Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA

(1)

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi

PROSEDUR PENGAJUAN DAN

PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA

(2)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN

PENERBITAN IZIN USAHA

Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara

1. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha kepada

Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Migas dengan melampirkan persyaratan administratif dan teknis. Permohonan akan diproses lebih lanjut apabila telah melengkapi dan memenuhi persyaratan administrasi dan teknis yang telah ditetapkan. Seluruh dokumen permohonan akan dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak lengkap. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan kembali dengan melengkapi seluruh permohonan yang ditentukan.

2. Persyaratan administratif dan teknis yang sudah lengkap dari

Badan Usaha akan dilakukan penilaian dan evaluasi oleh Direktorat Jenderal Migas.

3. Dalam rangka klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis

serta kinerja perusahaan, Badan Usaha melakukan presentasi.

4. Peninjauan lokasi dilakukan untuk pemeriksaan kesesuaian

data administrasi dan informasi mengenai rencana Badan Usaha.

5. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan

evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha Sementara.

6. Direktur Jenderal Migas atas nama Menteri Energi dan Sumber

Daya Mineral memberikan Izin Usaha Sementara dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhadap permohonan Izin Usaha yang disetujui.

(3)

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Yang Memiliki Fasilitas Jaringan Distribusi ya ti dak tidak Kegiat an 1. Pengajuan Per m ohonan 2. Eval u a si Do kumen Per m ohonan 3. Per s etujuan Pe lak u Badan Usaha Menter i ESDM Cq. Dirjen Migas DM O Subdit Pengajuan Izin Disposisi Persetujuan Veri fikas i Loket Disposisi _Memenuhi Evaluasi & Pr esenta si Memenuhi Diusul k an d it e russampaikan Diu s u lk a n dit e ru ssampaikan tidak (10 hari ke rj a ) Memenuhi tidak ya ya ya G ambar 1 . Prose dur Pe ngaj ua n da n Penerb ita n I zi n U saha

(4)

Prosedur Memperoleh Izin Usaha

1. Badan Usaha melengkapi persyaratan Izin Usaha.

2. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha.

3. Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi menyelesaikan

penelitian dan evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha.

4. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi atas nama Menteri

Energi dan Sumber Daya Mineral memberikan Izin Usaha dengan masa berlaku paling lama 20 (dua puluh) tahun terhadap permohonan Izin Usaha yang disetujui.

Standar Pelayanan

Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha, proses pelayanan selesai dalam 10 hari kerja setelah semua persyaratan terpenuhi dan dinyatakan lengkap dan benar.

(5)

PERSYARATAN IZIN USAHA

NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA

Izin Usaha Niaga Gas Bumi Melalui Pipa

A. IZIN USAHA SEMENTARA

1. Syarat Administrasi :

a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah

mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang. Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang niaga migas (gas bumi).

b. Profil perusahaan (Company Profile).

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan.

d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat.

g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat.

h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi kewajiban yang berlaku.

j. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan

dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi.

(6)

k. Surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai kemampuan keuangan.

l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen

persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar bersedia untuk dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

m. Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa pipa yang

dibangun oleh Badan Usaha untuk ruas ... dengan panjang …. ; diameter ….. yang digunakan untuk menyalurkan gas bumi milik Badan Usaha ke konsumennya di wilayah ……...

n. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa

kepemilikan dan perizinan atas fasilitas dan sarana jaringan pipa distribusi yang digunakan dalam kegiatan usaha niaga Gas Bumi melalui pipa atas nama Badan Usaha.

o. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai

lokasi untuk pembangunann fasilitas dan sarana.

2. Syarat Teknis :

a. Studi kelayakan pendahuluan (Preliminary Study).

b. Usulan jalur pipa distirbusi sudah tercantum dalam

Rencana Induk Jaringan Transmisi dan Distribusi Gas Bumi Nasional (RITJDGBN) atau surat permohonan kepada Menteri ESDM mengenai usulan Pengembangan Jaringan Transmisi dan/atau Distribusi Gas Bumi dalam RIJTDGBN untuk rencana pipa gas bumi yang dibangun.

c. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga dan

teknologi yang digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 (tiga) tahun.

d. Jaminan dukungan pendanaan (MoU atau HoA)

e. Jaminan pasok gas bumi (MoU atau HoA)

f. Standar dan mutu (spesifikasi) Gas Bumi yang akan

diniagakan.

g. Kesepakatan awal dengan calon konsumen (MoU atau

(7)

h. Rencana studi lingkungan (Amdal, UKL/UPL).

i. Rencana nilai investasi.

