• Tidak ada hasil yang ditemukan

4.REFERAT LASERASI PALPEBRA.doc

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "4.REFERAT LASERASI PALPEBRA.doc"

Copied!
20
0
0

Teks penuh

(1)

LASERASI PALPEBRA

PENDAHULUAN

Pada masa ini di mana lalu lintas dan industrilisasi sangat padat, insidens trauma juga mengalami peningkatan secara signifikan. Sama seperti bagian tubuh yang lain, mata juga juga sering mengalami trauma. Secara anatomi mata dilindungi oleh kelopak mata, dibatasi di dalam rongga orbita, hidung, dan lapisan lemak dari belakang, sehingga bila terjadi trauma pada mata, bagian tersebutlah yang akan terkena terlebih dahulu.1

Trauma okuli merupakan penyebab utama kebutaan unilateral pada anak-anak dan dewasa muda, orang-orang pada kelompok umur ini umumnya mengalami trauma okuli berat. Dewasa muda, khususnya laki-laki adalah korban yang paling sering mengalami trauma okuli penetrans. Kecelakaan di rumah, kekerasan, trauma terkait olahraga, dan kecelakaan kendaraan bermotor adalah kondisi-kondisi di mana trauma okuli sering terjadi. Berbagai trauma okuli dapat menyebabkan berbagai perlukaan pada palpebra, bola mata, dan jaringan lunak orbita.2

Berbagai mekanisme trauma tumpul atau trauma penetrasi pada wajah dapat menyebabkan laserasi pada palpebra. Benda-benda tumpul yang tampaknya tidak berbahaya di tempat kerja dapat menyebabkan laserasi palpebra bahkan pada pekerja yang berpengalaman.3

ANATOMI & FISIOLOGI PALPEBRA DAN APPARATUS LACRIMALIS Palpebra

Palpebra berkembang dari lipatan kulit yang dapat bergerak oleh karena adanya otot lurik. Otot-otot tersebut adalah muskulus orbicularis oculi yang mengelilingi bagian depan mata, dan berfungsi untuk menutup mata. Disamping itu terdapat juga muskulus levator palpebra yang berlekatan di sepanjang palpebra superior yang berfungsi untuk membuka. Kontraksi muskulus orbicularis oculi menyebabkan palpebra menutup mata, dan kontraksi muskulus levator palpebra menyebabkan elevasi palpebra superior untuk membuka mata.5

(2)

Palpebra melindungi bola mata dari kekeringan melalui reflex kedip sekitar 20-30 kali/menit dan menyebarkan air mata di permukaan anterior bola mata. Untuk menghindari gambar yang buram, palpebra umumnya akan berkedip ketika bola mata bergerak ke posisi baru untuk memfiksasi gambar.5,6

Palpebra terdiri dari lamella anterior dan posterior (Gambar 1) yang dipisahkan oleh gray line. Berikut ini merupakan uraian lapisan palpebra.6,7

a. Lamella anterior terdiri dari :

• Kulit yang merupakan lapisan tipis, yang memiliki vaskularisasi yang baik

• Kelenjar keringat

Modifikasi kelenjar keringat (glandula ciliaris atau glands of Moll) dan kelenjar sebaceous (glands of Zeis) di sekitar silia (bulu mata)

• Serat otot lurik muskulus orbicularis oculi, yang secara secara aktif menutup mata (diinervasi oleh nervus facialis)

• Serat otot lurik muskulus levator palpebra, yang secara secara aktif membuka mata (diinervasi oleh nervus occulomotorius)

b. Lamella posterior terdiri dari :

• Tarsus merupakan rangka dan memberi bentuk pada palpebra.

• Serat otot polos muskulus levator palpebra yang masuk ke dalam tarsus (muskulus tarsalis). Muskulus tarsalis diinervasi oleh sistem saraf simpatis dan mengatur lebar fissura palpebralis. Tonus simpatis yang tinggi menyebabkan kontraksi muskulus tarsalis dan memperlebar fissura palpebralis, sebaliknya bila tonus simpatis rendah menyebabkan relaksasi muskulus tarsalis dan mempersempit fissura palpebralis.

• Konjunctiva palpebralis sangat kuat melekat pada tarsus.

• Kelenjar sebaceous (glandula Meibom), merupakan struktur tubular yang tersusun vertikal pada tarsus. Kelenjar ini berfungsi untuk memproduksi lipid yang berfungsi mencegah penguapan air mata.

