BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Kerangka Teoritis
II.1.1 Definisi
Osteomielitis merupakan suatu kondisi dimana terjadi infeksi di tulang dan sumsum tulang. Infeksi pada tulang dapat terjadi melalui aliran darah, trauma dan fiksasi interna (implant). Organisme yang paling umum menyebabkan terjadinya infeksi yaitu staphylococcus aureus. Adanya proses infeksi maka tubuh akan memberikan respon perlawanan dengan mengisolasi dan menghancurkannya. Tanda-tanda osteomielitis yaitu berupa, nyeri, kemerahan dan bengkak sekitar tulang yang terinfeksi serta berkurangnya fungsi.1
II.1.2. Insidensi
Infeksi yang terjadi pasca pemasangan implant (fiksasi interna) dapat terjadi pada pasien semua usia. Banyak faktor yang mempengaruhi untuk terjadinya infeksi pasca pemasangan implant (fiksasi interna), lamanya operasi berlangsung, usia lanjut, perokok, penyakit penyerta seperti diabetes mellitus dan adanya luka dikulit. 2,3,12
Penelitian yang dilakukan di rumah sakit pendidikan Abbottabad Fakultas Kedokteran Ayub Pakistan oleh Muhammad Shoaib Khan dkk, mulai bulan April sampai Oktober tahun 2007 menunjukkan bahwa insidensi terjadinya infeksi pasca operasi pemasangan implant (fiksasi interna) pada kasus-kasus fraktur tertutup sebanyak 6 orang (5.76%) dari 104 pasien yang dioperasi. Sebanyak 67 orang
laki-17 laki dan 37 orang perempuan. Dari 6 orang pasien yang mengalami infeksi tersebut usia diatas 60 tahun sebanyak 3 orang (2.88%), usia 30 – 60 tahun sebanyak 2 orang (1.92%) dan usia dibawah 30 tahun sebanyak 1 orang (0.96%). Pada pasien yang terinfeksi tersebut, sebanyak 3 kasus prosedur operasi dijalankan selama lebih dari 2 jam, dan yang pelaksanaan prosedur operasinya kurang dari 2 jam sebanyak 2 kasus, sedangkan 1 kasus pelaksanaan operasinya selama 1 jam.3
Dari penelitian yang dilakukan di rumah sakit pendidikan Abbottabad tersebut, 6 orang pasien yang mengalami infeksi pasca tindakan operasi fiksasi interna, mempunyai faktor resiko perokok sebanyak 2 orang, usia lanjut diatas 60 tahun sebanyak 3 orang dan 1 orang memiliki penyakit diabetes.3
II.1.3. Gambaran Klinis
Dalam menegakkan diagnosa suatu infeksi (Osteomielitis, Septik Arthritis) pemeriksaan fisik menyeluruh untuk mengidentifikasi gejala sistemik dari infeksi perlu dilakukan. Adanya keluhan berupa rasa nyeri, demam, luka operasi yang cenderung tidak mengering, timbul kemerahan, dan cenderung untuk timbul benjolan dengan atau tidak adanya sinus terutama didaerah luka operasi. Pada kasus yang telah lama akan terbentuk sinus dengan jaringan yang menebal dan mengerut pada daerah sinus, serta adanya seropurulent discharge. 1,8,9,12
II.1.4. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan x-ray akan tampak adanya proses resorpsi tulang (penebalan), proses destruksi pada tulang, sklerotik pada daerah sekitar tulang, dan reaksi periosteal. Pemeriksaan penunjang lain berupa Radioisotope scintigraphy
yang cukup sensitive tetapi tidak spesifik.1,4 Dengan 99mTc-HDP scan tampak adanya peningkatan aktivitas dari fase perfusi dan fase tulang. 67 Ga-Citrate atau
111
in Labelled leukosit berguna untuk menunjukkan focus yang tersembunyi atau infeksi yang tersembunyi dan lebih spesifik untuk Osteomielitis.1,4
Pada pemeriksaan laboratorium, jumlah leukosit bisa normal, laju endap darah dan sel darah putih akan meningkat. C-reactive protein, procalcitonin, dan level cytokine inflammatory bisa meningkat. Kultur organisme dari daerah sinus harus dilakukan, termasuk kultur jaringan dan cairan, untuk menentukan antibiotik yang sensitive, dan dilakukan secara berulang karena adanya perubahan karakteristik dari mikroorganisme dan bahkan dapat menjadi resisten.1,9
