ribu sebanyak 4 lembar 9*99** .p* $##*### n* ,ang kertas sepuluh ribu sebanyak # lembar 99999 .p* 0 o* ,ang kertas ribuan sebanyak % lembar 9999999* .p* %*###

p* Jumlah -aldo 99999*9*9999999999*** .p* '#%*### -aldo uang menurut Buku Kas ,mum register dan lain sebagainya

ber8umlah 999999999999999999999** .p* '#%*### perbedaan positi ( negati;e antara saldo kas dan buku .p* #

+engetahui

SURYANT"

(7)

Puskesmas Jemaras

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Belas Bulan Juni Tahun Dua .ibu -embilan yang bertanda tangan dibawah ini :

1* Nama lengkap : Nana +ulyana3 -K+

$* Nama lengkap : -uryanto

Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Jemaras 5ang dengan -urat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No* %##(1%0Pusk($## Tanggal $ <ebruari $## ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan ( pengurusan TPK 6Bendahara Puskesmas7 di Puskesmas Jemaras*

a* ,ang kertas ratusan ribu sebanyak & lembar 9999*** .p* &##*### b* ,ang kertas lima puluh ribu sebanyak 1 lembar 9*99** .p* "#*### 2* ,ang kertas sepuluh ribu sebanyak 1 lembar 99999 .p* 1#*### d* ,ang kertas ribuan sebanyak # lembar 9999999* .p* 0

e* Jumlah -aldo 999999*99**99999999*** .p* &!#*### -aldo uang menurut Buku Kas ,mum register dan lain sebagainya

ber8umlah 999999999999999999999** .p* &!#*### perbedaan positi ( negati;e antara saldo kas dan buku .p* #

+engetahui

SURYANT"

(8)

Puskesmas Jemaras

Pada hari ini .abu tanggal dua puluh lima Bulan +aret tahun dua ribu sembilan yang bertanda tangan dibawah ini :

1* Nama lengkap : Nana +ulyana3 -K+

$* Nama lengkap : -uryanto

Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas Jemaras

5ang dengan -urat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No* %##((Pusk($##% Tanggal $ Januari $##% ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan ( pengurusan TPK 6Bendahara Puskesmas7 di Puskesmas Jemaras*

a* ,ang kertas ratusan ribu sebanyak 4 lembar 9999*** .p* 4##*### b* ,ang kertas lima puluh ribu sebanyak 1 lembar 9*99** .p* "#*### 2* ,ang kertas sepuluh ribu sebanyak 1 lembar 99999 .p* 1#*### d* ,ang kertas ribuan sebanyak % lembar 9999999* .p* %*###

e* Jumlah -aldo 999999*9999999999*** .p* 4!%*### -aldo uang menurut Buku Kas ,mum register dan lain sebagainya

ber8umlah 999999999999999999999** .p* 4!%*### perbedaan positi ( negati;e antara saldo kas dan buku .p* #

+engetahui

NANA MULYANA SKM NIP* 14# 1" "!!

SURYANT" NIP* 4%# 114 '!!

(9)

Puskesmas Jemaras

Pada hari ini -elasa tanggal dua puluh tu8uh Bulan Januari tahun dua ribu sembilan yang bertanda tangan dibawah ini :

1* Nama lengkap : * Jamiat

Jabatan : Kepala Puskesmas Jemaras

$* Nama lengkap : >an >niyah

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Jemaras

5ang dengan -urat Tugas Kepala Puskesmas Jemaras No* %##((Pusk($##% Tanggal $ Januari $##% ditugaskan untuk membantu Kepala Puskesmas dalam pengelolaan(pengurusan TPK 6Bendahara Puskesmas7 di Puskesmas Jemaras*

a* ,ang kertas ( ,ang re2ehan 99999999999** .p* # b* -aldo Bank 99999.ek No 999999999** .p* #

Total .p*#

-aldo uang menurut Buku Kas ,mum register dan lain sebagainya

ber8umlah 9999999999999999999999** .p* #

perbedaan positi ( negati;e antara saldo kas dan buku .p* #

+engetahui

NANA MULYANA SKM

NIP* 14# 1" "!!

Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Jemaras

AAN ANIYA%