GERD
(GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)
PUTERI RAHMIA 030.09.187
DEFINISI
suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus, dengan berbagai gejala yang timbul akibat
keterlibatan esofagus, faring, laring dan saluran nafas
EPIDEMIOLOGI
• di negara2 barat
• 1 dari 5 orang HEART BURN/REGURGITASI 1x/minggu dan >40% 1x sebulan
PREVALENSI GERD DI ASIA
DI INDONESIA
• Belum ada data
• Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSUPN Cipto
Mangunkusumo Jakarta didapatkan kasus
esofagitis sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi atas indikasi dyspepsia.
ETIOLOGI
• Rintangan Anti-refluks (Anti Refluks Barrier) • Mekanisme pembersihan esofagus
• Daya perusak bahan refluks
Menaikkan tekanan Menurunkan tekanan Hormon Gastrin Motilin Substance P Secretin Colesistokinin Somastotatin Glukagon Polipeptida Progesteron
Makanan Protein Lemak
Coklat Pepermint Lain-lain Histamin Antasida Meticlopramid Domperidone Cisapride Kafein Rokok Kehamilan Prostaglandin Morpin
Yang dapat menurunkan tonus SEB
antara lain
• Adanya hiatus hernia
• Panjang SEB. Semakin pendek semakin rendah tonusnya.
• Obat-obatan seperti antikolinergik, beta adrenergik, theofilin, opiat dan lain-lain. • Kehamilan. Karena terjadi peningkatan
progesteron yang dapat menurunkan tonus SEB
GERD terjadi akibat ketidakseimbangan antara faktor
pertahanan pelindung esofagus (barrier antirefluks, esophageal acid clearance,tissue resistance) dan faktor perusak seperti
Kondisi yang berkaitan dengan GERD
• Kehamilan : 30-40% wanita hamil mengeluh adanyaheartburn, terutama pada trimester pertama. Hal ini berkaitan dengan efek merelaksasi LES dari estrogen dan progesteron.
• Skleroderma : 90% mempunyai GERD yang merupakan hasil dari fibrosis otot polos menyebabkan tekanan LES turun dan tidak adanya peristaltis.
• Zollinger-Ellison syndrome hipersekresi asam dan peningkatan volume gaster.
• Pemasangan NGT yang lama tabung NGT secara mekanik mengganggu fungsi LES
MANIFESTASI KLINIS
• Heart burn • Regurgitasi • Disfagia
Gejala klasik:
• nyeri dada non-kardiak • suara serak
• Laringitis
• batuk karena aspirasi
Gejala
Typical symptoms
(Heartburn/regurgitation) Atypical symptoms Complications
With oesophagitis Without oesophagitis Chest pain (visceral hyperalgesia) Asthma, chronic cough, wheezing Hoarseness (‘reflux laryngitis’) Oesophageal erosions and/or ulcers Stricture Barrett’s oesophagus Oesophageal adenocarcinoma Dental erosions
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Endoskopi saluran cerna bagian atas
Merupakan standart baku untuk diagnosis
GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus, jika tidak ditemukan keadaan ini
disebut sebagai non erosive refluks disease (NERD).
Tabel Klasifikasi Los Angeles
A
Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter
<5mm
B
Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungan
Tabel Klasifikasi Los Angeles
C
Lesi yang konfluen tapi tidak mengelilingi
seluruh lumen
D
Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial
( mengelilingi seluruh mukosa esofagus )
Nadel/Saint Francis Hospital. In: Gastrointestinal Pathology. Fenoglio-Preiser, New York: Raven Press, 1989: 96–100.
Adenocarcinoma of the
Klasifikasi Savarry-Miller
Derajat kerusakan Gambaran Endoskopi
0 Mukosa normal
I Erosi single atau lesi eksudatif pada 1 lipatan longitudinal
mukosa (edema, hyperemia, mudah berdarah)
II Erosi multiple superfisial (10% permukaan mukosa distal
esofagus) pada >1 lipatan longitudinal
III Erosi sirkumferensial yang melibatkan 10-15% distal esofagus
IV Ulkus (ulkus dalam yang melibatka 50% distal esofagus),
striktur atau pemendekkan esofagus
Pemeriksaan radiologi
Pada pemeriksaan ini diberikan kontras barium, diamati secara fluoroskopi jalannya barium dalam esofagus, peristaltik terutama bagian
distal, bila ditemukan refluks barium dari lambung kembali ke esofagus maka hal itu
Pemantauan PH 24 jam
Prosedur untuk mengukur reflux asam dari lambung ke esofagus yang terjadi pada
penyakit refluks gastroesophageal
mendiagnosa efek GERD
efektivitas obat
menentukan apakah episode refluks asam yang menyebabkan e
pH monitoring
• Tes Provokatif
• Manometri esofagus
untuk menilai fungsi motor atau adanya gangguan motilitas esofagus terutama LES, mengevaluasi sumber gejala refluks dan digunakan terutama pada pasien dalam perencanaan terapi pembedahan antirefluks
Tes Bernstein
DIAGNOSIS
• Anamnesis yang cermat merupakan alat
utama untuk menegakkan diagnosis GERD
• Standar baku diagnosis GERD adalah
endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA) dengan ditemukannya mucosal break di esophagus