II.1.5. Klasifikasi Osteomielitis
Klasifikasi osteomielitis menurut Cierny-Maderd dipublikasikan pada 1985 yang didasarkan pada keterlibatan anatomi dari tulang. Tipe 1, medullary Osteomielitis yaitu keterlibatan dari endosteal. Pada tipe II superfisial osteomielitis, dimana infeksi berada diluar permukaan tulang, dengan tidak adanya jaringan lunak yang menutupinya. Pada Tipe III terdapat sequester, dan sering dijumpai kombinasi dari tipe ini dengan tipe I dan II. Sedangkan pada tipe IV,
19 II.1.6. Penanganan Osteomielitis
Penanganan pasien-pasien infeksi pasca tindakan operatif fiksasi interna dapat dilakukan berdasarkan klasifikasi The ICS (Infection, Callus, Stability). Tipe 1, infeksi dengan fiksasi yang stabil dan dari hasil x-ray sudah tampak perkembangan atau pembentukan callus. Penanganan pasien dengan kondisi diatas dapat secara konservatif, dengan kontrol infeksi melalui prosedur medico-surgery
atau antibiotik dan debridement, kemudian setelah healing dapat dilakukan tindakan removal inplant. Tipe 2, infeksi dengan fiksasi yang stabil, adanya scar atau tanpa adanya pertumbuhan callus. Dapat diterapi dengan mempertahankan implant atau fiksator, kontrol infeksi melalui prosedur medico-surgery seperti tipe 1, percepat bone healing melalui physical stimulation (low intensity pulsed ultrasound, pulsed electromagnetic fields,etc), biological factors (growth factors, bone graft, etc) dan prosedur limited surgery (e.g. dinamization). Tipe 3, adanya infeksi dengan fiksasi yang tidak stabil dan belum terdapatnya callus formation. Pada tipe ini ditangani dengan removal implant dan digantikan dengan jenis fiksator atau implant yang diperlukan dan penanganan infeksi.11
Penanganan pasien-pasien Osteomielities pasca fiksasi interna membutuhkan tindakan yang agresif, mulai dari tindakan pembedahan sampai kombinasi dengan antibiotik. Dapat berupa irigasi dan drainase sendi bahkan tindakan operasi maupun arthroscpy (Septik Arthritis). Antibiotik yang digunakan ditujukan untuk menghentikan penyebaran infeksi ke tulang yang sehat dan untuk mengontrol gejala akut. Pemilihan antibiotik didasarkan pada studi bakteriologik (kultur) dan untuk penggunaan jangka panjang serta mampu untuk melakukan penetrasi ke bagian tulang yang sklerotik dan tidak sklerotik. Contohnya Fusidic acid, klindamycin, dan cephalosporin. Bakteri yang menyebabkan Osteomielitis
pasca pemasangan implant (fiksasi interna) mempunyai kemampuan untuk dapat resisten terhadap efek antibiotik karena pembentukan biofilm.1,2,4,14
Prosedur surgery (debridement) dilakukan dengan membuang seluruh jaringan lunak yang mati dan terinfeksi, termasuk jaringan tulang yang devitalisasi.
Identifikasi tulang yang telah mati dapat dilakukan dengan menggunakan injeksi dari sulphan blue dimana, tulang yang telah mati tidak berwarna sementara tulang yang masih hidup akan berwarna hijau, dan mengenai kemungkinan kulit pasien akan berwarna hijau untuk sementara harus diberitahukan ke pasien. Double-lumen tubes diletakkan pada kavitas yang memproduksi pus, dan setiap 4 jam sekali dilakukan penyuntikan antibiotik yang sesuai kedalam tube dengan sebelumnya mengeluarkan cairan yang ada didalam tube menggunakan suction bertekanan rendah (ini lebih rapi dibandingkan dengan continuous irigasi, dimana biasanya lebih sering gagal karena dapat gagal beberapa hari kemudian diakibatkan leakage
dari lukanya). Injeksi kedalam kavitas dan drainase harus dilakukan secara terus menerus sampai discharge yang keluar steril (biasanya 3-6 minggu).1
Tindakan alternative dengan penggunaan porous gentamycin untuk mensterilkan kavitas. Hal ini diketahui lebih mudah tetapi lebih mudah gagal.
