BLOK I.1 : KETERANGAN TEMPAT (disalin dari VIMK13-DS)
(1) (2) (3) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 3. 5. 6. 9.*) Coret yang tidak sesuai
BLOK I.2 : KETERANGAN PERUSAHAAN / USAHA
(1) (2) (Tuliskan sejelas-jelasnya) 7. Provinsi Kabupaten/Kota *) Kecamatan Desa/Kelurahan *) Nomor Blok Sensus (NBS) Nomor Kode Sampel (NKS) Nomor Urut Sampel (NUS)
Nomor Urut Perusahaan/Usaha Terpilih
Nama Perusahaan/Usaha Alamat Perusahaan/Usaha
Nomor Telepon/Faksimili E-mail/Homepage
Kegiatan utama perusahaan/usaha
Produk utama yang dihasilkan
1. Klasifikasi Industri Industri Mikro - 1 Industri Kecil - 2
2. Kode KBLI 2 Digit
4.
Kode Pos
(3)
KBLI 5 Digit REPUBLIK INDONESIA
BADAN PUSAT STATISTIK
8. Sifat Usaha (Periode musiman selama satu tahun) Musiman - 1 Bukan Musiman - 2
PENCACAHAN PERUSAHAAN/USAHA
INDUSTRI MIKRO DAN KECIL
SURVEI INDUSTRI MIKRO DAN KECIL TAHUN 2013TRIWULAN II : APRIL - JUNI
BLOK II: KETERANGAN UMUM
(1)1. Nama pengusaha 2. Jenis kelamin
3. Umur (bulatkan ke bawah)
4. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan
5. Bentuk badan hukum/badan usaha/perijinan 6. Tahun mulai berproduksi secara komersial:
(2) Laki-Laki - 1 Perempuan - 2 Tahun (3) Tidak Tamat SD SD dan Sederajat SLTP dan Sederajat - 3 SLTA dan Sederajat - 4
DI / DII Sarjana Muda / DIII - 6 DIV / S1 S2 / S3 - 8 PT - 1 - 2 - 5 - 7 CV Koperasi
Perorangan - 4 Lainnya (tuliskan...)
- 1 - 2 - 3
- 5
BLOK III: KETERANGAN PEKERJA DAN BALAS JASA
1. Banyaknya pekerja (termasuk pengusaha), hari kerja, dan jam kerja per hari untuk kegiatan Juli 2012 sampai dengan Juni 2013:
Bulan kegiatan: bulan perusahaan/usaha melakukan kegiatan walaupun satu hari.
Pekerja: semua orang (tanpa memperhatikan usia) yang terlibat secara langsung dalam pekerjaan/kegiatan di perusahaan/usaha.
Khusus usaha musiman rincian pekerja harus terisi minimal satu orang.
Hari kerja: hari perusahaan/usaha melakukan kegiatan dan ada seorang atau lebih yang bekerja secara terus menerus paling sedikit satu jam.
a. Banyaknya pekerja (termasuk pengusaha)
b. Banyaknya hari kerja c. Rata-rata jam kerja per hari
Uraian (1) (2) Satuan Jam Hari Orang
2. Banyaknya pekerja (termasuk pengusaha) dibayar dan tidak dibayar menurut jenis pekerja pada bulan terakhir produksi Triwulan II 2013
3. Nilai balas jasa pekerja dibayar (termasuk pengusaha yang dibayar) menurut jenis kelamin pada bulan terakhir produksi Triwulan II 2013
Pekerja Dibayar
(1)
Nilai Balas Jasa (Rp)
(2)
a. Laki-laki b. Perempuan
c. Jumlah ( Rincian a + Rincian b ) ………....…....
Jumlah Kol. (2) s.d. (5)
(6)
Jenis Pekerja
(1)
Pekerja Tidak Dibayar
(5)
Perempuan
a. Pekerja produksi b. Pekerja lainnya
c. Jumlah (Rincian a + Rincian b ) ... ...
Jam kerja: jangka waktu yang dinyatakan dalam satuan jam, digunakan untuk bekerja/melakukan kegiatan usaha (tidak termasuk jam istirahat resmi), dimulai dari menyiapkan pekerjaan sampai selesai (tutup). Jam kerja sehari maksimum 24 jam dan minimum 1 jam.
