SURVEI EVALUASI PROGRAM KEMISKINAN 2006 INTEGRASI SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL (SUSENAS) PANEL 2006

(1)

SEPK2006

SURVEI EVALUASI PROGRAM KEMISKINAN 2006

INTEGRASI SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL (SUSENAS) PANEL 2006

RAHASIA

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Propinsi 2 Kabupaten/Kota*) 3 Kecamatan 4 Desa/Kelurahan*)

5 Klasifikasi desa/kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan

6 Nomor Blok Sensus

7 Nomor Kode Sampel Susenas 8 Nomor urut keluarga/rumahtangga

9 Nama jalan/gang/lorong dan nomor (tulis selengkap-lengkapnya termasuk SLS)

II. KETERANGAN RUMAHTANGGA

1 Nama kepala rumahtangga (krt):

...………...…………...

5 Jumlah anak usia sekolah

a. Usia 7-12 tahun: ……… orang 2 Jumlah keluarga ……… keluarga b. Usia 13-15 tahun: ……… orang 3 Jumlah art ……… orang c. Usia 16-18 tahun: ……… orang 4 Jumlah anak usia 0-59 bulan (balita)

……… orang

6 Jumlah art usia 65+ (lansia): ……… orang

III. KETERANGAN PENCACAHAN

1 Nama dan NIP pencacah: ...

4 Nama dan NIP pengawas/

pemeriksa: ... 2 Jabatan pencacah:

1. Staf BPS Propinsi 3. KSK 2. Staf BPS Kab/Kota 4. Mitra

5 Jabatan pengawas/pemeriksa:

1. Staf BPS Propinsi 3. KSK 2. Staf BPS Kab/Kota 4. Mitra

3 Pernyataan pencacah:

DAFTAR INI SUNGGUH-SUNGGUH SAYA ISI BERDASARKAN WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAHTANGGA RESPONDEN

Tanggal: Tanda tangan:

Nama jelas: [ ... ]

6 Pernyataan pengawas/pemeriksa:

PENGISIAN DAFTAR INI SUNGGUH-SUNGGUH DALAM PENGAWASAN SAYA DAN TELAH SAYA PERIKSA Tanggal:

Tanda tangan:

Nama jelas: [ ... ] *) Coret yang tidak perlu

(2)

IV. KETERANGAN RESPONDEN/RUMAHTANGGA PENERIMA KKB

Nama responden: ... Hubungan dengan kepala rumahtangga (Kode*)

1. Apakah rumahtangga ini penerima Kartu Kompensasi BBM

(KKB)?

1. Ya

2. Tidak [Blok V]

2. Nama penerima KKB ...

3. Jenis kelamin penerima KKB

1. Laki-laki

2. Perempuan

4. Umur penerima KKB

... tahun

5. Status perkawinan penerima KKB

1. Belum kawin

_{2. Kawin}

3. Cerai hidup

_{4. Cerai mati}

6. Dari mana rt ini menerima KKB?

0. Tidak kenal

1. Aparat desa/kelurahan/dusun/RW/RT

2. Petugas Statistik/BPS

3. Tim gabungan

4. Lainnya

...

7. Kesulitan utama ketika memperoleh KKB?

1. Tidak ada kesulitan

2. Tempat pengambilan jauh

3. Ongkos transportasi tinggi

4. Harus punya kartu pengenal

5. Dipungut bayaran

6. Lainnya

...

Kode: * 1= Krt, 2= Suami/Istri, 3= Anak, 4= Menantu, 5= Cucu, 6= Orang tua/mertua, 7= Famili lain, 8= Pembantu rt, 9= Lainnya

V. PELAKSANAAN PENDATAAN RUMAHTANGGA MISKIN

1. Apakah rumahtangga ini pernah didatangi petugas

pendata dalam rangka memperoleh SLT/BLT?

1. Ya

2. Tidak [P.4]

3. Tidak tahu [P.4]

2. Siapa yang melakukan pendataan?

0. Tidak kenal

1. Aparat desa/kelurahan/dusun/RW/RT

2. Petugas Statistik/BPS

3. Tim gabungan

4. Lainnya

...