Silia (bulu mata) mengarah ke depan pada margo palpebralis. Pada palpebra superior, sekitar 150 silia tersusun dalam tiga sampai empat baris; pada palpebra inferior, sekitar 75 silia tersusun dalam dua baris. Sama halnya alis, silia

(3)

mencegah debu dan keringat masuk ke dalam mata. Septum orbitalis terletak di antara tarsus dan tepi orbita. Terdapat selaput membranosa pada jaringan ikat palpebra yang melekat pada tepi orbita yang menahan orbital fat.6

Gambar 1. Potongan Sagital Palpebra Superior

(dikutip dari kepustakaan 6)

Fissura palpebralis adalah ruang antara palpebra superior dan inferior. Fissura palpebralis berbentuk elips ketika mata terbuka. Commisura (canthus) berada di bagian sudut medial dan lateral di mana palpebra bertemu. Commisura medialis, yang lebih luas dibanding commisura lateralis, dicirikan dengan bentuk yang lebih kecil, kemerahan, dan berelevasi disebut sebagai caruncula lacrimalis. Caruncula lacrimalis berisi kelenjar sebacea dan sudoriferous, yang memproduksi sekresi keputihan, yang dikenal sebagai “sleep dust” atau kotoran mata yang biasanya terkumpul selama tidur.5

Apparatus Lacrimalis

Apparatus lacrimalis terdiri dari dua bagian, yaitu struktur yang mensekresi air mata dan struktur yang memfasilitasi drainase air mata.6

Sistem Sekresi Apparatus Lacrimalis

Glandula lacrimalis berukuran sebesar kacang walnut yang terletak di superotemporal tulang orbita pada fossa lacrimalis os. frontalis, tidak tampak dan tidak dapat diraba. Glandula lacrimalis yang dapat diraba biasanya tanda perubahan patologis seperti dacryoadenitis. Tendon muskulus levator palpebra

(4)

membagi glandula lacrimalis menjadi pars orbitalis yang lebih besar (dua pertiga) dan pars palpebralis yang lebih kecil (sepertiga). Beberapa glandula lacrimalis asesorius kecil (Krause and Wolfring’s glands) berlokasi di fornix superior dan mensekresi air mata serosa tambahan.6

Glandula lacrimalus menerima rangsangan sensoris melalui nervus lacrimalis. Inervasi nervus parasimpatis sekretomotorius-nya berasal dari nervus intermedius. Serabut simpatis-nya berasal dari ganglion simpatis cervicalis superior dan mengikuti aliran pembuluh darah menuju kelenjar.6

Lapisan air mata (Gambar 2) yang membasahi konjunctiva dan cornea terdiri dari 3 lapisan, yaitu sebagai berikut.6

a. Lapisan lipid (ketebalan sekitar 0.1µm), terletak paling luar, diproduksi oleh glandula Meibom, kelenjar sebaceous, dan kelenjar keringat yang berada di margo palpebralis. Fungsi utama lapisan ini yaitu untuk menstabilkan lapisan air mata. Dengan sifat hidrofobik-nya, lapisan ini mencegah evaporasi terjadi lebih cepat seperti halnya lapisan lilin.

b. Lapisan aquos (ketebalan sekitar 8µm), terletak di tengah, diproduksi oleh glandula lacrimalis dan glandula lacrimalis asesorius (Krause and Wolfring’s

glands). Lapisan ini bertugas untuk membersihkan permukaan cornea dan

memudahkan mobilitas konjunctiva palpebralis di atas cornea dan melapisi permukaan cornea untuk gambaran optik dengan kualitas yang tinggi.

c. Lapisan mucin (ketebalan sekitar 0.8µm), terletak paling dalam, disekresi olah sel-sel Goblet konjunctiva dan glandula lacrimalis. Sifat hidrofilik yang dimilikinya berlekatan langsung dengan microvili epitel cornea, yang juga membantu stabilisasi lapisan air mata. Lapisan ini mencegah lapisan aquos membentuk lapisan yang tidak rata pada cornea dan memastikan lapisan aquos membasahi seluruh permukaan cornea dan konjunctiva.

(5)

Gambar 2. Sistem Sekresi Apparatus Lacrimalis

(dikutip dari kepustakaan 6)

Lysozyme, beta-lysin, lactoferrin, dan gamma globulin (IgA) merupakan protein spesifik air mata yang memberikan sifat antimikroba pada air mata.6

Sistem Ekskresi Apparatus Lacrimalis

Susunan serabut muskulus orbicularis oculi menyebabkan mata menutup secara progresif dari lateral ke medial termasuk palpebra yang menutup secara simultan. Gerakan “windshield wiper” menggerakkan air mata ke medial sepanjang mata menuju canthus medialis (Gambar 3).6

Gambar 3. Fungsi Kombinasi Muskulus Orbicularis Oculi dengan Apparatus Lacrimalis

(dikutip dari kepustakaan 6)