Rata-rata jam kerja per hari: jumlah jam kerja kegiatan perusahaan/usaha selama sebulan dibagi banyaknya hari kerja dalam bulan tsb.
Tahun 2012 Jul (3) (4) Laki-Laki ... Pekerja Dibayar (3) Perempuan ... (2) Laki-Laki ... Ags (4) Sep (5) Okt (6) Nop (7) Des (8) Jan (9) Peb (10) Mar (11) Tahun 2013 Apr (12) Mei (13) Jun (14)
BLOK IV: BIAYA/PENGELUARAN PERUSAHAAN/USAHA PADA TRIWULAN II 2013
(1) Satuan Standar (2) Uraian (3) Banyaknya (4) Nilai (Rp) ………..….(urutkan dari nilai terbesar)
1. Pemakaian jenis bahan baku dan bahan penolong
e. ... f. ... g. ... h. Lainnya (Total nilai pengeluaran selain rincian a s/d g)
2. Pemakaian pelumas dan bahan bakar
a. Pelumas b. Bensin c. Solar d. Minyak Tanah e. Gas Kota f. Elpiji g. Batu Bara/Briket ………..…. h. Kayu Bakar i. Arang
j. Bahan Bakar Lainnya
Liter Liter Liter Liter M3 Kg Kg 3. Pemakaian listrik
4. Pemakaian air (yang bernilai ekonomis)
5. Alat tulis dan keperluan kantor 6. Bunga atas pinjaman
7. Angkutan/pengiriman, pos dan telekomunikasi
8. Pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal bangunan/konstruksi, dan barang modal lainnya
12. Pajak tak langsung
Termasuk: pajak pertambahan nilai barang dan jasa, pajak bumi dan bangunan, bea masuk dan cukai, pajak ekspor, pajak impor, pajak penjualan, pajak hiburan, dan retribusi. 13. Jasa yang dikerjakan oleh pihak lain
Termasuk: jasa akuntan/konsultan, promosi/iklan, perakitan/instalasi piranti keras dan lunak/analisis dan pemrograman, pelatihan, asuransi, dan sejenisnya.
9. Sewa mesin, alat perlengkapan, kendaraan,
10. Sewa tanah untuk usaha *)
11. Jasa industri yang dikerjakan pihak lain
14. Lainnya
Pengemas/pembungkus, pembelian peralatan penunjang kegiatan proses produksi yang umur pemakaiannya kurang dari setahun (misal: pengki, ayakan/saringan, pikulan dan sejenisnya), dsb.
15. Jumlah (Rincian 1 s.d Rincian 14)
3
KWh M3
………..…. - Jika pengeluaran dalam setahun seperti: sewa rumah, pajak kendaraan, dll, maka nilai untuk Triwulan II 2013 adalah pengeluaran satu tahun dibagi 4 *) Tempat usaha milik sendiri harus dinilai atas dasar harga pasar/setempat (imputasi)
a. ... b. ... c. ... d. ...
BLOK V: PRODUKSI DAN PENDAPATAN PERUSAHAAN/USAHA PADA TRIWULAN I 2013
DAN TRIWULAN II 2013
1. Nilai produksi bukan makloon
(1)
Satuan Standar (3)
Jenis barang yang dihasilkan (Urutkan dari nilai terbesar)
(4)
d. Lainnya
4. Jumlah (Rincian 1.e + Rincian 2.c + Rincian 3) 2. Pendapatan dari jasa industri (makloon)
3. Pendapatan lainnya (termasuk pendapatan imputasi)
(Nilai produksi dari barang yang dihasilkan termasuk barang setengah jadi)
KBLI 5 - Digit (2) (5) (6) Triwulan II 2013 (April - Juni) TrIwulan I 2013 (Januari - Maret) Uraian a. ... Nilai Nilai Banyaknya Nilai Harga Satuan ... Rp. Rp. b. ... Banyaknya Nilai Harga Satuan ... Rp. Rp. c. ... Banyaknya Nilai Harga Satuan ... Rp. Rp. Nilai Rp. Rp. Rp. ... ... ... ...
e. Jumlah Rincian a s.d. Rincian d Nilai Rp.
a. ... Banyaknya Nilai Harga Satuan ... Rp. Rp. b. ... Banyaknya Nilai Harga Satuan ... Rp. Rp. ... ...
c. Jumlah Rincian a s.d. b Nilai Rp.
