1
Peraturan Internal Staf Medis
1(Medical Staff Bylaws)
RSUP Fatmawati Jakarta
Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta
PENDAHULUAN
Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI yang baru tentang penyelenggaran Komite Medik di rumah sakit, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Visi Komite Medik RSUP Fatmawati adalah menjadi Komite Medik terbaik dan panutan di Indonesia.
Misi Komite Medik RSUP Fatmawati adalah:
1. Organisasi Profesi yang bersatu, aktif dan profesional 2. Meningkatkan mutu profesi :
a. Keterampilan (Skill), Pengetahuan (Knowledge) dan Etika
b. Pelayanan Profesi
c. Pendidikan dan Pelatihan Profesi d. Penelitian
2
Nilai – Nilai Komite Medik RSUP Fatmawati adalah a. Tanggung Jawab
b. Profesionalisme c. Ramah
d. Peduli e. Jujur
Tujuan dari Peraturan Menteri Kesehatan yang baru tersebut adalah untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.
Oleh karena itu perlu disusun Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) RSUP Fatmawati yang baru sesuai peraturan dan perundangan yang baru.
3
BAB I
KETENTUAN UMUM
1. Staf Medis adalah dokter (dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) yang bergabung dalam salah satu kelompok staf medis yang dinamakan Staf Medis Fungsional (SMF).
2. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter (dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) berdasarkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP).
3. Kewenangan Klinis adalah kewenangan staf medis untuk melaksanakan pelayanan medis, pendidikan kedokteran/dokter spesialis dan penelitian sesuai dengan kompetensi profesi dan keahliannya.
4. Penugasan Klinis adalah adalah penempatan staf medis ke kelompok staf medis (Staf Medis Fungsional/SMF) dan Divisi sesuai dengan Kewenangan Klinis yang diberikan.
5. Komite Medik adalah adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama dalam rangka meningkatkan profesionalisme staf medis.
6. Personalia Komite Medik adalah terdiri dari Ketua Komite Medik, Ketua dan Anggota Sub Komite.
4
BAB II TUJUAN
1. Dalam rangka menyesuaikan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Terwujudnya Tata Kelola Klinis yang baik (good clinical governance)
BAB III
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
1. Pelayanan medis, pendidikan dokter/dokter spesialis dan penelitian kedokteran hanya boleh dilakukan oleh staf medis yang telah diberikan Kewenangan Klinis.
2. Pemberian dan Perubahan Kewenangan Klinis staf medis ditetapkan atas rekomendasi Komite Medik dan disahkan oleh Direktur Utama.
3. Mekanisme (2) di atas diatur dalam:
i. Pedoman Kewenangan Klinis dari Komite Medik
ii. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis dari Komite Medik
5
BAB IV
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
1. Penempatan staf medis ke salah satu kelompok staf medis (Staf Medis Fungsional) berdasarkan Surat Penugasan Klinis Rumah Sakit dari Direktur Utama berdasarkan rekomendasi Komite Medik.
2. Penempatan staf medis ke Divisi dalam satu kelompok staf medis (Staf Medis Fungsional) berdasarkan Surat Penugasan Ketua Staf Medis Fungsional (SMF)
3. Perubahan Penugasan Klinis staf medis dapat dilakukan oleh Direktur Utama atas rekomendasi Komite Medik.
4. Mekanisme (1), (2) dan (3) di atas diatur dalam Pedoman Kredensial dan Re-Kredensial dari Komite Medik berdasarkan:
i. Pedoman Kewenangan Klinis
ii. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis iii. Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medis
iv. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi Medis
6
BAB V KOMITE MEDIK
1. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama.
2. Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf medis secara:
i. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medis
ii. Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian
iii. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis 3. Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan disebut
sebagai Ketua Komite Medik dengan susunan perangkat organisasinya sebagai berikut:
i. Ketua Komite Medik ii. Sekretaris Komite Medik iii. Anggota terdiri dari:
a. Sub Komite Kredensial
b. Sub Komite Mutu Profesi Medis
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
4. Pengangkatan dan Pemberhentian seluruh Personalia Komite Medik oleh Direktur Utama
5. Dalam melaksanakan tugas (2) di atas, Komite Medik menyusun dan membuat Pedoman Pedoman yang diperlukan. Pedoman tersebut ditetapkan dan disahkan penggunaannya oleh Direktur Utama.