Punctum lacrimalis superior et inferior mengumpulkan air mata dan mengalirkannya ke dalam canaliculus lacrimalis superior et inferior kemudian menuju canaliculus lacrimalis communis lalu ke saccus lacrimalis. Dari saccus lacrimalis, air mata dialirkan ke ductus nasolacrimalis yang kemudian bermuara di

(6)

meatus nasi medius di bawah concha nasalis inferior (Gambar 4). Sebuah flap dari membrane mukosa, valvula Hasner, mencegah reflux retrograde dari isi cavum nasi dan seringnya imperforate saat lahir, yang menyebabkan terjadinya epiphora.6,7

Gambar 4. Sistem Eksresi Apparatus Lacrimalis

(dikutip dari kepustakaan 7)

EPIDEMIOLOGI

Laserasi palpebra dapat terjadi pada setiap usia dan juga pada bayi baru lahir setelah proses kelahiran melalui operasi cesarean. Dari sebuah studi di Iran, laki-laki lebih sering mengalami trauma pada mata akibat benda yang mengenai mata dan kebanyakan berumur sekitar 29 tahun. Meskipun tidak ada kebutaan yang terjadi akibat laserasi palpebra, outcome visual berhubungan dengan derajat insidensi trauma berdasarkan adanya open globe injuries.3,8

ETIOPATOGENESIS

Trauma palpebra dapat terjadi pada setiap trauma wajah. Berikut merupakan daftar kondisi yang memerlukan perhatian khusus yaitu: 6

(7)

• Avulsi palpebra pada canthus medialis disertai avulsi canaliculus lacrimalis. Laserasi sistem canalicular merupakan hasil dari trauma langsung atau tidak langsung. Trauma langsung termasuk memisahkan bagian lacrimal dari palpebra dengan benda, seperti kaca, penggantu baju, pisau, gigitan anjing, cakaran kucing, kuku jari, atau benda tajam lainnya. Trauma tidak langsung timbul akibat trauma tumpul pada adnexa oculi dari beberapa mekanisme seperti pukulan pada wajah, peluru, atau jatuh menimpa benda tumpul.9

Disebabkan karena lokasi yang superficial pada medial palpebra, sistem canalicular rentan terhadap trauma. Perluasan canaliculus ke medial memotong lengan posterior ligamentum canthus medialis. Ligamentum ini sering terputus akibat trauma dan harus diperbaiki untuk mengembalikan posisi anatomis dan fungsi palpebra.9

Laserasi dan kerusakan canthus medialis (seperti gigitan anjing atau serpihan kaca) dapat memisahkan ductus lacrimalis. Obliterasi punctum dan canaliculus lacrimalis biasanya disebabkan oleh luka bakar dan kimia. Trauma pada saccus lacrimalis atau glandula lacrimalis biasanya terjadi sehubungan dengan trauma craniofacial yang berat (seperti tendangan kuda atau kecelakaan lalu lintas). Dacryocystitis merupakan sequele yang umum terjadi, yang hanya dapat ditangani dengan operasi (dacryocystorhinostomy).6

KLASIFIKASI

Berdasarkan mekanisme trauma, trauma okuli dapat diklasifikasikan menjadi sebagai berikut.6

1. Trauma mekanik • Trauma palpebra

• Trauma pada apparatus lacrimalis • Laserasi konjunctiva

• Benda asing pada cornea dan konjunctiva • Erosi cornea

• Trauma nonpenetrasi (trauma tumpul pada bola mata) • Trauma pada lantai orbita (blow-out fracture)

(8)

Trauma penetrasi (open-globe injury) • Penusukan langsung orbita

2. Trauma kimia 3. Trauma fisik

• Luka bakar

• Radiasi (sinar terionisasi) • Keratoconjunctivitis ultraviolet

4. Trauma okuli indirek, transient traumatic retinal angiopathy (Purtscher

retinopathy)

DIAGNOSIS Anamnesis

Riwayat penyakit yang harus termasuk di dalamnya yaitu fungsi penglihatan dan mekanisme trauma. Penting untuk diperhatikan apakah hilangnya fungsi penglihatan terjadi secara progresif atau tiba-tiba. Benda asing intraocular harus dicurigai jika ada riwayat menempa, menggerinda, atau ledakan, dan pemeriksaan radiologis yang sesuai harus dilakukan. Trauma pada anak dengan riwayat yang tidak sesuai dengan jenis perlukaan mendukung kecurigaan terhadap tindak kekerasan pada anak.2

Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan fisis dimulai dengan pengukuran dan pencatatan ketajaman penglihatan. Jika hilangnya penglihatan sangat berat, maka diperiksa light

projection, diskriminasi dua titik, dan adanya defek aferen pupil. Pemeriksaan

motilitas ocular dan sensasi kulit periorbital, dan palpasi untuk melihat defek pada sekeliling tulang orbita. Adanya enophthalmus dapat diperiksa dengan melihat profil cornea dari atas suprasilia. Jika slit lamp tidak tersedia di ruang gawat darurat, penlight, loupe, atau direct ophthalmoscope yang diatur pada +10 (black

numbers) dapat digunakan untuk memeriksa perlukaan lainnya pada permukaan

tarsus palpebra dan segmen anterior.2

Permukaan cornea diperiksa untuk melihat adanya benda asing, luka, dan abrasi. Konjunctiva bulbaris diinspeksi untuk melihat adanya perdarahan, benda

(9)

asing, atau laserasi. Kedalaman dan kejelasan bilik mata depan juga harus diperhatikan. Ukuran, bentuk, dan reflex cahaya pupil harus dibandingkan antara kiri dan kanan untuk memastikan jika defek aferen pupil ada pada mata yang mengalami trauma. Bola mata yang lunak, penglihatan hanya dapat melihat pergerakan tangan (atau lebih buruk), defek aferen pupil, atau perdarahan vitreus mengindikasikan adanya ruptur bola mata. Jika bola mata tidak rusak, palpebra, konjunctiva palpebralis, dan fornix dapat diperiksa lebih mendalam, termasuk inspeksi dengan eversi palpebra superior. Oftalmoskopi direk dan indirek digunakan untuk melihat lensa, vitreus, papil N.II, dan retina. Dokumentasi pemeriksaan berguna untuk tujuan medikolegal pada semua kasus trauma eksternal. Pada semua kasus trauma okuli, mata yang tidak terluka juga diperiksa dengan cermat,2

Trauma palpebra dapat dibagi menjadi trauma tumpul dan trauma penetrasi. Aturan utama dalam manajemen trauma palpebra yaitu sebagai berikut.10

• Anamnesis yang lengkap

• Pencatatan fungsi penglihatan tiap mata

• Evaluasi menyeluruh pada bola mata dan orbita • Melakukan pemeriksaan radiologis yang sesuai

• Memiliki pengetahuan rinci tentang anatomi palpebra dan orbita • Memastikan perbaikan primer terbaik yang paling mungkin dilakukan Trauma Tumpul

Ecchymosis dan edema merupakan tanda klinis tersering pada trauma tumpul. Trauma intraocular harus dievalusi pada pasien melalui pemeriksaan biomikroskopis dan pemeriksaan fundus. Computed tomography, baik potongan aksial maupun koronal mungkin diperlukan untuk menilai apakah terdapat fraktur orbita.10

Trauma Penetrasi

Laserasi tanpa Keterlibatan Margo Palpebralis

Laserasi palpebra superficialis hanya melibatkan kulit dan muskulus orbicularis oculi. Adanya lemak orbita pada luka berarti septum orbita telah

(10)

terganggu. Benda asing superficial atau profunda harus dicari dengan teliti sebelum laserasi palpebra yang lebih dalam diperbaiki.10

Laserasi dengan Keterlibatan Margo Palpebralis

Palpebra yang memiliki banyak vaskularisasi dan textur jaringan yang longgar menyebabkan perdarahan sedalam-dalamnya ketika mengalami trauma. Tusukan, terpotong, atau avulsi seluruh palpebra akibat benda tumpul seringnya melibatkan semua lapisan.6

Trauma dengan Keterlibatan Jaringan Lunak Canthus

Trauma pada canthus medialis atau lateralis biasanya merupakan hasil traksi horizontal palpebra, yang menyebabkan avulsi palpebra pada titik terlemahnya, tendon canthus medialis atau lateralis. Anamnesis yang cermat pada riwayat penyakit pasien seringnya mengonfirmasi bahwa objek atau jari bertautan dengan jaringan lunak palpebra pada bagian tengah palpebra, dilanjutkan dengan traksi horizontal pada palpebra. Oleh karena itu, laserasi daerah canthus medialis memerlukan evaluasi terhadap drainase apparatus lacrimalis, yang seringnya menyebabkan avulsi. Keterlibatan canaliculus biasanya dikonfirmasi dengan inspeksi dan penyelidikan yang hati-hati. Pemeriksa dapat menilai integritas dan tendon canthus medialis atau lateralis dengan memegang setiap palpebra dengan

toothed forceps dan menjauhkannya dari luka sementara mempalpasi insersio

tendon. Bahkan trauma canthus medialis yang ringan dapat menyebabkan laserasi canaliculus.10

PENATALAKSANAAN

Pengetahuan yang rinci mengenai anatomi palpebra membantu dokter dalam memperbaiki trauma penetrasi palpebra dan seringnya mengurangi perlunya perbaikan sekunder. Secara umum, penanganan laserasi palpebra tergantung pada kedalaman dan lokasi trauma.10

Laserasi tanpa Keterlibatan Margo Palpebralis (Partial-thickness)

Laserasi palpebra superficialis biasanya hanya memerlukan jahitan kulit, sama halnya dengan laserasi kulit lainnya. Jaringan parut dapat dihindari dengan

(11)

mengikuti prinsip dasar plastic repair, yaitu debridement luka konservatif, penggunaan needle berkaliber kecil, eversi tepi luka, dan pelepasan jahitan dini.