BLOK VII: NILAI HARTA YANG DIMILIKI PERUSAHAAN/USAHA DAN SUMBER MODAL
PADA TRIWULAN II 2013
(1) (2)
Uraian Nilai (Rp)
a. Harta lancar
1. Uang tunai (termasuk piutang usaha)
2. Persediaan barang-barang untuk kegiatan usaha
b. Harta tetap (dinilai berdasarkan harga pasar yang berlaku pada bulan Juni 2013)
1. Tanah
2. Bangunan/gedung 3. Mesin dan perlengkapan 4. Kendaraan
5. Lainnya
c. Jumlah (Rincian a + Rincian b)
……….……..….
……….……..….
……….……..….
2. Sumber modal:
Milik sendiri (termasuk hibah/transfer) : ……… % jika 100% langsung ke Rincian 4 Pihak lain : ……… %
3. Sumber modal dari pihak lain berasal dari:
a. pinjaman bank b. pinjaman koperasi
c. pinjaman lembaga keuangan bukan bank
d. modal ventura e. pinjaman dari perorangan
f. pinjaman keluarga/famili
g. lainnya (tuliskan ………)
4. Alasan utama tidak/belum pernah meminjam dari bank (jika rincian 3.a tidak terisi):
Tidak tahu prosedur
Prosedur sulit Suku bunga tinggiTidak ada agunan
Usulan ditolak Tidak berminat 1. Nilai harta 5 - 2 - 1 - 4 - 3 - 6 - 5 g. ... % f. ... % e. ... % d. ... % c. ... % b. ... % a. ... % 0 0 1
BLOK VI: MESIN PENGOLAHAN UTAMA
Nama Jenis Mesin Pengolahan Utama
(1)
1. Mesin pengolahan utama yang dikuasai dan digunakan Banyaknya
(Unit)
Kapasitas terpasang
Kondisi Mesin Sumber Pengadaan
(kode)
(2) (3) (5) (6) (8)
2. Jika sumber pengadaan mesin pengolahan utama (rincian 1 kolom 8 berkode 2), sebutkan nama dinas/lembaga pemerintah tersebut : ... a. Satuan Per Jam b. c. d.
Keterangan : *) termasuk rusak ringan yang masih dapat diperbaiki
**) tidak dapat digunakan lagi (secara ekonomi tidak layak diperbaiki)
(7) Realisasi (%) Baik*) (4) Rusak**) 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5.
kode kolom (8): Sendiri/swadaya : - 1 Pemerintah: - 2 Sumber lain/hibah/dll : - 3
