Lampiran A-1 Berita Acara Penerimaan Tahanan dan Narapidana

(1)

Lampiran A-1

(2)

Lampran A-2 Laporan Remisi

(3)

Lampiran A-3

(4)

Lampiran A-4 Usulan Remisi

(5)

LAMPIRAN B

DOKUMEN MASUKAN

(6)

Lampiran B-1 Data Narapidana

(7)

Lampiran B-2

(8)

(9)

Lampiran B-3 Petikan Putusan

(10)

Lampiran B-4 Daftar Perubahan

(11)

(12)

Lampiran B-5 SK Remisi

(13)

LAMPIRAN C

RANCANGAN KELUARAN

SISTEM USULAN

(14)

DEPARTEMEN KEHAKIMAN DAN HAM RI

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

FORMULIR ISIAN DTA USULAN REMISI NARAPIDANA Tahun : x-4-x No Usulan : x-20-x Nama UPT : x-35-x Golongan : x-15-x Nomor Register : x-20-x Nama Narapidana : x-30-x Tempat Lahir : x-15-x Tanggal Lahir : dd/mm/yyyy Alamat : x-30-x Pekerjaan : x-15-x Warga Negara : x-15-x Tindak Pidana : x-100-x Keputusan : dd/mm/yyyy Lama Pidana : x-25-x Potongan Tahanan : x-20-x Tanggal Mulai Hukuman : dd/mm/yyyy Jumlah Remisi Yang diperoleh : x-15-x Remisi Terakhir : dd/mm/yyyy Besar remisi : x-15-x Jenis Remisi : x-15-x Tanggal Bebas : dd/mm/yyyy Tanggal Pengisian Formulir : dd/mm/yyyy

PETUGAS UNIT REGISTRASI Mengetahui, Pejabat UPT

(……….) (...)

Lampiran C-1

(15)

KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Lembaga Pemasyarakatan Klas IIA Pangkalpinang Jl Tuatunu Telp. (0717) 421500-422500

PANGKALPINANG 33214

BERITA ACARA PENERIMAAN TAHANAN DAN NARAPIDANA

Pada hari x-8-x tanggal dd/mm/yyyy kami kepala Lembaga Pemasyarakatan Pangkalpinang telah menerima seseorang tersangka/ terdakwa:

No BA Penerimaan : x-20-x Nama : x-30-x Jenis Kelamin : x-10-x Tempat Lahir : x-15-x Tanggal Lahir : dd/mm/yyy Umur : x-2-x Pendidikan : x-15-x Kebangsaan : x-15-x Agama : x-10-x Alamat Terakhir : x-30-x

Yang ditahan berdasarkan surat perintah penahanan/perpanjangan penahanan/petikan putusan

Dari : x-25-x Tanggal : dd/mm/yyyy Nomor : x-22-x Pasal : x-22-x Dalam Keadaan : x-15-x

(16)

Berat Badan : x-3-x Tinggi Badan : x-3-x Demikian untuk dapat dipegunakan seperlunya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

_______________________ Tersangka/Terdakwa _______________________

_______________________

Mengetahui, KASIBINADIK

HUDI ISMONO, Amd.IP.SH.MH NIP. X-20-x

Lampiran C-2

(17)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA Pangkalpinang

Jln. Tuatunu Raya Telp. 0717 422500

PANGKALPINANG 33124

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHANAN / NARAPIDANA YANG BARU MASUK

Nomor ………x-20-x………...

Pada hari ini……...……x-8-x……..…Tanggal…….dd/mm/yyyy…Jam….x-5-x... Kami Sebagai Dokter / Paramedic Lapas / Rutan…..x-10-x...