Irigasi yang banyak akan menyingkirkan bahan-bahan terkontaminasi pada luka. Adanya prolaps lemak orbita pada palpebra superior merupakan indikasi dilakukannya eksplorasi levator. Laserasi pada muskulus levator palpebra atau aponeurosis-nya harus diperbaiki untuk mengembalikan fungsi levator senormal mungkin. Lagophthalmus dan tambatan ke rima orbitalis superior umum terjadi bila septum orbital tidak digabungkan dengan hati-hati pada perbaikan palpebra. Laserasi septum orbita tidak boleh dijahit. Penutupan yang cermat pada kulit palpebra dan muskulus orbicularis dilakukan secara adekuat pada seluruh kasus untuk menghindari pemendekan vertical septum orbita.2,10

Laserasi dengan Keterlibatan Margo Palpebralis (Full-thickness)

Perbaikan laserasi margo palpebralis memerlukan penempatan jahitan yang tepat dan tekanan jahitan yang kritis untuk meminimalisasi takik pada margo palpebralis atau komplikasi lanjutan seperti cicatricial entropin. Edema palpebra paling baik ditangani dengan wool pads atau kompres dingin. Berbagai teknik telah digunakan, tetapi prinsip paling penting yaitu perkiraaan tarsus harus dilakukan secara hati-hati (Gambar 5).6,10

Gambar 5. Perbaikan Margo Palpebralis

(dikutip dari kepustakaan 10)

Penutupan margo palpebralis dapat dilakukan dengan menempatkan 2 atau 3 jahitan untuk menyatukan garis silia, plana glandula Meibom, dan (bisa juga)

gray line. Setiap dokter memiliki perbedaan dalam menentukan apakan tarsus atau

margo palpebralis yang akan dijahit pertama kali. Menempatkan margo palpebralis dan penutupan tarsus dalam suatu jajaran anatomis yang tepat merupakan tujuan penanganan, dan berbagai teknik dapat diterima. Untuk

(12)

menghindari disrupsi epitel cornea, penjahitan tarsus tidak boleh meluas hingga permukaan konjunctiva. Penutupan margo palpebralis harus memberikan hasil eversi sedang pada tepi luka. Salep antibiotik kemudian diberikan pada jaringan palpebra yang telah diperbaiki.2,10

Jika perbaikan primer tidak tercapai dalam 24 jam, edema dapat menunda penutupan. Luka harus dibersihkan secara mendalam dan diberikan antibiotik. Setelah edema mereda, perbaikan dapat dilakukan. Debridement harus diminimalkan, terutama jika kulit tidak lemah.2

Rekonstruksi palpebra dilakukan pada defek yang timbul akibat reseksi tumor, kelainan kongenital, dan juga defek traumatik. Pilihan prosedur operasi tergantung pada usia pasien, kondisi palpebra, ukuran dan posisi defek, serta pengalaman dan preferensi dokter sendiri. Tujuan utama dalam rekonstruksi palpebra yaitu:10

• Margo palpebralis menjadi stabil • Tinggi palpebra yang adekuat • Penutupan palpebra yang adekuat

• Permukaan internal yang halus dan berepitel • Kepentingan kosmetik maksimal dan simetris

Berikut merupakan panduan prinsip umum pada rekonstruksi palpebra.10

1. Rekonstruksi baik pada lamella anterior maupun lamella posterior palpebra, tidak keduanya, digunakan graft; salah satu lapisan harus menyediakan suplai darah (pedicle flap). Graft ditempatkan pada graft yang memiliki angka kegagalan yang tinggi

2. Maksimalkan tekanan horizontal dan minimalkan tekanan vertical 3. Pasangkan yang sesama jaringan (like tissue to like tissue)

4. Perkecil defek sebanyak mungkin sebelum mengukur graft 5. Gunakan teknik yang paling sederhana

6. Minta bantuan dari ahli subspesialis jika dibutuhkan Defek Palpebra tanpa Keterlibatan Margo Palpebralis

(13)

Defek yang tidak melibatkan margo palpebralis dapat diperbaiki dengan penutupan langsung jika prosedur ini tidak mengubah margo palpebralis. Jika defek tidak memungkinkan penutupan langsung, transposisi flap kulit dapat dilakukan. Tekanan penutupan palpebra harus diarahkan ke arah horizontal sehingga deformitas sekunder dapat dihindari; tekanan secara vertikal dapat menyebabkan retraksi palpebra atau ectropion. Untuk menghindari tekanan secara vertikal ini diperlukan penempatan garis insisi berorientasi secara vertial.10