BLOK VIII: KENDALA, DAN PROSPEK USAHA SELAMA TRIWULAN II 2013
Ya
3. Jenis pelayanan/bantuan dari koperasi yang pernah diterima:
Uang Bahan baku Pemasaran Bimbingan/pelatihan/penyuluhan Mesin Tidak pernah
2. Apakah perusahaan/usaha saat ini menjadi anggota koperasi?
4. a. Jenis pelayanan/bantuan yang pernah diterima selain dari koperasi:
b. Badan/lembaga yang pernah memberi bantuan:
Instansi pemerintah Perusahaan swasta Perbankan Lainnya (tuliskan ……….…………) Yayasan/LSM langsung ke rincian 5 6 - 2 Tidak - 1 - 1 - 2 - 4 - 8 - 16 - 0 - 1 - 2 - 4 - 16 - 32
1. a. Kesulitan utama yang dialami oleh perusahaan/usaha :
Bahan baku Pemasaran Permodalan BBM/energi Transportasi Keterampilan pekerja
Kemampuan membayar upah buruh Lainnya (tuliskan ………) Tidak ada kesulitan
b. Jika kesulitan utama adalah bahan baku (rincian 1.a kode 1), alasan utama adalah:
Bahan baku langka Bahan baku mahal
Lokasi bahan baku jauh Lainnya (tuliskan ……….…………) - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 1 - 2 - 7 - 8 - 0 - 4 - 3
5. Jika tidak pernah memperoleh pelayanan/bantuan dari koperasi/selain koperasi (Rincian 3 dan atau Rincian 4.a berkode 0), alasan utama adalah:
Tidak tahu prosedur Proposal ditolak Tidak berminat Lainnya (tuliskan ……….…………) Tidak tahu - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 Lainnya (tuliskan ……….…………) - 64 Barang modal/peralatan - 32 Uang Bahan baku Pemasaran Bimbingan/pelatihan/penyuluhan Mesin Tidak pernah - 1 - 2 - 4 - 8 - 16 - 0 Lainnya (tuliskan ……….…………) - 64 Barang modal/peralatan - 32
7. a. Penyelenggara bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang pernah diikuti pekerja perusahaan/usaha (Rincian 3, Rincian 4.a dan atau Rincian 6.a kode 8 dilingkari) adalah:
Sendiri Instansi Pemerintah Perusahaan swasta Lainnya (tuliskan ……….…………) Yayasan/LSM Tidak pernah
b. Jenis bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang pernah diikuti:
Manajerial
Keterampilan/teknik produksi Lainnya (tuliskan ……….…………)
Pemasaran langsung ke rincian 8 a. Perusahaan/Industri lain : ……….. % b. Pedagang/Pengepul : ……….. % c. Rumah Tangga : ……….. % d. Pasar Tradisional : ….………. %
8. Persentase produk yang dihasilkan untuk kebutuhan:
- 1 - 2 - 4 - 8 - 16 - 0 - 1 - 2 - 4 - 8
9. Persentase (dari nilai produksi) alokasi pemasaran pada triwulan ini:
7
BLOK VIII: KENDALA, DAN PROSPEK USAHA SELAMA TRIWULAN II 2013
(Lanjutan)
1. Dalam satu kabupaten/kota : ……….. %
2. Luar kabupaten/kota satu provinsi : ……….. %
3. Luar provinsi : ……….. % b. Luar negeri/ekspor : ….………. % 0 0 1 a. Dalam negeri 0 0 1 a. Jenis kemitraan yang pernah dilakukan oleh perusahaan/usaha:
Uang Bahan baku Pemasaran Bimbingan/pelatihan/penyuluhan Mesin 6.
c. Badan/lembaga yang pernah menjalin kemitraan:
Instansi pemerintah Perusahaan swasta Perbankan Lainnya (tuliskan ……….…………) Yayasan/LSM - 1 - 2 - 4 - 8 - 16 - 1 - 2 - 4 - 8 - 16 Lainnya (tuliskan ……….…………) - 64 Barang modal/peralatan - 32
b. Sebutkan tahun terakhir perusahaan/usaha menjalin kemitraan?
d. Apakah ada memorandum of understanding (MoU) perjanjian dalam menjalin kemitraan?
Ya - 1 Tidak - 2
langsung ke rincian 7.a
Tidak pernah - 0
e. Rumah Makan/Hotel : ……….. %
f. Super Market/Swalayan : ……….. % g. Lainnya : ….………. %
BLOK IX: CATATAN
Apabila ada hal-hal yang memerlukan keterangan lebih lanjut, tuliskan pada blok ini. Selain informasi dari responden, pencacah, dan pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan daftar isian.
BLOK X: KETERANGAN RESPONDEN
1. Nama pemberi jawaban : ……….
2. Jabatan : ………. 3. No. Telp. / HP : ………. 4. Tanggal pengesahan : ………. ………. Tanda tangan
BLOK XI: KETERANGAN PETUGAS
Pengawas Pencacah
Uraian
(1) (2) (3)
1. Nama Petugas
2. Tanggal Pelaksanaan Kegiatan
3. Tanda Tangan ………..………. ………..………. ………..………. ……….…..………. ……….…..………. ……….…..………. 8
Keterangan lebih lanjut hubungi:
Kepala Subdirektorat Statistik IKR, Direktorat Statistik Industri, BPS – RI Jl. Dr Sutomo No. 6-8, Jakarta 10710
Telepon: (021) 381 0291 - 4, 384 1195, 384 2508 Pesawat 5320 - 3, Fax: (021) 386 3816 E-mail: antonm@bps.go.id