Telah memeriksa Kesehatan seorang Tahanan / Narapidana :

1. Kode Napi : ………x-6-x…… 2. Nama : ………x-30-x…… 3. Tempat / Tanggal Lahir : ………x-15-x…….. 4. Jenis Kelamin : ………x-10-x…….. 5. Kebangsaan : ………x-15-x…… 6. Agama : ………x-10-x…….. 7. Pekerjaan : ………x-15-x…… 8. Alamat : ………x-30-x…… 9. Tanggal Mulai Masuk : …dd/mm/yyyy….. 10. Instansi yang Menyerahkan : ………x-10-x……

11. Pasal : ………x-100-x……

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

a. Keadaan fisik pada waktu masuk : Tinggi Badan : x-3-x cm Berat Badan : x-3-x kg b. Pemeriksaan tanda-tanda vital : Suhu : x-10-x C

Tensi Darah : x-30-x /mmng c. C.O.R ( Keadaan Jantung dan Denyutnya) : ……x-20-x……

d. Pulmonum ( Keadaan Paru - Paru) : ……x-10-x…… e. Abdomen ( Keadaan Perut ) : ……x-20-x…… f. Ekstremitas ( Keadaan Tangan dan Kaki ) : ……x-15-x…… g. Riwayat Penyakit : ……x-10-x……

(18)

h. Menstruasi terakhir tanggal : …dd/mm/yyyy.. i. Kesimpulan : ……x-15-x……

Demikian Berita Acara ini kami buat sebenarnya dengan mengingat Sumpah jabatan Sungailiat,……….dd/mm/yyyy…... .

Tahanan / Napi yang bersangkutan ……x-10-x……

Petugas Yang Menyerahkan

...

Dokter / Paramedis

………. NIP………..

Lampiran C-3

(19)

KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASAI MANUSIA R.I KANTOR WILAYAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Lembaga Pemasyarakatan Klas IIA Pangkalpinang Jl Tuatunu Telp. (0717) 421500-422500

PANGKALPINANG 33214

Nomor : x-20-x Pangkalpinang, dd/mm/yyyy

Lampiran : - Perihal : x-40-x Kepada Yth.

Kepada Kantor Wilayah Kementrian Hukum dan HAM Kepulauan Bangka Belitung Di

Pangkalpinang

Berdasarkan No Surat Keputusan Remisi x-30-x tentang x-255-x bagi warga binaan Lembaga Pemasyarakatan Klas IIA Pangkalpinang yang berhak sesuai surat keputusan sebagai berikut: x-255-x

Telah dilaksanakan dalam keadaan tertib, aman dan terkendali.

Demikian laporan kami untuk menjadi periksa, atas perhatiannya kami ucapka terimakasih.

Kepala

(...) NIP x-22-x Lampiran C-4

(20)

LAMPIRAN D

RANCANGAN MASUKAN

SISTEM USULAN

(21)

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Pangkalpinang Jl. Tuatunu Telp. (0717) 421500-422500

PANGKALPINANG 33214 DAFTAR IDENTITAS NARAPIDANA

No. Register x-20-x Nama Narapidana : x-30-x

Tempat Lahir : x-15-x Tanggal Lahir : dd/mm/yyyy Jenis kelamin : x-10-x Kebangsaan : x-15-x Agama : x-10-x Pekerjaan : x-15-x Status Pernikahan : x-10-x Alamat : x-30-x No. Telp : x-12-x Pendidikan : x-15-x Bakat : x-20-x Pasal pidana : x-100-x Asl tahanan : x-30-x Tinggi : x-3-x Berat Badan : x-3-x Kulit : x-10-x Rambut : x-10-x Raut muka : x-10-x Tangan : x-10-x Mulut : x-10-x Hidung : x-10-x Kaki : x-10-x Pernah Dipidana : x-3-x Tanda istimewa : x-12-x

Cap Tiga Jari Tangan kiri Pangkalpinang, dd/mm/yyyy Kalapas

….………

NIP.………....

Lampiran D-1

(22)

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA PANGKALPINANG

Jln. Tuatunu Telp. (0717) 421500-422500 Pangkalpinang 33214

DAFTAR HAKIM JAKSA

Kode Hakim Jaksa NIP Hakim Jaksa Nama Hakim Jaksa Pangkat Hakim Jaksa x-18-x

Z

x-18-x x-20-x

Z

x-20-x x-30-x

Z

x-30-x x-30-x

Z

x-30-x Pangkalpinang, dd/mm/yyyy Kasubsi. Regbimas ……… NIP.……….. Lampiran D-2

(23)

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS II B SUNGAILIAT

Jln. Jend. A. Yani Jalur Dua Bukit Semut Telp. (0717) 93333 - 94444 SUNGAILIAT - BANGKA

PETIKAN PUTUSAN NOMOR : x-22-x

“DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA”