3. Kewajiban Badan Usaha :

a. Dalam jangka waktu 2 tahun setelah diterbitkan Izin Usaha

Sementara Niaga Gas Bumi yang memiliki fasilitas jaringan distribusi, Badan Usaha wajib menyelesaikan antara lain :

- Jaminan suplai gas bumi (HoA)

- Persetujuan Studi Lingkungan.

- Jaminan pendanaan (HoA)

- Perjanjian pelaksanaan pekerjaan pembangunan

fasilitas (EPC Agreement).

b. Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Badan

Pengatur dengan tembusan kepada Dirjen Migas untuk mendapatkan Hak Khusus Pengangkutan Gas Bumi Melalui Pipa

c. Badan Usaha melaporkan kepada Dirjen Migas mengenai

perolehan penetapan Hak Khusus dari Badan Pengatur.

d. Menyampaikan laporan secara tertulis kepada Menteri

ESDM melalui Dirjen Migas dengan tembusan Badan Pengatur mengenai kemajuan penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam butir a setiap 3 (tiga) bulan sekali.

e. Menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana niaga gas

bumi mellaui pipa dan melaporkan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan pembangunan fasilitas dan sarana kegiatan usaha niaganya secara berkala setiap 3 (tiga) bulan.

f. Mengajukan permohonan Izin Usaha Niaga Gas Bumi

Melalui Pipa kepada Menteri ESDM dengan tembusan Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi dan Badan Pengatur setelah menyelesaikan semua kewajiban dalam Izin Usaha Sementara.

(8)

Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 KUH Perdata Izin Usaha Sementara Niaga Gas Bumi Melalui Pipa ini dapat dicabut atau batal demi hukum apabila :

a. Badan Usaha melanggar peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

b. Badan Usaha tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan

yang tercantum dalam Izin Usaha Sementara Niaga Gas Bumi yang memiliki fasilitas jaringan distribusi.

B. IZIN USAHA

1. Syarat Administrasi :

a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah

mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang. Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang niaga migas (gas bumi).

b. Profil perusahaan (Company Profile).

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan.

d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat.

g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat.

h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi kewajiban yang berlaku.

j. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan

dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi.

k. Surat pernyataan tertulis di atas meterai mengenai

(9)

l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen

persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar bersedia untuk dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

m. Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa pipa yang

dibangun oleh Badan Usaha untuk ruas ... dengan panjang …. ; diameter ….. adalah pipa yang digunakan untuk menyalurkan gas bumi milik Badan Usaha ke konsumennya di wilayah ……...

n. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa

kepemilikan dan perizinan atas fasilitas dan sarana jaringan pipa distribusi yang digunakan dalam kegiatan usaha niaga Gas Bumi melalui pipa atas nama Badan Usaha.

o. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai

lokasi untuk pembangunann fasilitas dan sarana.

2. Syarat Teknis :

a. Studi Kelayakan (Feasibility Study).

b. Persetujuan pengelolaan lingkungan.

c. Pengajuan jalur pipa untuk dicantumkan dalam

RIJTDGBN atau jalur pipa telah tercantum dalam RIJTDGBN.Jaminan dukungan pendanaan (HoA).

d. Jaminan suplai Gas Bumi (HoA).

e. Standar teknis operasi yang digunakan.

f. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga Gas Bumi dan alat ukur dari

instansi terkait, Surat Kelayakan Penggunaan Peralatan (SKPP) dan Surat Kelayakan Penggunaan Instalasi (SKPI) dan telah melalui uji coba (commissioning test) dari Ditjen Migas.

g. Kesepakatan dengan calon konsumen (HoA)

h. Realisasi investasi.

3. Kewajiban Badan Usaha :

a. memenuhi dan mematuhi peraturan perundang-undangan;

(10)

c. Menjamin ketersediaan Gas Bumi melalui pipa secara berkesinambungan pada jaringan distribusi niaganya.

d. Menjamin harga jual Gas Bumi pada tingkat yang wajar.

e. Menjamin penyediaan fasilitas dan sarana kegiatan usaha

niaga gas bumi yang memadai.

f. Menjamin dan bertanggung jawab atas keakuratan dan

sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan..

g. Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan

peralatan yang memenuhi standar standar teknis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan..

h. Menyampaikan laporan kepada Menteri melalui Dirjen.