Porous gentamycin bead harus dikeluarkan dalam 2-3 minggu.1
Untuk mencegah terjadinya infeksi yang berulang dan mempercepat proses penyembuhan yaitu dengan mengisi daerah kosong yang ditinggalkan pada tulang setelah jaringan tulang yang telah mati dibuang dengan menggunakan living atau
potensial living material. Salah satu metode yang baik adalah papineau technique
dan transfer flap otot. Papineau technique yaitu mengisi kavitas yang ditinggalkan dengan menggunakan cancellous bone graft kecil (lebih baik autogenous) yang
21 dicampur dengan antibiotik dan bila memungkinkan area ini ditutup dengan menggunakan otot dan kulit dan dijahit dengan tidak tension.
Pada kasus yang sulit diatasi seperti pada kasus infeksi yang berhubungan dengan nonunion fraktur, dimungkinkan untuk mengexcisi tulang yang telah mati dan celah yang ditinggalkan diatasi dengan Ilizarov method dari bagian yang viable dari diafisis yang tersisa. 1,6
Keberhasilan dalam penanganan kasus-kasus Osteomielitis sulit untuk diukur. Karena sering ditemukan secara klinis infeksi teratasi dengan obat-obatan, namun beberapa tahun kemudian dapat timbul kembali bahkan lebih parah. 1
II.1.7. Infeksi luka Operasi
Berdasarkan Centers for Disease Control (CDC) dan National Healthcare Safety Network (NHSN), luka operasi terdiri dari superficial incisional, deep incisional (organ/space). Dari klasifikasi luka operasi tersebut, ditetapkan bahwa yang termasuk dalam kriteria dan klasifikasi infeksi luka operasi (Surgical Site Infection/SSI) adalah sebagai berikut :
SSI superficial incisional, merupakan infeksi luka operasi : 1. Terjadi dalam 30 hari setelah tindakan operasi, dan
2. Infeksi yang hanya melibatkan kulit dan jaringan subckutaneus, dan 3. Terdapat sedikitnya satu dari ketentuan dibawah ini ;
a.adanya purulent atau drainase dari superficial incision
b.Adanya microorganism yang diperoleh dari kultur
c.terdapat sedikitnya tanda dan gejala infeksi, nyeri atau tenderness, swelling, kemerahan atau panas dan kultur postif atau tanpa kultur.15
SSI deep incisional, merupakan infeksi luka operasi :
1. Terjadi dalam 30 hari setelah operasi tanpa pemasangan implant atau dalam 1 tahun dengan adanya pemasangan implant, dan
2. Melibatkan deep soft tissue (fascia, otot), dan 3. Sedikitnya terdapat salah satu dibawah ini :
a. Terdapat purulent
b. Kultur positif atau tanpa kultur jika pasien memiliki tanda dan gejala infeksi seperti demam, nyeri lokal atau tenderness.15
II.2. Kerangka Konsepsional
Berdasarkan tujuan penelitian yang telah disampaikan, maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah :
Variabel Independen Variabel Dependen
Infeksi Pasca Pemasangan Implant pada fraktur tertutup Ekstremitas bawah Karakteristik Penderita • Jenis kelamin • Umur • Lokasi infeksi • Riwayat operasi • Penyakit penyerta
23 II.3. Definisi Operasional
Definisi operasional dalam penelitian ini meliputi :
1. Infeksi luka operasi yang terjadi dalam setahun pasca operasi 2. Fiksasi interna dengan plate & screw, intra medullary nailing. Dengan keterangan variabel independen sebagai berikut ;
a. Jenis kelamin
Jenis kelamin adalah identitas pasien yang dikategorikan dengan skala nominal, yaitu :
1. Pria 2. Wanita
b. Umur
Umur adalah usia responden (penderita Osteomielitis dan infeksi) yang dihitung berdasarkan usia terakhir saat dilakukan penelitian, yang dikategorikan dengan skala kategorik, yaitu :
1. <30 tahun 2. 30-60 tahun 3. > 60 tahun
c. Lokasi Infeksi
Lokasi infeksi dibedakan atas dibagian mana dari ekstremitas bawah yang timbul infeksi, dikategorikan dengan skala nominal, yaitu :
1. Os. femur 2. Os.tibia-fibula 3. Hip joint
4. Knee joint 5. Ankle Joint 6. Pedis
7. Kombinasi dua atau lebih lokasi
d. Riwayat Operasi
Pada penderita trauma (fraktur), apakah telah dilakukan tindakan fiksasi interna yang dikategorikan dengan fiksasi :
1. Plate and screw
2. Intramedularry nailing
e. Penyakit Penyerta atau Faktor Resiko
Penyakit penyerta atau faktor resiko yang diderita pasien yang mempengaruhi timbulnya Osteomielities pasca fiksasi interna seperti perokok, diabetes mellitus.