Pengadilan x-10-x yang mengadili perkara-perkara pidana dengan acara pemeriksaan biasa pada peradilan tingkat pertama telah menjatuhkan putusan

sebagai berikut dalam perkara Terdakwa : Nama lengkap : x-30-x

Tempat lahir : x-15-x Umur / Tanggal lahir : dd/mm/yyyy Jenis kelamin : x-10-x Kebangsaan : x-15-x Tempat tinggal : x-30-x Agama : x-10-x Pekerjaan : x-15-x Pendidikan : x-15-x

Terdakwa ditahan dalam rumah tahanan Negara oleh :

1. Penyidik dengan tahanan, sejak tanggal dd/mm/yyyy s/d dd/mm/yyyy ;

2. Perpanjangan Penahanan oleh Kepala Kejaksaan Negeri Pangkalpinang dengan tahanan Rutan sejak tanggal dd/mm/yyyy s/d tanggal dd/mm/yyyy

3. Penahanan oleh Penuntut Umum dengan tahanan Rutan sejak tanggal dd/mm/yyyy s/d tanggal dd/mm/yyyy

4. Hakim Pengadilan Negeri Pangkalpinang, sejak tanggal dd/mm/yyyy s/d tanggal dd/mm/yyyy s/d tanggal dd/mm/yyyy ;

5. Perpanjangan Ketua Pengadilan Negeri Pangkalpinang tanggal dd/mm/yyyy nomor : x-22-x sejak tanggal dd/mm/yyyy s/d tanggal dd/mm/yyyy

(24)

Pengadilan Negeri Tersebut,

Membaca dan seterusnya; Menimbang dan seterusnya;

Mengingat akan ketentuan Pasal : x-100-x, serta pasa-pasal lain yang bersangkutan:

M E N G A D I L I

1. Menyatakan Terdakwa x-30-x telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana x-100-x ;

2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama x-25-x ;

3. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani oleh Terdakwa tersebut dikurungkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;

4. Memerintahkan agar Terdakwa tetap berada dalam tahanan; 5. Memerintahkan Barang Bukti x-30-x;

6. Membebankan pada terdakwa untuk membayar biaya perkara x-4-x

Demikian diputuskan oleh kami Hakim Pengadilan Negeri Pangkalpinang, pada hari x-8-x tanggal dd/mm/yyyy, oleh kami Nama Hakim Jaksa x-30-x.

Hakim Anggota MAJU PURBA, SH Hakim Ketua, MARSAL TARIGAN, SH, MH Panitera Pengganti YULIA ROZA, SH Lampiran D-3

(25)

KEJAKSAAN NEGERI PANGKALPINANG “UNTUK KEADILAN

BERITA ACARA

PELAKSANAAN PUTUSAN PENGADILAN

x-20-x Pada hari x-10-x tanggal dd/mm/yyyy, saya : Nama : x-30-x

Pangkat/NIP : x-30-x/x-20-x Jabatan : x-30-x

(Selaku Penuntut Umum)

Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kejaksaan Negeri Pangkalpinang Nomor : x-25-x Tanggal dd/mm/yyyy telah melaksanakan putusan pengadilan Negeri Pangkalpinang, Nomor: x-22-x tanggal dd/mm/yyyy.

Dengan amar putusan:

Menyatakan terdakwa terbukti secara sah dan menyakinkan bersalah melakukan tindakan pidana x-100-x dalam perkara atas nama terpidana x-30-x dengan cara memasukan ke Lembaga Pemasyarakatan Pangkalpinang untuk menjalani pidana penjara selama x-25-x dan denda sebesar x-20-x subsidir x-10-x penjara dikurangi selama berada dalam tahanan.

Demikian Berita Acara Pelaksanan Putusan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, ditutp dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut dalam berita acara ini.

KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN JAKSA PENUNTUT

PANGKALPINANG UMUM

--- --- TERPIDANA

--- Lampiran D-4 Rancangan Masukan BA-8

(26)

No. Daftar : x-20-x (diisi oleh pusat)

No.Sidik Jari :

Kanwil Kementrian Hukum dan HAM Kepulauan Bangka Belitung

DAFTAR PERUBAHAN x-20-x Nama : x-30-x Kelamin : x-1-x Pendidikan : x-15-x Pekerjaan : x-15-x

Putusan pengadilan : hari x-10-x tanggal dd/mm/yyy No x-22-x

Tindak Pidana : x-100-x

Pidana Penjara : x-25-x dd/mm/yyy

Potongan tahanan mulai tanggal : dd/mm/yyyy

Pidana Denda : x-20-x

Pidana Kurungan Denda : x-10-x

Keterangan

Habisnya Pidana Tempat Menjalani Pidana Tanggal Paraf Pusat Usulan Kepala Paraf Keput. Pusat Paraf 1 2 3 4 5 6 7 x-100-x

z

x-100-x x-15-x

z

x-15-x Lampiran D-5

(27)

KEMENENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI KANTOR WILAYAH KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : x-30-x TENTANG

x-255-x

Menimbang : 1. Bahwa pemberian remisi kepada narapidana dan anak pidana adalah merupakan perwujudan dan pemajuan dan perlindungan Hak Asasi Manusia berdasarkan Sistem Pemasyarakatan.

2. Bahwa remisi deberikan kepada narapidana dan anak pidana yang berkelakuan baik dan memenuhi syarat lainnya. Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

1995 tentang Pemasyarakatan

2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2006 tentang perubahan atas peraturan pemerintah nomor 32 tahun 1999 tentang syarat dan tata cara pelaksanaan hak warga binaan pemasyarakatan..

3. Keputusan Presiden RI Nomor 174 Tahun 1999 tentang Remisi.

4. Keputusan Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia RI Nomor : M.09-HN.02.01 Tahun 1999 tentang Pelaksanaan Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 174 tentang Remisi.

Memperhatikan : Surat Para Kepla UPT Pemasyarakatan dalam jajaran Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Kepulauan Bangka Belitung mengenai Usul Pemberian Remisi Umum 17 Agustus tahun 2014.

(28)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : x-255-x

PERTAMA : Memberikan Remisi kepada narapidana dan anak pidana tersebut dalam lajur 2, besarnya remisi bagi masing-masing narapidana adalah sebagaimana tercantum dalam lajur 3, lampiran keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku tanggal 17 agustus 2014 dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan pembetulan seperlunya.

Ditetapkan di : x-15-x Pada Tanggal : dd/mm/yyyy

AN. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KEPALA KANTOR WILAYAH

(29)

DAFTAR SURAT KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : x-15-x Tanggal : dd/mm/yyyy

No

Nama Narapidana Besarnya Remisi Ket

1 RU.I RU.II RT I RT II

2 3

I Lapas Klas IIA Pangkalinang Remisi Umum (RU I)

x-30-x

Z

x-30-x x-15-x

Z

x-15-x Lampiran D-6

(30)

LAMPIRAN E

SURAT KETERANGAN

(31)

Lampiran E Surat Keterangan

(32)

LAMPIRAN F

SURAT KONSULTASI

(33)

Lampiran F Surat Konsultasi Teori

(34)

Lampiran F

(35)

LAMPIRAN G

(36)

STMIK ATMA LUHUR PANGKALPINANG

Jln. Jend.Sudirman – Selindung Lama

Pangkalpinang

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

BIODATA PENULIS SKRIPSI

Pendadaran/lulus Tanggal : ………..

Wisuda Tanggal : ………..

NIM : 1122500014

Nama : Billy Ismantra

Jenis Kelamin : Pria

Tempat & Tanggal lahir : Sungailiat, 25 Desember 1993

Status : Belum Nikah

Agama : Islam

Program Studi : SI (Sistem Informasi) Pekerjaan saat ini : -

Alamat Rumah Asal : Jl. SD 15 Paritpadang - Sungailiat No Telpon / HP : 087797584389

Nama Orang Tua : Netty Hanawati Pekerjaan Orang Tua : Pensiun PNS

Alamat Orang Tua : Jl. SD 15 Paritpadang - Sungailiat

Judul Skripsi : ANALISA SISTEM INFORMASI PEMBERIAN REMISI PIDANA UMUM BAGI NARAPIDANA PENJARA DI BAWAH SATU TAHUN PADA LAPAS KLAS IIA PANGKALPINANG

Dosen Pembimbing : Yuyi Andrika, M.Kom

Pangkalpinang,Juni 2015

Penulis