Jika defek terlalu besar untuk ditutup secara primer, beberapa teknik transposisi flap kulit lokal dapat digunakan. Flap yang sering digunakan yaitu bentuk rectangular, rotasional, dan transposisi. Flap biasanya memberikan hasil jaringan terbaik yang cocok dan estetik tetapi memerlukan perencanaan untuk meminimalkan deformitas sekunder. Meskipun prosedur skin graft secara umum mudah dilakukan, tetapi tekstur, kontur, dan kosmetik akhir dengan flap memberikan hasil yang lebih baik. Defek palpebra superior pada lamella anterior paling baik diperbaiki dengan full-thickness skin graft dari palpebra superior kontralateral. Skin graft preaurikular atau postaurikular dapat digunakan tapi dengan ketebalan yang lebih besar dapat membatasi mobilitas palpebra superior. Defek palpebra inferio paling baik ditangani dengan skin graft preaurikular atau postaurikular. Jika kulit tidak tersedia dari palpebra superior atau area auricular,

full -thickness graft dapat diperoleh dari fossa supraclavicular atau brachium

superior bagian medial.10

Defek Palpebra dengan Keterlibatan Margo Palpebralis

Defek Palpebra Superior

a. Defek Kecil Palpebra Superior

Defek kecil yang melibatkan margo palpebra superior dapat diperbaiki dengan penutupan langsung jika teknik ini tidak mengambil tekanan yang terlalu besar pada luka. Penutupan langsung biasanya dilakukan pada defek yang berukuran ≤ 33% pada margo palpebralis; jika melibatkan area yang lebih besar, graft dari jaringan yang lebih jauh mungkin diperlukan. Dokter dapat memotong bagian superior tendon canthus lateral untuk memungkinkan mobilisasi medial sekitar 3-5 mm dari margo palpebralis lateral yang tersisa, menghindari ductules lacrimalis pada sepertiga lateral margo palpebralis. Pengangkatan atau destruksi

(14)

ductules ini dapat menyebabkan masalah mata kering. Setelah operasi, palpebra tampak menjadi tegang dan menonjol karena traksi, tetapi akan relaksasi kembali setelah beberapa minggu.10

b. Defek Sedang Palpebra Superior

Defek sedang pada margo palpebralis (keterlibatan 33%-50%) dapat diperbaiki dengan memajukan segmen lateral palpebra. Tendon canthus medialis diinsisi dan semicircular skin flap dibuat di bawah porsio lateral suprasilia dan canthus untuk memungkinkan mobilisasi palpebra lebih lanjut.10

c. Defek Besar Palpebra Superior

Defek palpebra superior yang melibatkan >50% margo palpebralis membutuhkan jaringan yang berdekatan untuk memperbaikinya. Dengan insisi di bawah tarsus inferior, full-thickness flap palpebra inferior dipindahkan ke defek palpebra superior melalui flap yang dimajukan dari belakang margo palpebralis inferior yang tersisa (Cutler-Beard procedure). Akan tetapi, prosedur ini memberikan hasil yang lebih tebal dan immobile pada palpebra superior. Sebagai pilihan lainnya, free tarsokonjunctival graft yang diambil dari palpebra superior kontralateral dapat diposisikan dan ditutup dengan skin-muscle flap jika kulit palpebra superior tersedia berlebih dan adekuat.10

(15)

Gambar 6. Langkah Rekonstruksi Defek Palpebra Superior

(dikutip dari kepustakaan 10)

Defek Palpebra Inferior

a. Defek Kecil Palpebra Inferior

Defek kecil palpebra inferior (keterlibatan ≤33%) dapat diperbaiki dengan penutupan primer. Selain itu, crus inferior tendon canthus lateral dapat dibebaskan sehingga terdapat tambahan mobilisasi medial sekitar dari margo palpebralis yang tersisa.10

b. Defek Sedang Palpebra Inferior

Semicircular atau rotasional flap, yang telah dideskripsikan pada perbaikan palpebra superior dapat digunakan untuk rekonstruksi defek sedang pada palpebra inferior. Flap yang paling sering digunakan pada kasus-kasus seperti ini yaitu modifikasi Tenzel semicircular rotation flap. Autograft tarsokonjunctival yang diambil dari dari sisi dalam palpebra superior dapat ditransplantasikan ke defek palpebra inferior untuk rekonstruksi lamella posterior palpebra. Ketika graft tarsus diambil, 4-5 mm tinggi tepi tarsus dipreservasi