3. Apakah menggunakan Daftar PSE05.RT?

[Tunjukkan Daftar PSE05.RT]

1. Ya

2. Tidak

3. Tidak tahu

4. Apakah ada rt miskin yang tidak menerima KKB di SLS

ini?

1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak tahu

5 Apakah ada rt tidak miskin yang menerima KKB di SLS

(3)

6. Apakah rumahtangga Saudara layak menerima KKB?

1. Ya

2. Tidak

7. Apakah Saudara mengetahui adanya posko (tempat

pen-daftaran susulan) untuk rumahtangga yang merasa

belum didaftar untuk memperoleh SLT/BLT?

1. Ya

2. Tidak [Blok.VI]

3. Tidak tahu [Blok.VI]

8. Dari mana Saudara pertama kali mengetahui adanya

posko?

1. Media elektronik (TV, radio)

2. Media cetak (koran, tabloid)

3. Papan pengumuman

4. Brosur

5. Aparat desa/kelurahan/dusun/RW/RT

6. Tokoh masyarakat/agama

7. Petugas Statistik/BPS

8. Rapat/pertemuan warga

9 Lainnya: ...

9. Tahukah Saudara:

a. Kapan pendataan melalui posko dimulai?

1. Tidak tahu

2. Ya, (bln/thn)

b. Kapan pendataan melalui posko berakhir?

1. Tidak tahu

2. Ya, (bln/thn)

10. Apakah rumahtangga ini mendaftar ke posko?

1. Ya

2. Tidak [Blok.VI]

3. Tidak tahu [Blok.VI]

11. Di posko mana rumahtangga ini mendaftar?

a. Posko desa/kelurahan

b. Posko kecamatan

c. Posko BPS

d. Lainnya ...

1. Ya 2. Tidak

VI. S O S I A L I S A S I

1. Sumber informasi yang Saudara peroleh mengenai

SLT/BLT?

a. a. Media elektronik (TV, radio)

b. Media cetak (koran, tabloid)

c. Papan pengumuman

d. Brosur

e. Aparat desa/kelurahan/dusun/RW/RT

f. Tokoh masyarakat/agama

g. Petugas Statistik/BPS

h. Rapat/pertemuan warga

i. Lainnya: ...

1. Ya 2. Tidak

(4)

2. Sumber informasi pertama yang Saudara dapatkan

mengenai SLT/BLT?

1. Media elektronik (TV, radio)

_{2. Media cetak (koran, tabloid)}

3. Papan pengumuman

4. Brosur

5. Aparat desa/kelurahan/dusun/RW/RT

6. Tokoh masyarakat/agama

7. Petugas Statistik/BPS

8. Rapat/pertemuan warga

9 Lainnya: ...

3. Apakah Saudara mendapatkan informasi tentang

a. Tujuan SLT/BLT

b. Siapa saja penerima SLT/BLT

c. Jumlah uang yang seharusnya diterima

d. Tempat pembayaran SLT/BLT

e. Syarat pengambilan SLT/BLT

f. Tempat pengaduan bila ada masalah

1. Ya 2. Tidak

4. Sebutkan isi informasi tentang:

[JAWABAN JANGAN DIBACAKAN]

a. Tujuan SLT/BLT?

b. Siapa saja penerima SLT/BLT?

c. Jumlah uang yang seharusnya diterima

d. Tempat pembayaran SLT/BLT

e. Syarat pengambilan SLT/BLT

f. Tempat pengaduan bila ada masalah

1. Mempertahankan tingkat hidup

rt miskin akibat kenaikan BBM

2. Lainnya

1. Rt miskin

2. Lainnya

1. 300.000/3 bulan

2. Lainnya

1. Kantor Pos

2. Lainnya

1. Minimal ada KKB

2. Lainnya

1. Posko

2. Lainnya

a

b

c

d

e

f

VII. KELUHAN DAN PENGADUAN

1. Adakah keluhan Saudara sehubungan dengan adanya

program SLT/BLT? 1. Ya 2. Tidak [P.6]