7
BAB VI RAPAT
1. Mekanisme pengambilan keputusan Komite Medik berdasarkan pendekatan berbasis bukti (evidence-based). 2. Keputusan (1) tersebut diatas melalui Rapat Komite Medik
dan Sub Komite.
3. Mekanisme, jenis rapat dan pelaksanaan rapat tersebut diatur lebih lanjut dalam Pedoman Rapat Pengambilan Keputusan Komite Medik.
BAB VII
SUB KOMITE KREDENSIAL
1. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medis dengan cara melakukan kredensial dan kredensial. 2. Sub Komite Kredensial terdiri dari:
a. Ketua Sub Komite Kredensial b. Sekretaris
c. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial berpedoman kepada:
a. Pedoman Kredensial dan Rekredensial b. Pedoman Kewenangan Klinis
c. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Dokter dan Dokter Spesialis
4. Sub Komite Kredensial bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.
8
BAB VIII
SUB KOMITE MUTU PROFESI
1. Sub Komite Mutu Profesi bertugas memelihara mutu profesi staf medis dengan cara mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian.
2. Sub Komite Kredensial terdiri dari: a. Ketua Sub Komite Kredensial b. Sekretaris
c. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Mutu Profesi berpedoman kepada:
a. Pedoman Tata Kelola Klinis (Clinical Governance)
b. Pedoman Audit Medis
c. Pedoman Pelaksanaan Ronde Ruangan (Ward Round)
d. Pedoman Pelaksanaan Laporan Jaga (Morning Report)
e. Pedoman Pembahasan Kasus Kematian f. Pedoman Pembahasan Kasus Sulit g. Pedoman Pelaksanaan Journal Reading
h. Pedoman Evidence-based Practice dan Health Technology Assessment
i. Pedoman Dosen Klinis (Clinician Educators)
j. Pedoman Pendampingan Profesi Medis (Proctoring)
4. Sub Komite Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.
9
BAB IX
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
1. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertugas menjaga etika, disiplin dan perilaku staf medis dengan cara melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care) serta membina staf medis.
2. Sub Komite Kredensial terdiri dari: a. Ketua Sub Komite Kredensial b. Sekretaris
c. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial berpedoman kepada:
a. Pedoman Pembinaan Etika dan Displin Profesi Medis b. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan
Displin Profesi Medis
4. Sub Komite Etik dan Displin Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.
10
BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS (CLINICAL GOVERNANCE)
1. Staf Medis melaksanakan keprofesian medis sesuai dengan Kewenangan Klinis dan Penugasan Klinis masing masing dalam Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) Rumah Sakit dan kelompok staf medis (SMF).
2. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) adalah sistem penjaminan mutu layanan di rumah sakit.
3. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit disusun oleh Direktur Medik dan Keperawatan; ditetapkan serta disahkan oleh Direktur Utama.
4. Tata kelola Klinis Staf Medis Fungsional disusun oleh Ketua Staf Medis Fungsional; ditetapkan dan disahkan penerapannya oleh Direktur Utama.
5. Pelaksanaan (4) dan (5) diatas untuk staf medis diatur lebih lanjut dalam bentuk Medical Staff Rules and Regulation. 6. Medical Staff Rules and Regulation disusun oleh Direktur
Medis dan Keperawatan bersama para Staf Medis Fungsional; ditetapkan dan disahkan oleh Direktur Utama.
11
BAB XI
TATACARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
1. Peraturan Internal Staf Medis ini dapat dilakukan review dan perubahan bilamana:
a. Adanya Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Peraturan Internal Korporasi Rumah Sakit, Peraturan Internal Staf Medis ataupun peraturan/perundangan lainnya yang menyangkut profesi medis.
b. Kebijakan baru lain mengenai status rumah sakit
2. Mekanisme dan cara perubahan (1) di atas diatur lebih lanjut dalam Pedoman Review dan Perbaikan Peratuturan Internal Staf Medis.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
1. Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: HK.02.04/I/892/2011 tentang Peraturan Internal (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati mengenai Buku II Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws)
12
Komite Medik Rumah Sakit
Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta.