(16)

untuk mencegah distorsi pada donor margo palpebralis. Autograft tarsokonjunctival dapat ditutup dengan skin flap berbagai tipe. Cheek elevation mungkin diperlukan sehingga traksi vertikal pada palpebra dan ectropion dapat dihindari. Tarsokonjunctival flap yang diambil dari palpebra superior dan

full-thickness skin graft juga dapat menjadi pilihan rekonstruksi defek ini.10

c. Defek Besar Palpebra Inferior

Defek yang melibatkan >50% margo palpebra inferior dapat diperbaiki dengan tarsokonjunctival flap dari palpebra superior ke defek lamella posterior palpebra inferior. Rekonstruksi lamella anterior kemudian dibuat dengan skin flap atau, pada kebanyakan kasus, free skin graft diambil dari area preaurikular atau postaurikular. Modified Hughes procedure menghasilkan adanya jembatan konjunctiva dari palpebra superior melewati pupil untuk beberapa minggu. Pedikel konjunctiva yang telah memiliki vaskularisasi kemudian dilepas sesuai waktu yang telah diperhitungkan. Flap rotasional dari pipi (Mustardé procedure) dapat bekerja dengan baik pada perbaikan defek lamella anterior yang besar, tetapi diperlukan beberapa pengganti tarsus seperti free tarsokonjunctival autograft, mukosa palatum durum, atau Hughes flap untuk penggantian lamella posterior. Mustardé flap dan Tenzel semicircular rotation flap seringkali menimbulkan canthus lateralis berbentuk bulat. Dokter dapat mengurangi masalah ini dengan membuat insisi yang sangat tinggi ke arah ujung lateral suprasilia di mana insisi keluar dari commisura lateralis. Free tarsokonjunctival

autograft dari palpebra superior ditutup dengan skin flap yang memiliki

vaskularisasi juga telah digunakan untuk memperbaikin defek yang besar. Prosedur tipe ini memiliki kelebihan yaitu hanya memerlukan satu tahap operasi dan bahkan terhindar dari oklusi temporer aksis visual.10

(17)

Gambar 7. Langkah Rekonstruksi Palpebra Inferior

(dikutip dari kepustakaan 10)

Laserasi Apparatus Lacrimalis

Laserasi di dekat canthus medialis sering melibatkan canaliculus. Perbaikan dini lebih diperlukan karena jaringan menjadi lebih sulit untuk diidentifikasi dan diperbaiki jika telah edema. Trauma apparatus lacrimalis diperbaiki dengan menggunakan mikroskop. Stent dari bahan silicon yang berbentuk cincin dimasukkan ke dalam canaliculus menggunakan alat khusus (Gambar 8). Stent ini kemudian dibiarkan in situ selama 3-4 bulan dan kemudian dibuka. Perbaikan bedah pada palpebra dan apparatus lacrimalis harus dilakukan oleh ahli mata.2,6

(18)

Gambar 8. Penanganan Bedah pada Avulsi Palpebra dan Avulsi Apparatus Lacrimalis

(dikutip dari kepustakaan 6)

KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering terjadi pada laserasi palpebra disebabkan karena prosedur penutupan luka yang tidak sesuai. Terlalu tegangnya ikatan yang menghubungkan kedua tepi palpebra yang mengalami laserasi dapat menyebabkan takik pada palpebra yang kemudian, meskipun jarang, dapat menjadi jalan keluar dan drainase infeksi pada luka. Setelah proses penyembuhan luka berakhir dengan terbentuknya sikatriks, jika penutupan luka tidak tepat, maka dapat menyebabkan cicatricial ectropion. Selain itu, komplikasi yang dapat terjadi yaitu epiphora di mana terjadi gangguan pada sistem apparatus lacrimalis.3,6,11

Hilangnya stent dapat terjadi pada perbaikan bicanalicular di mana stent masuk ke ductus nasolacrimalis. Stent juga dapat mengalami prolaps melalui punctum lacrimalis, yang mengundang perhatian pasien dan anggota keluarga lainnya. Ketika metode eyed pigtail probe digunakan, jahitan dapat berputa dan menyebabkan iritasi konjunctiva. Punctum lacrimalis dapat terkikis akibat bahan

stent yang digunakan untuk memperbaiki laserasi. Granuloma pyogenik dapat

(19)

chronic tetap dapat timbul. Palpebra medialis dapat menjadi berselaput disebabkan karena laserasi yang berhadapan.9

PROGNOSIS

Dengan pemahaman anatomi palpebra yang baik, manajemen luka yang tepat, dan perbaikan primer yang teliti, prognosis laserasi palpebra ini baik sekali dalam hal fungsi dan penampakan. Angka keberhasilan perbaikan canalicular berkisar antara 20-100%. Angka keberhasilan meningkat hingga 86-95% dengan reanastomosis mikroskopis pada laserasi canaliculus yang berat dengan intubasi silicon pada apparatus lacrimalis.9,12

(20)

1. Khurana, AK. Comprehensive Ophthalmology, 4th edition. New Delhi: New Age International (P) Ltd., Publishers; 2007. Chapter 17. Ocular Injuries. p401-2,407.