2. Apa saja keluhan tersebut?

[ALTERNATIF KELUHAN JANGAN DIBACAKAN] a. Dana bantuan terlalu kecil

b. Hubungan antar tetangga tidak harmonis

c. Konflik dengan aparat desa/kelurahan/dusun/RW/RT d. Tidak mendidik

e. Menciptakan kemalasan f. Pendataan tidak benar

g. Lainnya ... 1. Ya 2. Tidak disebut 1. Ya 2. Tidak disebut 1. Ya 2. Tidak disebut 1. Ya 2. Tidak disebut 1. Ya 2. Tidak disebut 1. Ya 2. Tidak disebut 1. Ya

(5)

4. Kalau mengadu (P.3= 1):

a. Kemana Saudara mengadukan keluhan tersebut? 1) Aparat desa/kelurahan/dusun/RW/RT 2) Tokoh masyarakat/agama 3) Petugas statistik/BPS 4) Posko 5) Lainnya ... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

b. Apakah keluhan tersebut ditindaklanjuti? 1. Ya 2. Tidak [P.6] c. Apakah Saudara puas dengan penanganannya? 1. Ya 2. Tidak 5. Kalau tidak mengadu (P.3= 2), alasan utamanya? 1. Tidak tahu harus mengadu ke mana

2. Percuma mengadu, karena tidak akan ditindaklanjuti 3. Masalahnya tidak terlalu berat

4. Takut

5. Lainnya: ... 6. Apakah ada penerima SLT/BLT di desa/kelurahan

Saudara yang luka/pingsan pada saat mencairkan

SLT/BLT? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu

7. Apakah di desa/kelurahan ini Saudara mengetahui

adanya protes warga mengenai SLT/BLT? 1. Ya 2. Tidak [P.9] 8. Penyebab utama protes warga 1. Jadwal pengambilan SLT/BLT tidak jelas

2. Tempat pengambilan SLT/BLT dibatasi di kantor pos tertentu 3. Adanya pemotongan SLT/BLT

4. Antrian pengambilan SLT/BLT tidak teratur 5. Proses pengambilan SLT/BLT berbelit-belit 6. Pendataan tidak benar

7. Lainnya ... 9. Terkait SLT/BLT, apakah di desa/kelurahan ini Saudara

mengetahui adanya:

a. Ancaman/penganiayaan terhadap petugas BPS? b. Ancaman/penganiayaan terhadap petugas/aparat? c. Pengerusakan terhadap fasilitas pemerintah? d. Bentrokan warga?

1. Ya 2. Tidak

UNTUK RUMAHTANGGA BUKAN PENERIMA SLT/BLT PERTANYAAN DILANJUTKAN KE BLOK IX (HALAMAN 7)

VIII. PENCAIRAN DANA SLT/BLT DAN PEMANFAATANNYA (Khusus RT Penerima SLT/BLT)

Tahap 1 Tahap 2

1. Apakah Saudara sudah menerima SLT/BLT? 1. Sudah 2. Belum [Blok IX] 2. Di mana Saudara mengambil uang SLT/BLT? _{1. Kantor Pos} _{2. Bukan Kantor Pos} 3. Di mana lokasinya? 1. Dalam satu desa/kelurahan

2. Di luar desa dalam satu kecamatan 3. Di luar kecamatan

(6)

5. Bila yang diterima ”bersih” kurang dari Rp 300.000,-, siapa yang melakukan pemungutan?

a. Aparat kecamatan b. Aparat desa/kelurahan c. Aparat dusun/RW/RT d. Petugas statistik/BPS e. Perorangan (preman) f. Lainnya ... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

6. Berapa besarnya total pungutan tersebut? (dalam rupiah) _{tahap 1: ... /tahap 2: ...} (000 Rp) (000 Rp) 7. Apa alasan pemungutan biaya?

a. Biaya administrasi pembuatan identitas b. Biaya transportasi pencairan SLT/BLT c. Biaya pembangunan fasum

d. Untuk dibagi rata dengan rt bukan penerima SLT/BLT e. Untuk honor aparat Desa/Kelurahan/Dusun/RW/RT f. Biaya pengamanan g. Lainnya ... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

8. Apakah Saudara mengantri pada saat pencairan SLT/BLT? _{1. Ya} _{2. Tidak}_[P.10] 9. Berapa lama mengantri? 1. < 1 jam 3. 3-5 jam