259
5 Mei 2011
KOMITE MEDIK
KOMITE MEDIK
Peran dan fungsi : menegakkan
etik dan mutu
profesi
medik
Tugas :
meningkatkan profesionalisme
staf medis yang
bekerja di rumah sakit dengan cara:
melakukan
kredensial
bagi seluruh staf medis yang
SUBKOMITE
SUBKOMITE
melakukan
kredensial
bagi seluruh staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
memelihara mutu profesi
staf medis; dan
menjaga
disiplin, etika, dan perilaku profesi
staf
medis.
SUBKOMITE
KREDENSIAL
SUBKOMITE
KREDENSIAL
SUBKOMITE
MUTU PROFESI
SUBKOMITE
MUTU PROFESI
SUBKOMITE
ETIKA & DISIPLIN PROFESI
SUBKOMITE
ETIKA & DISIPLIN PROFESI
Bab I. Ketentuan Umum dan Bab II. Tujuan
Bab II. Tujuan:
1. Komite Medik RS menyelenggarakan
tata kelola klinis yang baik (good
Bab I. Ketentuan Umum:
Berisi pengertian yang memuat definisi dan penjelasan tentang
istilah-istilah dan konsep-konsep yang digunakan dalam peraturan internal staf
medis (medical staf bylaws) .
1. Komite Medik RS menyelenggarakan
tata kelola klinis yang baik (good
clinical governance)
melalui mekanisme:
a. kredensial,
b. peningkatan mutu profesi, dan
c. penegakan disiplin profesi.
2. untuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam
pengambilan keputusan profesi melalui komite medik berlandaskan
hanya staf medis yang kompeten dan berperilaku profesional
yang
Bab V. Organisasi Komite Medik dan Bab VI. Rapat
Bab V. Komite Medik
Pengorganisasian komite medik:
Organisasi
1. Tugas
2. Fungsi
3. Wewenang
4. Tanggung Jawab
5. Masa jabatan
6. Cara penetapan ketua komite medik dan perangkatnya.
6. Cara penetapan ketua komite medik dan perangkatnya.
7. Subkomite-subkomite:
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite disiplin profesi
8. Panitia
ad-hoc (bila diperlukan)
Bab VI. Rapat Komite Medik
1. Sidang Pleno
2. Rapat Rutin Subkomite dan Panitia
Ad-hoc
3. Rapat Terbatas Pimpinan
Ketua
Komite Medik
Direktur Utama
Ketua SMF
Surat Rekomendasi
Surat Penugasan
(Clinical Appointment)
Sub Komite Kredensial
Ketua SMF
Dokter
Surat Penugasan
(Clinical Appointment)
Standar Profesi
SPM/PNPK/PPK
Standar Pendidikan
Kurikulum
Log Book
Portfolio
Kewenangan Klinis
Bab VIII. Sub Komite Mutu Profesi Komite Medik
Format Formulir masih dapat dipergunakan
Format Formulir masih dapat dipergunakan
1. SPM/PNPK
2. PPK
1. TOC Godfratt
2. Sistem sistem
3. Revisi PPK
4. Revisi Clinical
1. Ruang Lingkup (scope)
2. Dimensi Waktu
3. Dimensi Tempat Pelayanan
4. Dimensi Tim
5. Dimensi Individu
1
2
5
2. PPK
3. Clinical Pathways
1. Implentasi Clinical
Pathways kasusnya
2. Penilaian Mini-PAT
3. KODEKI
4. KODERSI
1. Formulir Audit Medis 1
stParty
2. Formulir Audit Manajemen 1
stParty
3. Formulir Audit Medis 2
ndParty
4. Revisi Clinical
Pathways
3
4
Journal Reading
EVALUASI
1. Topik
2. Jadwal Berkala
3. Daftar Hadir
4. Jumlah (N)
5. % Critical Appraisal
6. % Diagnosis
6. % Diagnosis
7. % Prognosis
8. % Terapi
9. % Profilaksis
95% CI: A + 2 SE
9. Tindak Lanjut
Evidence-based Practice