Migas dengan tembusan Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas mengenai pelaksanaan kegiatan usaha niaga gas bumi yang memiliki fasilitas jaringan distribusi setiap 1 (satu) bulan sekali atau sewaktu-waktu apabila diperlukan dengan tembusan kepada Badan Pengatur.

i. Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja dan

pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat.

4. Sanksi :

Badan Usaha pemegang Izin Usaha Niaga Gas Bumi melalui Pipa dapat dikenakan sanksi berupa teguran tertulis, penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan pencabutan izin usaha, apabila :

a. Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku.

b. Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah

ditentukan.

c. Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana

yang ditetapkan.

d. Tidak melakukan kegiatan usaha yang berarti secara terus

menerus selama 2 (dua) tahun setelah diberikan Izin Usaha.

(11)

Lampiran Form 1

Memakai Kop Surat Perusahaan

Permohonan Surat Izin Niaga ...*)

1. Maksud permohonan izin

(Lingkari angka yang diinginkan) 1. Memperoleh Surat Izin Usaha Niaga ... *) 2. Perubahan Modal dan Kekayaan

Bersih

3. Perubahan Pemilik Perusahaan

4. Perubahan Kedudukan

5. Perubahan Nama Perusahaan 6. Perubahan Bentuk Perusahaan 7. Perubahan Kelembagaan 2. Identitas Perusahaan :

a. Nama Badan Usaha : ………

b. Bentuk badan usaha : Perseroan Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi

: ………

c. Alamat Perusahaan : ………

- Lokasi perusahaan (bila perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran, jelaskan lantai dan ruangan)

: ………

- Nomor Telepon/Fax : ………

- Status Tempat Usaha : (Milik sendiri/sewa/kontrak/

cara lain**)

d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………

3. Identitas pemilik/Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan

Nama lengkap : ………

Kewarganegaraan : ………

Tempat dan tanggal lahir : ………

Alamat rumah/tempat tinggal : ………

Nomor telepon/fax : ……… Suami/Istri **) - Nama : ……… - Kewarganegaraan : ……… 4. Legalitas Perusahaan Perusahaan berbentuk PT Akte Notaris - Nama Notaris : ………

- Nomor/tanggal Akte Notaris

(12)

- Nomor/tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep.

Kehakiman dan HAM (Lampirkan

Copy SK Pengesahan) atau : ………

- Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti Setor Biaya

Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman dan HAM bagi PT yang belum berbadan hukum

: ………

Izin lain yang dimiliki : ………

Perusahaan berbentuk Koperasi

Akte Pendirian

- Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris)

: ………

Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi

Akte Pendirian

- Nomor/tanggal Akte Notaris

(Lampirkan Copy Akte Notaris) : ………

- Nomor/tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan

Copy SK Pengesahan) atau : ………

5. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha

: ………

6. Rencana nilai investasi : ………

7. Kegiatan usaha yang diminta : ………

8. Jenis komoditas : ………

9. Lokasi Usaha yang diminta

(Lampiran peta Lokasi Usaha) : ………

10. Fasilitas Operasi yang dimiliki/

direncanakan : ………

11. Hubungan dengan bank Bank dalam Negeri

- Nama : ………

- Alamat : ………

Bank Luar Negeri

- Nama : ………

(13)

Lampiran 12. Lampiran surat-surat pernyataan :

- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup.

- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat.

- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.

- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha. - Surat pernyataan kemampuan keuangan.

- Surat pernyataan kesanggupan untuk diinspeksi oleh Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi.

- Surat pernyataan bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan / keterangan diberikan dengan sebenarnya.

- Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa pipa yang dibangun oleh Badan Usaha untuk ruas ... dengan panjang …. ; diameter ….. adalah pipa Dedicated Hilir, yang hanya digunakan untuk menyalurkan gas bumi milik Badan Usaha ke konsumennya di wilayah ……...

- Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa kepemilikan dan perizinan atas fasilitas dan sarana jaringan pipa distribusi yang digunakan dalam kegiatan usaha niaga Gas Bumi melalui pipa atas nama Badan Usaha.

Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, kami

bersedia dicabut Surat Izin Usaha Niaga ...*) dan atau dituntut

sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku dan disamping itu apabila dikemudian hari terjadi kerugian didalam berusaha, ini merupakan tanggung

jawab kami sendiri dan bukan merupakan tanggung jawab Pemerintah.

………..……… Tanda tangan pemilik/ penanggung jawab perusahaan

Cap dan materai Rp. 6.000,-Catatan :

*) Diisi sesuai jenis usaha niaga yang diajukan **) Coret yang tidak perlu

(14)

Form 2

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Diinspeksi Oleh Direktorat Jenderal Minyak Dan Gas Bumi

Nomor : /200 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga ………, kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. ……….., ………..200..

Yang menyatakan,

Materai dan cap perusahaan

(15)

Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga ..., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……….., ………..200.. Yang menyatakan,

Materai

(16)

Form 4

Memenuhi Aspek Pengembangan Masyarakat Setempat

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga ..., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati aspek pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Materai

(17)

Memenuhi Peraturan Perundang-undangan yang Berlaku

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga ………..., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga ... baik di tingkat pusat maupun daerah.

Materai

(18)

Form 6

Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Kewajiban Badan Usaha

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga ………..., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati kewajiban Badan Usaha yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga ... baik di tingkat pusat maupun daerah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……….., ………..200.. Yang menyatakan,

Materai

(19)

Lampiran

Form 7

Surat Pernyataan Kemampuan Keuangan

Nomor : /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga ………, kami mampu menyediakan dana untuk pelaksanaan kegiatan usaha Niaga dimaksud baik dari internal perusahaan dan/atau eksternal perusahaan sebagaimana keterangan dari Bank ...(terlampir).

Materai

(20)

Form 8

Surat Pernyataan Bahwa Dokumen Persyaratan Administrasi dan Teknis Serta Pernyataan / Keterangan

Diberikan Dengan Sebenarnya

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen-dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan yang diberikan dalam permohonan Izin Usaha Niaga ... adalah benar adanya dan apabila di kemudian hari ternyata ditemukan keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut surat Izin Usaha Niaga ... dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Materai

(21)

Surat Pernyataan Penggunaan Pipa

Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa rencana pembangunan pipa gas bumi oleh Badan Usaha dari :

a. ... ke ... sepanjang ... diameter... b. ...ke ... sepanjang ... diameter... c. ...ke ... sepanjang.... .... diameter...

Adalah bahwa Pipa tersebut digunakan untuk menyalurkan gas bumi milik Badan Usaha ke konsumennya di wilayah...

Materai

(22)

Form 10

Surat Pernyataan Kepemilikan Dan Perizinan Atas Fasilitas Dan Sarana Jaringan Pipa Distribusi Yang Digunakan Dalam

Kegiatan Usaha Niaga Gas Bumi Melalui Pipa

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa kepemilikan dan perizinan atas fasilitas dan sarana jaringan pipa distribusi yang digunakan dalam kegiatan usaha Niaga Gas Bumi

melalui Pipa atas nama ………..

Materai

(23)

Surat Pernyataan Penyaluran Gas Bumi Ke Konsumen

Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa penyaluran Gas Bumi ke konsumen dilaksanakan sebagai berikut :

No. Pasokan Gas Bumi _Konsumen

Pemasok Sumber Gas Jumlah Gas (MMSCFD) Jangka Waktu Kontrak Titik Serah Konsu-Nama

men Jumlah Gas (MMSCFD) Jangka Waktu Kontrak Titik Serah Kepemilikan Pipa Distribusi Ket 1. 2.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……….., ………..200..

Yang menyatakan,

Materai

……….., ………..

(24)

Form 12

Surat Keterangan Rencana Investasi Pada Kegiatan Usaha Niaga Gas Bumi Melalui Pipa

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa rencana investasi sarana dan fasilitas pendukung kegiatan Niaga Gas Bumi Melalui Pipa dalam waktu tiga tahun ke depan seperti tersebut di bawah ini :

Tahun Sarana & Nama Fasilitas Jumlah Kapasitas /Unit Nilai (US$ / Rp.) Lokasi (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……….., ………..200.. Yang menyatakan,

(25)

Lampiran

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI DIREKTORAT PEMBINAAN USAHA HILIR MIGAS

PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN

IZIN USAHA SEMENTARA NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA

Nama Perusahaan : ………

Tanggal ,No. Surat Permohonan : ………

Alamat : ………

………

Data Administratif ADA TIDAK

ADA

Keterangan

1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya

2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang berwenang

3. Profil perusahaan (company profile) 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

7. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek K3.

8. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat.

9. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per-UU.

10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku.

11. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kemampuan keuangan.

12. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan

13. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa dokumen persyaratan dan keterangan/pernyataan yang diberikan adalah benar adanya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar akan dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

14. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa kepemilikan dan perizinan atas fasilitas dan sarana jaringan pipa distribusi yang digunakan dalam kegiatan usaha Niaga Gas Bumi melalui pipa atas nama Badan Usaha

15. Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa pipa yang dibangun oleh PT ... dari …….. dengan panjang …. ; diameter ….. adalah pipa yang digunakan untuk menyalurkan gas bumi milik PT ... ke konsumennya di wilayah ……...

16. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah megenai lokasi untuk pembangunann fasilitas dan sarana

(26)

Data Teknis ADA TIDAK ADA

Keterangan

1. Studi kelayakan pendahuluan (Preliminary Feasibility Study)

2. Usulan jalur pipa distirbusi sudah tercantum dalam Rencana Induk Jaringan Transmisi dan Distribusi Gas Bumi Nasional (RITJDGBN) atau surat permohonan kepada Menteri ESDM mengenai usulan Pengembangan Jaringan Transmisi dan/atau Distribusi Gas Bumi dalam RIJTDGBN untuk rencana pipa gas bumi yang dibangun.

3. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga Gas Bumi dan teknologi yang digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 tahun. 4. Jaminan dukungan pendanaan (MoU)

5. Jaminan pasokan Gas Bumi (MoU atau HoA) 6. Rencana standar dan mutu Gas Bumi yang akan

diniagakan

7. Kesepakatan dengan konsumen (MoU atau HoA) 8. Rencana sarana pengelolaan limbah

9. Rencana Studi Lingkungan 10. Rencana investasi

Jakarta, 2009

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(27)

Lampiran

DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI DIREKTORAT PEMBINAAN USAHA HILIR MIGAS

PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN

IZIN USAHA NIAGA GAS BUMI MELALUI PIPA

Nama Perusahaan : ……….

Tanggal ,No. Surat Permohonan : ……….

Alamat : ……….

……….

Data Administratif ADA TIDAK

ADA

Keterangan

1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya

2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang berwenang

3. Profil perusahaan (company profile) 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

7. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek K3.

8. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat.

9. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per-UU.

10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku.

11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan

12. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa dokumen persyaratan dan keterangan/pernyataan yang diberikan adalah benar adanya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar akan dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

13. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa kepemilikan dan perizinan atas fasilitas dan sarana jaringan pipa distribusi yang digunakan dalam kegiatan usaha Niaga Gas Bumi melalui pipa atas nama Badan Usaha

14. Surat pernyataan tertulis di atas materai bahwa pipa yang dibangun oleh PT ... dari …….. dengan panjang …. ; diameter ….. adalah pipa yang digunakan untuk menyalurkan gas bumi milik PT ... ke konsumennya di wilayah ……...

15. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah megenai lokasi untuk pembangunann fasilitas dan sarana

(28)

Catatan :

Data Teknis ADA TIDAK

ADA

Keterangan

1. Studi kelayakan (Feasibility Study) 2. Persetujuan Pengelolaan Lingkungan

3. Pengajuan jalur pipa untuk dicantumkan dalam RIJTDGBN atau jalur pipa telah tercantum dalam RIJTDGBN. 4. Jaminan dukungan pendanaan (HoA)

5. Jaminan pasokan Gas Bumi (HoA)

6. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga Gas Bumi dan alat ukur dari instansi terkait, SKPP/SKPI dan telah melalui uji coba (commissioning test) dari Ditjen Migas serta data koordinat grafis pipa.

7. Standar teknis operasi yang digunakan

8. Pendistribusian gas bumi (HoA dengan konsumen) 9. Realisasi investasi

Jakarta, 2009

Yang Menerima Yang Menyerahkan