2. Riordan-Eva, P., Whitcher, JP. editors. Vaughan & Asbury’s General

Ophthalmology, 17th edition. USA: The McGraw Hill Companies; 2007. Chapter 19. Ocular and Orbital Trauma

3. Ing, E. 2012. Eyelid Laceration, [online], Medscape. Dari: http://emedicine.medscape.com/article/1212531-overview [25 Juni 2013]. 4. Naik, MN., Kelapure, A., Rath, S., Honavar, SG. Management of Canalicular

Lacerations: Epidemiological Aspects and Experience with Mini-Monoka Monocanalicular Stent. Am J Ophthalmol 2008;Feb;145:375–380.

5. Graaf, Vd. Human Anatomy, 6th edition. USA: The McGraw Hill Companies; 2001. Chapter 15. Sensory Organs. p499-502.

6. Lang, GK. Ophthalmology, A Pocket Textbook Atlas, 2nd edition. New York: Thieme; 2006. p17-9, 507-9.

7. Sundaram, V., Barsam, A., Alwitry, A., Khaw, PT. Oxford Specialty

Training: Training in Ophthalmology: The Essential Clinical Curriculum.

New York: Oxford University Press Inc.; 2009. Chapter 2. Oculoplastic. p71-3.

8. Tabatabaei, A., Kasaei, A., Nikdel, M., Shoar, S., Esmaeili, S., Mafi, M., et al. Clinical Characteristics and Causality of Eye Lid

Laceration in Iran. Oman Medical Journal 2013;28(2):97-101.

9. Mawn, LA. 2012. Canalicular Lacrimation, [online], Medscape. Dari http://emedicine.medscape.com/article/1210031-overview [25 Juni 2013]. 10. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course,

Section 7: Orbit, Eyelid, and Lacrimal System. San Fransisco: AAO; 2011.

Chapter 10. Classification and Management of Eyelid Disorders. p1 77-87.

11. Burroughs, JR., Soparkar, CNS., Patrinely, JR. 7 Tips for Traumatic Eyelid

Lacerations, [online], Review of Ophthalmology. Dari:

http://www.revophth.com/content/d/plastic_pointers/i/1341/c/25686/ [25 Juni 2013].

12. Probst, LE., Tsai, JH., Goodman, G., editor. Ophthalmology Cinical and

Gambar

Gambar 1. Potongan Sagital Palpebra Superior (dikutip dari kepustakaan 6)
Gambar 2. Sistem Sekresi Apparatus Lacrimalis (dikutip dari kepustakaan 6)
Gambar 4. Sistem Eksresi Apparatus Lacrimalis (dikutip dari kepustakaan 7)
Gambar 5. Perbaikan Margo Palpebralis (dikutip dari kepustakaan 10)
+4

Referensi

Dokumen terkait

A. Bintang Jaya adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang houseware. Perjalanan panjang yang ada pada CV. Bintang Jaya sangat dirasakan oleh pemiliknya. Berdiri

3.11.1 Mendeskripsikan sifat-sifat cahaya. 3.11.2 Mengidentifikasi proses pembentukan bayangan pada cermin datar dan lengkung 3.11.3 Mengidentifikasi proses pembentukan

Kecanduan pornografi yakni seseorang yang memiliki frekuensi yang tinggi untuk mencari bahan maupun materi pornografi dari berbagai media, baik teknologi maupun cetak yang

Beratnya sanksi yang diterima oleh pihak-pihak yang bertanggung jawab dalam perusakan atau pencemaran lingkungan tersebut diharapkan dapat menekan terjadinya kasus

(7) Kriteria penyensoran terhadap isi film dan iklan film dari segi hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat (2) huruf e meliputi adegan visual, dialog, dan/atau

Muatan layang adalah partikel yang diangkut !leh aliran yang cenderung terus'menerus melayang. 0eberadaan muatan layang juga mempengaruhi pr!ses sedimentasi, karena

Proses dalam mendapatkan tebal lapisan perkerasan pada metode Road Note 31 dan Jabatan Kerja Raya Malaysia 2013 berdasarkan struktur katalog yang tersedia dengan

Uraian  di  atas  mengajarkan  bahwa  efektivitas  janji  yang  dikuman‐ dangkan  oleh bank sentral, tidak  hanya tergantung  pada  kepercayaan  ma‐ syarakat