2. 1-2 jam 4. > 5 jam

10. Sarana transportasi dari rumah ke tempat pengambilan

SLT/BLT? 1. Jalan kaki 2. Sepeda 8. Mobil 16. Perahu

4. Motor 32. Lainnya... 11. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tempat

pengambilan uang SLT/BLT? 1. < 1 jam _{2. 1-2 jam} 3. 3-5 jam _{4. > 5 jam} 12. Apakah Saudara mengeluarkan biaya transportasi pada

waktu mengambil SLT/BLT? 1. Ya 2. Tidak [P.14]

13. Berapa biaya transportasi yang dikeluarkan? (dalam rupiah) _{tahap 1: ... /tahap 2: ...} (000 Rp) (000 Rp) 14. Uang SLT/BLT yang diterima digunakan untuk:

a. Bayar utang b. Beli beras/makanan c. Beli minyak tanah d. Beli bensin e. Biaya pendidikan f. Biaya kesehatan g. Tambahan modal usaha

h. Lainnya ... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

(7)

IX. BANTUAN LAINNYA

A. Bidang Pendidikan

1. Apakah Saudara mempunyai anak yang sekolah di

Sekolah Dasar? 1. Ya, ... orang 2. Tidak [P.5]

-

2. Apakah sekolah mereka menerima dana Bantuan Operasional Sekolah atau BOS?

1. Ya 3. Tidak tahu [P.4]

2. Tidak [P.4] 3. Apakah ada pengurangan/penghapusan/pengembalian

terhadap biaya-biaya sekolah pada tahun ajaran 2005/2006 setelah adanya program BOS?

1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu

4. Besar iuran bulanan/uang sekolah untuk semua anak yang sekolah di SD: a. Tahun ajaran 2004/2005 b. Tahun ajaran 2005/2006 Rp ... Rp ... (000 Rp)

Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)? 1. Ya, ... orang 2. Tidak [P.9]

-

6. Apakah sekolah mereka menerima dana Bantuan

Operasional Sekolah atau BOS?

1. Ya 3. Tidak tahu [P.8]

2. Tidak [P.8] 7. Apakah ada pengurangan/ penghapusan/pengembalian

terhadap biaya-biaya sekolah pada tahun ajaran

2005/2006 setelah adanya program BOS? 1. Ya 2. Tidak 8. Besar iuran bulanan/uang sekolah untuk semua anak

yang sekolah di SLTP: a. Tahun ajaran 2004/2005 b. Tahun ajaran 2005/2006 Rp ... Rp ... (000 Rp)

Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)? 1. Ya, ... orang 2. Tidak [P.14]

-

10. Apakah menerima Bantuan Khusus Murid (BKM)? 1. Ya 3. Tidak tahu [P.14]

2. Tidak [P.14]

11. Kapan menerimanya? (bln/thn) _...-...

-12. Berapa jumlah bantuan tersebut untuk semua anak yang

sekolah di SLTA? _{Rp ...}

(000 Rp)

13 Bantuan tersebut digunakan untuk:

a. Membayar iuran sekolah _{1. Ya} _{2. Tidak}

b. Membeli seragam, buku, dan alat tulis c. Transport ke sekolah

d. Uang saku

1. Ya 2. Tidak

(8)

B. Bidang Kesehatan

14. Apakah ada anggota rumahtangga yang mempunyai

kartu Askes Miskin (Askeskin)? 1. Ya, ... orang 2. Tidak [P.16]

-

15. Nama dan keterangan penerima Askeskin:

No. Nama _(tahun)Umur

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Waktu terima kartu Askeskin (bln-thn) Apakah pernah meng-gunakan Kartu Askeskin? 1. Ya 2. Tidak [P.16] Di mana Kartu Askeskin digunakan? 1. Rumah sakit 2. Puskesmas 4. Pustu Apakah digunakan untuk rawat inap dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1.

-2.

-3.

-4.

-5.

-16. Apakah kepala rumahtangga pernah meminta Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari kepala desa/lurah untuk keperluan

rawat inap selama 12 bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak

17. Apakah ada art yang mempunyai Kartu Sehat? 1. Ya 2. Tidak