DIAGNOSIS BANDING
• Hiatus hernia • Akhalasia
• Stenosis pylorus hipertrofi kongenital
• Obstruksi / atresia duodenum • Mekonium ileus
PENGOBATAN GERD:
Menghilangkan gejala / keluhan Menyembuhkan lesi esofagus Mencegah kekambuhan
Memperbaiki kualitas hidup
Modifikasi Gaya Hidup
• Mengurangi berat badan pada pasien yang kegemukan
• Menghindari pakaian ketat
• Meninggikan posisi kepala saat tidur • Menghindari makan sebelum tidur
Modifikasi Gaya Hidup
• Mengurangi konsumsi lemak dan mengurangi jumlah makanan yang di makan
• Menghindari makanan seperti coklat,
pepermint, teh, kopi, dan minuman bersoda • Menghindari konsumsi obat-obat yang dapat
menurunkan tonus LES seperti anti kolinergik, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium, agonis beta adrenergik, progesteron
Terapi Medikamentosa
• Antasid
• Antagonis Reseptor H2
• Obat prokinetik
• Sukralfat (Aluminium hidroksida + sukrosa
oktasulfat)
• Penghambat Pompa Proton (Proton pump
Obat-Obat Untuk GERD
PPI paling efektif dalam menghilangkan gejala serta menyembuhkan lesi esofagitis pada GERD.17
Antasid dan H2Blocker hanya untuk menghilangkan gejala ringan sampai sedang.18
PPI terbukti lebih cepat menyembuhkan lesi esofagitis serta menghilangkan gejala GERD dibandingkan H2 Blocker dan prokinetik.19
Mengingat efektivitas dan cepatnya menghilangkan gejala, pengobatan GERD harus dimulai dengan PPI
KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GASTROESOPHAGEAL
ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA
GEJALA KHAS GERD
Gejala alarm
Umur > 40 th Tanpa gejala alarm
Terapi empirik Tes PPI
Respon menetap Respon baik
Terapi min-4 minggu
On demand therapy kambuh
Endoskopi
Odynophagia Dysphagia Vomiting Bleeding Weight loss Alarm features
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Algoritma tatalaksana GERD pada pusat pelayanan yang memiliki fasilitas diagnostik memadai.
Terduga kasus GERD Diselidik Terapi awal Terapi Maintenance Tidak diselidiki Terapi empiris/Tes PPI On demand therapy PPI test 1-2 minggu dosis ganda
(sensitivitas 60-80%)
Keluhan menetap
Esofagitis sedang dan berat Gejala berulang
Esofagitis ringan NERD
Golongan obat Mengurangi gejala Penyembuhan lesi esofafitis Mencegah komplikasi Mencegah kekambuhan Antasid +1 0 0 0 Prokinetik +2 +1 0 +1 Antagonis reseptor H2 +2 +2 +1 +1 Antagois reseptor H2 + prokinetik +3 +3 +1 +1 Antagonis reseptor H2 dosis tinggi +3 +3 +2 +2 Penghambat pompa proton +4 +4 +3 +4 Pembedahan +4 +4 +3 +4
Terapi Endoskopi
penggunaan energi radiofrekuensi, plikasi gastrik endoluminal, implantasi endoskopik
dengan menyuntikan zat implan di bawah mukosa esofagus bagian distal sehingga
PROGNOSIS
• DUBIA AD BONAM
• 80-90% yang terkena dapat sembuh dengan bantuan terapi farmakologi
DAFTAR PUSTAKA
Guyton and Hall. Fisiologi Gangguan Gastrointestinal. Dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta:
EGC; 2000. hal 1050-2
Sudoyo AW, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata M, Setiati S, editor, Buku ajar ilmu penyakit dalam,
Jilid I, ed. IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia. h. 1803;2007
Gleadle Jonathan, Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik, Penerbit Erlangga. 2007
Peter J Kahrilas MD, Gastroesofageal Reflux Disease Available at : www.NEJM.com . Accesed on 15 February
2014
Lelosutan HSAR, editor, Kapita Selekta Gastroentero-Hepatologi Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : JC Institute
h.1-7, 2009
P Gorecki, M.D. Definition, Epidemiologi, and pathogenesis GERD, Available at www.ncbi.nlm.nih.gov.
Accesed on 15 February 2014
Wilson LM, Lindseth GN. Gangguan esofagus. Dalam: Price SA,Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis
proses-proses penyakit. Edisi ke-6. Jakarta : EGC ; 2006. h. 404-16.
Sjamsuhidajat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta
Asroel H. Penyakit Refluks Gastroesofagus. Available at: http://library.usu.ac.id/download/fk/tht-hary.pdf.
Accesed on 15 February 2014
Makmun D. Penyakit Refluks Gastroesofageal. Dalam : Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati
S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, Edisi keempat. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007.
Gastroesophageal reflux disease : Savary – Miller classification. Cited July 18 2011. Available :
http://www.gastrolab.net/pa-113.htm
Patti M, Kantz J,editor. Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management. June 8 2011 [cited July
18 2011]. Available: http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment#aw2aab6b6b4aa